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HISTORIA CLÍNICA
I. INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares:
Antecedentes heredofamiliares de Diabetes Mellitus en toda la familia paterna, y materna refiere
que incluso gran parte de su familia ha fallecido por complicaciones crónicas de diabetes,
enfermedades tiroideas interrogados y negados, Hipertensión Arterial presente en toda la familia
paterna y materna, Cardiopatías interrogadas y negadas, nefropatías interrogadas y negadas,
enfermedades broncopulmonares interrogadas y negadas, Neurológicas interrogadas y negadas,
Mentales interrogadas y negadas, infectocontagiosas interrogadas y negadas, reumáticas
interrogadas y negadas y Neoplásicas interrogadas y negadas.
Habitación:
Casa propia construida con materiales perdurables, cuenta con servicio de fosa séptica sin otros
servicios, con una habitacion, 3 personas por habitación, cuenta con piso de cemento y techo de
albesto, convivencia sin animales, iluminación con aproximadamente 4 focos, ventilación de
aproximadamente 2 ventanas, y 1 baños intradomiciliarios.
Inmunizaciones:
Esquema de vacunación incompleto, No cuenta con vacunas de la tercera edad.
Refiere tener diabetes mellitus de 20 años de diagnóstico en tratamiento con insulina NPH 15/10 U,
así como hipertensión arterial sistémica de 25 años de diagnóstico en tratamiento con enalaril 10
mg cada 12 horas y nifedipino 30 mg cada 24 horas. Exposición de biomasa durante 4 horas diarias
desde los 16 años hasta la fecha.
PADECIMIENTO ACTUAL
Terapéutica empleada.
-Control de la glucemia
-Cirugía radical de pie diabético derecho
Aparato respiratorio:
Rinorrea interrogada y negada, rinolalia interrogada y negada, epistaxis interrogada y negada, tos
interrogado y negado, disfonía interrogada y negada, hemoptisis interrogada y negada, vómica
interrogada y negada, cianosis interrogada y negada, dolor torácico interrogado y negado.
Aparato digestivo:
Hiperorexia interrogada y negada, alteraciones de la masticación interrogadas y negadas, disfagia
interrogada y negada, halitosis interrogado y negado, náusea interrogado y negado, vómito
interrogado y negado, rumiación interrogado y negado, regurgitación interrogado y negado, pirosis
interrogado y negado, aerofagia interrogado y negado, eructos interrogados y negados, meteorismo
interrogado y negado, flatulencias interrogadas y negadas, hematemesis interrogado y negado,
ictericia interrogado y negado, heces fecales sin cambio de coloración, diarrea presente en los
últimos días con heces más liquidas de lo normal, sin sangre y de color habitual, constipación
ligera con dolor, acolia interrogada y negada, hipocolia interrogada y negada, melena interrogada
y negada, rectorragia interrogada y negada, parásitos interrogados y negados, lientería interrogada
y negada, esteatorrea interrogada y negada, pujo interrogado y negado, tenesmo interrogado y
negado y prurito anal interrogado y negado.
Aparato cardiovascular:
Palpitaciones interrogadas y negadas, dolor precordial interrogado y negado, disnea de esfuerzo
interrogada y negada, disnea paroxística interrogada y negada, apnea interrogada y negada, cianosis
interrogada y negada, acúfenos interrogado y negado , fosfenos interrogado y negado, tinnitus
interrogado y negado, síncope referido al ingreso al hospital, lipotimias interrogadas y negadas y
edema interrogado y negado
Sistema endocrino:
LÓPEZ MORALES YESENIA CATALINA
Piel y anexos:
Cambios de coloración referidos por la paciente en miembros inferiores como hiperpigmentación ,
prurito interrogado y negado, caída de pelo tanto de cabellera, piel peluda como cejas, uñas sin
alteraciones referidas por la paciente, hiperhidrosis interrogada y negada y xerodermia en piel
corporal.
Musculoesquelético:
Mialgia interrogada y negada , dolor óseo interrogado y negado, artralgias interrogadas y negadas,
alteraciones en la marcha principalmente arrastre del pie derecho, hipotonía interrogada y negada,
disminución del volumen muscular interrogado y negado, limitación de movimiento interrogado y
negado, deformidades interrogadas y negadas.
Sistema nervioso:
Cefaleas interrogadas y negadas, paresias interrogadas y negadas, plegias interrogadas y negadas,
parálisis interrogadas y negadas, parestesias interrogadas y negadas, movimientos anormales
interrogados y negados, alteraciones de la marcha interrogadas y negadas, vértigo interrogado y
negado y mareos acompañantes del dolor en epigastrio.
Esfera psíquica:
Tristeza interrogada y negada, euforia interrogada y negada, alteraciones del sueño interrogadas y
negadas, terrores nocturnos interrogados y negados, ideaciones interrogadas y negadas, miedo
LÓPEZ MORALES YESENIA CATALINA
Síntomas generales:
Fiebre interrogada y negada, astenia interrogada y negada, adinamia presente desde
aproximadamente un mes sin atribuirle una causa en especial , aumento de peso interrogado y
negado, pérdida de peso interrogado y negado, sin modificaciones del hambre a referir del paciente.
Cabeza
Ojos:
Pupilas isocóricas y normoreflécticas. No nistagmus. refiere pérdida progresiva de la agudeza
visual. Sin hundimientos de la órbita ocular. Sin hemorragias conjuntivales.
Oídos:
Pabellones auriculares bien implantados. No deformidades aparentes. Conductos auditivos
externos permeables, se observa membranas timpánicas integras, de coloración gris perla, sin
anormalidades, presenta un nevo de aproximadamente 10 cm a lado de la oreja derecha.
LÓPEZ MORALES YESENIA CATALINA
Nariz:
Pirámide nasal central. Dorso regular. Mucosa nasal sin moco, sin inflamación de cornetes ni
mucosa. Sin alteraciones en el olfato.
Boca:
Cavidad oral sin alteraciones. No crepitaciones en Articulación Temporomandibular. Úvula central y
alongada. Amígdalas sin alteraciones. Paladar blando y duro sin alteraciones. Pared faríngea
posterior sin alteraciones. Piso de la boca sin alteraciones. Lengua sin alteraciones. Piezas dentales
completas.
Cuello:
Cuello cilíndrico. Tráquea central y desplazable. No se palpa glándula tiroides. Pulsos carotideos
presentes y sincrónicos. Sin presencia de ingurgitación yugular.
Tórax:
A la inspección tórax sin alteraciones. No dolor. Campos pulmonares bien ventilados, murmullos
vesiculares normales, vibraciones vocales conservadas, no se auscultan estertores, ni sibilancias
Región precordial:
Ruidos cardiacos rítmicos. No soplos. No cardiomegalia.
Glándulas mamarias:
Diferida
Abdomen:
Abdomen simétrico, globoso a expensas de panículo adiposo, sin masas o malformaciones a la
inspección estática y dinámica. Sin presencia de circulación colateral ni datos de hepatomegalia ni
esplenomegalia. Cicatriz umbilical de apariencia normal. A la auscultación se escuchan ruidos
intestinales de características normales de una frecuencia de aproximadamente 16 por minuto, no
se escuchan frotes a nivel hepático ni esplénico. A la percusión se encuentra timpanismo en todas
las regiones, siendo el hígado delimitado en el hipocondrio izquierdo sin datos de hepatomegalia. A
la palpación superficial no se encuentran datos de sensibilidad. A la palpación profunda con técnica
de deslizamiento se encuentra abdomen blando, depresible, no doloroso, sin presencia de masas o
malformaciones ni datos de distensión abdominal. Hígado y bazo de localización y proporciones
normales. Signos de McBurney, Blumberg, Rovsing, Murphy, de la Ola y de matidez desplazable
negativos.
Región inguino- crural: inspección, auscultación, palpación y percusión
Diferida
Extremidades: Extremidades torácicas integras, con actitud libremente elegida, con arcos de
movilidad bilateral íntegros, fuerza muscular izquierda 5/5, derehs 5/5, sensibilidad conservadas,
llenado capilar 2” bilateral, pulso radial y cubital palpables con adecuada amplitud, reflejos
osteotendinosos presentes bilaterales.
Extremidad pélvica derecha con zona ulcerosa en cara dorsal del pie la cual corre hasta cara plantar,
con bordes irregulares necróticos, exposición a tejido óseo y tendinoso con material purulento,
fétido con extensión de zona eritematosa hasta tercio proximal de tibia con sensibilidad disminuida
presenta edema ++ en cara dorsal del pie, eritema de medio y retropié, aumento de la temperatura
local, se palpa crepitación, sin dolor a la palpación, pulsos tibiales presentes pero disminuidos, a
nivel distal pulso pedio disminuido, pie frio en ortejos, con cambios tróficos de la piel, descamación,
cianosis periungueal, sensibilidad disminuida, se observa hipotrofia de gastronemios, y limitación
de los arcos de movimiento del tobillo derecho.
Extremidad pélvica izquierda eutrófica y simetrica, con arcos de movilidad completos, fuerza
muscular 5/5 e escala de Daniels, pulsos presentes, llenado capilar inmediato, sensibilidad
conservda.
Paciente alerta, sin alteración en las funciones mentales superiores ni de los pares craneales, no
existen alteraciones en la motricidad ni el tono muscular, sin problemas en la marcha, no existe
alteración en los reflejos osteotendinosos ni cutáneos, y no existe alteración en la sensibilidad.
VII PAR NERVIO FACIAL: Refiere debilidad muscular en los músculos de la expresión incluso tiene
dificultad para expresarse pero lo atribuye a otras causas como astenia.
VIII PAR NERVIO VESTIBULOCOCLEAR: No existe alteración a la exploración.
DIAGNÓSTICOS
NECROSIS DE MIEMBRO PÉLVICO DERECHO WAGNER IV