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AUTORIZACION DE INGRESO

USUARIO RESPONSABLE QUE AUTORIZA


NOMBRE ANIBAL QUEZADA

MOTIVO VISITA TECNICA OC

TIPO DE VISITAS CONTRATISTA PROVEEDOR VISITA ADMINISTRATIVA

REQUISITOS OBLIGATORIOS POR * DNI * DNI * DNI


TIPO DE VISITA * SCTR * Inducción (cartilla) * Inducción (cartilla)
* Aptitud medica * Seguro contra accidentes. * Acompañante.
* Antecedentes policiales * Acompañante.
* Inducción * Guía de remisión
DATOS Y AUTORIZACIONES
La presente declaración de datos se ajusta la verdad, de probarse lo contrario acepto ser excluido automaticamente de l
BRAMMERTZ INGENIEROS conformidad.
EMPRESA

VIGENCIA INGRESO DESDE: 4/26/2018 HASTA: 4/26/2018

INGRESA A ILO1 SISTEMAS DE POTENCIA S.E. STA. ISABEL


ILO21 CHILCA UNO X CAVERNA MAQS.
S.E. MOQUEGUA OFICINAS LIMA CAMP. HUALLAMAYO

FECHA EMISION
FECHA QUE VENCE FECHA QUE VENCE
APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION CODIGO MANEJO Nº DOCUMENTO CERTIFICADO DE
SCTR SALUD SCTR PENSION
APTITUD MEDICA

Asesor Técnico
EQUIPOS VEHICULOS
Tipo de Equipo Marca /Modelo N° serie Marca/Modelo Placa Color Año Tipo de
combustible

Nota: Si el vehiculo transporta: combustibles, aceites y


FECHA DE AUTORIZACION 4/26/2018

X VISITA OPERATIVA

* DNI
* Inducción (cartilla)
* Seguro contra accidentes.
* Acompañante.

maticamente de la base de datos de proveedores de Enersur. Lo que doy fe con firma electronica en señal de

CAMP. UCHUHUERTA
PRESA HUALLAMAYO
PRESA UCHUHUERTA

Equipos de Comunicación
FECHA EMISION FECHA EN QUE Otros equipos (cámara
(Celulares) Consignar
ANTECEDENTES RECIBIO LA CHARLA digital, Laptop) Consignar
Nro. Serie, marca,
POLICIALES INDUCCION Nro. de Serie, marca, modelo
modelo
HICULOS
Autorización Tarjeta de Soat Brevete
SSO propiedad (autos y camionetas A1 /
camiones y buses A2)

stibles, aceites y lubricantes, residuos, quimicos o gases; LLAMAR AL AREA DE SSO para que valide su ingreso

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