LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
1.1 Data Demografi
1.1.1 Identitas Klien
Nama (inisial) : Tn. M
Usia / tanggal lahir : 44 tahun/ 26 – 08 - 1974
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Batulicin
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Status pernikahan : Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Pekerjaan / sumber penghasilan : Wirasawasta
Diagnosa medik : Tumor Cerebri + Intra Tumoral
haemoilase
No. medical record : 1.38.83.xx
Tanggal masuk : 03 Mei 2018
1.1.2 Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. M.S
Usia : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
Hubungan dengan klien : Kakak
1.2 Riwayat Kesehatan(Data Umum)
1.2.1 Keluhan utama
Keluarga klien mengatakan klien mengalami kelemahan pada bagian
sebelah kanan dan tidak dapat bicara.
1.2.2 Penyakit sekarang
Klien rujukan dari RSUD H Andi Abdurrahman Noor pada tanggal 03
Mei 2018 keluarga mengatakan pasien terjatuh dan kepalanya terbentur
papan langsung tidak sadarkan diri lalu dibawa ke puskesmas terdekat
dan dipuskesmas tidak dapat menangani lalu di bawa ke RSUD
Setempat ketika di rumah sakit pasien mengalami kelemahan pada
tangan dan kaki sebelah kanan nya serta pasien tidak dapat bicara hanya
mengangguk dan mengerang saja lalu pada tgl 3 mei 2018 pasien di
rujuk ke RSUD Ulin banjarmasin dan masuk di ruang seruni. Keluarga
 pasien juga mengatakan pasien sering mengeluh nyeri pada kepalanya.
GCS E3 V2 M6.
P: Tumor cerebri
Q: Seperti di tusuk tusuk
R: Dikepala tidak menjalar
S: 3 (1-10)
T: Hilang timbul
1.2.3 Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien pernah kecelakaan dan kepalanya
terbentur pada tahun 1995. Klien tidak ada alergi terhadap makanan
atau obat-obatan, dan tidak sedang dalam konsumsi obatan-obatan.

1.2.4 Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
penyakit seperti klien.
Genogram:

Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Meninggal :
Serumah :
Klien :

1.3 Pemerilsaan fisik

1.3.1 Keadaan umum
Penampilan sesuai dengan usia klien, klien tidak dapat berbicara (hanya
isyarat kepala dan mengerang saja ), wajah tanpa ekspresi, berpakaian
dan kebersihan umum klien hanya menggunakan selimut yang diganti-
ganti
- Tinggi badan, BB, IMT :-
Tanda-tanda vital
- Suhu : 37,9oC
- Nadi : 88 x/mnt
- Pernafasan : 23 x/mnt
- Tekanan darah: 120/80 mmHg
Tingkat Kesadaran : E3VxM6
E3 = Klien dapat membuka mata dengan
suara
V2 = Hanya mengerang
M6 = Klien dapat mengikuti perintah
1.3.1 Kulit
Pertumbuhan rambut dikulit merata, kulit tampak kering, teraba
hangat, tidak terdapat luka dekubitus pada area atas bokong klien .
1.3.2 Kepala dan leher
Keadaan rambut klien baik, kepala klien simetris, tidak terdapat
kelainan. Pada leher klien tidak didapatkan pembesaran vena
jugularis, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
1.3.3 Penglihatan dan mata
Keluarga klien mengatakan masih bisa melihat dengan baik, tidak ada
abnormalitas pada kelopak mata atau bola mata, diameter pupil isokor,
klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan kelopak mata terbuka
apabila diberikan rangsangan suara, mata simetris, bulu mata lebat
merata, alis tipis, sklera bergerak simetris, dan konjungtiva tidak
anemis.
1.3.4 Penciuman dan hidung
Klien masih bisa mencium dengan baik, tidak ada sekret, tidak tedapat
cupping hidung, tidak terdapat kelainan pada bentuk hidung .
1.3.5 Pendengaran dan telinga
Keadaan umum telinga baik, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, dan tidak ada kelainan bentuk telinga.
1.3.6 Mulut dan gigi
Fungsi pencernaan klien baik, lengkap, tidak ada gangguan menelan.
1.3.2 Dada
1.3.8.1 Jantung :
Inspeksi : Tidak anemis, bibir tidak pucat, tidak
terlihat ictus cordis
Auskulttasi : tidak ada bunyi jantung
tambahan
Palpasi : tidak terasa dorongan denyut
jantung
perkusi : ada pembesaran jantung (kardiomegali)
1.3.8.2 Paru-paru
Inspeksi : dada simetris
Auskultasi : tidak ada bunyi nafas
Tambahan,vesikuler
Palpasi : taktil fremitus normal, angkatan dada
simetris
Perkusi : bunyinya sonor

1.3.9 Abdomen
Inspeksi : keadaan umum abdomen normal
Tidak ada benjolan
Tidak ada otot bantu napas abdomen
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- - -
- - -
- - -

Perkusi : thympani di empat kuadran abdomen

Tympani Tympani

Tympani Tympani

1.3.10 Genetalia dan reproduksi

Klien tidak ada gangguan pada genetalia dan reproduksi.
 1.3.11 Ekstermitas atas dan bawah
Pada bagian kanan klien tidak bisa bergerak, hanya sebelah kiri yang
bisa,
Dekstra Sinistra
1 1 1 1 5 5 5 5
1 1 1 1 5 5 5 5
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan
tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan
otot
1.3.12 Sistem Saraf
Nervus Kranial Hasil
Nervus Olfaktorius Pasien dapat menentukan bau yang dirasakan,
Pasien mengalami penurunan kesadaran
Nervus Optikus Pasien mampu membuka mata.
Nervus Okulomotoris Pasien dapat memutar kedua bola mata
Nervus Trochlearis Pasien dapat memutar kedua bola mata
Nervus Trigeminus Pasien tidak menggerakan rahang bawah.
Nervus Abdusen Pasien dapat memutar kedua bola mata
Nervus Fasialis Pasien mampu mengangkat sedikit alis mata,
Pasien tidak mampu senyum
Nervus Pasien tidak mampu menjawab hasil test
Verstibulocochlearis tersebut
Nervus Glosofaringeus Pasien mampu membedakan rasa,
Nervus Vagus Pasien mampu menelan
Nervus Asesoris Pasien mampu menggerakan bahu sebelah kiri
Nervus Hipoglosus Pasien tidak mampu menjulurkan lidah

1.4 Kebutuhan fisik, psikologi,sosial, dan spiritual

1.4.1 Aktivitas dan latihan :
Di rumah : aktivitas klien dirumah yaitu bekerja
Di RS : Aktivitas klien selama di rumah sakit
kadang dibantu oleh keluarga
Skala aktifitas
No Aktifitas Skala
1 Makan 2
2 Minum 2
3 Tidur dan istirahat 0
4 Duduk 2
5 BAK 3
6 BAB 3
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Bantuan Alat
2 : Bantuan orang
3 : Bantuan Alat & orang
: Tergantung penuh
1.4.2 Istirahat dan tidur
Di rumah : Klien tidur jam 21.00 bangun jam
04.30
Di RS : Klien tidur jam 21.00 malam bangun
tidak menentu bisa jam 04.00 atau jam
06.00
1.4.3 Personal hygiene
Di rumah : 2kali sehari (mandi,keramas, dan gosok
gigi)
Di RS : mengganti-ganti selimut yang
digunakan dan mengganti popok apabila
sudah penuh atau apabila pasien sudah
merasa tidak nyaman setiap pagi kakak
klien menyeka klien, Cuci rambut dilap
saja, menggunting kuku tidak menentu.
1.4.4 Nutrisi
Di rumah : makan 2 kali sehari minum 5-6 gelas
Di RS : makan 2 kali sehari minum 5-6 gelas

1.4.5 Eliminasi
Di rumah : BAB 1kali sehari
BAK ± 5 kali sehari
Di RS : BAB menggunakan popok, dengan
konsistensi lembek
BAK menggunakan popok
 1.4.6 Seksualitas
Pola seksualitas klien baik dan tidak ada keluhan seksualitas.
1.4.7 Psikolososial
Keluarga klien mengatakan klien memiliki hubungan yang baik
dengan keluarga dan kerabat klien lainnya hal ini dapat dilihat dari
saudara yang bergantian menjaga dan kerabat yang sering menjenguk
klien.
1.4.8 Spiritual
Keluarga selalu memberikan dukungan kepada klien. Klien kesulitan
dalam menjalankan ibadah karena kondisi fisiknya yang lemah.
1.5 Data fokus
Data subjektif : Keluarga klien mengatakan klien
mengalami kelemahan pada bagian
sebelah kanan, kesulitan berbicara dan
nyeri pada kepala klien.

Data objektif :
1.5.1 Inspkesi : Klien tampak berbaring, konjungtiva
tidak anemis, bibir tidak puca tklien tidak
mampu menggerakkan anggota gerak
sebelah kanan.

1.5.2 Palpasi : Tidak ada masa, tidak terdapat nyeri

tekan, akral teraba hangat

1.5.3 Perkusi : sonor

1.5.4 Auskultasi : bising usus 8x/ menit, bunyi nafas
vesikuler
1.6 Pemeriksaan diagnostik
Nama: Tn.M
NRM:
Tanggal:03-05-2018
HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.3 12,00 – 16,00 g/dl Colorimetric
Leukosit 4.81 4,00 – 10,5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.81 4,00 – 5,30 juta/ul Impedance
Hematokrit 37 37,00 – 47,00 vol % Analyzer
Trombosit 325 150 – 450 ribu/ul Calculates
Impedance

MCV, MCH,
MCHC
MCV 77 75,0 – 96,0 fl Analyzer Calculates
MCH 28 28,0 – 32,0 pg Analyzer Calculates
MCHC 36 33,0 – 37,0 % Analyzer Calculates

Natrium 140 135-146 Mmol/l ISE

Kalium 4.4 3.4-5.4 Mmol/l ISE
Clorida 104 95-100 Mmol/l ISE

Pemeriksaan CT Scan
 Hasil Ct scan
Kesan: massa di lobus temporoparietalis sinistra dengan hemorragic di
dalam massa yang medeviasi midline ke kanan sejauh 8,3 mm dan
menyempitkan ventrikel lateralis sinistra.
Sinusitis maklilaris dextra
1.7 Terapi farmakologi :
Nama Obat Komposi Golongan Indikasi / Dosis Cara
si Obat Kontraindikasi Pemberian
Citicoline 250 mg Nootropik Indikasi : gangguan 2x250 mg Injeksi
dan kesadaran yang bolus
neurotonik diikuti kerusakan atau intravena
cedera serebral,
operasi otak dan
infark serebral dan
mempercepat
rehabilitasi tungkai
atas dan bawah pada
pasien hemiplegia
apopleksi.
Kontraindikasi :
pasien dengan
kesadaran akut, berat
dan progresif.
Hemostasis, tekanan
intravena perlahan-
lahan. Jangan
diberikan dosis tinggi
pada perdarahan
intrakranial.
 Antrain 500 Analgesik Indikasi : 3x1 amp Injeksi IV
mg/ml dan meringankan rasa
antipiretik sakit terutama kolik
operasi.
Kontraindikasi :
penderita
hipersensitif terhadap
Metamizole Na,
wanita hamil dan
menyusui, penderita
dengan tekanan
sistolik <100 mmHg,
bayi di bawah 3 bulan
atau dengan berat
badan < 5 kg.
Ranitidin Ranitidin Merah Indikasi : Ulkus 2x50 mg Injeksi
e 25 (keras) duodenum, ulkus IV
mg/2 mL antihistamin gaster jinak,
injeksi. esofagitis refluks.
Kontraindikasi :
Hipersensitif
terhadap ranitidine.
Dexametha 5mg Kortikostero 3x5mg Injeksi
sone id IV
Candesarta 16 mg Anti Indikasi : 2x16 mg Oral
n hipertensi menurunkan tekanan
darah, mengobati
tekanan darah tinggi,
penyakit jantung,
gagal ginjal dan gagal
jantung.
Kontraindikasi :
hiperkalemia,
stenosis arteri ginjal,
tekanan darah rendah
tidak normal,
masalah pada hati,
kerusakan ginjal
sedang, baru saja
operasi, azetomia,
kehamilan dan
penurunan volume
darah.

2. Analisa data
No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: Gangguan Hambatan

Keluarga mengatakan klien mengalami
neuromuskular mobilitas fisik
kelemahan pada anggota gerak bagian
sebelah kanan

DO:
- Klien hanya berada ditempat tidur
- Skala aktivitas 3 (tergantung alat
dan orang
 - Skala otot :
Dekstra Sinistra
1 1 1 1 5 5 5 5

1 1 1 1 5 5 5 5
TTV :
- Suhu : 37,9 oC
- Nadi : 88 x/mnt
- Pernafasan : 23 x/mnt
- Tekanan darah : 120/80 mmHg

Hasil Ct scan
Kesan: massa di lobus
temporoparietalis sinistra dengan
hemorragic di dalam massa yang
medeviasi midline ke kanan sejauh
8,3 mm dan menyempitkan ventrikel
lateralis sinistra.
Sinusitis maklilaris dextra

Farmakologi :
Citocoline : 2x250 mg
2 DS: Faktor resiko: Resiko jatuh
Keluarga mengatakan klien mengalami penurunan kekuatan (00155)
kelemahan pada anggota gerak bagian ektermitas bawah,
sebelah kanan dan gangguan
mobilitas.
DO:
- Klien hanya berada ditempat tidur
 - GCS : E4 V2 M6
- Skala aktivitas 3 (tergantung alat
dan orang
- Skala otot :
Dekstra Sinistra
1 1 1 1 5 5 5 5

1 1 1 1 5 5 5 5

3 DS: Agen cedera Nyeri Akut

Keluarga klien mengatakan klien sering
biologis
mengeluh nyeri pada kepalanya

DO:
Klien tampak berbaring ditempat tidur
sesekali meringis menahan nyeri dan
memegang kepalanya
P: Tumor cerebri
Q: Seperti di tusuk tusuk
R: Dikepala tidak menjalar
S: 3 (1-10)
T: Hilang timbul

Hasil Ct scan
Kesan: massa di lobus
temporoparietalis sinistra dengan
hemorragic di dalam massa yang
medeviasi midline ke kanan sejauh
 8,3 mm dan menyempitkan ventrikel
lateralis sinistra.
Sinusitis maklilaris dextra

Farmakologi
Antrain
3x1 amp

Prioritas masalah :
1. Nyeri Akut b.d agen cedera biologis
2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular
3. Resiko jatuh b.d Faktor resiko: penurunan kekuatan ektermitas bawah dan
gangguan mobilitas
3. Perencanaan dan Implementasi Keperawatan
No Diagnosa
No Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional Implementasi Evaluasi
DK Keperawatan
1 0013 Dx : Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri 1. Menentukkan Manajemen Nyeri S: Pasien masih merasa
2 berhubungan dalam waktu 1x 30 menit (NIC, hal 560) intervensi 1. Mengkaji nyeri nyeri, Skala nyeri 3
dengan agen cedera nyeri dapat teratasi atau 1. Lakukan selanjutnya komprehensif yang (ringan) dari 1 - 10
meliputi lokasi, O: Pasien tampak
Fisik berkurang. pengkajian nyeri
masih gelisah
(Nanda, hal 469, komprehensif 2. Agar pasien karakteristik,
menahan nyeri,
00132) kriteria hasil : yang meliputi mengetahui onset/durasi, A: Masalah belum
1. klien mengatakan dapat lokasi, penyebab nyeri, frekuensi, kualitas, teratasi
mengontrol nyeri karakteristik, berapa lama nyeri intensitas atau P:Lanjutkan intervensi.
2. klien bisa mengenali onset/durasi, akan dirasakan beratnya nyeri dan
kapan nyeri terjadi ( frekuensi, faktor pencetus.
NOC, hal 247, 1605) kualitas, intensitas 3. pasien dapat 2. Manajemen nyeri
atau beratnya menggunakan dengan
nyeri dan faktor manajemen nyeri mengajarkan nafas
pencetus. selain analgesik dalam, (NIC, hal
sepeti distraksi dan 560)
2. Atur posisi napas dalam 3. Mengatur posisi
senyaman senyaman mungkin
mungkin 4. posisi yang nyaman dengan posisi
dapat mengurangi semifowler atau
3. Ajarkan prinsip- nyeri supinasi
prinsip
manajemen nyeri 5. Dapat mengurangi
seperti teknik nyeri klien
relaksasi nafas
dalam

4. Koloborasi
 pemberian obat
anti nyeri
(NIC, hal 198,
1400)

2 0008 Hambatan mobilitas Setelah diberikan asuhan Pengaturan posisi: S:

5 fisik b.d gangguan keperawatan selama 1x60 Neurologis - keluarga pasien
Neuromuskular menit terhindar dari 1. Imobilisasi / topang 1. Menjaga tidak 1. Memiringkan bersedia mengikuti
kekakuan otot karena bagian tubuh yang bergerak pasien kesebelah tindakan
imobilisasi terganggu dengan kanan dan - mengatakan masih
tepat mengganjalan mengalami
Kriteria Hasil: 2. Barikan posisi yang 2. Menghindari tubuh sebelah kiri kelemahan di
Pergerakan: bergerak terapeutik ketidaknyamanan dengan bantal ekstremitas bawah
dengan mudah 3. Ganti posisi setiap 2. Mengatur posisi bagian kanan
2 jam sekali (Mika- 3. Menjaga tekanan pasien semi fowler - keluarga
Koordinasi Pergerakan: Miki) tubuh tidak hanya 3. Memposisikan mengatakan ingin
kecepatan gerakan pada satu titik yang miring pertama melatihan ROM
meningkat dan kehalusan 4. Lakukan ROM dapat menimbulkan kesebelah kanan
gerakan membagus pasif pada lesi 4. Memperagakan O : pasien mengikuti
ekstermitas yang 4. Menjaga sendi tidak sekaligus gerakan ROM yang di
terganggu kaku akibat tidak ada menjelaskan ajarkan
5. Ajarkan anggota pergerakan kepada keluarga - pasien merasa
keluarga untuk 5. Keluarga orang yang bagaimana cara keletihan
mengatur posisi terdekat dengan ROM yang - pasien merasa
pasien dan pasien dan yang dilakukan pada semangat ketika
melakukan ROM paling sering ektermitas kanan melakukan ROM
pasien secara tepat berinteraksi atas dan bawah A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi.
3 0015 Resiko Jatuh Setelah diberikan asuhan 1. Identifikasi 1. Membantu 1. Memantau S: keluarga klien
5 keperawatan selama 1x30 gangguan kognitif mempermudah pasien mengatakan
menit risiko jatuh dapat dan gangguan fisik pemberian ditempat tidur memantau terus
teratasi yang dapat intervensi. dan pasang klien,tidak ada
meningkatkan 2. Menghindari hal-hal penyangga jatuh, dan pagar
Kriteria Hasil: potensial jatuh. yang dapat tempat tidur tetap terpasang.
meningkatkan 2. Menganjurkan O: Pasien tampak
Kejadian Jatuh: tidak ada 2. Mengajari klien potensial jatuh keluarga berbaring ditempat
kejadian jatuh dan keluarga klien 3. Mengetahui langkah, untuk selalu tidur dan tetap
tentang resiko keseimbangan, dan memantau dan terpasang pagar
jatuh dan level kelelahan. pastikan A: Masalah belum
pencegahan jatuh. 4. Mencegah lansia pasang teratasi
untuk jatuh penyangga P: Lanjutkan
3. Identifikasi 5. Membantu tempat tidur intervensi.
karakteristik mencegah jatuh
lingkungan yang akibat alat-alat
dapat pribadi.
meningkatkan 6. Mencegah seseorang
potensial jatuh jatuh akibat
seperti pada saat di lingkungan
tempat tidur harus 7. Membantu
terpasang pagar. seseorang dalam
berpindah dan
mengurangi risiko
4. Instruksikan untuk jatuh
meminta bantuan
keluarga pada saat
akan
berpindah/berjalan

5. Gunakan alat-alat
pelindung jatuh
seperti sepatu yang
alasnya tidak licin
dan tongkat.
 6. Hindari permukaan
lantai yang tidak
rata pada saat
berpindah/berjalan

7. Berikan
penerangan yang
adekuat terutama
dimalam hari
untuk
meningkatkan
ketajaman
penglihatan.

4. Catatan Perkembangan

Analisis Paraf
Hari dan Respon Objektif Perencanaan Selanjutnya
No Respon Subjektif (S) Masalah
tanggal (O) (P)
(A)
1 Senin 7 Pasien mengatakan merasa Pasien tampak meringis Nyeri akut b.d Manajemen nyeri dilakukan
Mei nyeri masih sama, Skala menahan nyeri agen cidera apabila pasien merasakan nyeri
nyeri 3 (ringan) dari 1 - 10 Skala Nyeri 3 (s) dari 1 - Biologis (NIC, hal 560)
2018
10 1. Lakukan kembali pengkajian
14.00 nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus.
2. Berikan kembali informasi
 mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan, dan
antsipasi dari ketidaknyamanan
akibat prosedur
3. Atur posisi senyaman mungkin
4. Koloborasi pemberian obat anti
nyeri
5. Ajarkan kembali prinsip-prinsip
manajemen nyeri (NIC, hal
198, 1400)

2 14.00 Pasien masih kesulitan Skala otot Gangguan 1. Memiringkan pasien kesebelah
mengerakan ekstrimitas mobilitas fisik b.d kanan dan mengganjalan tubuh
1111 4444 sebelah kiri dengan bantal
kanan atas dan bawah 1111 4444 gangguan
2. Mengatur posisi pasien semi
Skala Aktivitas Neuromuskular
fowler
3. Memposisikan miring pertama
kesebelah kanan
Memperagakan sekaligus
menjelaskan kepada keluarga
bagaimana cara ROM yang
dilakukan pada ektermitas
kanan atas dan bawah
3 14.00 Keluarga pasien mengatakan Pasien tampak rileks dan Risiko jatuh 1. Identifikasi gangguan kognitif
tidak ada jatuh dan pagar di pagar tempat tidur tetap dan gangguan fisik yang dapat
tempat tidur tetap terpasang terpasang meningkatkan potensial jatuh.
2. Mengajari klien dan keluarga
klien tentang resiko jatuh dan
pencegahan jatuh.
3. Identifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat
meningkatkan potensial jatuh
 seperti pada saat di tempat tidur
harus terpasang pagar.
4. Instruksikan untuk meminta
bantuan keluarga pada saat
akan berpindah/berjalan
5. Gunakan alat-alat pelindung
jatuh seperti sepatu yang
alasnya tidak licin dan tongkat.
6. Hindari permukaan lantai yang
tidak rata pada saat
berpindah/berjalan
7. Berikan penerangan yang
adekuat terutama dimalam hari
untuk meningkatkan ketajaman
penglihatan.

2 Selasa 8 Pasien mengatakan nyeri Pasien tampak lebih Nyeri akut b.d Manajemen nyeri dilakukan
Mei berkurang dari skala 3 ke rileks agen cidera apabila pasien merasakan nyeri
skala 2 (ringan) dari 1 - 10 Skala Nyeri 2 (ringan) Biologis (NIC, hal 560)
2018
dari 1 -10 1. Lakukan kembali pengkajian
14.00 nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus.
2. Berikan kembali informasi
mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan, dan
antsipasi dari ketidaknyamanan
akibat prosedur
3. Atur posisi senyaman mungkin
 4. Koloborasi pemberian obat anti
nyeri
5. Ajarkan kembali prinsip-prinsip
manajemen nyeri (NIC, hal
198, 1400)

2 14.00 Pasien masih kesulitan Skala otot Gangguan 1. Memiringkan pasien kesebelah
mengerakan ekstrimitas mobilitas fisik b.d kanan dan mengganjalan tubuh
1111 4444 sebelah kiri dengan bantal
kanan atas dan bawah 1111 4444 gangguan
2. Mengatur posisi pasien semi
Skala Aktivitas Neuromuskular
fowler
3. Memposisikan miring pertama
kesebelah kanan
Memperagakan sekaligus
menjelaskan kepada keluarga
bagaimana cara ROM yang
dilakukan pada ektermitas
kanan atas dan bawah
3 14.00 Keluarga pasien mengatakan Pasien tampak rileks dan Risiko jatuh 1. Identifikasi gangguan kognitif
tidak ada jatuh dan pagar di pagar tempat tidur tetap dan gangguan fisik yang dapat
tempat tidur tetap terpasang terpasang meningkatkan potensial jatuh.
2. Mengajari klien dan keluarga
klien tentang resiko jatuh dan
pencegahan jatuh.
3. Identifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat
meningkatkan potensial jatuh
seperti pada saat di tempat tidur
harus terpasang pagar.
4. Instruksikan untuk meminta
bantuan keluarga pada saat
akan berpindah/berjalan
5. Gunakan alat-alat pelindung
jatuh seperti sepatu yang
 alasnya tidak licin dan tongkat.
6. Hindari permukaan lantai yang
tidak rata pada saat
berpindah/berjalan
7. Berikan penerangan yang
adekuat terutama dimalam hari
untuk meningkatkan ketajaman
penglihatan.
1 Rabu 9 Pasien mengatakan nyeri Pasien tampak meringis Nyeri akut b.d Manajemen nyeri dilakukan
Mei berkurang Skala nyeri 2 menahan nyeri agen cidera apabila pasien merasakan nyeri
(ringan) dari 1 - 10 Skala Nyeri 2 (ringan) Biologis (NIC, hal 560)
2018
dari 1 -10 1. Lakukan kembali pengkajian
14.00 nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus.
2. Berikan kembali informasi
mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan, dan
antsipasi dari ketidaknyamanan
akibat prosedur
3. Atur posisi senyaman mungkin
4. Koloborasi pemberian obat anti
nyeri
5. Ajarkan kembali prinsip-prinsip
manajemen nyeri (NIC, hal
198, 1400)
2 14.00 Pasien masih kesulitan Skala otot Gangguan 1. Memiringkan pasien kesebelah
mengerakan ekstrimitas mobilitas fisik b.d kanan dan mengganjalan tubuh
1111 4444 sebelah kiri dengan bantal
kanan atas dan bawah 1111 4444 gangguan
2. Mengatur posisi pasien semi
Skala Aktivitas Neuromuskular
fowler
3. Memposisikan miring pertama
kesebelah kanan
Memperagakan sekaligus
menjelaskan kepada keluarga
bagaimana cara ROM yang
dilakukan pada ektermitas
kanan atas dan bawah
3 14.00 Keluarga pasien mengatakan Pasien tampak rileks dan Risiko jatuh 1. Identifikasi gangguan kognitif
tidak ada jatuh dan pagar di pagar tempat tidur tetap dan gangguan fisik yang dapat
tempat tidur tetap terpasang terpasang meningkatkan potensial jatuh.
2. Mengajari klien dan keluarga
klien tentang resiko jatuh dan
pencegahan jatuh.
3. Identifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat
meningkatkan potensial jatuh
seperti pada saat di tempat tidur
harus terpasang pagar.
4. Instruksikan untuk meminta
bantuan keluarga pada saat
akan berpindah/berjalan
5. Gunakan alat-alat pelindung
jatuh seperti sepatu yang
alasnya tidak licin dan tongkat.
6. Hindari permukaan lantai yang
tidak rata pada saat
berpindah/berjalan
 Banjarmasin, Mei 2018

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Solikin, Ns.M.Kep.,Sp.KMB) (Ricca Desy Widiya P, S.Kep, Ns)