PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH

ASKEP KOLELITIASIS

Kasus

Pasien laki-laki bernama Tn. MH berusia 50 tahun sedang periksa ke poli interna RS Sehat
karena sering mengalami nyeri pada perut sebelah kanan atas. Nyeri berlangsung agak lama
sekitar 30 menit. Berdasarkan berbagai pemeriksaan yang dilakukan pasien didiagnosa
kolelitiasis.

PENGKAJIAN

I. Identitas Klien

Nama : Tn. MH No. RM : 224027

Umur : 50 tahun Pekerjaan : Wiraswasta

Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam Tanggal MRS : 22 Januari 2018

Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 23 Januari 2018

Alamat : Kasiyan, Puger Sumber Informasi : Klien dan keluarga

Analisa Data

No. Problem Etiology Symptom

1. Gangguan rasanyaman: Duktus dan inflamasi. DO: Pasien terlihat
nyeri. meringismenahan rasa
nyeri di perut kanan
atas.
DS: Pasien mengatakan
nyeri di perutnya.
2. Perubahan nutrisi Mual, muntah, DO: Pasien terlihat
kurangdari kebutuhan dyspepsia, nyeri, merasalemah karena
tubuh. pembatasan masukan. seringmual dan
muntah.
DS: Pasien mengatakan
seringmuntah-muntah
dan merasamual serta
badannyamerasa
lemah.

3. Resiko tinggi Mual, muntah. DO: Pasien terlihat

kekuranganvolume merasalemas dan

cairan. seringmuntaj-muntah.
DS: Pasien mengatakan
seringmuntah-muntah
dan merasamual.
4. Kurang pengetahuan Kurangterpapar DO: Pasien terlihat

tentang penyakit. informasi. kebingungan dengan

keadaanyakini.
DS: Pasien mengatakan
tidak mengetahui apa-
apa mengenai
penyakitnya kini.
Diagnosa

1. Nyeri akut b/d cedera biologis; inflamasi, obstruksi/spasme duktus, iskemia

jaringan/nekrosis
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
intake yang tidak adekuat.
3. Kekurangan volume cairan b/d dispensi dan hipermortilitas gaster, gangguan
proses pembekuan darah
4. Kurangnya pengetahuan b.d kurangnya informasi

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1 Nyeri akut b/d Tujuan: Nyeri teratasi 1. Observasi dan catat lokasi,
cedera biologis; Setelah dilakukan beratnya (skala 0-10) dan
inflamasi, perawatan selama karakter nyeri (menetap, hilang,
obstruksi/spasme 2x24 jam. timbul atau kolik ).
duktus, iskemia 2. Catat repons terhadap obat dan
jaringan/nekrosis Krieria hasil laporkan bila nyeri tidak hilang.
Pasien akan: 3. Tingkatkan tirah baring, berikan
- Melaporkan nyeri pasien posisi yang nyaman.
hilang/Terkontrol 4. Gunakan sprei yang
dan dapat diatasi halus/katun; minyak kelapa;
- Menunjukkan minyak mandi(alpha keri)
penggunaan 5. Kolaborasi dengan dokter dalam
keterampilan pemberian sesuai indikasi;
relaksasi dan antikolinergik.
aktivitas hiburan
2 Perubahan nutrisi Tujuan : 1. Kaji distensi abdomen
kurang dari Setelah dilakukan 2. Timbang dan pantau BB pasien
kebutuhan tubuh perawatan selama tiap hari
b/d gangguan 3x24 jam 3. Diskusikan dengan klien
pencernaan intake Pemenuhan makanan kesukaan dan jadwal
yang tidak kebutuhan makan yang disukai
adekuat. nutrisi pasien 4. Berikan suasana yang
adekuat. menyenangkan pada saat
makan, hilangkan ransangan
Kriteria hasil: yang berbau.
Pasien akan : 5. Jaga kebersihan oral sebelum
- Melaporkan makan
mual/muntah 6. Konsul dengan ahli diet/ tim
sudah hilang pendukung nutrisi sesuai
- Menunjukkan indikasi
kemajuan 7. Berikan diet sesuai toleransi
mencapai BB biasanya rendah lemak, tinggi
individu yang serat.
tepat dan baik.
- Makanan habis
sesuai porsi yang
telah diberikan
3 Kekurangan Tujuan: 1. Monitor dan pertahankan
volume cairan Setelah dilakukan masukan nutrisi yang kurang,
b/d dispensi dan perawatan selama peningkatan pengeluaran cairan
hipermortilitas 3x24 jam jenis urine
gaster, gangguan Keseimbangan 2. Awasi belanjutnya
proses pembekuan cairan adekuat mual/muntah, kram
darah abdomen,kejang ringan,
Kriteria hasil: kelemahan, kecepatan jantung,
Dibuktikan oleh dan pernapasan
tanda vital stabil, 3. Kaji pendarahan membran
membran mukosa mukosa/kulit yang tidak
 lembab, turgor biasa contohnya pendarahan
kulit baik, pada gusi,mimisan, petekia,
pengisian kapier melena.
baik, serta adanya 4. Kaji ulang pemeriksaan
eliminasi urin laboraturium
normal 5. Kolaborasi pemberian antimetik
6. Kolaborasi pemberian cairan
IV, elektrolit, dan vit K

Implementasi

No Diagnosa Keperawatan Implementasi

1 Nyeri akut b/d cedera biologis;
inflamasi, obstruksi/spasme
duktus, iskemia
jaringan/nekrosis
2 Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b/d
gangguan pencernaan intake
yang tidak adekuat.
1. Mengobservasi dan mencatat lokasi,
beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri
(menetap, hilang, timbul atau kolik ).
2. Mencatat repons terhadap obat dan
melaporkan bila nyeri tidak hilang.
3. Meningkatkan tirah baring, memberikan
pasien posisi yang nyaman.
4. Menggunakan sprei yang halus/katun;
minyak kelapa; minyak mandi (alpha keri)
5. Mengkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian sesuai indikasi; antikolinergik.
1. Mengkaji distensi abdomen
2. Menimbang dan memantau BB pasien tiap
hari
3. Mendiskusikan dengan klien makanan
kesukaan dan jadwal makan yang disukai
4. Memberikan suasana yang menyenangkan
pada saat makan, menghilangkan
ransangan yang berbau.
5. Menjaga kebersihan oral sebelum makan

3 Kekurangan volume cairan b/d
dispensi dan hipermortilitas
gaster, gangguan proses
pembekuan darah
Evaluasi
No Diagnosa
1 Nyeri akut b/d cedera
biologis; inflamasi,
obstruksi/spasme duktus,
iskemia jaringan/nekrosis
2 Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b/d
gangguan pencernaan intake
yang tidak adekuat.
6. Mengkonsultasikan dengan ahli diet/ tim
pendukung nutrisi sesuai indikasi
7. Memberikan diet sesuai toleransi biasanya
rendah lemak, tinggi serat.
1. Memonitor dan mempertahankan masukan
nutrisi yang kurang, peningkatan
pengeluaran cairan jenis urine
2. Mengawasi belanjutnya mual/muntah, kram
abdomen,kejang ringan, kelemahan,
kecepatan jantung, dan pernapasan
3. Mengkaji pendarahan membran
mukosa/kulit yang tidak biasa
contohnya pendarahan pada
gusi,mimisan, petekia, melena.
4. Mengkaji ulang pemeriksaan
laboraturium
5. Mengkolaborasikan pemberian antimetik
6. Mengkolaborasikan pemberian cairan IV,
elektrolit, dan vit K
Evaluasi
S: Pasien mengatakan, “Sus, nyeri di perut saya
sudah mulai berkurang”.
O: Pasien terlihat meringis menahan nyeri.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi
S: Istri pasien mengatakan bahwa “sus, suami saya
sudah mau makan lebih banyak yang sepelumnya
hanya 3 sendok makan sekarang sudah mau
menghabiskan 1 porsi sus”
O: pasien mengabiskan makanan yang diberikan
A: Masalah teratasi sebagian.
 P: Lanjutkan Intervensi.
3 Kekurangan volume cairan S: Istri pasien mengatakan bahwa “ Sus,
b/d dispensi dan suami saya sudah tidak lemas lagi dan sudah lebih
hipermortilitas gaster, segar dari sebelumnya”
gangguan proses pembekuan O: Pasien tidak memperlihatkan tanda-tanda
darah sianosis
A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Lanjutkan Intervensi