Anestesia total intravenosa (TIVA)

Se utilizan exclusivamente fármacos anestésicos intravenosos. La combinación

consiste en la administración de un hipnótico, un analgésico opiáceo y un relajante
muscular (en caso de precisarse).
Tras la administración inicial de una dosis de carga en bolo (inducción anestésica),
se procede a la administración continua del fármaco mediante el uso de bombas de
perfusión, consiguiéndose niveles plasmáticos de fármaco constantes. Dichos
niveles pueden modificarse en función del grado de profundidad anestésica
necesaria para el desarrollo de la intervención quirúrgica.
Esta técnica anestésica precisa de fármacos de vida media corta, que permitan su
rápida eliminación una vez finalizada la perfusión del fármaco. La combinación
más utilizada en la actualidad es:
- Hipnótico: propofol.
- Analgésico opiáceo: remifentanilo.
- Relajante muscular: cisatracurio (es un agente bloqueador neuromuscular de
inicio y duración intermedia) o rocuronio.
Fases de la anestesia general

En el desarrollo de una anestesia general pueden distinguirse tres fases:

Inducción, mantenimiento y despertar.

Hipnóticos
Entendemos por hipnóticos los fármacos que inducen al sueño y suponen la pérdida
de la consciencia y la amnesia anterógrada de forma dosis dependiente. El término
de "anestésico" se utiliza como sinónimo.
Existen dos grandes grupos de hipnóticos:
• Anestésicos intravenosos.
• Anestésicos inhalatorios.
Hipnóticos intravenosos
Los hipnóticos intravenosos constituyen la opción más frecuentemente utilizada
para la inducción anestésica. Posteriormente, puede optarse por el mantenimiento
anestésico mediante hipnóticos inhalados (anestesia inhalatoria) o intravenosos
(anestesia total intravenosa o TIVA).
Si bien todos los fármacos descritos en este grupo pueden utilizarse durante la
inducción anestésica, solamente el propofol es aceptado actualmente para el
desarrollo de una TIVA.
A excepción de la ketamina, ninguno de estos fármacos tiene propiedades
analgésicas, por lo que deben asociarse siempre con un analgésico potente
(opiáceo) en el mantenimiento anestésico mediante TIVA.
Propofol
Es un derivado alquifenol presentado en una emulsión hidrooleosa (o de agua en
aceite, el agua está dispersa en aceite, que es la fase externa) que contiene
lecitina de huevo, glicerol y aceite de soja.
Comercializan
Es un disopropilfenol. Desde su descubrimiento en 1977 se han desarrollado varias
fórmulas para conseguir diluirlo en agua, ya que es un compuesto hidrofóbico.
Actualmente se utiliza una formulación basada en aceite de soja, propofol,
fosfolípido de huevo, glicerol, hidróxido de sodio y EDTA (como preservante).
Nuevas formulaciones se están desarrollando para mejorar su tolerancia. La
apariencia tradicional es blanca lechosa y las modernas formulaciones son
transparentes otorgándole ventajas significativas sobre su predecesor.
-Propofol 1%
-Aceite de soja al 10%
-fosfolípido de huevo purificado al 1,2% como emulsivo
-Glicerol al 2,25% como compuesto de ajuste de la tonicidad
Aspecto:
-Blanquecino lechoso
Estables:
-Temperatura ambiente
-No presenta fotosensibilidad
Diluirse:
-Dextrosa al 5%
Concentración:
-Se puede determinar en sangre y aire exhalado
FDA -2008:
Fospropofol: anestesia controlada en intervenciones diagnósticas y terapéuticas
Características:
-Rápido inicio de acción 40s
Tras una dosis de inducción, se produce la pérdida de consciencia en 15-45
segundos, con una duración de acción entre 5-10 minutos
-Corta duración de acción 3-5min
-Mínima confusión postoperatoria
-Buen efecto antiemético
La náusea y vómito postoperatorio (NVPO) es definida como la náusea, vómito que
ocurre en las siguientes 24-48 horas después de una cirugía. Es una de las causas
más comunes de insatisfacción de los pacientes después de haber sido expuestos
a anestesia. Su frecuencia global es de aproximadamente un 30%, pero puede
presentarse hasta en un 80% de los pacientes de riesgo alto. Aunque las
complicaciones derivadas de la NVPO son raras (broncoaspiración, dehiscencias
de suturas, hematomas de heridas, ruptura esofágica), puede provocar retrasos en
el egreso u hospitalizaciones no programadas en pacientes que fueron operados en
forma ambulatoria.
Propofol: este anestésico intravenoso, más que ser considerado un factor de
riesgo, es un factor protector. Cuando se utiliza propofol en lugar de un agente
inhalado se observa una disminución importante en la NVPO. Los mecanismos
propuestos para el efecto antiemético del propofol son varios: un efecto depresor en
la zona gatillo, en el núcleo del vago, disminución de la transmisión sináptica de la
corteza olfatoria (que lleva a una disminución en la liberación de neurotransmisores
excitatorios como glutamato y aspartato y una disminución en la concentración de
serotonina en el área postrema. Clínicamente, el efecto benéfico es mayor cuando
usamos el propofol en infusión continua como parte de una técnica de anestesia
intravenosa total, que cuando usamos el propofol sólo para la inducción. En casos
de NV por quimioterapia, las dosis empleadas han sido de 17 μg/kg/min y con esto
se obtienen concentraciones plasmáticas de entre 400 y 540 ng/mL
-No es antianalgésico
-Disminuye el FSC (25-50%)
Usos
-Para inducción de anestesia 2-2,5mg/kg
-Mantenimiento TIVA 4 a 12 mg/kg/h en infusión EV o en bolos de 25 a 50 mg
-Cirugía oftalmológica
-Sedación 10 a 50 ugs/kg/min
-Antiemético
-Protección cerebral
En pacientes ancianos, debilitados o con inestabilidad hemodinámica, las dosis
anteriores deben disminuirse. Sin embargo, los niños y pacientes jóvenes,
habitualmente necesitan dosis superiores para alcanzar el objetivo deseado.
Desventajas:
-Dolor a la inyección-tromboflebitis (mezclar o usar lidocaína previamente)
-Mioclonias
-Efectos cardiovasculares más marcados que con tiopental
Tiempo de vida media
-30 a 60 min
Absorción
-Administrados exclusivamente EV
Distribución
-Amplia en el organismo
-En 2 fases. Unión a proteínas plasmáticas 95%
La eliminación
-Se produce principalmente mediante metabolismo hepático.
Mecanismo de acción
El mecanismo de su acción es desconocido
-Algunas evidencias sugieren: aumenta la actividad en las sinapsis inhibitorias de
ácido y-aminobutírico (GABA) es un aminoácido no proteico Es el
principal neurotransmisor inhibidor en el sistema nervioso central (SNC), produciendo
sedación y amnesia.
Tiene múltiples acciones farmacológicas
Farmacodinámica:
-Sistema nervioso central
 La dosis de inducción produce pérdida de consciencia, mientras que dosis
inferiores son responsables de una sedación consciente.
 Disminuye la presión intracraneal.
 Carece de propiedades analgésicas.
 Tiene propiedades antieméticas.
-Sistema cardiovascular
 Es un depresor miocárdico (inotrópico negativo). Dependiente de la dosis,
produce hipotensión y disminución del gasto cardíaco.
 Produce vasodilatación periférica.
-Sistema respiratorio
 Produce un descenso de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente.
 Reduce las resistencias de la vía aérea, por lo que puede ser útil en la inducción
en pacientes con broncospasmo o asmáticos
-Metabolismo de los lípidos
 En infusión prolongada, produce un aumento de los niveles séricos de
triglicéridos, amilasa y lipasa pancreáticas
-El mecanismo de su acción es desconocido
-Algunas evidencias sugieren
Efectos secundarios:
Además de los referidos en el apartado de farmacodinámica:
- Irritación venosa a través del punto de inyección.
-Necrosis de tejidos tras extravasación.
-Síndrome por infusión de propofol: es una entidad rara relacionada en la mayoría
de los casos con perfusiones prolongadas (> 48 h) y a dosis elevadas de propofol
en pacientes críticos. Se caracteriza por desarrollo de cuadro de disfunción
multiorgánica, rabdomiólisis, acidosis metabólica, hiperpotasemia, arritmias
cardíacas y muerte súbita de origen cardíaco. Es secundario a alteraciones en el
metabolismo oxidativo mitocondrial de ácidos grasos de cadena larga.

Ketamina
Derivada:
-Fenciclidina: es una droga disociativa usada como agente anestésico que
posee efectos alucinógenos y neurotóxicos. Se le conoce comúnmente como Polvo
de ángel, Hierba mala o Píldora de la paz.
-Introducida en 1965
Utilizada
-En humanos y en medicina veterinaria
-Producto hidrosoluble
Acción anestésica
-Se caracteriza por un estado similar al cataléptico(es un trastorno repentino en el
sistema nervioso caracterizado por la pérdida momentánea de la movilidad
(voluntaria e involuntaria) y de la sensibilidad del cuerpo), con pérdida de la
conciencia, inmovilidad, amnesia y analgesia, que se ha denominado anestesia
disociativa.
Anestesia disociativa:
-Con preservación de los reflejos (tos, deglución) y movimientos coordinados pero
no conscientes
-No es depresor de la vía aérea ni causa apnea por lo que el paciente sigue
respirando por sí mismo
-Provoca broncodilatación.
Mecanismo de acción: no está claramente definido
Estimula el N-metil-D-aspartato (NMDA) a nivel del receptor del GABA, provocando
inhibición del SNC y amnesia
Receptores opioides a nivel de la corteza insular, putamen y tálamo, responsable
de los efectos analgésicos.
Farmacocinética:
-Se metaboliza a nivel hepático a múltiples metabolitos, alguno de los cuales son
activos.
-se elimina orina en forma original sólo en el 4%
-Produce la pérdida de consciencia en 30-60 segundos después de la dosis de
inducción intravenosa, que puede durar entre 15-20 minutos
Dosis repetidas o la infusión intravenosa continua, tienen efecto acumulativo.