Vous êtes sur la page 1sur 22

1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN VSD


DI RUANG ALAMANDA (RUANG JANTUNG)
RSUD ULIN BANJARMASIN

Nama Mahasiswa : Erma Yulianti


NPM : 1714901110109
Tanggal Pengkajian : 30 April 2018
Ruangan : Ruang Alamanda (Ruang Jantung)

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. Y
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 29 tahun
Alamat : Tebing Siring RT 012 Bajun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/WNI
Tanggal Masuk RS : 23 April 2018
Tanggal Pengkajian : 30 April 2018
Diagnosa Medis : VSD
No. RM : 1-37-9x-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 58 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tebing Siring RT 012 Bajun
Hubungan dengan klien : Orang Tua
2

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas, klien terlihat gelisah dan adanya
edema pada kaki.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang


Sebelum dibawa kerumah sakit klien mengeluh sesak napas sejak 5
hari SMRS. Saat dilakukan pengkajian tanggal 30 april 2018 klien
mengatakan sesak napas,gelisah dan adanya edema pada kaki dengan
derajat 4. Saat ini klien dirawat di Ruang Alamanda (Ruang Jantung)
RSUD Ulin Banjarmasin. TTV: TD : 120/70 mmHg, N : 92 x/menit,
RR : 31 x/menit, T : 36,7°C, SpO2 89%, BB=56 kg, TB=155cm,
IMT=23,31 (Normal) Klien terpasang alat bantu nafas nassal kanul
dengan frekuensi oksigen sebesar 3 liter.

3. Riwayat kesehatan lalu


Klien memiliki riwayat penyakit jantung bawaan dan pernah di rawat
di ruang icu RSUD Hadji Boejasin pelaihari dengan penyakit yang
sama pada tahun 2017 sebanyak 2 kali. Keluarga klien juga
mengatakan klien memiliki riwayat asma sejak bayi.

4. Riwayat kesehatan keluarga


Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang
sama seperti klien tetapi ibu klien memiliki riwayat penyakit
hipertensi.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Saat pengkajian tanggal 30 April didapatkan.
Klien nampak lemah, terlihat sesak nafas, Kesadaran Composmentis
GCS 4,5,6 (4 (respon mata) : membuka mata spontan, 5 (respon
verbal) : orientasi baik, 6 (respon motorik) : mengikuti perintah).
Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,7C
- Nadi : 92 kali / menit
- Pernafasan : 31 kali / menit
3

- Tekanan darah : 120/70 mm/Hg


- BB : 56 kg
- TB : 155 cm

2. Kulit
Kulit klien terlihat kencang akibat terjdi pembengkakan, saat
dilakukan fitting edema derajat 4 CRT ˃2detik detik, tidak ada lesi
atau luka dibagian kulit

3. Kepala dan Leher


Rambut terlihat bersih, kulit kepala tidak terdapat ketombe, keadaan
umum kepala baik tidak ada bekas memar atau lebam-lebam, tidak
adanya kelainan pada kepala secara umum.
Pengkajian leher yaitu :
Inspeksi :
- JVP : Tidak adanya pelebaran vena jugularis
- Tidak terlihat peradangan atau pembesaran kelenjar getah
bening
- Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
Palpasi :
- Pada palpasi tidak terdapat peradangan
- Tidak terdapat pembengkakan pada kelenjar tiroid.
- Tidak terjadi pergeseran terakea
- Nadi karotis teraba jelas pada kedua sisi
- Tidak terdapat kelainan lain.

4. Penglihatan dan Mata


Hasil pengkajian daerah mata adalah klien tidak mengalami kelainan
pada mata tidak ada katarak atau konjungtivitis serta fungsi sistem
penglihatan juga normal klien tidak miopi, keadaan mata secara
umum mata tidak mengalami peradangan , konjungtiva baik (tidak
anemis, tidak ada peradangan dan trauma) tidak adanya abnormalitas
pada mata/kelopak mata, hasil visus tidak ada masalah penglihatan,
daya akomodasi mata, tidak ada kelainan pada sclera seperti icterus,
vaskularisasi, lesi / benjolan, klien tidak memakai penggunaan alat
4

bantu penglihatan seperti kacamata, klien juga tidak ada


kelainan/gangguan saat melihat.
Inspeksi :
- Palpebra tidak edema, tidak ada radang, kelopak mata menutup
sempurna
- Pupil isokor kiri dan kanan
- Keadaan bulu mata tumbuh merata
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan pada bulu mata
- Respon berkedip baik

5. Penciuman dan Hidung


Penciuman pasien baik, hidung terlihat simetris, hidung tidak
terdapat polip atau spculum, tidak ada sekret atau cairan yang keluar
pada hidung.
Inspeksi :
- Posisi hidung simetris kiri dan kanan
- Tidak ada pernapasan cuping hidung
- Tidak ada polip atau secret dan radang
- Keadaan septum tidak bengkok
- Klien terpasang alat bantu pernapasan nasal kanul 3 lpm
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan di bagian hidung

6. Pendengaran dan Telinga


Dari data hasil pengkajian daerah telinga dan fungsi sistem
pendengaran, keadaan umum telinga terlihat simetris, tidak ada
gangguan saat mendengar, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak adanya kelainan bentuk dan tidak ada gangguan
lainnya.

Inspeksi :
- Posisi telinga simetris antara kiri dan kanan
- Kanalis auditorius bersih, tidak ada serumen
- Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
5

- Pendengaran baik
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan

7. Mulut dan Gigi


Dari hasil pengkajian didapatkan pada mulut dan fungsi pencernaan
bagian atas terlihat bersih , keadaan umum mulut sedikit kering,
bibir klien tampak sianosis, tidak adanya kelainan bentuk dan
gangguan lainnya.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi


Pemeriksaan
a. Inspeksi (melihat)
- Posisi hidung simetris kiri dan kanan, ada pernapasan
cuping hidung, dan keadaan septum tidak bengkok.
- Klien terlihat sesak nafas, terdapat pergerakan nafas yang
tertinggal dan suara nafas melemah
- Daerah dada asimetris antara kiri dan kanan, retersi dinding
dada tidak mengembang sempurna.
b. Palpasi (meraba)
- Saat dilakukan pemeriksaan Taktil Fremitus didapatkan
hasil bahwa 2 bagian paru-paru kiri dan kanan terasa
bergetar, dan pada bagian bawah tidak mengembang
sempurna, getaran juga hanya teraba sedikit.
+ +
+ +
- -
- Terdapat nyeri tekan di bagian dada dan tidak teraba massa
atau pembengkakan pada bagian thorax.
c. Perkusi (mengetuk)
- Bunyi suara ketuk sonor pada bagian kanan thorax atas.
Namun pada thorax kiri dan kanan terdengar pekak.
d. Auskultasi (mendengarkan)
- Bunyi paru pada auskultasi vesikuler
- Terdengar mumur jantung
6

9. Abdomen
Inspeksi :
- Tidak ada benjolan, tidak ada lesi / luka
- Pergerakan perut mengikuti pergerakan napas
- Warna kulit sama dengan sekitarnya
Palpasi :
- Tidak Ada nyeri tekan
Perkusi :
- Bunyi timpani pada abdomen
Auskultasi
- Bising usus (21 x/menit)

10. Genitalia dan Reproduksi


Klien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah tidak ada kelainan
reproduksi.

11. Ekstrimitas atas bawah


Atas : Bentuk tangan simetris dekstra dan sinistra, tampak
terpasang vemplon pada tangan kanan, jumlah jari lengkap
Bawah : Bentuk kaki simetris dekstra dan sinistra, jumlah jari
lengkap dan adanya edema pada ekstermitas bawah.

Skala kekuatan otot


5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5
Ket :
1. Sedikit kontraksi otot, tidak dapat digerakkan
2. Dapat menggerakkan otot / bagian lemah sesuai perintah
(menggeser)
3. Menggerakkan otot, tahanan minim.
4. Dapat bergerak melawan hambatan ringan (melawan tahanan
ringan)
5. Bergerak total
7

C. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL


1. Aktivitas dan istirahat tidur
Di Rumah
Klien dirumah lebih banyak istirhat, setiap beraktivitas klien merasa
cepat sesak napas dan nyeri dada.
Di Rumah Sakit :
Klien sulit tidur sesak nafas dan rasa gelisah, biasanya pasien tidur
jam 21.30 dan terbangun jam 04.00 namun sering terbangun, kadang
tidak dapat tidur lagi dan tidak ada kegiatan yang dilakukan selama
terbangun.
Skala Aktifitas
No. Aktivitas Skala
1. Makan 2
2. Mandi 2
3. Berpakaian 2
4. BAK dan BAB 2
5. Berjalan 2
Ket :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan bantuan peralatan
2 = memerlukan bantuan orang lain
3 = memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan
4 = tergantung ,tidak berpartisipasi dalam aktivitas
5 = Dibantu total

2. Personal Hygiene
Saat dirumah klien mengatakan mandi 2x sehari dibantu oleh
keluarga. Namun saat di RS klien mengatakan mandi hanya 1 kali
sehari dan dibantu dengan keluarga.

3. Nutrisi
Di Rumah :
Sebelum dirawat di RS klien makan 3x /hari, sebelumnya klien tidak
ada makanan pantangan.
Di Rumah Sakit :
Klien mendapat makanan 3x/hari dengan Diet Jantung dan porsi
sedang. menu bervariasi, terdiri dari nasi, sayur, lauk pauk, dan air
putih. Keluarga klien mengatakan klien nafsu makan baik dan
mampu mengahbiskan makanan yang disediakan
8

Klien juga dibatasi asupan cairannya dalam 24 jam klien hanya


diperbolehkan minum sebanyak ±500 ml air saja sudah termasuk
kuah pada makanan berkuah.

4. Eleminasi
Di rumah pasien BAB 1 kali/ hari dan BAK 2-3 kali sehari dengan
waktu tidak tentu, warna urine kuning pekat, tidak ada nyeri saat
BAB ataupun BAK. Di rumah sakit klien mengatakan BAB 1 kali/
hari dengan konsistensi encer atau setengah padat, tidak ada keluhan
nyeri saat BAB dan BAK, jumlah masukan/ minum klien  500 cc,
jumlah urine  450 cc dengan warna kuning pekat.

5. Seksualitas
Tidak terkaji.

6. Psikososial
Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat terjalin
baik, dan saat berada di RS pun hubungan klien dengan pasien lain,
perawat dan dokter juga baik dan ramah.

7. Spiritual
Pasien beragama islam, saat berada dirumah sakit pasien tidak dapat
sholat karena merasa lemas, pasien dan keluarga hanya dapat berdo’a
agar dapat sembuh dari penyakit yang diderita sekarang.

D. DATA FOKU1
Diagnosa 1 : Ketidakefektifan pola napas b.d inadekuat pompa jantung
(00032)
DS :
- Klien mengatakan sesak nafas.
- Klien juga mengatakan merasakan nyeri dada.
- Klien juga terlihat sangat gelisah.
- Klien merasa sangat kelelahan.
DO :
Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,7C
- Nadi : 92 kali / menit
- Pernafasan : 31 kali / menit
9

- Tekanan darah : 120/70 mm/Hg


- SpO2 : 89%

Pemeriksaan
- JVP : Tidak adanya pelebaran vena jugularis
- HJR : tidak adanya penumpukan atau cairan yang terbendung
saat perut ditekan pada vena jugularis.
- Hasi EKG
Irama : Reguler
HR : 100
Gel P : 0,08
Gel QRS : 0,004 detik
Int PR : 0,12 detik
Axis : RAD
ST segmen : I, II, III, V4, V5, V6
Kesimpulan : RVH dan LVH

Inspeksi (melihat)
- Klien terlihat sesak nafas, terdapat pergerakan nafas yang
tertinggal dan suara nafas melemah
- Daerah dada asimetris antara kiri dan kanan, retersi dinding
dada tidak mengembang sempurna.
Palpasi (meraba)
- Terdapat nyeri tekan di bagian dada dan tidak teraba massa
atau pembengkakan pada bagian thorax.
- Terdapat Iktus Cordis sampai ke axila anterior
Perkusi (mengetuk)
- Bunyi suara ketuk sonor pada bagian kanan thorax atas.
Namun pada thorax kiri dan kanan terdengar pekak.
Auskultasi (mendengarkan)
- Terdengar mumur jantung
- Tidak terdengar suara ronchi basah

Diagnosa 2 : Intoleransi aktivitas b.d imobilitas (Nanda, 00092)


DS:
- Klien mengatakan badannya lemah
- Klien mengatakan sulit beraktivitas
DO:
- Klien terlihat hanya duduk dan berbaring ditempat tidur.
- Aktifitas klien dibantu keluarga
Skala Aktifitas
10

No. Aktivitas Skala


1. Makan 2
2. Mandi 2
3. Berpakaian 2
4. BAK dan BAB 2
5. Berjalan 2
Ket :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan bantuan peralatan
2 = memerlukan bantuan orang lain
3 = memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan
4 = tergantung ,tidak berpartisipasi dalam aktivitas
5 = Dibantu total

Diagnosa 3 : Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi


(Nanda, 00026)
DS:
- Klien mengatakan kakinya membengkak dan terasa kencang

DO:
I : Tidak terdapat asietes pada abdomen klien
P : Peristaltis usus 21x/menit
P : Fitting edema kembali dalam 4 detik
A : Terdengar mumur jantung, Tidak terdengar suara ronchi basah
TTV:
TD : 120/70 mmHg
N : 92x/menit
R : 31x/menit
T : 36,7°C

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan Laboratorium:
Senin 30 April 2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 19,2 14,00 – 18,00 g/dl
Leukosit 5,46 4,00 – 10,5 Ribu/ul
Ertirosit 7,66 4,10 – 6,00 Juta/ul
Hematokrit 69,3 42,00 – 52,00 Vol%
Trombosit 152 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 21,8 12.1-14,0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 90,5 75,0 – 96,0 fl
MCH 25,1 28,0 – 32,0 pg
MCHC 27,7 33,0 – 37,0 %
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah 75 <200 mg/dl
Sewakti
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
CKMB 39 0-24 U/l
11

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN


Natrium 134 135-146 Mmol/l
Kalium 4,9 3,4-5,4 Mmol/l
Clorida 92 95-100 Mmol/l

2. Radiologi
Foto Thorax
Jum’at 30 Maret 2018
12

3. EKG
Rabu 25 April 2018

- Hasi EKG
 Irama : Reguler
 HR : 100
 Gel P : 0,08
 Gel QRS : 0,004 detik
 Int PR : 0,12 detik
 Axis : RAD
 ST segmen: I, II, III, V4, V5, V6
 Kesimpulan : RVH dan LVH
13

F. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)


Tanggal 30 April 2018
Nama Komposisi Golongan Indikasi/ Dosis Cara
Obat Obat Kontaindikasi Pemberian
Lasix Mengandung Diuretik Indikasi : 1-0-0 IV
Furosemid 40 Untukmengurangicair
mg andidalamtubuhdanm
embuangnyamelaluisa
lurankemih.

Kontraindikasi :
Gangguanfungsiginjal
.
Ranitidin Ranitidin HCL Generik Indikasi : 2 x1 Mg IV
Pengobatan jangka
pendek tukak
lambung.
Spirolon Mengandungs Diuretik Indikasi: 1 x 25 Tablet
actone pirolonactone Untukmengurangipem mg
25 mg bengkakanakibattump
ukancairan (edema)
yang
disebabkanolehgangg
uanjantung, hati,
hipertensi,ginjal.

Kontraindikasi :
Padapenyakitginjalber
at.
Digoxin Mengandung Cardiacgly Indikasi: 1x 1/2 Tablet
0,25 – 1,5 mg coside Mengobati denyut
Digoxin jantung yang tidak
teratur dapat
menurunkan risiko
darah yang
menggumpal.

Kontraindikasi :
Gagaljantung
CPG Clopidogrel Antiplatele Indikasi 1 x 75 gr Tablet
t Untuk mengurangi
resiko penyakit
jantung lainnya
dengan cara
menghambat dan
mencegah pembekuan
darah

Kontraindikasi
Wanita hamil, ibu
menyusui dan
gangguan ginjal, hati.
14

G. ANALISA DATA
Senin 30 April 2018
No Data Subyektif & Obyektif Etiologi Problem
1 DS : inadekuat pompa Ketidakefekt
- Klien mengatakan sesak nafas. jantung ifan pola
- Klien juga mengatakan merasakan nyeri dada. napas
- Klien juga terlihat sangat gelisah.
- Klien merasa sangat kelelahan.
DO :
Tanda-tanda vital
- T : 36,7C
- N : 92 kali / menit
- RR : 31 kali / menit
- TD : 120/70 mm/Hg
- SpO2 : 89%

Pemeriksaan
- JVP : Tidak adanya pelebaran vena jugularis
- HJR : tidak adanya penumpukan atau cairan
yang terbendung saat perut ditekan pada vena
jugularis.

- Hasi EKG
Irama : Reguler
HR : 100
Gel P : 0,08
Gel QRS : 0,004 detik
Int PR : 0,12 detik
Axis : RAD
ST segmen : I, II, III, V4, V5, V6
Kesimpulan : RVH dan LVH

Inspeksi (melihat)
- Klien terlihat sesak nafas, terdapat
pergerakan nafas yang tertinggal dan suara
nafas melemah
- Daerah dada asimetris antara kiri dan
kanan, retersi dinding dada tidak
mengembang sempurna.
Palpasi (meraba)
- Terdapat nyeri tekan di bagian dada dan
tidak teraba massa atau pembengkakan
pada bagian thorax.
- Terdapat Iktus Cordis sampai ke axila
anterior
Perkusi (mengetuk)
- Bunyi suara ketuk sonor pada bagian
kanan thorax atas. Namun pada thorax kiri
dan kanan terdengar pekak.
Auskultasi (mendengarkan)

- Terdengar mumur jantung


- Tidak terdengar suara ronchi basah
15

2 DS: Imobilitas Intoleransi


- Klien mengatakan badannya lemah aktivitas
- Klien mengatakan sulit beraktivitas

DO:
- Klien terlihat hanya duduk dan berbaring
ditempat tidur.
- Aktifitas klien dibantu keluarga
- Skala Aktifitas : 2
Ket :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan bantuan peralatan
2 = memerlukan bantuan orang lain
3 = memerlukan bantuan dari orang lain
dan peralatan
4 = tergantung ,tidak berpartisipasi dalam
aktivitas
5 = Dibantu total

3 DS: Kurangnya Kelebihan


- Klien mengatakan kakinya membengkak kontraksi ventrikel volume
dan terasa kencang cairan

DO:
I : Tidak terdapat asietes pada abdomen klien
P : Peristaltis usus 21x/menit
P : pitting edema kembali dalam 4 detik
A : Terdengar mumur jantung, Tidak terdengar
suara ronchi basah
TTV:
TD : 120/70 mmHg
N : 92x/menit
R : 31x/menit
T : 36,7°C

H. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ketidakefektifan pola napas b.d inadekuat pompa jantung (00032)
2. Intoleransi aktivitas b.d imobilitas (Nanda, 00092)
3. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi (Nanda,
00026)
16

I. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Diagnosa
No NOC NIC Rasional
Keperawatan Keperawatan
1 00032 Ketidakefektif Setelah di lakukan 1. Kaji frekuensi 1. Memfasilitasi
an pola napas tindakan dan pola kepatenan
keperawatan selama pernafasan jalan napas
1 x 24 jam di klien 2. Mengumpulka
harapkan klien 2. Pemantauan n dan
menyatakan pola refleks batuk menganalisa
napas kembali 3. Penyuluhan data klien
normal dan jalan mengenai untuk
napas bersih penatalaksanaa memastikan
n mandiri kepatenan
seperti jalan nafas.
meminum air 3. Mengajarkan
hangat klien
4. Membimbing mengeluarkan
pasien untuk sekret yang
melakukan menempel
nafas dalam dan pada jalan
batuk efektif. nafas.
5. Mengatur posisi 4. Agar klien
klien untuk dapat
mempertahanka memahami
n kepatenan tindakan
jalan nafas dengan benar
6. Kalaborasi 5. Agar klien
dengan tim bisa tenng
medis tentang 6. Agar pasien
pemberian tidak putus
inhalasi dan obat
nebulizer 7. Agar pasien
7. Kalaborasi bisa
denngan tim mengatasi
medis dalam masalahnya
pemberian sendiri.
oksigen.

2 00092 Intoleransi Selama 1x6 jam 1.Kaji tingkat 1.Untuk


aktivitas b.d satu shift dinas, kemampuan klien mengetahui
imobilitas klien mampu : untuk berpindah sebatas mana
 Berpartisipasi dari tempat tidur, kemampuan
dalam aktivitas berdiri dan klien dalam
fisik tanpa
disertai ambulasi melakukan
peningkatan
2.Observasi asupan aktivitas
tekanan darah,
nadi, RR nutrisi untuk 2.Untuk
memastikan mengetahui
 Mampu sumber-sumber kecukupan
melakukan
akktivitas sehari- energi yang energi untuk
hari secara
17

mandiri adekuat beraktivitas


3.Bantu klien 3.Aktivitas yang
 Mampu
mengidentifikasi sesuai dapat
berpindah dengan
atau tanpa aktivitas yang membantu
bantuan alat mampu dilakukan klien untuk
4.Bantu untuk memulai
memilih aktivitas pergerakan
konsisten yang 4.Untuk
sesuai dengan membantu
kemampuan fisik, penggunaan
psikologis dan energi yang
sosial cukup
5.Monitor respon 5.Respon fisik ,
fisik, emosi dan emosi dan
sosial sosial klien
6.Bantu untuk mempengaruh
mendapatkan alat i aktivitas
bantu aktivitas yang bisa
seperti kursi roda, dilakukan
dsb. 6.Alat bantu
7.Instruksikan pada aktivitas dapat
klien dan membantu
keluarga tindakan pergerakan
untuk menghemat klien
energi 7.Agar klien dan
8.Kolaborasikan keluarga dapat
dengan tenaga mengontrol
rehabilitasi medik penggnaan
dalam merencakan energi
program terapi
yang tepat 8.Terapi yang
tepat
mempercepat
proses
penyembuha
n
18

3 00026 Kelebihan Selama 1x 6 jam 1. Kaji lokasi dan 1. Menunjukkan


volume cairan satu shift, klien luas edema akumulasi
b.d gangguan mampu: cairan
mekanisme  Terbebas dari (asites) di
regulasi edema akibatkan
 Memelihara oleh
tekanan vena kehilangan
sentral, tekanan protein
kapiler paru, 2. Monitor vital plasma/cairan
output jantung sign kedalam area
dan vita sign 3. Monitor peritoneal
dalam keadaan masukan 2. Untuk
normal makanan/cairan mengetahui
4. Dorong untuk keadaan klien
tirah baring bila 3. Menunjukkan
ada asites status volume
5. Kolaborasi sirkulasi,
pemberian terjadinya/per
diuretik baikan
perpindahan
cairan, dan
respons
terhadap
terapi.
Keseimbanga
n
positif/pening
katan berat
badan sering
menunjukkan
retensi cairan
lanjut.
4. Dapat
meningkatka
n posisi
rekumben
untuk
diuresis
5. Diuretik
digunakan
dengan
perhatian
untuk
mengontrol
edema dan
asites
19

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Senin, 30 April 2018
No Jam Tindakan Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
1. 15.00 1. Mengkaji frekuensi dan - Pola napas
pola pernafasan klien klien mulai
2. Memantauan refleks membaik dan
batuk napas sedikit
3. Melakukan penyuluhan teratur
mengenai RR : 27
penatalaksanaan mandiri Pemberian O2
seperti meminum air nasal kanul : 3
hangat lpm
4. Membimbing pasien SpO2 : 90%
untuk melakukan nafas - Masalah
dalam dan batuk efektif. sebagian
5. Mengatur posisi klien teratasi
untuk mempertahankan
kepatenan jalan nafas
6. Melakukan kalaborasi
dengan tim medis
tentang pemberian
inhalasi dan nebulizer
7. Melakukan kalaborasi
denngan tim medis
dalam pemberian
oksigen.
2. 15.35 1. Mengkaji tingkat 1. Klien hanya
kemampuan klien untuk mampu
berpindah dari tempat berbaring dan
tidur, berdiri dan duduk ditempat
ambulasi tidur, klien
2. Mengobservasi asupan dibantu secara
nutrisi untuk memastikan penuh oleh
sumber-sumber energi keluarga dalam
yang adekuat melakukan
3. .Membantu klien aktivitas
mengidentifikasi aktivitas 2. Kecukupan
yang mampu dilakukan nutrisi klien
4. Membantu untuk memilih terpenuhi, Klien
aktivitas konsisten yang makan sedikit-
sesuai dengan sedikit tetapi
kemampuan fisik, sering
psikologis dan social 3. Klien hanya
5. Memonitor respon fisik, mampu
emosi dan social berbaring dan
6. Membantu untuk duduk ditempat
mendapatkan alat bantu tidur
aktivitas seperti kursi 4. Klien hanya bisa
roda, dsb. melakukan
7. Menginstruksikan pada aktivitas dengan
klien dan keluarga dibantu
tindakan untuk keluarga
menghemat energy 5. Respon fisik,
8. Mengkolaborasikan emosi dan sosial
dengan tenaga rehabilitasi klien baik
medik dalam merencakan 6. Klien mau
program terapi yang tepat menggunakan
kursi roda
7. Klien
beristirahat
yang cukup
8. Perawat
mempersiapkan
20

rencana apabila
klien akan keluar
rumah sakit

3. 15.30 1. Kaji lokasi dan luas 1. Lokasi edema


edema pada
2. Memonitor vital sign kekstermitas
3. Memonitor masukan bawah pitting
makanan/cairan edema >4 detik
4. Mengkolaborasi dengan
pemberian diuretik kedalaman 7 mm
dengan kembali
7 detik
2. Klien minum
220 ml perhari
3. Melakukan
pemberian oabt
diuretik:
Spironolakton

XIII. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN


SOAP)
Senin , 01 Mei 2018
Nomor Respon Respon Perencanaan
Jam Analisis
No Diagnosa Subjektive Objektive selanjutnya Paraf
Evaluasi Masalah (A)
Nanda (S) (O) (P)
1. 17.00 00032 Klien Klien Masalah Intervensi
mengatakan tampak belum dilanjutkan
sesak nafas masih sesak teratasi
sudah nafas
berkurang RR: 26x/m
SpO2 : 91%
2. 17.35 00092 Klien Aktifitas Masalah Intervensi
mengatakan klien masih belum dilanjutkan
aktifitasnya tamoak teratasi
masih dibantu dibantu
keluarga . keluarga.

3. 18.20 00026 Klien Ekstermitas Masalah Intervensi


mengatakan klien masih belum dilanjutkan
ektermitas tampak teratasi
bawahnya edema ,
masih pitting
bengkak edema
derajat 4
21

Selasa , 02 Mei 2018


Nomor Respon Respon Perencanaan
Jam Analisis
No Diagnosa Subjektive Objektive selanjutnya Paraf
Evaluasi Masalah (A)
Nanda (S) (O) (P)
1. 10.00 00032 Klien Klien Masalah Intervensi
mengatakan tampak sebagian dilanjutkan
sesak nafas masih sesak teratasi
sudah nafas
berkurang RR: 25
SpO2 : 92%
2. 10.45 00092 Klien Aktifitas Masalah Intervensi
mengatakan klien masih sebagian dilanjutkan
aktifitasnya tampak teratasi
masih dibantu dibantu
keluarga . keluarga

3. 11.25 00026 Klien Ekstermitas Masalah Intervensi


mengatakan klien masih sebagian dilanjutkan
ektermitas tampak teratasi
bawahnya edema ,
masih pitting
bengkak edema
derajat 3

Rabu, 03 Mei 2018


Nomor Respon Respon Perencanaan
Jam Analisis
No Diagnosa Subjektive Objektive selanjutnya Paraf
Evaluasi Masalah (A)
Nanda (S) (O) (P)
1. 09.10 00032 Klien Klien Masalah Intervensi
mengatakan tampak sebagian dilanjutkan
sesak nafas masih sesak teratasi
sudah nafas
berkurang RR: 23
SpO2 : 94%
2. 10.05 00092 Klien Aktifitas Masalah Intervensi
mengatakan klien masih sebagian dilanjutkan
aktifitasnya tampak teratasi
masih dibantu dibantu
keluarga . keluarga

3. 11.15 00026 Klien Ekstermitas Masalah Intervensi


mengatakan klien masih sebagian dilanjutkan
ektermitas tampak teratasi
bawahnya edema ,
masih pitting
bengkak edema
derajat 2
22

Banjarmasin, Mei 2018

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(………….………..…..........…) (……………..….……………..)