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La cirugía guiada y carga inmediata en implantología oral.

Consideraciones diagnósticas y quirúrgicas

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Juan Jose Segura-Egea Antonio José España-López

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 Originales

La cirugía guiada y carga

inmediata en implantología
oral. Consideraciones
diagnósticas y quirúrgicas
Guided implant surgery and immediate loading
in implant dentistry. Diagnostic and surgical
considerations

Eugenio Velasco Ortega1

RESUMEN Ángel García Méndez2
Juan José Segura Egea2
El objetivo del presente trabajo es presentar las consideraciones diagnósticas y quirúrgicas de la Ramón Medel2
carga inmediata mediante la técnica guiada en el tratamiento con implantes orales. Antonio España3
La cirugía guiada y la carga inmediata de los implantes para la rehabilitación de los maxilares edén-
1Profesor Titular de Odontología
tulos necesita la evaluación integral del paciente que incluye las condiciones sistémicas y orales,
así como el diagnóstico por la imagen (ortopantomografía y TAC). Las imágenes interactivas 3D Integrada de Adultos. Facultad de
son obtenidas para la planificación del tratamiento. Una férula estereolitográfica es elaborada para Odontología. Director del Máster
de Implantología Oral
realizar una técnica quirúrgica no invasiva o sin colgajo. Después de un fresado preciso los implan- 2Profesor Asociado de
tes son insertados de acuerdo al protocolo guiado en 3D. La estabilidad primaria de los implantes Odontología Integrada de Adultos
constituye un paso esencial en la carga inmediata. El número, tamaño y posición de los implantes Facultad de Odontología. Profesor
es seleccionado de acuerdo al diagnostico 3D y a su valoración protésica. del Máster de Implantología Oral
Conclusiones. Este trabajo indica que los aspectos diagnósticos y quirúrgicos de la cirugía guiada y 3Profesor Colaborador Docente

la carga inmediata de los implantes son necesarios para conseguir una terapéutica exitosa de los de Odontología Integrada de
maxilares edéntulos. Adultos. Facultad de Odontología
Palabras clave: Cirugía guiada. Carga inmediata. Imagen 3D. Implantes orales. Implantología oral. Profesor del Máster
de Implantología Oral
Universidad de Sevilla
ABSTRACT
The aim of this paper is to present the diagnosis and surgical considerations of immediate loading of oral
implants in the treatment by guided technique.
Guided surgery and immediate functional loading of dental implants for rehabilitation of edentulous
jaws need a comprehensive assessment that include systemic and oral examination, and imaging diag-
nosis (orthopantomographs, dental scan). 3D interactive imaging is obtained for planning treatment.
Stereolitographic template is fabricated for a flapless noninvasive surgical technique. After an accuraced
drilling some implants are inserted with a distribution according a 3D planning treatment surgical guide.
Primary stability of implant is an essential step for immediate loading. Number, size and position of implants
are selected according 3D imaging diagnosis and prosthetic assessment.
Conclusions. This paper indicates that diagnosis and surgical steps of guided surgery and immediate loading
of implants are necessary for a successful treatment of edentulous jaws.
Key words: Guided implant surgery. Immediate loading. 3D imaging. Dental implants. Implant den-
tistry.
CORRESPONDENCIA:
Eugenio Velasco Ortega
Facultad de Odontología
Avicena, s/n. 41009 Sevilla
E-mail: evelasco@us.es

Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2008;16(4):211-218 211

 Originales
INTRODUCCIÓN
El tratamiento con prótesis fijas sobre implantes
realizado en la misma sesión operatoria mediante
protocolos de carga inmediata representa una
alternativa con éxito para los pacientes edéntulos
porque reduce significativamente el tiempo de tra-
tamiento y mejora notablemente su calidad de vida
con un impacto funcional, estético y psicológico
muy positivo1-18. Sin embargo, estos protocolos
clínicos de carga inmediata en el paciente edéntulo
exigen una toma de decisiones con un enfoque
interdisciplinario donde se integren perfectamente
las técnicas diagnósticas, quirúrgicas y prostodónci-
cas. La sincronización temporal constituye per se un
aspecto fundamental por el carácter de inmediatez
de este tratamiento implantológico15,16,18.
La carga inmediata de implantes con una prótesis
fija ha sido realizada con diferentes protocolos1-18.
Tarnow, et al.2 presenta los hallazgos clínicos en 10
pacientes edéntulos (6 mandibulares y 4 maxilares)
donde se insertaron 107 implantes de diferentes
sistemas. Entre los pacientes edéntulos maxilares, se
insertaron 43 implantes (un mínimo de 10 implan-
tes por paciente). De los que 33 fueron cargados
inmediatamente con prótesis fija provisional. A los
6 meses se sustituyó la prótesis por una definitiva.
Después de un seguimiento de 1-4 años no hubo
fracasos (éxito del 100%)2. Horiuchi, et al.5 trataron
a 17 pacientes edéntulos de los que 5 eran maxila-
res con un protocolo de carga inmediata que incluía
un mínimo de 8 implantes. Un total de 44 implantes
fueron cargados con una prótesis provisional fija
atornillada. Después de 4-6 meses se realizó la pró-
tesis definitiva. El éxito fue del 96,5% después de un
periodo de 8-24 meses5. Uno de estos protocolos,
desarrollado por Maló, et al.6 consiste en la inser-
ción de 4 implantes (dos verticales y 2 inclinados
para evitar el seno maxilar o la salida del nervio
mentoniano) y su carga inmediata mediante una
prótesis completa de resina en pacientes edéntulos
totales. Sus resultados a 1 año refleja un 97,2% de
éxito sobre 176 implantes en 44 pacientes.
Más recientemente se ha ido incorporando
a estos protocolos, la cirugía guiada por orde-
nador19-20. No hay que olvidar que la cirugía de
implantes constituye una fase importante en el
tratamiento con carga inmediata de los maxilares
212 Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2008;16(4):211-218
edéntulos. El diagnóstico radiológico permite valo-
rar las estructuras anatómicas del maxilar (ej. seno
maxilar) o de la mandíbula (ej. nervio dentario infe-
rior). La transferencia de los datos obtenidos por
medios diagnósticos por imagen como la tomogra-
fía computarizada (TC) a programas informáticos
(ej. Nobelguide®, Simplant®, Facilitate®, Neoguide®)
está mejorando notablemente la planificación de
tratamiento con una visión tridimensional que
asegura una inserción controlada de los implantes
mediante una cirugía guiada o asistida21-23. De esta
forma, se puede fabricar una férula quirúrgica dise-
ñada con las diversas guías para la inserción de los
diferentes implantes en longitud y en diámetro, así
como su inclinación espacial según las característi-
cas del reborde alveolar de los maxilares edéntulos
previamente obtenidas por la TC. Esta guía quirúrgi-
ca permite, así mismo, la inserción de los implantes
de una forma mínimamente invasiva, sin necesidad
de realizar colgajo lo que simplifica el tratamiento
y beneficia al paciente porque evita molestias dolo-
rosas19,22,23. La férula también tiene una indicación
protésica porque proporciona la posibilidad de
realizar la prótesis previamente a la inserción de los
implantes ya que puede ser utilizada como cubeta
de impresiones y ser vaciada con los análogos de
implantes (ver segunda parte de la publicación)24.
CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
Desde un punto de vista profesional, el implantólo-
go debe informar al paciente que va a ser tratado
con una rehabilitación con implantes mediante un
protocolo de cirugía guiada y carga inmediata, de
las diversas fases que constituyen el tratamiento, así
como de la posibilidad de la existencia de compli-
caciones y pérdida de implantes. Todos los pacien-
tes deben autorizar el tratamiento implantológico
mediante un consentimiento informado.
Los aspectos orales y sistémicos del paciente
deben ser considerados por el profesional, porque
pueden modificar o contraindicar el protocolo de
carga inmediata. La presencia de factores de riesgo
orales como lesiones quísticas sin tratar, antece-
dentes periodontales, presencia de dientes o restos
radiculares que deben ser extraídos previamente o
en el mismo acto operatorio; así como la existencia
 La cirugía guiada y carga inmediata en implantología oral. Consideraciones diagnósticas y quirúrgicas

de factores de riesgo generales como son el consu-
mo de tabaco o el padecimiento de enfermedades
crónicas (ej. diabetes, artritis) pueden recomendar
al implantólogo la necesidad de realizar un proto-
colo implantológico convencional o de carga precoz
que evite un incremento en la prevalencia de com-
plicaciones o fracasos7.
basado en datos reales proporcionado por la TC,
en el que puede realizar de forma cómoda y gráfica,
las diversas opciones de tratamiento valorando sus
ventajas e inconvenientes.
FÉRULAS ESTEREOLITOGRÁFICAS

Una ventaja importante en el campo de la cirugía e

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN implantología oral, es que los sistemas tridimensio-
nales de imagen asistidos por ordenador permiten
El diagnóstico por imagen es determinante en el la realización de modelos estereolitográficos. Es
tratamiento con implantes dentales mediante carga decir, permiten obtener modelos en tres dimen-
inmediata en los maxilares edéntulos. El primer siones de cualquier estructura anatómica maxilar y
estudio radiológico que debe realizarse al paciente mandibular donde se puede observar además de las
es la ortopantomografía (Figura 1). En este sentido, características macroscópicas normales, la existen-
la radiografía panorámica ofrece una visión global cia de defectos estructurales y/o patológicos21,29,30.
de las estructuras maxilares que permite al pro- En el campo de la implantología oral ofrece la posi-
fesional una primera aproximación diagnóstica al bilidad de que el implantólogo posea en sus manos,
paciente. Cuando es necesario, por las característi-
cas anatómicas del paciente, se realiza la tomografía
computarizada (TC) que proporciona una imagen
real en forma y tamaño del maxilar por la valora-
ción tridimensional mediante los sucesivos cortes
realizados25.
Sin embargo, el informe de la TC ofrece datos
o imágenes que no pueden ser utilizados de forma
dinámica por el profesional para la elección de las
posibles localizaciones e inclinaciones en la inser-
ción de los implantes. En este sentido, las nuevas
técnicas tridimensionales de imagen asistidas por
ordenador han revolucionado este aspecto ya que
permiten al implantólogo poder estudiar en un Figura 1. Ortopantomografía previa al tratamiento
modelo maxilar o mandibular virtual las diversas
alternativas en la localización de los implantes según
las características morfológicas de los maxilares y
así establecer el protocolo quirúrgico más favorable
de acuerdo al estado individualizado del paciente
(Figura 2)22,26-28.
Existen diversos sistemas de imagen 3D para
el tratamiento con implantes por cirugía guiada
como son Facilitate® (AstraTech), Nobelguide®
(Nobelbiocare), Neoguide® (Neodent), Simplant®
(Materialise). Estos sistemas permiten una planifica-
ción virtual de la rehabilitación protésica previa a la
cirugía, la selección del número y situación espacial
de los implantes (Figura 2, Neoguide®). De esta Figura 2. Imágenes 3D asistidas por ordenador (Neoguide®,
forma, el implantólogo posee un medio diagnóstico Neodent)

Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2008;16(4):211-218 213

 Originales
un modelo real de la estructura anatómica que va a
ser tratada.Y como ventaja añadida disponer de una
férula quirúrgica estereolitográfica que le va a ayu-
dar a la mejor inserción planificada de los implantes
(Figura 3)21,29,30.
Es decir, una vez estudiado el caso clínico de forma
individual, y seleccionada la mejor opción terapéutica,
se puede ordenar la realización de la férula quirúr-
gica necesaria. En este sentido, los diversos sistemas
coinciden en configurar una férula rígida de resina
transparente que debe ser colocada en el maxilar o
mandíbula y debe fijarse mediante la inserción ósea
con varios pins para evitar su movilidad (Figura 3).
Esta férula posee las diferentes perforaciones con
sus conductos para la inserción de los implantes de
acuerdo a sus características macroscópicas (longi-
tud, diámetro) y angulaciones (Figura 3)29,30.
Un aspecto esencial con respecto a los
métodos tridimensionales asistidos por ordenador
para cirugía guiada implantológica lo constituye su
grado de exactitud o precisión22,31-36. La precisión
del método radica en la valoración de la posible
diferencia existente entre la imagen tridimensional
previa y la posición quirúrgica conseguida de los
implantes con respecto a su localización o la angu-
lación36. Se ha demostrado, utilizando fantomas de
mandíbulas, que la realización de los lechos para la
inserción de implantes por cirugía guiada asistida
por ordenador es más precisa significativamente
que la inserción manual22,35,37. Sin embargo, es
necesario un margen de seguridad aproximado
de 1 mm para evitar los posibles errores que se
pueden acumular desde las imágenes de la TC, la
transferencia al sistema informático y los derivados
Figura 3. Colocación de la férula quirúrgica estereolitográfica
214 Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2008;16(4):211-218
de la realización y colocación de la férula quirúrgica,
asÍ como de la realización de los diferentes lechos
implantarios28,36.
INSERCIÓN GUIADA DE LOS IMPLANTES
De todas formas, actualmente, la técnica de cirugía
guiada asistida por ordenador debe considerarse el
mejor método de inserción de implantes porque es
la menos influenciada por los errores humanos en
comparación con la técnica convencional o manual
(Figuras 4-9)36. De hecho, cuando se compara la
exactitud o precisión de un experimentado cirujano
implantológico en la realización del fresado para los
lechos implantarios el error medio puede ser de
6,1 mm (máximo de 7,2 mm), mientras que para los
métodos de cirugía guiada por ordenador el error
medio es de 0,5 mm (máximo de 1,2 mm)38.
La cirugía guiada constituye una técnica muy
predecible y segura de inserción quirúrgica de los
implantes ya que proporciona al implantólogo un
método preciso de fresado progresivo para con-
seguir un lecho óseo que favorezca extraordina-
riamente su estabilidad primaria (Figuras 5 y 6). La
fijación definitiva de los implantes es lograda con la
aplicación de la fuerza necesaria mediante la llave
dinamométrica a 45-60 Nm (Figuras 7 y 8).
Además, la utilidad y exactitud de la cirugía guia-
da por ordenador es mayor comparada con la téc-
nica convencional o manual en aquellas situaciones
clínicas que requieren, por la menor disponibilidad
de hueso, técnicas regenerativas o injertos óseo.
En este sentido, un estudio alemán realizado sobre
5 pacientes a los que se insertaron 18 implantes
en áreas maxilares más complejas, demuestra la
utilidad de la cirugía guiada por ordenador porque
permite mejorar la longitud o la localización de los
implantes cuando se compara con la planificación
convencional realizada con una radiografía panorá-
mica. De hecho, en el 77,7% se pudo incrementar la
longitud de los implantes26.
DENSIDAD ÓSEA
Otra ventaja de la TC es que puede también ayudar
a valorar los diferentes grados de densidad ósea y
 La cirugía guiada y carga inmediata en implantología oral. Consideraciones diagnósticas y quirúrgicas
Figura 4. Cirugía sin colgajo mediante la utilización de un bisturí
circular
Figura 5. Fresado progresivo del hueso maxilar para la realización de
los lechos implantarios a través de la férula quirúrgica
Figura 6. Inserción de los implantes Titamax® (Neodent) de forma
mecánica mediante el contraángulo
esta información ser transmitida a un programa
informático, mejorando la planificación de trata-
miento39-41. La TC puede relacionar la cantidad
de unidades Houndsfield (unidad de medida de la
densidad de los tejidos estudiados por TC) con la
Figura 7. Inserción definitiva de los implantes de forma mecánica mediante
la llave dinamométrica para obtener una buena estabilidad primaria
Figura 8. Aspecto clínico de los implantes insertados. Se observa los
transportadores de los implantes
Figura 9. Aspecto clínico del maxilar superior con los implantes insertados.
Se ha retirado la férula quirúrgica y los transportadores de los implantes
densidad del hueso en la zona anterior (media de
970 u.) y posterior (media de 669 u.) mandibular,
así como en la zona anterior (media de 696 u.) o
posterior (media de 417 u.) del maxilar superior,
indicando las diferentes calidades del hueso39.
Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2008;16(4):211-218 215
 Originales
Además la correlación entre las diferentes escalas
obtenidas por la TC y la densidad del hueso previa
a la inserción de los implantes ha sido demostrado
mediante estudio histomorfométrico41. De esta
forma el cirujano implantológico no solamente
puede elegir la anchura y longitud de los implan-
tes más adecuados para cada caso individual, sino
también el diseño macro y microscópico mejor
según la estructura más o menos porosa del hueso
receptor.
En este sentido, la densidad del hueso maxilar
o mandibular representa un papel esencial para
conseguir la oseointegración y determinar el éxito
a largo plazo de los implantes. La carga inmediata
cuestiona el tiempo convencional de cicatrización
y acelera la reparación ósea en la interfase del
implante que es más débil y presenta un mayor
riesgo entre las 3-6 semanas después de la carga
funcional. Otro aspecto crítico en este protocolo
es que la carga inmediata de los implantes debe
ejercer sobre el hueso, especialmente en el maxilar
superior, unas fuerzas controladas que se sitúen
dentro del margen de respuesta fisiológica para
mantener un buen nivel óseo reparativo, ya que si
la sobrecarga es mayor se destruye el tejido óseo y
se forma tejido fibroso42.
ESTABILIDAD Y ÉXITO DE
LOS IMPLANTES
La estabilidad primaria de los implantes debe ser
cuidadosamente conseguida, mediante un fresado
a baja velocidad o la utilización de osteotomos, ya
que la densidad ósea varia dependiendo del área
del maxilar o de la mandíbula. De esta forma se
realiza unos lechos implantarios adecuados para la
inserción estable de los implantes que es favorecido
por su diseño macroscópico proporcionando una
mejor fijación o anclaje al maxilar (Figuras 3-8). En
este sentido, los nuevos avances tecnológicos ha
impulsado el desarrollo de sistemas de implantes
que mejoran su eficacia clínica mediante una estruc-
tura anatómica con doble rosca para conseguir una
buena capacidad autorroscante y estabilidad prima-
ria; así como una superficie rugosa (ej. chorreado
de arena y/o grabado con ácidos) para favorecer la
oseointegración42.
216 Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2008;16(4):211-218
Además de una buena estabilidad primaria, en
los protocolos de carga inmediata, un número
mayor de implantes (sobre todo en el maxilar
superior edéntulo) puede influir al incrementar
la superficie total funcional que recibe las fuerzas
oclusales, lo que compensaría una menor densidad
ósea y la dirección de las fuerzas vestibulares no
favorables9,42. En relación con lo anterior, una
mayor longitud y diámetro de los implantes incre-
menta la superficie de contacto entre el hueso y
los implantes, hecho muy importante en los pro-
tocolos de carga inmediata donde la función pro-
tésica oclusal ocurre antes del establecimiento de
una conexión celular entre el hueso y la superficie
del implante9,42.
Otro aspecto importante de la carga inmedia-
ta es el éxito o supervivencia de los implantes a
largo plazo que estabilice la rehabilitación pros-
todóncica. Aunque no hay muchos estudios, sin
embargo los resultados parecen muy satisfactorios
y parecen ser similares a los implantes cargados
de forma convencional2,5,6,8,11. Un estudio italiano
realizado con 43 pacientes (media de 9 implantes)
y 388 implantes a 5 años refiere un éxito del 98%8.
Un estudio argentino reciente realizado sobre 26
pacientes y 217 implantes con carga inmediata en
maxilares edéntulos (6 pacientes con prótesis de
resina, 8 pacientes con prótesis de resina reforza-
das con metal y 12 con prótesis definitiva) segui-
das durante un periodo de 12 a 74 meses refiere
un éxito del 100%11.
Algunos estudios han sido realizados con cirugía
guiada y carga inmediata en el maxilar superior19,20.
Un estudio belga realizado sobre 30 pacientes tra-
tados con 212 implantes con un seguimiento medio
de 2,2 años refiere unas expectativas de éxito muy
diferentes dependiendo del consumo de tabaco. 17
pacientes edéntulos no fumadores presentaron un
éxito del 98,9% y una pérdida marginal de hueso
de 1,2 mm; mientras que entre los 13 pacientes
fumadores el éxito fue menor (81,2%) y la pérdida
de hueso, mayor (2,6 mm)20. Un estudio portugués
realizado con 18 pacientes edéntulos maxilares con
72 implantes mediante la técnica de all-on-four (4
implantes por paciente) con una prótesis com-
pleta atornillada, refiere un éxito del 97,2% a los
12 meses de seguimiento clínico con una pérdida
media de 2 mm19.
 La cirugía guiada y carga inmediata en implantología oral. Consideraciones diagnósticas y quirúrgicas
CIRUGÍA SIN COLGAJO
Debido a la planificación diagnóstica tridimensional,
en los actuales protocolos de carga inmediata, no es
necesario realizar una incisión supracrestal conven-
cional, por lo que se ha ido incorporando cada vez
más con más frecuencia, la técnica quirúrgica sin col-
gajo, que favorece desde el principio un buen sella-
do de los tejidos blandos periimplantarios19-20. Este
tipo de técnica mínimamente invasiva simplifica la
cirugía, reduce el tiempo de tratamiento y beneficia
al paciente que presenta un mejor postoperatorio
y la existencia de menos complicaciones (Figuras 4
y 9)19. De esta forma, los tejidos blandos presentan
menos inflamación y hemorragia y permiten junto
con la estabilidad primaria de los implantes la reali-
zación de forma inmediata de la fase prostodóncica
que supone la carga funcional de los implantes y la
rehabilitación protésica del paciente en la misma
sesión operatoria (Figura 9)15,16. Además, el éxito
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del tratamiento con implantes insertados sin col-
gajo en protocolos de carga inmediata es elevado
como demuestra un estudio italiano reciente donde
33 pacientes edéntulos del maxilar superior fueron
tratados con 202 implantes. Después de un año de
seguimiento, el éxito fue del 91,9%43.
CONCLUSIONES
El presente trabajo demuestra la posibilidad de rea-
lizar el tratamiento con implantes dentales median-
te un protocolo de cirugía guiada y carga inmediata.
La imagen tridimensional dinámica ayuda al implan-
tólogo a planificar el número, localización, diámetro
y longitud de los implantes. La férula quirúrgica pro-
porciona un método de cirugía guiada que asegura
la correcta inserción de los implantes para, en la
misma sesión operatoria, realizar su carga funcional
con la prótesis correspondiente.
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