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«Enter à l’hôpital pour guérir et sortir encore plus malade !

»
Le manque d’hygiène dans le milieu hospitalier provoque des maladies dites «
nosocomiales » ; des maladies qui apparaissent seulement au milieu hospitalier.

Les infections nosocomiales constituent un problème majeur de santé publique. Corrélées à la


gravité des malades, aux procédures de soins de plus en plus invasives, à l’usage de prothèses,
les infections nosocomiales entraînent une mortalité et une morbidité importantes, un surcoût
hospitalier non négligeable et surtout l’émergence de bactéries multi résistantes. Une part
significative des infections nosocomiales peut être évitée d’où le caractère primordial d’une
politique de prévention active et généralisée à tous les établissements de soins.

En Algérie, les infections nosocomiales représentent un fléau qui menace


quotidiennement la vie des patients dans les différents établissements hospitaliers au niveau
desquels ces infections ne cessent de multiplier. Effectivement le non respect des directives
d’hygiène notamment par le personnel soignant et le manque de moyens préventifs conduisent
à l’amplification des germes impliquées dans les infections hospitalières. (Nafti., 2002)
Dans ce contexte le présent travail a été réalisé avec le but de déterminer la
fréquence de ces infections dans un service de réanimation polyvalente, les germes incriminés

Définition

L’évolution de l’occident nous a amené à une grande amélioration dans les


conditions de vie .Les progrès pharmacologiques, en particulier l’avènement des antibiotiques
et les grandes innovations dans les procédés de diagnostic et de thérapie tels les
cathétérismes, les transfusions, les dialyses, la chirurgie, la respiration assistée et
l’immunosuppression ont révolutionné le monde hospitalier. Cependant l’utilisation ou la sur-
utilisation de ces techniques a augmenté la probabilité que les patients développent des
infections nosocomiales. Dans le terme « d’infection nosocomiale » réside déjà le problème
de la relation entre l’hôpital et l’infection acquise par les patients qui y séjournent. Ces
infections sont favorisées par plusieurs paramètres dont le manque d’hygiène qui constitue le
0
facteur principal pour leur développement puis leur transmission. En Algérie, les infections
nosocomiales représentent un fléau qui menace quotidiennement la vie des patients dans les
différents établissements hospitaliers au niveau desquels ces infections ne cessent de
multiplier. Effectivement le non respect des directives d’hygiène notamment par le personnel
soignant et le manque de moyens préventifs conduisent à l’amplification des germes
impliquées dans les infections hospitalières. (Nafti., 2002)

(Objectifs) (Intégrez l’objectif dans l’introduction en le liant la dernière phrase, par


exemple : Dans ce contexte le présent travail a été réalisé avec le but de …….

Notre objectif est de remettre une infection nosocomiale quelque soit son site. Qu’est ce que
vous voulez dire par cette phrase ???
- Connaitre l'épidémiologie des infections nosocomiale en fonction du type d’hôpital ????du
type de service, de certains facteurs de risque liés au patient du site infectieux ????, des
germes.

Tous d’abord, notre étude s’articulera sur la présentation des infections


nosocomiales, puis les causes conduisant à ces infections ainsi que leurs (et les) conséquences
(des infections nosocomiales) seront étudiées. Par la suite (et pour finir) les moyens de (la)
prévention sur ?? des infections nosocomiales seront énumérés (présentée).
Cette étude résume les résultats d’un stage d’une durée de deux mois « 2 » réalisé dans les
services de la maternité et de la pédiatrie de l’hôpital de Relizane.

Définitions (revoyez le titre !!)

 Du grec nosos =maladie ,komein = soigner , nosokomeion =hôpital „


 Infections acquises au cours de l’hospitalisation et qui, par conséquent, ne sont lors de
l’admission, ni apparentes, ni en cours d’incubation . „
 Maladies infectieuses (bactériennes, virales, parasitaires, fongiques, à prions…)
cliniquement ou microbiologiquement identifiables, contractées dans une structure de
soins, pouvant concerner soit le malade, soit le personnel soignant du fait de son
activité. On dirait que ces phrases sont parachutées (essayer de les lier par exemple :
l’appellation infections nosocomiales vient ………………………………..)

1
 Le caractère nosocomial est basé essentiellement sur le délai écoulé entre l’admission
et le début de l’infection. Ce délai doit être supérieur à la durée d’incubation de
l’infection.
 L’infection nosocomiale survient donc :
- Après les 48 premières heures d’hospitalisation : le délai de 48h correspond à la
durée d'incubation minimum d'une infection aiguë liée à une bactérie à croissance
rapide.
- Dans les 30 jours après intervention chirurgicale (si chirurgie) .
- Dans l’année qui suit la mise en place de matériel chirurgical (implant ou
prothèse…). „
 L’infection peut se déclarer pendant le séjour à l’hôpital ou après la sortie de l’hôpital
.Exemple : Maladie de Creutzfeld-Jacob , pouvant se déclarer plus de 15 ans après
transplantation tissulaire ou injection d’hormone de croissance d’origine humaine.
 On ne distingue pas entre infection nosocomiale et infection iatrogène (iatros en grec=
médecin) qui est une infection acquise dans une unité de soin à la suite d'une faute ou
d'un accident imputable à un geste ou à une prescription (exemple d’infection
iatrogène: infection urinaire provoquée par un sondage vésical).
 Où sont les références de tout ça ???????????„
 Pourquoi vus avez préféré d’écrire ces généralités sous forme de points ?
pourquoi vous n’avez pas utiliser des sous titres exemples : durée
d’incubation, terminologie …., cette partie parait mal structurée

I .2. Qu’elles sont les principaux germes en cause?


Il existe différents agents infectieux (microbes ou micro-
organismes) classés dans différentes catégories (familles). Les principales
catégories ? sont :
Figure inutile !!!!!

• les bactéries : Les plus fréquents agents d’IN ????

2
• les virus : risque transfusionnel et risque après AES (Accident d’Exposition au
Sang)
• les champignons : chez les neutropéniques
• les parasites : Endoscopie, Transfusion, Neurochirurgie.
Tous les micro-organismes (germes) n’ont pas les mêmes capacités à provoquer des
infections, certains étant pratiquement toujours associés à des manifestations cliniques
(maladies) alors que d’autres ne provoquent qu’exceptionnellement des maladies.
Les prions bien que ne faisant pas partie des microbes (germes) sont responsable de maladies
infectieuses transmissibles.

 Les bactéries :

Nous devons constater que l’importance relative des bactéries responsables d’infection
nosocomiales ; varies selon les sites d’infections ; nous avons trouvé trois bactéries qui
représente la moitié des germes isolés dans le cadre d’infections nosocomiales :

 Escherichia coli (26%) : Il vit naturellement dans les intestins de chacun, c’est le
germe préférentiel des infections urinaires.

 Escherichia coli est aussi à l'origine d'infections pulmonaires chez les


personnes gravement malades. ces patients étant souvent colonisés au niveau
des voies respiratoires supérieures.

 Il peut également être responsable de bactériémies. (Verhaegen., 2004)

 Staphylococcus aureus (16%) : présent dans la muqueuse du nez, de la gorge et sur le


périnée d’environ 15 à 30 % des individus. Retrouve ??,dans les infections
nosocomiales sur cathéter, les pneumonies, et dans les infections site opératoire.

Faites attention à ce que vous écrivez !!!!!!!!!!

 Pseudomonas aeruginosa (8,4%) : Il ??? se développe dans les sols et en milieu


humide (robinets, tuyauteries…), responsable de nombreuses pneumonies. (Minchella
et al., 2010).

Dans les autres cas, les germes isolés sont d’autres bactéries comme les streptocoques, des
entérobactéries autres que E. coli, Clostridium difficile ou encore Acinetobacter
baumannii. Les champignons/levures, les virus et les parasites sont très rarement
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incriminés, représentant respectivement 3,7%, 0,4% et 0,2% des micro-organismes
identifiés. (Meftah., 2004)

Choufou la couleur du dernier paragraphe pour vous est la même que les
autres ?????

 Selon NNISS: National Nosocomial Infection Survey System USA 1990


(source Internet) ???????? non non non non !!!!!!!!!!!!!!!!!!

Cette figure appartient à quel paragraphe ????

Où est le numéro de la figure ? Pourquoi le titre est en Anglais ????

Ou est sa référence ? (lorsque vous emttez entre parenthèses source internet,


ceci ne veut dire rien !!! qu’est ce que vous avez ?????????

 „ Prédominance des GRAM- dans les infections urinaires et pulmonaires

 „ Prédominance des GRAM+ dans les bactériémies

Caractéristiques des bactéries nosocomiales :

Grande vitalité : Bactéries saprophytes, commensales…

Aptitudes nutritionnelles :
-Aptitude à utiliser divers substrats
-T° de croissance très variable: 4°C à 45°C „
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-Aérobies strictes ou facultatives

Aptitudes à l’adhérence par le biais de Biofilms , sur divers matériels


médico-chirurgicaux : c’est la colonisation bactérienne.

Micro-organismes Ont été isolés dans des biofilms sur du matériel


médico-chirurgical

Staphylocoques Coagulase-negative Prothèse totale de hanche, canule trans-trachéale


Cathéter veineux central, stérilet, prothèse
valvulaire, sonde urinaire

Enterococcus spp Prothèse de hanche , Cathéter veineux central,


stérilet prothèse valvulaire, sonde urinaire

Klebsiella pneumoniae Cathéter veineux central , sonde urinaire

Pseudomonas aeruginosa Prothèse de hanche , cathéter veineux central


sonde urinaire

Staphylococcus aureus Prothèse de hanche , cathéter veineux central


sonde urinaire, prothèse valvulaire

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Exemple de colonisation d’un cathéter vasculaire, avec les différentes voies de
colonisation (source internet).

Aptitudes à développer des multirésistances aux antibiotiques :

L’utilisation des antibiotiques (ATB) a largement contribué à améliorer la santé des


populations dans les 60 dernières années.
Un antibiotique est une substance d’origine biologique, c'est-à-dire produite par des
microorganismes (champignon microscopiques et bactéries) ou de synthèse chimique et qui
est capable d’inhiber la multiplication ou de détruire d’autres microorganismes.
Pour être efficace l’antibiotique doit pénétrer dans la bactérie sans être détruit ni modifié et
se fixe sur une cible et perturbe la physiologie bactérienne. (Yala et al., 2001).

Un problème très sérieux, parmi les germes souvent incriminées dans les infections
nosocomiales, plusieurs présentent des résistances à des antibiotiques s’agissant des infections
à Staphylococcus aureus, 38% des souches bactériennes sont résistantes à la méticilline (ou
MRSA) et 1,5% présentent en plus une sensibilité diminuée aux glycopeptides. Parmi les
souches de Pseudomonas aeruginosa 20% sont résistantes à la ceftazidime ou aux
carbapénèmes. Parmi les souches Escherichia coli 17,6% sont résistantes aux
céphalosporines de 3ème génération (C3G) et 1,4% aux carbapénèmes. Par ailleurs 37,7% des
souches de Klebseilla pneumonie sont résistantes aux céphalosporines de 3ème génération
(C3G) et 2, 3% aux carbapénèmes. Ces résistances obligent souvent à changer d’antibiotique
en cours de traitement et retardent la guérison.

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 Les virus :

Les virus peuvent être transmis par les autres malades, on a :

 Rota virus : de transmission féco – orale par aliments et eaux souillés, et par contact
humain, responsables de diarrhées infantiles

 Virus respiratoire syncitial (VRS) : de transmission aérienne ce virus entraîne des


atteintes ORL et pulmonaires chez l’enfant.

 Le Virus de la grippe : atteint surtout les sujets âgés dans les centres médicalisés ; il
se transmet par voie aérienne et entraîne des atteintes du rhinopharynx, de la trachée
et des bronches.

 Les Virus de l’hépatite B (VHB), de l’hépatite C (VHC), de l’immunodéficience


humaine (VIH), des fièvres hémorragiques, sont incriminés dans les services
d’hémodialyse, lors des transfusions sanguines et de greffes d’organes.

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 Autres : varicelle, rougeole sont aussi incriminés chez les PVVIH (Personnes vivant

avec le VIH). (Meftah., 2004)

- Autres micro-organismes :

•Levures: Candida albicans, Aspergillus spp.

•Parasites: Cryptosporidies

•TERRAIN +++ : Immunodépression, greffe, SIDA

Les infections à levures du genre Candida, mais aussi à champignons filamenteux


(Aspergillus fumigatus dans les aspergilloses pulmonaires invasives chez l'immunodéprimé),
ainsi que celles dues aux parasites tels Pneumocystis carinii et Toxoplasma gondii sont aussi
en recrudescence ; les causes principales sont le SIDA, diverses immunodépressions et les
cancers. (BRUN., 1996)

1 .3. Comment surviennent-elles ?

Ces infections peuvent être directement liées aux soins (par exemple l'infection sur
cathéter) ou simplement survenir lors de l'hospitalisation indépendamment de tout acte
médical (par exemple une épidémie de grippe). Il existe plusieurs types d'infections
nosocomiales relevant de modes de propagation différents :

 Les infections d'origine "endogène" : le malade s'infecte avec ses propres


microorganismes, à la faveur d'un acte invasif et/ou en raison d'une fragilité
particulière. (Gassier et al., 2006).

 Les infections d'origine "exogène". Il peut s'agir :

a) Des 'infections croisées : transmises d'un malade à l'autre par les mains ou les
instruments de travail du personnel médical ou paramédical.
b) Des 'infections provoquées par les germes du personnel.

C) Des’ infections liées à la contamination de l'environnement hospitalier (eau,


air, matériel, alimentation...).

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 Contamination mixte : D'abord exogène, par acquisition d'un germe hospitalier, qui
s'intègre à la flore saprophyte de l'hôte et qui, plus tard, à l'occasion d'une défaillance
des défenses immunes peut créer une infection. (Kernbaum., 1996).

I.4. Existe-t-il des facteurs favorisant les infections nosocomiales ?

Quel que soit son mode de transmission, la survenue d'une infection nosocomiale est
favorisée par la situation médicale du patient :

- son âge et sa pathologie : sont particulièrement réceptifs les personnes âgées, les
immunodéprimés, les nouveaux-nés, en particulier les prématurés, les polytraumatisés et les
grands brûlés ;
- certains traitements (antibiotiques qui déséquilibrent la flore des patients et sélectionnent les
bactéries résistantes ; traitements immunosuppresseurs) ;

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- la réalisation d'actes invasifs nécessaires au traitement du patient : sondage urinaire, pose
d’un cathéter, ventilation artificielle et intervention chirurgicale.
I.5. Quels sont les services hospitaliers les plus à risque ?

Selon les enquêtes nationales, les services les plus touchés sont par ordre décroissant : la
réanimation avec des taux d'infection de l'ordre de 30 %, la chirurgie (de 7 % à 9 % selon le
type), et la médecine (de 5 % à 7 % selon la spécialité). Les services à moindre risque sont les
services de pédiatrie et de psychiatrie. Ces problèmes sont aussi fréquents dans les services de
moyen et long séjour qu'en court séjour.

Les infections urinaires sont les plus fréquentes (40 %), suivies par les infections de la peau
(11 %), les infections du site opératoires (10%), les infections pulmonaires (10 %). (Patrick
et al., 1989).

I.6. Quelles sont les infections nosocomiales les plus fréquentes ?

Les principaux types des infections nosocomiales sont :

 Les infections urinaires (IU)

 Les pneumopathies

 Les infections du site opératoire

 Les infections du Cathéter vasculaire

 Les bactériémies et septicémies

1- infection urinaire :

Une infection est dit urinaire lorsqu’il y a une présence des germes pathogènes dans
l’urine. Elle représente 40% des infections nosocomiales, Les principaux microorganismes
responsables de ces infections sont les bacilles à Gram négatif (Escherichia coli, Proteus,
Klebseilla, Streptocoques, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) (Grondin., 1973).
L’examen Cytobactériologique des Urines (ECBU) est considéré comme positif en fonction
de valeurs seuils : ≥ 105 micro-organismes/ml avec une seule espèce microbienne isolée

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ou ≥ 103 micro-organismes/ml et 104 leucocytes/ml. Il peut être choisi d’utiliser d’autres
valeurs seuils mieux adaptées à certaines populations, mais dans ce cas attention aux
comparaisons. (BUTREAU et al., 1997)

2-infections des voies respiratoires et pneumopathie :

Ces infections sont très fréquentes dans les services de réanimation. Elles représentent en
moyenne 30%des infections nosocomiales. 60% des bactéries liées à ces infections sont : des
bactéries Gram négatif, aérobies, principalement les bacilles, dont certaines sont
particulièrement résistants aux antibiotiques et virulentes chez ces malades comme
Pseudomonas aeruginosa. (Bull Epidemiol., 1997)

3- Infections du site opératoire :

Elles sont définies comme des infections survenant dans les 30 jours après l'intervention
ou dans l'année qui suit l'intervention s'il y a mise en place d'une prothèse ou d'un implant.
L'infection du site opératoire survient chez 3 à 7% des opérés. Les infections sont
superficielles dans 50 à 60% des cas mais dans environ 20 à 30% des cas, elles sont profondes
et nécessitent une reprise chirurgicale. Les micro-organismes responsables à ces infections
sont les bactéries de la flore cutanée et muqueuses (Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Streptocoques), les bactéries de la flore endogène (bacilles à Gram négatif,
entérocoque, anaérobies) sont les plus mises en cause dans les chirurgies contaminées. (Bull
Epidemiol., 1997)

4- Les infections du Cathéter vasculaire :

Elles représentent environ 4% des infections nosocomiales. Les dispositifs intra


vasculaires représentent des portes d'entrée aux infections du fait de la rupture de la barrière
naturelle cutanée. Les micro-organismes responsables de ces infections sont les bactéries à
Gram positif qui sont les plus fréquemment impliquées , en particulier les staphylocoques (40
à 75%) des cas chez les immunodéprimés .(Bull Epidemiol.,1997)

5-Les bactériémies et septicémies :

Une bactériémie signifie simplement la présence de bactéries circulantes au niveau


sanguin. Elle peut-être physiologique, sans notion obligatoire de pathogénicité alors qu'une

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septicémie désigne un état pathologique avec présence de manifestations cliniques telles
qu'une hypo/hyperthermie ou une tachycardie par exemple. (Bull Epidemiol., 1997)

I.8. Comment les prévenir ?

La lutte contre les infections nosocomiales est difficile car elle se doit d'agir sur
plusieurs facteurs. Qualité des soins, sécurité de l'environnement hospitalier, hygiène des
mains, port des gants… sont autant de domaines qui doivent faire l'objet d'une vigilance
renforcée et d'actions de prévention.

A) Hygiène des mains :

Quand ?
- Avant et après les repas
- Après être allé aux toilettes
- Après s’être mouché
- Après avoir quitté des gants
- En début et fin de journée de travail
Comment ?

- Lavage simple avec un savon liquide doux :

Non non non figure inutile !!!!!!!!

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Friction avec une solution hydro-alcoolique :

Sur des mains visuellement propres et sèches, prendre 1 dose et frictionner jusqu‘à
évaporation complète de la solution. 7 séquences à respecter :

Figure inutile !!!!!!!!!!!!!

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B) Hygiène de la tenue :
 Retirer bagues, montre, alliance et bracelets pendant le temps de travail.
 Tenue de travail toujours propre, changée tous les jours si possible.
 Port d’un tablier plastique à usage unique, par-dessus la tenue de travail,
pour les toilettes, les gros pansements, les risques de projection de liquides
biologiques et lors de l’entretien du matériel souillé.
Figure inutile ¡!!!!!!!!!!!!!!
 Port de gants à usage unique :

Figure inutile !!!!!!!!!!!!!!


- Obligatoire pour tout risque de contact avec du sang ou autre liquide biologique
- Gants jetés immédiatement après chaque usage
- Gants changés entre 2 patients ou entre 2 soins différents chez le même patient
 Ne pas toucher l’environnement avec des gants souillés
 Port de masque et de lunettes si risque de projection de liquides biologiques

C) Hygiène de matériel :

Figure Inutile !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!


Le matériel dit à «usage unique » doit être jeté après chaque utilisation.
Le matériel réutilisable est entretenu entre 2 patients. Il existe plusieurs niveaux d’entretien
en fonction du risque infectieux :
- Matériel en contact avec une cavité stérile : pré-désinfection, nettoyage et stérilisation.
- Matériel en contact avec une muqueuse ou matériel souillé de liquides biologiques : pré-
désinfection, nettoyage et désinfection.

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- Matériel en contact avec la peau saine : nettoyage et désinfection.
Attention à la manipulation des produits désinfectants (risque toxique)
Sans oublier :
-Respect du tri des déchets
-Bonne utilisation de la boîte jette-aiguilles
-Gestion du linge propre et sale
-Hygiène des surfaces
-Entretien des locaux
-Vaccinations du personnel à jour
-Respecter la précaution standard, c’est se protéger, protéger les patients et l’environnement
(Lessire et al ., 2002)

I.9. Quelles sont les mesures de prévention et les moyens de lutte ?

A-Mesures générales de prévention :

 L’antisepsie : utilisation de l’alcool éthylique à 70%, les hypochlorites dilués, l’iode,


l’eau oxygénée, les ammoniums quaternaires, les phénols, les acides organiques, la
chlorhexidine.

 Asepsie : selon le dictionnaire médical Larousse 1981, l’asepsie est l’absence de tout
germe microbien.

 La décontamination : c’est élimination, tuer, ou inhiber les micro-organismes


indésirables, et diminuer leur nombre sur le matériel utilisé.

 La désinfection : elle permet d’éliminer la plupart mais pas tous les micro-organismes
à l’origine des maladies sur le matériel utilisé.

 La stérilisation :

 La stérilisation par la chaleur : la stérilisation par la chaleur sèche


(Poupinel) ou par la chaleur humide (autoclave à vapeur d’eau)

 La stérilisation par les rayonnements ionisants.

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 La stérilisation par filtration.

 La stérilisation par l’oxyde d’éthylène.

 Stockage, conditionnement et préservation du matériel : le stockage et le


conditionnement doivent éviter la contamination du matériel : champs, étui, ou
boite stérile.

 L’antibioprophylaxie : c’est l’administration d’antibiotique avant la contamination


bactérienne potentielle liée à l’acte opératoire.

 Principes généraux de prévention pour les hôpitaux : les bâtiments, le personnel,


les déchets.

 Principes de prévention en milieu chirurgical : le bloc opératoire, le personnel


soignant du bloc opératoire, les barrières, le patient, le lavage des mains.

B-Mesures spécifiques de prévention :

 Prévention des infections urinaires nosocomiales.

 Prévention des pneumonies nosocomiales :

 Malade de « réanimation » : la prévention vise à éviter les


contaminations par le matériel utilisé. Il faux faire une désinfection soigneuse
des couveuses, nébuliseurs, appareils de ventilation assistée, aspirateurs.

 Malade de « CHIRURGIE » : En préopératoire, en postopératoire.

 Prévention des infections des plaies opératoires.

 Prévention des infections sur cathéter.

ROLE DU LABORATOIRE DE MICROBIOLOGIE :

1- Dans la lutte contre les infections nosocomiales :

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Devant tout prélèvement microbiologique effectué dans le cadre d’une infection nosocomiale,
le laboratoire procède aux étapes suivantes :

- Diagnostic microbiologique : les techniques d’analyse microbiologique doivent être


standardisées et l’interprétation des résultats se base sur les critères de diagnostic de chaque
forme clinique d’infection nosocomiale. Exemple : Analyse microbiologique d’un PBP :
Incrimination d’un germe dont le nombre d’UFC dépasse 104 /ml.

- Détection des BMR : Antibiogramme et tests complémentaires.

- CMI (E test ou technique de dilution en milieu solide), CMB

- Pouvoir bactéricide des associations d’antibiotiques

2- En cas d’épidémie nosocomiale :

Devant une suspicion d’épidémie nosocomiale, le laboratoire procède à une enquête


microbiologique et épidémiologique à la recherche de la ou les sources d’infection .

Il procède secondairement, une fois l’agent infectieux identifié, à la détermination de


l’ensemble des marqueurs épidémiologiques : Sérotype, lysotype, antibiotype, ribotype).

Enfin , sur la base des données microbiologiques, le laboratoire participe à la mise en place de
mesures préventives pour éteindre l’épidémie .

2- la Prévention des Infections nosocomiales :

- Il réalise les techniques de contrôle microbiologique régulier de l’air des blocs opératoires,
de l’eau stérile à usage médical (Barboteurs d’oxygène, respirateurs, blocs opératoires).

- Il évalue les protocoles de décontamination des surfaces. (c’est qui il ?)

- Il assure le contrôle de stérilité du matériel (instruments chirurgicaux)

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Figures inutiles !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

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