Acidente Vascular Cerebral

Hemorrágico

Octávio Marques Pontes-Neto

 AVC Hemorrágico

•  EPIDEMIOLOGIA

•  ETIOLOGIA

•  APRESENTAÇÃO CLÍNICA

•  ABORDAGEM

•  TRATAMENTO

•  NOVAS PERSPECTIVAS
•  Sangramento  espontâneo  dentro  do  parênquima  cerebral  

•  Sub6po  de  AVC  de  pior  prognós6co  

•  Em  torno  de  45%  de  mortalidade  em  30  dias.  (Minelli  et  al.  2007)  

•  Até  65%  de  mortalidade  em  1  ano  (Dennis  et  al.  1993)  

•  A  hipertensão  arterial  é  o  principal  fator  de  risco  

 Hemorragia  Intracerebral  
ETIOLOGIA  
•  Primária  
–  Hipertensão   (85%)  
–  Angiopa2a  amilóide  
•  Secundária  
–  Malformação  arterio-­‐venosa  
–  Aneurisma  Intracraniano  
–  Angioma  Cavernoso  
–  Trombose  de  seio  venoso  cerebral  
–  Neoplasia  intra-­‐craniana  
–  Coagulopa2a  
–  Vasculite  
–  Uso  de  cocaína,  anfetaminas  
–  Transformação  hemorrágica  AVCi  
–   Trauma  craniano  
–  Etc.  
 AVC Hemorrágico

EPIDEMIOLOGIA

–  AVCh ~ 10 a 15% AVCs

–  38% sobrevida em 1 ano (Oxfordshire Stroke Project)

–  Incidência de 10-20 casos/100.000 hab

–  Homens > mulheres

–  Latinos, Negros e Japoneses (55/100.000)

 AVC Hemorrágico

EPIDEMIOLOGIA
Fatores de risco
–  Hipertensão arterial
–  Idade avançada
–  Sexo masculino
–  Negros, Asiáticos e Latinos
–  Hipocolesterolemia
–  Etilismo
–  Tabagismo
–  Uso de cocaína, anfetaminas e fenilpropanolamina
–  Angiopatia amilóide
–  Mutação subunidade α do fator XIII
–  Apolipoproteína E є2 e є4
–  Anti-agregantes plaquetários
–  Anticoagulação oral
 AVC Hemorrágico

LOCALIZAÇÃO
A – Ganglios da base
B – Tálamo
C
C – Lobar
D – Ponte A
E – Cerebelo
B

D
E

Qureshi et al. NEJM 2001

 AVC Hemorrágico

SINAIS DE ALERTA PARA AVC

•  Fraqueza ou dormência súbitas em um lado do corpo

•  Confusão, dificuldade pra falar ou entender

•  Dificuldade súbita para enxergar com um ou ambos

os olhos

•  Dificuldade súbita para andar, tontura ou

incoordenação

•  Cefaléia intensa e súbita sem causa aparente

 AVC Hemorrágico

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
–  Rebaixamento do nível de consciência
–  Cefaléia
–  Sinais precoces de hipertensão intra-craniana
–  Vômitos e aspiração
–  Alterações ECG
–  Hipertermia
–  Rigidez nucal
–  Hipertensão severa
–  Crises convulsivas
–  Deterioração neurológica precoce
 AVC Hemorrágico

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO

•  Atendimento inicial
•  Tratamento clínico
•  Tratamento cirúrgico
•  Cuidados intensivos
•  Complicações
•  Reabilitação e prevenção secundária
 AVC Hemorrágico

ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR
•  Avaliar ABC e sinais vitais
•  Reconhecer sinais de AIT e AVC
•  Escala de Cincinnati
–  Paresia Facial
–  Fraqueza nos Braços
–  Fala alterada
•  Determinar início dos sintomas
•  Glicosimetria capilar
•  Notificação do possível AVC agudo ao DE
 AVC Hemorrágico

ATENDIMENTO HOSPITALAR
Avaliação Geral Imediata (< 10 min)
–  Avaliar ABC e sinais vitais
–  Oxigênio, Veia e Monitor
–  Obtenha ECG 12 derivações
–  Obtenha exame laboratoriais (hemograma,
eletrólitos, exames de coagulação)
–  Glicosimetria capilar
–  Escala de Glasgow
–  Avaliação neurológica geral
–  Avisar o Time de AVC (Neurologista, Neuro-
radiologista e técnico da tomografia)
 AVC Hemorrágico

ATENDIMENTO HOSPITALAR
Avaliação Neurológica Imediata (< 25 min)
–  Rever história
–  Estabelecer hora do início dos sintomas
–  Exame Físico
–  Exame Neurológico
•  Glasgow, NIHSS ou Hunt & Hess
–  Solicitar TC sem contraste
–  Análise da TC
–  Rx de tórax e coluna cervical (se hx de trauma)
 AVC Hemorrágico

NIH Stroke Scale

1A - Nível de Conciência
1B - NOC: Perguntas
1C – NOC: Comandos
2 – Melhor olhar Conjugado
3 – Campos Visuais
4 – Paralisia Facial
5 – Motor braço D
6 – Motor braço E
7 – Motor Perna D
8 – Motor Perna E
9 – Ataxia de Membros
10 – Sensibilidade
11 – Linguagem
12 – Disartria
13 – Negligência / inatenção

neurovascular.fmrp.usp.br
 AVC Hemorrágico

TOMOGRAFIA
–  Localização do hematoma
–  Volume do Hematoma
–  Sangue intra-ventricular
–  Sangue no espaço sub-aracnóide
–  Hidrocefalia
–  Desvio de linha média
–  Herniação cerebral
 AVC Hemorrágico

INVESTIGAÇÃO NEUROIMAGEM
TC Crânio
AVCH hipertensivo profundo
AVCH Lobar, idoso: Angiopatia Amilóide
Presença de HSA: aneurisma
Hemorragia intraventricular isolada
Nível de fluidos: coagulopatias
Contusão traumática AVCH hipertensivo Angiopatia amilóide Microhemorragias

RM
Mesma sensibilidade da TC na fase aguda
Superior para identificar MAV, tumores
ou microhemorragias

Angiografia
Investigar causas vasculares Aneurisma Coagulopatia TCE

Indicado em jovens não hipertensos

 Hemorragia  Intracerebral  

Fatores  associados  a  mau  prognós2co:  

–  Volume  da  hemorragia  
–  Idade  avançada  
–  Hemorragia  intraventricular  
–  Nível  de  consciência  rebaixado  na  admissão  
–  Localização  infratentorial  do  sangramento  
–  Expansão  do  hematoma  
–  Edema  cerebral  e  efeito  de  massa  tardio  

Broderick  et  al.  1993;  Hemphill,  III  et  al.  2001;    Zazulia  et  al.  ,1999.      
 AVC Hemorrágico

Qureshi. NEJM 2001

Inicial Após 6 horas
 Hemorragia  Intracerebral  
Progressão  precoce  do  efeito  de  massa  =  Expansão  do  hematoma  

Início  dos     1h  e  20  min   9h  e  20  min  

sintomas  
(Zazulia  et  al.  Stroke  1999)  
 Hemorragia  Intracerebral  

•  Ainda  não  existe  um  tratamento  específico  

•  Estratégias  terapêu6cas  em  inves6gação  na  fase  aguda:    

–  Controle  da  expansão  do  hematoma  (fator  VII  a2vado)  
–  Controle  agressivo  da  pressão  arterial  (ATTACH-­‐2,  INTERACT-­‐2)    

–  Evacuação  precoce  e  cirurgia  minimamente  invasiva  (STICH  III,  MISTIE)  

–  Drenagem  da  hemorragia  intraventricular  (CLEAR-­‐III)  

–  Craniectomia  para  edema  e  efeito  de  massa  tardio  (HyDeH)  

•  O  esclarecimento  da  fisiopatologia  da  lesão  neurológica  

secundária  após  um  HIC  é  uma  das  prioridades  no  momento    

(NINDS.  2005)  
 AVC Hemorrágico

TRATAMENTO  
  ATENDIMENTO NA
EMERGÊNCIA
+ CT DE CRÂNIO

TRATAMENTO NEUROCIRURGIA
CLÍNICO EM PRECOCE
UAVC ou CTI

NEUROCIRURGIA
TARDIA
 AVC Hemorrágico

PREVENÇÃO  TVP/TEP  
 

–  Elevada  incidência  de  TVP/TEP  

–  Disposi2vos  de  compressão  pneumá2ca  intermitente  

–  Heparina  subcutânea  ou  heparina  de  baixo  peso  em  doses  

profilá2cas  após  24-­‐48  horas    
 AVC Hemorrágico

MANEJO  DA  HIPERTENSÃO  INTRACRANIANA  

•  Elevação da cabeceira
•  Sedação e Relaxantes Neuromusculares
•  Drenagem Liquórica
•  Monitorização da PIC
•  Pressão de Perfusão Cerebral >60-70 mmHg
•  Osmoterapia
–  Manitol 0,75-1 g/Kg bolus +0,25-0,5 g/kg a cada 3-6h
–  Osmolaridade sérica entre 300-320 mosm/l
•  Hiperventilação controlada (PaCO2 entre 30-35)
•  Coma barbitúrico
•  Descompressão cirúrgica(?)
Hipotermia e Corticoesteróides (????)
 AVC Hemorrágico

CRISES  CONVULSIVAS  
•  Afetam até 28% dos paciente com AVCH
•  Associados com AVCH lobar e ressangramento
•  Status epilepticus em até 28% dos pacientes
comatosos
•  Tratar pacientes que apresentam crises
•  Não há indicação de anticonvulsivantes profiláticos
de rotina, exceto em casos muito selecionados:
–  Pacientes comatosos com grandes hematomas lobares
–  Pacientes com hipertensão intra-craniana severa
–  HIC por trombose venosa cerebral
 AVC Hemorrágico

REVERSÃO  DA  ANTICOAGULAÇÃO  

 
Causa Agente Dose Comentários
Warfarin PFC 15 ml/kg Usualmente 4-6 unidades
ou (200ml)
CCP 15-30 U/kg
e Efeito mais rápido que PFC, risco
Vitamina K EV 10 mg de CIVD
Leva até 24 horas para
normaliza INR

Heparina NF e Sulfato de 1mg para Pode causar flushing, bradicardia

HBPM protamina cada 100 unid e hipotensão
de heparina
ou 1 mg de
enoxaparina

Disfunção Transfusão de 6 unidades Dose única

plaquetária ou plaquetas e/ou 0.3 µg/kg
plaquetopenia DDAVP
Tratamento Cirúrgico

Lancet 2013; 382: 397–408

 AVC Hemorrágico

TRATAMENTO CIRÚRGICO PRECOCE

Mendelow et al. STICH investigators.

Lancet 2005; 365: 387–97
 AVC Hemorrágico

TRATAMENTO CIRÚRGICO PRECOCE

Mendelow et al. STICH investigators.

Lancet 2005; 365: 387–97
 AVC Hemorrágico

TRATAMENTO CIRÚRGICO PRECOCE

•  Hematomas cerebelares > 3cm de diâmetro ou com

hidrocefalia

•  Hematomas superficiais grandes em pacientes que

apresentam deterioração progressiva do nível de
consciência (GCS < 9-12)
 AVC Hemorrágico

TRATAMENTO CIRÚRGICO

•  Hidrocefalia comunicante sintomática:

–  Derivação lombo-peritoneal
•  Hidrocefalia obstrutiva sintomática:
–  Derivação ventricular
•  Hemorragia intraventricular
–  Trombólise intraventricular (?)
•  Malformações arterio-venosas
•  Aneurismas
•  Angiomas cavernosos
 AVC Hemorrágico

TRATAMENTO INTER-DISCIPLINAR

–  Neurologia
–  Enfermagem
–  Neurocirurgia
–  Terapia Intensiva
–  Neuro-radiologia intervencionista
–  Fisioterapia
–  Fonoaudiologia
–  Terapia ocupacional
–  Psicologia
–  Outras especialidades médicas
 AVC Hemorrágico

“TRATAMENTO DE SUPORTE CEREBRAL”

Semelhante ao AVC isquêmico
–  Manter glicemia entre 90 – 120
–  Evitar hipertermia
–  Evitar aspiração
–  Pesquisar e tratar precocemente infecções
–  Tratamento das comorbidades (IAM,Arritmias)
–  Medidas anti-escara
–  Mobilização precoce (exceto se aumento PIC)
–  Adequação nutricional
–  Reabilitação precoce
 AVC Hemorrágico

Unidade de AVC

•  Equipe interdisciplinar treinada

•  Espaço físico exclusivo destinado a pacientes com
AVC
•  Diminui morbidade e mortalidade (Nível I evidência)
•  Impacto maior do que do Time de AVC isolado
•  Recomendação AHA/ASA

(Kalra et al. Lancet 2000), (ASA Policy Recommendations. Circulation 2005)

 AVC Hemorrágico

CONCLUSÕES

•  AVCh é uma emergência médica

•  Existem aspectos que diferem do tratamento do AVCi

•  AVCh requer um tratamento interdisciplinar

•  Tratamento em Unidade de AVC ou Neuro-UTI

•  Novas respostas a velhas perguntas nos próximos anos

 AVC Hemorrágico

Bibliografia