Pancreatite aguda

Considerações anatômicas

É importante o conhecimento da anatomia para uma melhor

compreensão da fisiopatologia da pancreatite. Resumidamente, o
pâncreas um órgão glandular do tipo misto (endócrino e exócrino), de
localização retroperitoneal, na região epigástrica, intimamente
associado a porção superior do tubo digestivo. É dividido em cabeça,
corpo e cauda. Toda secreção pancreática drena para o ducto
pancreático principal (ducto de wirsung) desaguando o suco pancreático
no duodeno na estrutura denominada Papila de Vater (ou papila maior do
duodeno). A papila de Vater contém um arranjo de fibras musculares
lisas, o esfíncter de Oddi, que auxilia no controle da expulsão da bile e
suco pancreático.
No fígado, os ductos hepáticos direito e esquerdo se unem formando o
ducto hepático comum e, a partir da inserção do ducto cístico, passa a
ser chamado de ducto colédoco. Este irá se unir ao ducto pancreático
para desembocar na ampola de Vater. Existem, porém, algumas
variações anatômicas: é comum que a ampola de Vater seja comum aos
dois ductos, porém, pode desembocar apenas o ducto pancreático e o
colédoco desemboca nesse canal ou o contrário, apenas o ducto
colédoco, e o canal pancreático desemboca no colédoco.

Limites anatômicos (os mais importantes)

Anterior: estômago
Posterior: aorta e veia cava
Lateral (cauda): baço
 Superior: artéria e veia esplênica

Obs: todos essas estruturas podem ser afetadas em um quadro de

pancreatite aguda.

Introdução

Pancreatite, como o próprio nome indica, é um processo inflamatório do

pâncreas.
O pâncreas tem cerca de 15 enzimas (dentre elas amilase, insulina e
glucagon). Nas células acinares do pâncreas, são produzidas (1) enzimas
digestivas ativadas; (2) enzimas digestivas pró-ativas (ou zimogênios) e
não causam danos se não forem ativadas (são ativadas quando
encontram substâncias após serem eliminadas do pâncreas).
Por algum motivo, elas são ativadas dentro do parênquima pancreático.
E como pode ocorrer isso? O principal mecanismo é o cálculo biliar que
impacto na barreira e a bile, ao invés de drenar para o duodeno, começa
a refluir para o canal pancreático. O tamanho do cálculo não nos diz
muita coisa, pois muitas vezes o paciente pode ter um calculo de 2 a 2
cm que não causa nenhuma sintomatologia, e vários cálculos de
milímetros e que podem ser bem piores. Esses cálculos podem migrar,
assim como ocorre no calculo renal (apesar da fisiopatologia ser
diferente), indo da vesícula biliar, passar pelo ducto cístico e pro
colédoco, chegando até a papila. Esse calculo, no geral, tende a sair. Se
passar da papila, tudo bem, o problema é: ficar o obstruir.

Classificação

Leve (75% dos casos)

Grave

Etiologia

Migração de cálculos 37%

Alcoolismo 23%
Manipulação cirúrgica 23%, naqueles casos em que há manipulação da
papila
Outras causas: colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER),
bacterianas, idiopática, etc.

Fisiopatologia

Lesão das células acinares, que passam a liberar enzimas pancreáticas

ativas para o interstício
Ativação do tripsinogênio em tripsina e posterior ativação dos outros
zimogênios.
Presença de Fator de Necrose Tumoral (TNF-alfa) e IL 6 e 8
Aumento da permeabilidade vascular causando edema, hemorragia intra
parenquematosa e necrose
Na circulação:
Repercussão sistema (complicação): Síndrome da Resposta Inflamatória
Sistêmica (SIRS)

Quadro clínico

Dor abdominal
Pode ser ocasionada pela presença de cálculo nas diversas vias
Início abrupto, contínua, que aumenta de intensidade e dura mais que 24
horas (em geral, não cessa com analgésicos comuns)
Epigástrica com irradiação para os flancos e dorso
Náuseas e vômitos

Quando complica: hipertermia, taquicardia, icterícia (que é explicada

pela obstrução), abdome doloroso, defesa a distensão abdominal
(irritação peritoneal), ruídos hidroaéreos diminuídos, sinais de Cullen
(equimose periumbilical) e Grey-Turner (equimose em flancos),
taquipnéia, insuficiência respiratória, sinais de hipovolemia (devido a
sepse): palidez, sudorese, agitação, hipotensão postural e choque.

Conclusão do professor: Se houver dor abdominal, náuseas e vômitos e

história de colelitíase ou álcool, deve-se pensar em pancreatite aguda.
Pergunta de um aluno: professor, como podemos diferenciar a dor da
pancreatite da dor da gastrite? Resposta: em geral, a dor da gastrite é
bem mais suportável, e ela pode melhorar/ aliviar com analgésicos
comuns. Já a da pancreatite, não inclusive, esse é um dos diagnósticos
diferenciais, que veremos a seguir:

Diagnóstico diferencial

Outras causas de abdômen agudo e principalmente com ulceras

gástricas, devido a sua localização; colelitiase; obstrução intestinal;
apendicite.

Diagnóstico

Amilase: indicativa (já costuma se elevar nos primeiros dias) - triplica o

valor normal
Lipase: (permanece por mais tempo elevada): é mais específica, demora
pra elevar mas permanece por mais tempo elevada.
Proteína C reativa: por causa da necrose
Bilirrubinas (devido a obstrução, aumenta a direta), fosfatase alcalina e
ALT, por causa da obstrução
Cálcio (diminuído), colesterol e triglicérides

Exames de imagem

RX simples do abdômen em pé e deitado: visualiza alça sentinela e

calcificações pancreáticas -> afasta pneumoperitonio nas úlceras
perfuradas.
US: conduta -> já desconfia de calculo na papila quando tem na vesícula,
pois geralmente não dá para ver.
Tomografia de abdômen: prognóstico e conduta
RM com colangiografia: tempo

Tratamento

Baseia-se na gravidade da pancreatite

A) Pancreatite leve (edematosa)

Dieta restritiva, repouso, analgésicos, hidratação. Após 5/7 dias, realiza
exames e se estiver tudo bem, faz a nutrição parenteral e marca a
cirurgia (caso a etiologia seja cálculo, por exemplo).

B) Pancreatite grave
UTI. Em caso de necrose: antibioticoterapia (realizar cultura e
antibiograma). Já agenda a cirurgia.
Controlar a localização do cálculo

Critérios de gravidade e prognóstico

Avaliação da gravidade (desde 1978)
Ranson
Apache II
Topográfico de Baltazar
Proteína C reativa

Tratamento cirúrgico

Fazer nutrição parenteral, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, usar

antibiótico

Necrose
Infectada

Pancreatite biliar: resolver o cálculo para não haver recidiva -> melhorou
a fase aguda trata o cálculo, se necessário tira a vesícula biliar.
Colangiopancreatografia endoscópica (através de um endoscópio que
alcança o duodeno, alcança a papila e faz a seção). Há a saída de
cálculo e aumento do fluxo biliar.