Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2017
1
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PJB
PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : An. R
Tanggal Lahir / Umur : Tidak Terkaji / 14 tahun
Jenis kelamin : Sangat perlu dikaji karena rasio PJB 3:1 P:L
Alamat : Tidak terkaji
Tanggal pengkajian : 31 Mei 2017
Tanggal MRS : 21 Mei 2017
No. RM : Tidak terkaji
Bahasa yang dimengerti : Tidak terkaji
Nama ayah : Tidak terkaji
Nama ibu : Tidak terkaji
Pekerjaan orang tua : Tidak terkaji
Pendidikan orang tua : Tidak terkaji
Keluhan Utama
Tidak dapat melakukan aktifitas berat
2
streptokokus)? Apabila ia, apakah pengobatannya dilakukan secara
tuntas?)
d. Hospitalisasi/tindakan oprasi (Sebelumnya anak pernah dirawat di
Lampung dengan masalah yang sama yang akhirnya di rujuk ke RSCM.
Kapan di rawatya? Berapa lama dirawat? Di rawat dengan diagnosa apa?
Apakah sudah rutin kontrol setelah perawatan? Apakah anak pernah
menjalankan tindakan oprasi?)
e. Injuri (apakah anak pernah mengalami kecelakaan atau terjatuh secara
serius?)
f. Alergi (Apakah anak memiliki alergi terhadap makanan, obat ataupun hal
lain seperti debu dan bulu? )
g. Imunisasi dan tes laboratorium (apakah imunisasi dasar anak lengkap?)
h. Pengobatan (adakah obat-obatan yang dikonsumsi rutin sampai saat ini?)
Riwayat Pertumbuhan
Apakah ada keterlambatan pertumbuhan anak
Riwayat Sosial
a. Siapa yang mengasuh anak sampai saat ini?
b. Bagaimana hubungan anak dengan angota keluarga?
c. Bagaimana interaksi anak dengan teman sebaya?
d. Bagaimana sikap anak secara umum?
Riwayat Penyakit Keluarga
Apakah keluarga ada yang memiliki penyakit yang sama seperti diderita anak?
Bagaimana keadaan ekonomi keluarga?
Genogram
Riwayat Perkembangan
Motorik kasar
Telungkup :
Duduk :
Merangkak :
Jalan dibantu :
Berjalan :
Motorik halus
3
Bahasa
Riwayat lingkungan tempat tinggal
tinggal di rumah permanen, lingkungan perumahan tidak padat
ventilasi dan pencahayaan cukup
sumber air minum dari sumur bor
sumber air MCK dari sumur bor
Pengkajian Pola Kesehatan Gordon
a. Pemeliharaan dan persepsi
Tanyakan bagaimana persepsi keluarga tentang penyakit yang diderita
sang anak
b. Nutrisi
Bagaimana pola makan anak SMRS, Bagaimana pola makan saat ini,
c. Cairan
Bagaimana status hidrasi anak, apakah anak mau minum
d. Aktivitas
Apakah anak masih aktif, apakah anak mau berinteraksi dengan teman
sebaya? Apakah anak cepat merasa capek saat beraktivitas? Apakah anak
sesak saat beraktivitas atau pun tanpa beraktivitas?
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ambulasi ROM
Ket : 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total.
e. Tidur dan Istirahat
Apakah anak mengalami kesulitan saat tidur? Bagaimana kwalitas tidur
anak?
4
f. Eliminasi
Apakah anak ada gangguan BAB atau BAK?
g. Pola hubungan
Apakah anak mau berinteraksi dengan anggota keluarga maupun teman
sebaya yang dirawat disebelah?
h. Koping
Baaimana cara anak dalam menghadapi kondisinya?
i. Kognitif dan persepsi
Apakah anak mengeluh nyeri?
j. Konsep Diri
k. Seksual
l. Nilai
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sianosis (-)
Kesadaran :
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg Suhu : 36,6oC
Frekuensi nadi : 98 x/menit
Frekuensi nafas : x/menit
Status Gizi
Berat Badan : kg TB/U :
Tinggi Badan : cm BB/TB
BB/U :
Status generalisata
Kepala
Bentuk :
Rambut :
Mata : konjungtiva tidak anemis
Hidung :
Mulut :
5
Leher
KGB :
Thorax
Inspeksi : gerakan dinding dada, retraksi ()
Palpasi : vokal fremitus sama
Perkusi : sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : S1 S2 normal, suara jantung tambahan? suara nafas?
Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Ekstremitas
Superior& Inferior : apakah ada diferent sianosis?
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium
Nama Pemeriksaan Hasil Range Normal Kesimpulan
Haemoglobin (Hb) 11 mg/dl 12 -15,2 mg/dl Rendah
6
Pemeriksaan lab yang diperlukan yaitu : ASTO (untuk mengetahui apakah ada
infeksi streptokokus), Enzim jantung (CKMB, Trop i).
Pemeriksaan EKG (elektro kardio gram), Echokardiografi (menentukan apakah
ada kelainan irama jantung).
Pemeriksaan radiologi berupa thorax foto (mengetahui pembesaran jantung).
*Yang digaris bawah merupakan data yang perlu dikaji lebih lengkap
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Analisa Data
Tanggal/
No Data Fokus Etilogi Masalah
Jam
DO : TD : 100/60
mmHg, Nadi : 98x/menit, Penurunan curah
Intoleransi
aktivitas
7
Diagnosa Keperawatan
1. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen oleh karena PJB ditandai dengan pasien melaporkan tidak
dapat melakukan aktifitas berat, jika terlalu lama dikamar mandi anak R akan
lelah, pasien mengatakan saat ini tidak merasa sesak, TD : 100/60 mmHg, Nadi
: 98x/menit, Suhu : 36,60C, akral hangat, konjungtiva tidak anemis, tidak
sianosis, S1S2 normal.
INTERVENSI
8
ADL
Kemudahan
bernafas Manajemen
ketika Energi
beraktivitas
Monitor
intake/asupan
nutrisi untuk
mengetahui
sumber energi
yang adekuat
Konsul gizi
untuk
meningkatkan
asupan energi
Batasi
gangguan
pengunjung
Lakukan
ROM aktif
dan pasif
Hindari
tindakan
keperawatan
saat pasien
istirahat
Anjurkan
aktivitas fisik
ringan
bertahap
Intruksikan
pasien atau
keluarga
mengenai
teknik
perawatan diri
yang
memungkinka
n penggunaan
energi
sehemat
mungkin
Monitor TTV
Evaluasi
secara
bertahap
kenaikan level
9
aktivitas
pasien
EVALUASI
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
10
PENGKAJIAN TAMBAHAN YANG DIPERLUKAN
DATA SUBYEKTIF
DATA OBYEKTIF
11
Stenosis Pulmonal Stenosis Aorta VSD
PENYAKIT JANTUNG
ASD
Volume ventrikel Volume ventrikel Fistel ventrikel BAWAAN (PJB)
kanan meningkat kiri meningkat kiri ke kanan
Ketidakefektifan Kerusakan
Peningkatan Peningkatan Oedema paru Lemah, letih,
perfusi jaringan pembuluh darah Penekana paru
permeabilitas volume darah paru lesu
jantung, otak, perifer,
pembuluh darah
ginjal, gastrointestinal
Kemampuan difusi Eksudasi
Kerusakan Intoleransi Volume paru
Ekstravasasi cairan paru menurun cairan di
kapiler paru aktivitas menurun
alveoli
Hipoksia
Eksudasi cairan Gangguan
Oedema jaringan Oedema paru
di alveoli difusi
Sesak
Kelebihan Volume Volume paru 12
Cairan menurun
Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Doctherman, J.M., & Wagner, C.M. (2013).
Nursing Intervention Classification (6th ed.). Mosby : Elseiver
Kumar. & Vinay. (2007). Penyakit Jantung Kongenital dalam Robbins Patologi
Edisi 7. Jakarta: ECG
Moorhead,S., Johnson, M., Maas, M.L & Swanson, E. (2013). Nursing Out Come
Classification (5th ed.). Mosby : Elseiver
Smletzer, S.C. & Bare, B.G (2008) Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (
Vol.2. 8th.ed) Jakarta : EGC
13