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La entrevista clínica
Tom o I
Fundamentos
fli MASSON
Barcelona - Madrid - Paris - Milano - Asunción - Bogotá - Buenos Aires - Caracas - Lima
Lisboa - México - M ontevideo - Panamá - Quito - Río de Janeiro ■San José de Costa Rica
San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile
M A S S O N , S.A . - A vda. D iago n al, 427 bis-4 2 9 - 08036 B arcelona - T eléfono: (34) 93 241 88 00
Jo a n S a lv a C o ll M A N U E L V A L D É S M IY A K
M ódico R esid en te d e P siquiatría, P ro feso r Titular de P siquiatría,
S ub divisió n d e P siquiatría y P sico lo gía Módica, D ep artam en to de P siquiatría y P sico bio lo gía Clínica,
H o sp ital Clínic i Provincial de B arcelona D ivisión d e C ien cias d e la S alu d ,
U n ive rsid ad d e Barcelona;
S u s a n a A ra y a L a R iv e ra je fe de S ecció n , ,
M édico R esid en te de P siquiatría, S u b d ivisió n d e P siquiatría y P sicología M édica,
S ub divisió n d e P siquiatría y P sico lo gía M edica, H o sp ital Clínic i Provincial d e B arcelona
H o sp ital Clínic i Provincial de Barcelona
X a v ie r T o rre s M a ta
M aster en P sico lo gía Clínica,
S ub divisió n d e P siqu iatría y P sico lo gía M édica,
H o sp ital Clínic i Provincial d e Barcelona
L o s libros p u b licad o s por A m erican Psvchiatric P ublish ing, ínc. reflejan lo s p u n to s d e vista y las o pin io n e s
p e rso n ales d e los au to res y n o n ecesariam en te la política y las o p in io n e s d e la ed itorial o d e la A m erican
P sychiatric A sso ciatio n .
R eserv a d o s to d o s lo s derech o s.
N o p u ed e repro du cirse, a lm a ce n a rse en un sistem a de recuperación
o transm itirse en form a alg u n a por m edió d e cualquier procedim ien to,
se a é ste m ecán ico, electrónico, de fotocopia, grabación o cu alqu ier otro,
sin el previo p erm iso escrito del editor.
© 2003 M A S S O N , S.A .
A vda. D ia go n a l, 427 bis -429 - B arcelona (E spaña)
ISB N 84-458-V 188-6 Edición e sp a ñ o la
Versión esp añ o la de la obra original en lengua inglesa D SM -IV-TR Tfic Clínica! Intcroiew: Voluinc 1: Fundam ental*
de F.kkehard O th m er v S ieglín de C . O thm er, pu b licada p o r A m erican Psychiatric P ublish ing, Inc., W ashington
Prim era publicación en Hstados U nid os p o r American Psychiatric Publishing, Inc., W ashington D.C. y L ondon,
lin glan d
First p u b lish ed in the U nited S ta te s by A m erican Psychiatric P ublish ing, Inc., W ashington D .C. an d L ondon,
l-ngíand
C opyrigh t © 2002 Ekkehard O th m er an d S ieglín d e C. O th m er
1S1JÑ 1-58562-051-3 Edición original
S ieg lín d e C. O thm er, Ph.D ., estudió lenguas rom ánicas en la Sorbona
de París (Francia) e historia en el D epartam ento de Ciencias Sociales de la
U niversidad de H am burgo (A lem ania), donde obtuvo su doctorado en
ciencias sociales. Su tesis sobre la expansión de los derechos hum anos en
Europa durante la prerrevolución fue seleccionada para ser editada com o
libro por la Com isión Histórica de Berlín del Instituto Friedrich-M einecke
de la Universidad Libre de Berlín, Alem ania. Com pletó una beca posdoc-
toral en genética en el Renard H ospital, D epartm ent of Psychiatry de la
W ashington U niversity de St. Louis (M issouri). Com o Research A ssistant
Professor, dirigió estudios de investigación sobre fárm acos en la U niversity
of Kansas M edical School, Departm ent of Psychiatry, Kansas City (Kansas).
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Prólogo a la edición
DSM-IV-TR
Esta edición del DSM-IV-TR. L a e n t r e v is t a c l ín ic a . T o m o I: F u n d a m e n t o s
llega justo en el m om ento preciso, con la publicación del DSM -IV-TR. El
DSM-IV-TR proporciona descripción y criterios para los trastornos psi
quiátricos actualm ente conocidos, y este libro aporta técnicas de entrevista
para determinar, valorar y aplicar dichos criterios. Los O thm er ilustran
cómo abordar a los pacientes de una form a que aclare los criterios d iag
nósticos e indique el cam ino hacia el tratam iento. Con ejem plos de casos
extraídos directam ente de la práctica cotidiana, los O thm er conducen a los
clínicos a través de los pasos que les ayudarán a incluir o excluir categorías
apropiadas del DSM -IV-TR en sus diagnósticos diferenciales y a com pro
m eter al paciente en el tratam iento de su propio proceso.
Este texto será útil incluso al clínico experim entado, pero sobre todo
será fundam ental para los psiquiatras jóvenes, psicólogos clínicos, trabaja
dores sociales y otros profesionales de la salud mental. M uestra asim ism o
a los estudiantes la extensa com plejidad del proceso de la entrevista. Al lle
gar a los capítulos finales — entrevistas detalladas que m uestran el proce
so diagnóstico d e'in clu sión y exclusión que realiza el entrevistador— , el
lector habrá com prendido y asim ilado los cuatro com ponentes propuestos
por los Othm er: relación, técnicas para obtener inform ación, valoración del
estado m ental y toma de decisiones diagnósticas.
Este libro ayuda a estudiar el DSM -IV-TR ilustrando útilm ente los cri
terios diagnósticos. Establece el m odelo estándar de entrevista clínica d iag
nóstica. Com o espléndidos m aestros y clínicos, los O thm er han escrito un
libro clásico sobre cóm o conducir una entrevista.
A l l e n J. F r a n c é s , M .D .
Presidente, C om ité Elaborador del D SM -IV
Prólogo a la edición
DSM-IV
Leí este libro con gran interés. No sólo porque el DSM -III-R se m encio
na en el título (tuve el privilegio de intervenir de form a importante en la
elaboración del D SM -Ilf y deFlDSM-III-R), sino también porque tengo un
interés especial en enseñar entrevista clínica. Durante casi 10 años he
im partido un curso sobre la entrevista psiquiátrica inicial a los residentes
de primer año del New York State Psychiatric Institute. En el curso son
entrevistados gran variedad de pacientes, cada uno tanto por un residente
com o por mí m ismo. (El residente y yo nos alternábam os para conducir la
primera entrevista, y a veces una o am bas entrevistas eran film adas en
vídeo antes de la clase.) En las discusiones que seguían a la entrevista
intentábam os analizarla minuciosam ente para ver qué era lo que había
funcionado y lo que no, y qué estrategias alternativas podíamos haber
usado tanto el residente com o yo para lograr una entrevista más eficaz.
El curso siem pre ha sido bien recibido, ya que los estudiantes valoran
la oportunidad de observar y evaluar críticam ente sus entrevistas y la mía
propia (así como las entrevistas de otros m iem bros veteranos del personal
que ayudaban a impartir el curso). Sin embargo, he sido siempre conscien
te de que, debido a la limitada disponibilidad de tiempo (el curso consta
sólo de unas 14 sesiones de 2 horas de duración) y a la irregularidad de la
selección de pacientes, quedaban sin exponer incontables problem as
encontrados en las entrevistas clínicas. Por ello siempre he deseado poder
recom endar un texto adecuado que presentara sistem ática y globalmente
los principios de la entrevista clínica.
¿Cuál sería el abordaje básico de un texto de estas características?
Tendría que reconocer en la entrevista clínica de un paciente psiquiátrico
tres objetivos principales: establecer un diagnóstico psiquiátrico provisio
nal de acuerdo con el DSM -III (y más recientemente con el DSM -III-R);
entender cóm o el paciente experim enta sus dificultades y su m undo inte
rior y si fuera posible, entender qué acontecim ientos en la vida del pacien
te pueden haber contribuido a las dificultades actuales. Estos tres objetivos
no sólo no son incom patibles, sino que se deben suplementar y com ple
m entar entre sí. Tengo mucha más confianza en un diagnóstico DSM-III-R
de episodio depresivo m ayor si, adem ás de la información sobre los sínto
mas incluidos en los criterios diagnósticos, obtengo inform ación en mi
entrevista de que el paciente experim enta su m undo com o vaáío, sus difi
cultades com o arrolladoras y su futuro com o desierto, y de que el com ien
zo de los problem as actuales siguió a un acontecim iento que fu eV n golpe
para su autoestim a o que reactivó un prolongado conflicto interior.
Han sido m uchos los libros (y aún más capítulos en textos de psiquia
tría) que han centrado su atención en la enseñanza de la entrevista clínica.
Sin em bargo, ninguno me ha parecido capaz de integrar los tres objetivos
de las entrevistas clínicas en un solo texto com prensible, lleno de ejemplos
de entrevistas (algunas muy buenas, y algunas m alísim as para fines ilus
trativos) y de lectura am ena. Por esto tuve dos pensam ientos cuando
em pecé a leer este libro. El prim ero fue que éste era el tipo de libro que
siem pre había deseado recom endar a los residentes en mi curso de entre
vista clínica. El segundo fue que ¡habría deseado ser su autor!
R o b e r t L. S p it z e r , M .D.
Nota a la edición
DSM-IV-TR
Nos com place tener la oportunidad de actualizar nuestros dos libros de
entrevistas para hacer com patibles sus contenidos con los del DSM -IV-TR.
Esperam os que la actualización ayude al lector a ponerse al corriente sobre
los juicios consensuados por los expertos consultados para la redacción del
DSM-IV-TR.
N uestra actualización no cam bia la estructura de los libros o de las
entrevistas, sino que aplicam os los cam bios del DSM -IV-TR a los com enta
rios de las entrevistas. Se han añadido algunas viñetas de casos sobre la
valoración de pacientes con tendencias hom icidas.
E k k e h a r d O t h m e r , M .D ., Ph.D.
S ie g l ín d e C. O t h m e r , Ph.D.
Kansas City, M issouri
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Agradecimientos
Damos las gracias a algunos lectores de la primera edición por sus ati
nados comentarios: M ariano Alemany, Ph.D.; Barbara A. Bebensee, Ed.D.;
Philip Coons, M .D .; Jennifer M clntyre; Louis A. Pagliaro, Pharm . D., Ph.D .;
John Praylor; Philinda Sm ith Hutchings, Ph.D., y M elvin S. Wise, M.D.
D am os las gracias a Jane Carver y al personal de la Dykes Library,
University of Kansas M edical Center, Kansas City, por su com petente tra
bajo detectivesco y por su ayuda en la búsqueda de literatura.
D am os las gracias a Kitty M oore, nuestra m agnífica editora, por su
ayuda en esta edición. Fue su profesionalidad, puntualidad y hum or lo que
nos im pulsó en esta em presa. Agradecem os asim ism o a D espina Papazo-
glou Gim bel su am able atención a los detalles del proceso de producción.
D am os las gracias a la Am erican Psychiatric Publishing y a la N ew York
University Press por colaborar de nuevo en la edición del DSM-IV-TR.
Agradecernos especialm ente que la A m erican Psychiatric P ublishing
continúe la traducción de nuestro trabajo al griego, italiano, portugués y
español. La aceptación por parte de los editores extranjeros confirm a que
el abordaje basado en el DSM -IV-TR resulta de interés más allá de las fron
teras de Estados Unidos.
D am os las gracias a los señores Jam es R. W yrsch y W. Brian Gaddy,
abogados de W yrsch, H obbs, M irakian & Lee, P.C., de Kansas City,
M issouri, por la revisión de las leyes en relación a la aplicación de las estra
tegias propuestas en los casos descritos para la valoración de tendencias
hom icidas. * /
Damos las gracias a Claire Reiriburg, Directora Editorial de la A m erican
Psychiatric Publishing, Inc., por áta estím ulo para hacer este volum en com
patible con el DSM-IV-TR.
Lista de figuras
Figura 1-1. Las cinco fases de la entrevista e s tá n d a r ....................... 11
Figura 4-1. D ibujar un r e lo j........................................................................ 116
Figura 5-1. P erse v e ra ció n ............................................................................ 171
Figura 5-2. Objetos para el test de reproducción visual de dibujos . 173
Figura 5-3. Localización de la lesión cerebral en diferentes tipos
de afasias del hem isferio d o m in a n te ................................ 179
Figura 5-4. Arbol de decisión para ocho tipos diferentes de afasia .. 183
Figura 6-1. Curso natural de diversos trastornos psiquiátricos .... , 257
Figura 9-1. Apraxia constructiva: dibujar un cubo ........................... 357
XIX
Lista de tablas
Pros y contras de las preguntas abiertas y cerradas ... 48
Mecanismos de defensa en siete niveles (DSM-IV-TR) .. 79
Ideas delirantes con tem as depresivos ........................... 139
Delirios de grandeza .............................................................. 140
Ideas delirantes de pasividad ............................................. 141
D elirios de persecución y grandeza y su correlación
diagnóstica .................................................................................. 142
D im ensiones de la m e m o r ia ................................................ 175
Perfil de realización de diferentes tipos de a fa s ia s ..... 181
Agnosias y lesiones neuroanatóm icas asociadas ........ 186
A praxias y lesiones neuroanatóm icas asociadas ........ 188
Test de K ent ............................................................................... 196
Evaluación rápida de la in te lig e n cia ................................ 196
M iniexam en del estado m e n ta l.......................................... 199
Síntom as esenciales de los trastornos clínicos (Eje I) ... 216
Trastornos de la personalidad: ocurrencia familiar y
com orbilidad .............................................................................. 240
Trastornos de la personalidad com o patrones des
adaptados de cognición, funcionam iento interperso
nal y afectividad/control de im p u lso s............................. 244
A gentes psicotropos y su especificidad para el trata
m iento de trastornos clínicos ........................................ 260
Síntomas psiquiátricos asociados a trastornos del Eje III:
enferm edades fís ic a s ............................................................... 263
Síntom as psiquiátricos asociados a efectos colaterales
de m edicaciones no p siq u iá trica s...................................... 268
Las cinco fases de la entrevista y sus cuatro com po
nentes ............................................................................................ 284
Criterios DSM -IV-TR de los 10 trastornos de la perso
nalidad ......................................................................................... 412
XXI
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Indice de capítulos
C apítulo 1
P rólogo: e stru c tu ra .......................................................................................... 1
1. Introspección y entrevista centrada en los síntom as ................ 2
2. Los cuatro co m p o n e n te s....................................................................... 8
3. El enfoque multifásico ........................................................................... '10
4. Entrevista para trastornos e sp e c ífic o s ............................................. 12
Capítulo 2
Estrategias para la relación ......................................................................... 13
1. Lograr que tanto el paciente com o usted se sientan cóm odos 14
Reconocer las s e ñ a le s ............................................................................. 16
Responder a las s e ñ a le s ......................................................................... 18
2. Descubrir el sufrim iento-m ostrar c o m p a s ió n .............................. 21
Valorar el sufrim iento ............................................................................ 22
Responder con empatia ......................................................................... 22
3. Valorar la introspección-convertirse en aliado ............................ 24
N iveles de introspección ...................................................................... 24
Separar la parte enferm a del p a c ie n te ............................................. 28
Establecer objetivos terapéuticos ...................................................... 29
4. Dem ostrar pericia .................................................................................... 30
Situar la enferm edad en p e rsp e c tiv a ............................................... 31
D em ostrar conocim ientos .................................................................... 31
Hacer frente a las d u d a s ....................................................................... 32
Infundir esperanza .................................................................................. 32
5. Establecer liderazgo ............................................................................... 33
6. Equilibrio de papeles ............................................................................. 34
Los papeles del e n trev ista d o r............................................................. 35
El oyente em pático ............................................................................. 35
El experto ................................................................................................ 35
La autoridad .......................................................................................... 36
Los papeles del paciente ...................................................................... 37
Portador de una enfermedad .......................................................... 37
La v íc tim a ............................................................................................... 37
El «VIP» ........ ........................................................................................... 38
VYNI
Interacción de papeles ................................................................................... 38
D ependencia d e l protagonism o de] e n t r e v i s t a d o r ........................ 39
Capítulo 3
Estrategias para o b ten er in fo rm ació n : técnicas ........................................ 43
1. S ín to itia s ............................................................................................................... 45
Técnicas de com ienzo .................................................................................... 45
Técnicas de aclaración ................................................................................... 49
Técnicas de c o n d u c c ió n ................................................................................ 60
2. Resistencia .......................................................................................................... 68
Expresar aprobación ...................................................7 ................................ 68
C onfrontación ................................................................................................... 69
C onfrontación con las c o n s e c u e n c ia s ...................................................... 72
C am bio de t e m a ............................................................................................... 74
Exageración ....................................................................................................... 75
Inducción al fa n fa rro n e o .............................................................................. 76
3. D efensas .............................................................................................................. 76
Reconocim iento ................................................................................................ 78
M anejo de las d e fe n s a s .................................................................................. 78
Capítulo 4
Tres m étodos para valorar el estado m e n t a l............................................... 97
1. O b se rv a c ió n ....................................................................................................... 100
A pariencia .......................................................................................................... 101
Conciencia .......................................................................................................... 103
Com portam iento psicom otor ..................................................................... 104
2. C o n v e r s a c ió n ..................................................................................................... 107
A tención y co n c en tra ció n ............................................................................. 108
Lenguaje y p en sa m ien to ................................................................................ 108
O rientación ......................................................................................................... 117
M e m o r ia .............................................................................................................. 118
A fecto ................................................................................................................... 119
3. E x p lo ra c ió n ......................................................................................................... 123
E stado de ánim o ................................ ............................................................. 125
N ivel de energía .............................................................................................. 128
P e rc e p ció n ........................................................................................................... 128
C ontenido del p e n sa m ie n to ........................................................................ 132
S ín to m a s s o m á tic o s inexplicables m édicam ente ................................ 147
C onversión ......................................................................................................... 147
D isociación ......................................................................................................... 148
Crisis paroxísticas («ataques») ................................................................... 149
Capacidad ejecutiva ....................................................................................... 152
Introspección (o conciencia de e n fe rm e d a d )........................................ 153
Tnirin .................................................................................................................... 154
- Índice de capítulos , XXV ^
Capítulo 5
E x a m in a r..................................................................................................................... 163
1. N ivel de conciencia: letargo, estupor y com a ................................... 168
2. A tención y vigilancia: distraibilidad y perseveración ................... 169
3. M em oria: amnesia e incapacidad para aprender •............................ 172
4. O rientación: co n fu sió n ................................................................................ 177
5. Lenguaje: a fa s ia .............................................................................................. 177
6. Conocim iento: agnosia ............................................................................... 185
7. Realización: apraxía ..................................................................................... 187
8. M ovim ientos y reflejos p a to ló g ic o s ....................................................... 190
9. Esfera afectiva ................................................................................................ 192
10. Sugestibilidad: d iso c ia ció n ........................................................................ 193
11. Pensam iento abstracto: c o n c re c ió n ........................................................ 193
12. Inteligencia: dem encia, retraso m e n ta l................................................. 195
13. Pruebas seriadas de estados psicológicos concretos ...................... 197
Capítulo 6
C inco pasos para establecer un d iag n ó stico .............................................. 205
1. Claves diagnósticas ....................................................................................... 211
M alestar ............................................................................................................ 212
Síntom a p rin c ip a l.......................................................................................... 213
S ig n o s ................................................................................................................. 214
Expansión versus focalización .................................................................. 215
D iagnóstico d ifere n cia l................................................................................ 221
2. Criterios diagnósticos .................................... ............................................. 224
Trastornos clínicos (Eje í) ........................................................................... 226
Trastornos de la personalidad (Eje II) .................................................... 236
Problem as psicosociales y am bientales (Eje IV) ............................... 247
Trastornos no e sp ecifica d o s...................................................................... 251
En busca de trastornos que aún no han sido explorados ............. 253
3. Historia p siq u iá trica ...................................................................................... 254
Personalidad premórbida .......................................................................... 254
Curso de los trastornos clínicos .............................................................. 255
Curso de los trastornos de la personalidad ....................................... 257
Tratam ientos previos ................................................................................... 258
H istoria social . . . " .......................................................................................... 259
Historia m édica (Eje III) ............................................................................. 262
Historia fam iliar ............................................................................................ 270
4. D ia g n ó s tic o ....................................................................................................... 271
R e c u rs o s ............................................................................................................ 272
Form ulación d ia g n ó stic a ........................................................ ................... 272
D iagnóstico m u ltia x ia l................................................................................ 274
5. Pronóstico ..... :.................................................................................................. 277 ■
Capítulo 7
Las cinco fases y los cuatro com ponentes: cóm o agruparlos ..............
1. Fase 1: A bordaje y localización del p ro b le m a ......................................
2. Fase 2: Seguim iento de las im presiones prelim inares .....................
3. Fase 3: H istoria y base de datos ................................................................
4. Fase 4* D iagnóstico y retro a lim en ta ció n ................................................
5. Fase 5: Pronóstico y contrato te ra p é u tic o ..............................................
6. Entrevista co n un paciente colaborador ................................................
7. Form ato d e l caso re su m id o ..........................................................................
Capítulo 8
E l paciente d i f í c i l ....................................................................................................
Capítulo 9
Entrevista para trastornos esp ecíficos: trastornos c lín ic o s ..................
1. Perplejidad y suspicacia en la dem encia ...............................................
2. D isim ulación y negación de abuso y dependencia de alcohol .....
3. H iperactividad irritable en el trastorno bipolar .................................
4. Suspicacia en el trastorno d e lira n te .........................................................
5. Evitación en las fobias ...................................................................................
6. Incredulidad y desconcierto en el trastorno de a n g u s tia ................
7. Sentim ientos de persecución en el rein^ so m ental .............................
8. Pereza en la n a rc o lep sia ................................................................................
Capítulo 10
T écnicas de en trevista para trastornos esp ecíficos: trastornos
de la p erson alid ad ..................................................................................................
1. Restricción em ocional y com portam ientos raros; grupo A .............
Suspicacia en el trastorno paranoide de la personalidad ...............
A islam iento en el trastorno esquizoide de la pe^gonalidad ..........
Irracionalid ad en el trastorno esquizotípico de la personalidad ..
2. Em otividad dram ática y exagerada: grupo B ......................................
M entiras en el trastorno antisocial de la personalidad ....................
Labilidad en el trastorno límite de la p e rso n a lid a d ..........................
Superficialidad en el trastorno histriónico de la personalidad .....
G randiosidad en el trastorno narcisísta de la p e rso n a lid a d ..........
3. Sum isión ansiosa y persistente: grupo C .....................................1........
H ipersensibilidad en el trastorno de la personalidad por evita
ción .....................................................................................................................
Sum isión en el trastorno de la personalidad por dependencia ....
C ircunstancialidad y perfeccionism o en el trastorno obsesivo-
com pulsivo de la personalidad .............................................................
4. Trastornos de ia personalidad no e sp e c ific a d o s ................................. 445
Polémica: trastorno depresivo de la personalidad uersus trastorno
dis túnico............................................................................................................... 446
Resentim iento en el trastorno pasivo-agresivo (negativista) de la
p e rso n a lid a d .................................................................................................. 447 ?
N ecesidad dé crueldad en la personalidad s á d ic a .............................. 450
Sacrificio y autodestrucción en el trastorno autodestructivo de la
personalidad .................................................................................................. 453
Apéndice
La entrevista d e ejecución (E X IT ).............................................................. 478
Evaluación cualitativa de la dem encia (Q E D )....................................... 495
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Lista de abreviaturas
utilizadas
en las entrevistas
¡s
Emil Kraepelin
Lectures on Clinical Psychiatry, 2 ed., 1906
ES
' S i g m u n d ^ r e i i d ( 1 8 5 6 - 1 9 3 9 ) d e s a r r o l ló ta n to la te o r ía p s ic o d i n á m ic a d e Id e n f e r m e d a d p s iq u iá t r ic a c o m o
lo s m é t o d o s d e la e n t r e v i s t a d ir ig id a a la in t r o s p e c c ió n ( F r e u d , ¡9 5 2 -! 9 5 5 ) . D urante lo s ú lt im o s 1 0 0 a ñ o s o tr o s
i n v e s t ig a d o r e s h a n a m p lia d o e s t e c o n c e p t o y e s t a b l e c id o s u lu g a r e n la p s iq u ia t r í a (p . e j., A d le r , 190-4; B e r n e ,
1 9 6 4 ; D u b o is , 1 9 1 # E r ik s o r v 1 9 6 9 ; H o r n e y , 1 9 3 9 ; J a s p e r s , 1 9 6 2 ; J u n g , 1 9 7 1 ; K le in , 1 9 5 2 ; M a s s e m in n , 1 9 5 5 ;
M e n n in g e r , 1 9 5 3 ; l& c y e r , 1 9 5 7 ; R ado, 1 9 5 6 ; R e ic h , 1 9 4 9 ; R o g e r s , 1 9 5 1 ; S u l l i v a n , 3 9 5 1 ; IV o I b e r g , 1 9 6 7 ).
detalladam ente. El entrevistador convierte su percepción en signos y sín
tom as para un diagnóstico descriptivo (trastornos de los Ejes I y II del
DSM -IV-TR). Asim ism o, incluye la evaluación de la adaptación y habilidad
para enfrentarse co n d iv e r s a s situaciones, su m a n e r a personal de tratar con
su trastorno y una valoración del estado m édico del paciente y de sus pro
blem a^ psicosociales y am bientales.
Las m anifestaciones del m ism o trastorno varían de un paciente a otro,
del m ism o m odo en que lo hacen los m ecanism os de adaptación y la res
puesta al tratam iento. A dem ás, la com orbilidad de trastornos clínicos y de
personalidad, y el im pacto de enferm edades m édicas, estresantes vitales y
conflictos interpersonales, com plican el ajuste y pronóstico psicosociales.
Para reconocer estos factores el entrevistador centrado en los síntom as
incluye el retraso m ental y los trastornos de la personalidad (Eje II), las
enferm edades m édicas (Eje III), los problem as psicosociales y ambientales
(Eje IV), la valoración de la actividad global (Eje V) y los m ecanism os de
defensa (Eje V I propuesto) en un diagnóstico m ultiaxial.
El objeto y los m étodos de este tipo de entrevista descriptiva han sido
seguidos durante los últim os 3.000 años por m édicos de todas las especia
lidades. En psiquiatría esta tradición está ejem plificada en el trabajo de
E m il K raepelin (1856-1926) y de sus coetáneos, discípulos y críticos (Kleist,
1928; Leonhard, 1979). Varios libros posteriores enfocan la ^ntrevista psi
quiátrica desde este punto de vista descriptivo (Lebn, 1989; H ersen y
Turner, 1985; M ackinnon y Yudofsky, 1986; Shea, 1988; Sim m s, 1988;
M orrison, 1993). ^
En resum en, las entrevistas orientadas hacia la introspección y hacia los
síntom as están al servicio de diferentes objetivos dentro de la psiquiatría y
la psicología. La entrevista dirigida a la introspección con un enfoque inter
pretativo explica signos, síntom as y conductas. La entrevista centrada en los
síntom as con un enfoque descriptivo clasifica signos y síntom as en catego
rías de trastornos.
Am bos abordajes son com patibles y pueden ser usados eficazm ente en
conjunción el uno con el otro. Los profesionales de la salud m ental parecen
estar de acuerdo en que pueden entender m ejor la personalidad del pacien
te, sus conflictos y problem as de la vida con un enfoque psicodinám ico,
pero que los trastornos de la personalidad y las enferm edades psiquiátri
cas m ayores son m ejor evaluados con el m étodo descriptivo. Una síntesis
de interpretación y descripción puede tender un puente sobre los diferen
tes puntos de separación.
Un entrevistador puede usar ambos tipos de entrevista en dos pasos.
Supone que el paciente puede tener a la vez trastornos psiquiátricos y de
personalidad y conflictos inconscientes. Puede diagnosticar enferm edades
psiquiátricas y trastornos de Ja personalidad de acuerdo con los Ejes I y II
del DSM -IV-TR por medio de la entrevista centrada en los síntom as. Si des
pués del tratam iento persisten o afloran conflictos interpersonales, puede
cam biar com o segundo paso a una entrevista dirigida a la introspección,
com plem entando de este m odo su entrevista centrada en los síntom as.
En efecto, podem os observar a m enudo una interacción entre conflictos
interpersonales y alteraciones psiquiátricas. Los trastornos psiquiátricos
pueden avivar conflictos interpersonales y m agnificar los existentes o evo
car otros nuevos, m ientras que conflictos preexistentes pueden desencade
nar un brote o agravar el curso de los trastornos psiquiátricos.
En 1916 E. Bleuler fue el prim er psiquiatra destacado en integrar los
dos enfoques (Bleuler, 1972). M uchos psiquiatras siguieron este abordaje
integrador bajo la etiqueta de la psiquiatría ecléctica. Un abordaje con dos
escalones claram ente separados asegura una conveniente adaptación de la
entrevista a las necesidades del paciente.
Georgia es una m ujer de 36 años de edad, soltera, de raza blanca, que lia
recibido tratamiento durante los últim os 6 años. Respecto al diagnóstico,
satisface criterios del QSM -IV-TR para trastorno depresivo mayor, trastorno
delirante y trastorno obsesivo-com pulsivo. Un em peoram iento de su trastor
no del estado de ánimo intensificó tanto ios síntom as obsesivo-com pulsivos
como las ideas de persecución, pero la rem isión de la depresión no se asoció
con la remisión de ninguno de estos últimos. Estaba soltera. Le iba bien en el
trabajo, pero socialm ente se hallaba aislada. Sus síntom as no respondieron a
la clom ipram ina (Anafranil®), si bien m ejoraron con una combinación de ami-
triptilina (Tryptizol®) e hidrocloruro de tiotixeno (Navane"). A partir de la ate
nuación de las ideas de persecución, la dosis de Navanef! fue disminuida len
tamente para reducir el riesgo de discinesia tardía y atender las quejas de la
paciente, quien se sentía m enos alerta y enérgica con este tratamiento. Había
perdido recientem ente su trabajo debido a que su em presa se trasladó a otra
ciudad.
© M ASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Todo ello es igualm ente aplicable a la entrevista orientada hacia los sín
tom as o hacia la introspección. M onitoriza el funcionam ien to p sicológ ico
y psicosocial durante la entrevista y reconoce su im portancia. E l entre
vistador descriptivo enum era y se centra en dim ensiones de funciones
com o son la conducta psicom otora, el lenguaje y el pensam iento, el afec
to, el estado de ánim o, el contenido del pensam iento, la m em oria, la
orientación, la introspección y el ju icio, m ientras que el entrevistador
orientado hacia la introspección trasciende la descripción de estos tras
tornos funcionales e identifica conflictos y m ecanism os de defensa su b
yacentes.
del T. Se refiere a la conocida regla de las cu alro VV (en in glés wluii, where, zahén, mlnj).
Diagnóstico: Cuanto más aprende el entrevistador sobre las fuerzas, las
debilidades y los sufrim ientos del paciente, más capaz es de establecer un
diagnóstico preciso y apropiado. Cuanta m ás experiencia tiene y m ás cono
ce sobre el trastorno, los estresantes y la capacidad de enfrentarse a las
situaciones, m ejor puede valorarlos.
AmRos tipos de entrevista persiguen el diagnóstico pero siguen dife
rentes cam inos. La entrevista orientada hacia la introspección identifica
conflictos y patrones de conducta inconscientes para una form ulación psi
codinám ica, m ientras que una entrevista dirigida a los síntom as se afana
por recoger un grupo de signos y síntom as que cuadren con criterios diag
nósticos o trastornos categoriales.
Los capítulos 2 a 6 describen por separado los cuatro com ponentes de
la entrevista psicodiagnóstica descriptiva orientada hacia los síntom as.
Este análisis m inucioso de la entrevista es similar_al enfoque de la Facultad
de M edicina respecto del cuerpo hum ano: el m ism o sistem a orgánico se
describe repetidam ente bajo los aspectos de anatom ía, histología, fisiología
y bioquím ica. O bviam ente, la anatom ía, la histología, la fisiología y la b io
quím ica de los órganos no existen independientem ente unas de otras. Por
el contrario, están altam ente interrelacionadas y diferentes aspectos del
m ism o sistem a orgánico son exam inados para m ejor estudio, docencia,
investigación y com prensión del cuerpo y sus órganos, y para tratar sus
alteraciones. Sim ilarm ente interconectados se hallan la relación, las técni
cas de evaluación, el exam en del estado m ental y el diagnóstico, pero, por
razones heurísticas van a ser tratados por separado.
Entrevistar a un paciente puede com pararse a dos personas que ensam
blan un puzle, siendo el paciente quien tiene las piezas y el entrevistador
la im agen del dibujo completo.
3. EL ENFOQUE 1V¡ULT!FÁS!C0
Las cinco fases y su integración con los cuatro com ponentes de la entre
vista (v. fig. 1-1) están descritas en el capítulo 6 e ilustradas en los capítu
los 7 y 8 m ediante entrevistas grabadas y transcritas.
En Ju s propias entrevistas usted se desviará con frecuencia de este
orden de f^ses debido a que seguirá la dirección establecida por el p acien
te y saltará de atrás a delante entre ellas. Aun así es im portante conocer la
secuencia lógica de fases, y la mayoría de los entrevistadores siguen este
patrón de desarrollo. Por otra parte, si la entrevista sale mal, la com pren
sión de estas distintas fases ofrece al entrevistador la oportunidad de
replantear su estrategia e intentarlo de nuevo.
© M ASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
F a se s
3
2 4
2 4
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!3
RESUMEN
La Santa Biblia
Lucas 10:30-37
«¿Me escuchará?»
«¿Entenderá en realidad lo que le estoy diciendo?»
«¿Me atenderá bien?»
«¿Me respetará o me p o n d r á en ridículo?»
«¿Será capaz de ayudarm e?»
«¿Puedo confiar lo suficiente en él para seguir sus consejos?»
Es su papel transm itir que usted percibe esas dudas, que está de su
parte, respetándole a él y a sus preocupaciones e intentando ayudarle:
entonces el paciente bajará la guardia y se relajará (fin del alerta!) y usted
podrá em pezar cuidadosam ente ¡a relación co n él. P ero si s e ignoran sus
m iedos y sus esperanzas, se im pondrán la reserva y la frustración.
¿Cóm o lograr que usted se sienta cóm odo? El paciente notará inm edia
tam ente su propia ansiedad y falta de control. Tenga presente que el
paciente es otro ser hum ano y generalm ente necesita m uchísim o ser com
prendido. Com enzar la entrevista con una conversación fácil les ayudará a
los dos a serenarse y a superar cualquier dificultad inicial. Su prim er obje
tivo es sim plem ente form arse un juicio del paciente e iniciar una buena
relación, sin llegar a un d ia g n ó s tic o inm ediato. P ó n g a s e c ó m o d o en la
entrevista y resista si se siente preocupado o nervioso.
Cuando el paciente llegue, lo m ejor para que se sienta cóm odo suele ser
pedirle inform ación básica (v. tam bién cap. 4,' apartado 2: Conversación).
En prim er lugar, se presentará usted y le preguntará su nom bre y la m ane-
ra correcta de escribirlo. Averigüe si prefiere ser llam ado por su nom bre o
por su apellido. A lgunos terapeutas recom iendan usar siem pre el apellido
com o m uestra de respeto. Sostienen que, com o el paciente se dirige a él por
su apellido (con frecuencia con un Dr. delante), él debe hacer lo mism o.
Para m uchos pacientes esto es incóm odo, crea distancia y agrava la ansie
dad. Es cierto que algunos pacientes se sienten obligados a dar su nom bre
de pila cuando en realidad prefieren el apellido. No hay una m anera rápi
da de averiguarlo con seguridad. Preguntando al p a c ien te, le d e m u e s tr a
que no toma decisiones por él, sino que tiene en cuenta sus deseos. Los
num erosos ejem plos de entrevista que aparecen a continuación usan tanto
el nom bre com o el apellido según las preferencias de los pacientes. Si el
paciente parece dependiente, m uy ansioso o psicótico, debe pasarse por
alto esta cuestión.
A la mayoría de los pacientes es m ejor abordarlos en una pequeña con
versación. Puede preguntar cóm o se inform ó acerca de usted y cóm o
encontró el cam ino hasta su consultorio. H em ingw ay probablem ente lo
planteó mejor: conozca el dialecto de un hom bre. Si esto no es posible,
intente llegar a él hablando de su zona geográfica de origen, dónde se crió
y cualquier conocim iento corriente que usted pueda tener sobre lugares o
ocupaciones fam iliares y confortables para él, estableciendo así puntos en
común.
Durante este interludio puede observar si en efecto él se sienta cóm o
dam ente, com o usted espera que haga, o si se pone más tenso. Por ejem plo,
algunos pacientes con trastorno de ansiedad desean ir al grano, es decir,
com enzar por sus problem as, y algunos pacientes obsesivos se figuran que
pierden eT tiem po, o sea, su dinero, si se andan por las ramas.
¿Cómo sabrá usted qué hacer y cuándo? Interpretando las señales del
paciente: su lenguaje no verbal, la voz y el m odo de expresión.
Visuales:
«No hay luz al final del túnel.»
«Todo fj^rece desierto.»
«Ni un tesquicib de esperanza.»
«No se ve salida.»
an estésico s:
«M e siento atrapado.»
«Me siento aprisionado contra la pared.»
«Soy com o el hom bre invisible.»
«Siento com o si estuviera paralizado.»
«Me siento asfixiado.»
«Todo se está estrechando.»
«Es como andar sobre arenas movedizas.»
Auditivos:
«Hay un zum bido continuo en mis oídos.»
«Todo se oye a lo lejos.»
«Siento com o si gritara.»
Abstractos:
«Sentirse deprimido.»
«Incapaz de concentrarse.»
«Pensam iento confuso.»
«Menos energía que de costum bre.»
«Sin iniciativa.»
«Ansioso.»
«Volverse hipomaníaco.»
«Sentirse culpable.»
Pregúntele:
«¿Por qué no se sienta allí? Así podrem os hablar más cóm odam ente.»
E: [levanta su mano, se inclina hacia delante en la silla] Disculpe, dice usted que le
han quitado el derecho a ver a sus hijos.
Pa: Sí, eso es lo que me hicieron.
E: [levanta las cejas]
Pa: El juez y el abogado de ese villorrio de putas... Estoy seguro ele que usted sabe que
en esos sitios los jueces y abogados suelen estar poco limpios. Sólo se ocupan de
prostitutas, drogas ilegales, sobornos, todo es una gran estafa.
E: Mmm... [mueve la cabeza en señal de desaprobación]
Pa: Durante mi divorcio, esa gente escuchó sólo a mi m ujer. No pude ir hasta allí, po r
que estaba enfermo y mi m ujer les pagó. Por eso me trataron así.
E: ¿Cómo podemos ayudar?
Pa: Estoy tan furioso, que tengo miedo de que alguien salga lastim ado si no recibo
alguna ayuda.
20 DSM-IV-TR La entjewsta clmica
Pa: Sí, con frecuencia nre quedo de pie y con ¡a mirada fija. No sé qué debo hacer a
continuación,
E: ¿Cómo es eso?
Pa: Pues que no puedo recordar qué es lo que quería hacer.
E: ¿Quiere decir que es eso lo que no le llega?
Pa: Sí, eso es.
E: ¿Significa eso que sus pensam ientos sim plem ente no aparecen de repente en su
m ente como antes?
Pa: Exacto. Todo se queda en blanco aquí arriba, [señala su cabeza con el dedo]
2. DESCUBRIR EL SUFRIMIENTO-
MOSTRAR COMPASIÓN
« jQ u é le molesta?
«¿Qué es lo que le esiá sucediendo?»
indicando que está interesado en sus em ociones y quiere saber más acerca
de su congoja. En esta fase inicial de la entrevista es más im portante perm i
tir que el paciente airee su sufrim iento que hacer una lista de sus síntomas.
Dar al paciente la oportunidad de hablar librem ente sobre su sufrim iento y
hacerle consciente de sus afectos facilita que se cum plan dos objetivos: 1) le
perm ite a usted ju zgar su afecto y hum or y detectar su calidad esencial; por
ejem plo, depresión, ansiedad o ira, y 2) le muestra al paciente que tiene inte
rés por sus sentim ientos, lo que les acerca y consolida la relación.
E: Le he oído decir que estaba inquieto por tener que venir aquí.
Pa: Ha oído bien, maldita sea, eso es lo que he dicho.
3. VALORAR LA INTROSPECCIÓN-
CONVERTIRSE EN ALIADO
Niveles de introspección
• >
Existen tres niveles de introspección: com pleta, parcial y nula.
b introspección completa
Un paciente que describe sus síntom as psiquiátricos com o resultado de
un trastorno dem uestra una introspección com pleta. P or ejem plo, un
paciente con crisis de angustia que reconoce com o parte de su enferm edad
posee una introspección com pleta. O un paciente con evitación fóbica o
preocupaciones obsesivo-com pulsivas que considera esta conducta como
síntom a de un trastorno posee una com pleta introspección. (Estos pacien
tes fueron denom inados «neuróticos» en el DSM -II [A m erican Psychiatric
A ssociation, 1968].)
Por regla general se establece una buena relación con un paciente que
tiene una introspección com pleta. Éste habla librem ente sobre sus síntom as
porque los reconoce com o egodistónicos, com o parte de una enferm edad y
no com o parte normal de sí m ismo. Sin em bargo, puede intentar ocultar
detalles em barazosos com o intentos de suicidio o violaciones de la ley.
Acostum brará a encontrar a estos pacientes en establecim ientos psiqu iátri
cos am bulatorios, com o clientes de psicólogos, u otros profesionales de la
salud m ental.
■ introspección parcial
En cam bio, los pacientes psicóticos con esquizofrenia, enferm edad
bipolar o depresión m ayor a m enudo no tienen conciencia de estar enfer
m os; igual que los que abusan de sustancias, que niegan el im pacto de su
enferm edad sobre ellos m ism os y sobre su entorno. Puesto que hay tanta
disparidad en la introspección, u sted tiene que estim ar la capacidad del
paciente para entender que está enferm o.
La introspección parcial tam bién se observa en pacientes que reconocen
que hay algo que no va bien, pero lo atribuyen a circunstancias externas,
tal y com o ilustra el siguiente ejemplo.
Rose, una m ujer soltera, de raza blanca y 32 años de edad, que vive en un
barrio antiguo de una ciudad industrial, aprendió a usar term inología psi
quiátrica para su problem a sin aceptarlo c o m o una enfermedad. Su m adre la
llevó al servicio de urgencias.
• /
Cuando discuta el tratam iento, subraye inicialm ente que la m edicación
hará al paciente m enos sensible a las actividades de los vecinas; no que
vaya a m itigar su suspicacia delirante.
m Ausencia de introspección
Un paciente sin capacidad para la introspección niega com pletam ente
que sufra cu alquier enferm edad o incluso que sufra. Hay rasgos caracte
rísticos que pueden ponerle sobre aviso en seguida. El paciente va acom
pañado por alguien que le recom ienda encarecidam ente que se trate; su
respuesta a las preguntas iniciales que le plantea muestra conform idad
pasiva, resistencia airada o m utism o; no adm ite tener problem as psicoló
gicos o un trastorno psiquiátrico, y m u c h a s v e c e s n o s e c o m p r o m e te con su
queja principal:
Debe hallar alguna manera de m otivar al paciente para que sea entre
vistado. El m odo de hacer esto es averiguar qué tipo de influencia utilizó
la persona que le trajo. Esta persona puede ser una fuente para determ inar
el punto de vista del paciente en cuanto a su com portam iento. Por ejemplo,
él puede creer que las voces que oye en la radio le ordenan realizar actos;
si usted sabe esto, puede preguntar directam ente al paciente acerca de su
experiencia de las voces.
v
El paciente reconoce a los astronautas com o inquietantes, pero no com o
síntom a de una enferm edad. Para com enzar una relación con un paciente
de estas características, considere a los astronautas com o su realidad y
escoja sus palabras de acuerdo con ello. No im ite a este estudiante (Es) de
psicología:
Es: ¿De veras? ¿Ha tenido estas alucinaciones durante mucho tiempo?
Pa: ¿Qué quiere decir? No sé de qué me está hablando.
Es: ¿Me refiero a sus alucinaciones sobre los astronautas?
Pa: No son imaginados, son reales: tengo dolor de cabeza por sus disparos. ¿Tendría
dolores de cabeza si imaginara todo eso?
Es: Bien... a veces nuestra m ente nos juega malas pasadas.
Pa: Quizá su m ente Je juegue malas pasadas a usted. Será mejor que me vaya.
E: Espere un momento.
Pa: [enfadado] ¿Por qué? Tam poco quiero hablar con usted.
E: Veo que se ha enfadado porque no entendem os...
Pa: Sí, ustedes son como mi hermano. El dice que estoy loco.
E: El probablem ente no ha visto astronautas y lo está pasando mal intentando enten
der qué está pasando. Dígam e, ¿cuánto tiempo han estado esos astronautas
m olestándole?
Pa: Com enzó de nuevo hace 4 semanas.
E: ¿Le pasa alguna otra cosa?
Pa: Bien, tengo un terrible dolor de cabeza por las mañanas.
E: ¿Le m olestan los astronautas durante el día?
Pa: No, en realidad no.
E: ¿Le siguen la pista de algún modo?
Pa: No lo sé. Parece que sólo vienen por la noche.
E: ¿Tienen algún poder sobre usted?
Pa: No, sólo me molestan.
E: ¿Puede oírles? ¿Hablan acerca de usted?
Pa: Bueno, de vez en cuando por la noche oigo un susurro queviene del aparato de
aire acondicionado. Dicen, «Mirad, aquí está, m irad, aquí está y lo cogeremos.»
E: Me alegro de que haya acompañado al Sr. Comb.s a mi consulta.Me dijo que usted
pensaba que él debería ver a un psiquiatra. El Sr. Combs realmente no sabe por
qué. Tal vez usted pueda ayudarme.
A: Bueno, he sido vecino de George casi 20 años. Y durante ese tiempo ha estado pre
ocupado con respecto al cartero en dos ocasiones.
E: ¿Cuáles eran sus preocupaciones? * /
A: Bueno, sintió que el cartero no era realm ente el cartero, sino un espía que había
sido intercam biado con nuestro viejo cartero. A sí que cuando ayer recibí aquella
carta urgente, G eorge vino con una pistola para protegerme contra el que la había
traícfc.
Pa: Oh, cállate, Tom , eso no es lo que el doctor quiere saber. No quiere saber nada
acerca de ese espía que quiere soplar de nosotros. ¡Quiere saber por qué estoy
aquí!
E: ¡Espere un m om ento, Sr. Combs! ¡Tal vez su vecino tenga razón! Parece que usted
estaba bastante preocupado con respecto a ese cartero si sintió que tenía que usar
su pistola. Quizá yo pueda ofrecerle algo que le ayude a recobrar la tranquilidad.
Tal vez tendríam os que sacarle de esa situación durante algunos días para que así
pueda sentirse seguro y se arreglen las cosas.
Pa: ¿Piensa que ese tipo es tan peligroso?
E: Bien, usted debe pensar que lo es si siente que necesita una pistola para proteger
se. Respeto sus sentim ientos y su ansiedad y haré todo lo posible para ayudarle a
sentirse seguro de nuevo.
Pa: Es usted el prim ero que me toma en serio. Hasta Tom piensa que estoy chiflado.
«¿Piensa que mis vecinos están realm ente en contra de mi, o piensa que
estoy loco?»
Com o respuesta, pregúntele qué piensa ella y dígale que es más im por
tante que usted entienda su angustia que preocuparse sobre cuántos v eci
nos la han hostigado en realidad. Cuando un paciente consigue introspec
ción completa,, puede decir que usted ya sabía desde el principio que sus
ideas eran disparates. Conteste su afirm ación con una pregunta:
4. DEMOSTRAR PERICIA
(
Demostrar conocimientos
M AbSON, S-A. F o io o o p ia r sin a u to riza ció n es un deüJo.
Infundir esperanza
A m enudo los pacientes psiquiátricos han soportado síntom as y fraca
sos durante m eses o incluso años antes de buscar o encontrar una ayuda
efectiva. Por ejem plo, los pacientes que abusan de sustancias pueden haber
intentado infructuosam ente por su cuenta reducir el consum o o dejar el
hábito del todo. Los pacientes con trastorno depresivo m ayor tienen una
perspectiva negativa de futuro debido a la naturaleza de su enferm edad.
Por tanto, es esencial dirigirse a su visión del futuro e infundir esperanza.
Infórm eles de lo que pueden esperar si cooperan con su evaluación d iag
nóstica y el tratam iento que derive de ella. Casi todos los pacientes se
encuentran mejor con un diagnóstico y un tratam iento que sin ellos, un
punto que debe ser subrayado sin suscitar expectativas poco realistas.
5. ESTABLECER LIDERAZGO
Así com o la empatia crece a partir de su com pasión por el sufrim iento
del paciente y la pericia se dem uestra por el conocim iento de su problem a,
el liderazgo se origina a partir de su capacidad para m otivarle y guiarle. De
los 15 criterios, los pacientes clasificaron los de liderazgo com o tercero y
cuarto, tras los conocim ientos técnicos y la em patia (H ill, 1991). Establezca
el liderazgo en el m om ento en que se entrevíste con el paciente, tom ando
el control de su interacción con él. Exprese interés por su bienestar.
M otívele a cambiar. La-prueba de fuego para el liderazgo es la aceptación
por el paciente de las explicaciones que usted le da y su consentim iento
para cum plir su plan de tratam iento.
Algunos entrevistadores se exceden en los lím ites de su autoridad.
Perciben al paciente com o un subordinado que debería obedecerles.
Algunos pacientes aceptan estas exigencias e incluso conductas punitivas,
y se sienten guiados firm em ente m ás que víctim as de im posiciones.
O bviam ente, una interacción com o ésta fom enta la dependencia. Un entre
vistador que da por sentado que sabe lo que m ás le conviene al paciente,
que no se siente obligado a dar ninguna explicación y que piensa que si al
paciente no le gusta su plan, será m ejor que busque ayuda en otra parte,
pone en peligro una relación auténtica. M ás bien trata con aire protector en
lugar de guiar al paciente.
La m ayoría de los entrevistadores autoritarios no se dan cuenta de su
falta de empatia o disposición para explicar. A m enudo son inseguros y
ocultan su falta de confianza en sí m ism os tras su papel de autoridad. Si su
paciente se resiste o le obedece ansiosam ente revise su conducta por si ha
sido dem asiado am enazador o exigente.
N o sólo puede usted llevar colgado el papel de autoritario, sino que a
veces el paciente le em puja hacia él, incluso en contra de su voluntad. Tal
vez le ponga sobre un pedestal y proteste entonces en contra de la m ism a
autoridad con la que él le ha investido, o tal vez le tenga m iedo y trate de
causarle una buena im presión o agradarle por tem or a represalias, o le
adm ire com o un m odelo o ídolo con el que identificarse. H aga que el
paciente sea consciente de sus intentos por em pujarle hacia el papel auto
ritario e indíquele sus expectativas no realistas, neutralizando así falsas
esperanzas, que norm alm ente van seguidas de decepciones.
El paciente grandioso o suspicaz, o el de personalidad antisocial, pue
den desafiar su liderazgo, intentar desarm arle y dem ostrar su falta de res
peto. El paciente puede aprovechar la oportunidad para dejar caer com en
tarios corfto:
6. EQUILIBRIO DE PAPELES
h El oyente empático
El oyente em pático logra que el paciente se sienta cóm odo, es sensible
a su sufrim iento y expresa su com pasión.
Ser em pático no significa ser dem asiad o indulgente o com portarse
com o una m ad re perm isiva con un hijo m im ado. Los entrevistadores, o
terapeutas, que fracasan en establecer los lím ites profesionales pueden
esperar a pacientes que se retrasan, tolerar el olvido de citas, reducir los
hon orarios, invitarles a cenar o incluso im plicarse íntim am ente. En un
deseo de confortar a los pacientes, los entrevistadores pueden descuidar
el establecer lím ites cuando está indicado, el hospitalizar cuando es nece
sario o el recom endar m edidas terapéuticas m ás intensivas com o el tra
tam iento electroconvulsivo cuando todos los dem ás tratam ientos han fra
casado. En un extrem o, se convierten en am igos com pasivos o en m iem
bros de la fam ilia, que establecen una estrecha relación em ocional sin d is
tancia profesional. Estos entrevistadores fracasan pronto com o expertos y
líderes.
Cuando se dé cuenta de que se excede en la em patia, em piece a esta
blecer lím ites, asuma el liderazgo y haga que su pericia resista en interés
de una entrevista bien desarrollada, rentable e inform ativa.
M ASSO N, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ El experto
h La autoridad
*
«¿Compasión?»
Por lo tanto, espera que el paciente confíe en él sin tener que desperdi
ciar tiem po contestando preguntas molestas.
El paciente y el entrevistador chocan si este último insiste en su autori
dad y el paciente no quiere ceder. Lo que sigue ocurrió entre una residen
te de psiquiatría de cuarto año y un paciente de 28 años er^ la segunda
sesión de una entrevista diagnóstica. La residente había pedfclo ayuda al
supervisor respecto del paciente, al que había diagnosticado com o perso
nalidad dependiente. La residente estrechó la mano del pacierite y de su
esposa, y presentó al entrevistador (D = debutante):
D: Este es el director clínico. Hoy asistirá a ia sesión, [no explica por qué ni solicita
perm iso al paciente]
Pa: Siento llegar tarde, pero tuvimos algunos problemas con el coche.
D: Bien, usted conoce las normas de esta clínica y las ha aceptado. Tenem os que
cobrarle a partir de la hora prevista de visita, porque yo estaba aquí y tenía el
tiem po reservado para usted.
Pa: Lo entiendo. Por cierto, también vine con mi esposa porque puede ser capaz de
explicarle m ejor que yo cuál es el tipo de dilema en el que nos encontramos.
D: Pensé que habíamos acordado que usted debería depender más de usted mismo
y no usar a los demás para luchar por usted.
Pa: Pero m e cuesta tanto llegar a hacerme comprender por usted... M e dijo que la
m ayoría de m is problem as son el resultado de que vivamos con mis padres: no
tuve trabajo durante 6 meses y no teníamos reservas. Podemos estar en el aparta
m ento de arriba del de m is padres pagando solamente los suministros y las repa
raciones. Mi esposa podría decirle que mis sentimientos no tienen m ucho que ver
con el hecho de vivir con ellos.
D: No veo cóm o puedo ayudarle si usted no quiere hacer lo que le he dicho. También
puede encontrar otra persona.
Pa: Supongo que tiene razón. Pensé que estaba aquí para entenderm e m ejor a mí
m ism o y a m is problemas, pero me siento maltratado y no veo cómo eso puede
En este punto el supervisor intervino, respondió con em patia hacia los
problem as del paciente y le dio la oportunidad de explicarse con m ás deta
lles.
Si usted es un entrevistador autoritario, puede no darse cuenta de su
propio estilo y de cóm o afecta a su paciente. He aquí algunas indicaciones
que le ayudarán a ser consciente de este problem a y, por lo tanto, a corre
girlo.
El paciente se, le resiste y se vuelve reticente, sonríe burlonam ente o
hace com entarios por lo bajo. Le contradice a usted o se torna m uy obe
diente, o se le ve incóm odo y m onosilábico, ansioso o inseguro.
Si observa alguna de estas conductas, exam ine si le da al paciente sufi
ciente respiro, em patia y apoyo. O bviam ente, hay más de una razón por la
cual el paciente puede volverse obediente u hostil, pero todos los entrevis
tadores deberían ser conscientes de cóm o contribuyen a la conducta ina
daptada del paciente.
h La víctima
■ El «Vi?»
Interacción de papeles
Se consigue una buena relación cuando el entrevistador y el paciente
equilibran sus papeles cam biantes y actúan en consecuencia.
Si usted o el paciente rechazan el papel adoptado por el otro, surge el
conflicto. Siga la m archa de los papeles em ergentes y reaccione de acuerdo
con ellos. A lgunos pacientes tom ará n a m al su pericia com o dem asiado
«inteligente» y desearán orientación y liderazgo: «¡Usted es el doctor, no
me explique m is problem as; dígam e qué hacer!» En sum a, buscarán la
autoridad a quien seguir, la que les diga qué deben hacer. En función de
su criterio, usted puede confrontar al paciente con esa necesidad o aceptar su
p la n t e a m ie n to y darle instrucciones.
Pa: No hago nada en casa. ¡No aguanto más! Mi familia me rehuye. ¿Tendría que vol
ver al trabajo?
E: ¿Puede usted?
Pa: N o lo sé. Sólo querría sentarme allí y m irar fijamente la mesa.
E: ¿Sí?
Pa: ...y sería tan em barazoso si toda la gente que trabaja para mí me viera sentado allí,
sin hacer nada.
E: Entiendo cóm o debe sentirse. Sé que usted quiere trabajar y sostener a su familia,
pero tiene m iedo de no tener éxito si lo prueba.
Pa: Tal vez debería tener paciencia hasta que me sintiera un poco mejor.
E: M e parece que usted no quiere arriesgarse a fracasar.
Pa: Me doy cuenta de que estoy deprimida. N o quiero saiir de casa. No estoy c o m o
para buscar trabajo; pero quedarme en casa y esperar que los niños vuelvan del
colegio parece que hace que me sienta más deprimida.
E: Mmm... ¿y le hace ser m á s consciente de ello?
Pa: Parece que usted lo entiende. ¡Pienso que sería mejor para mí si me obligara a mí
misma y tomara un empleo!
E: Bien, obligarse a sí misma no puede acortar ni alargar su depresión, pero creo que
puede ayudarla a tolerarla mejor.
Pa: Cierto.
E: Pienso que es una buena señal que quiera em pujarse a sí misma y salir de casa.
Pa: Creo que podría intentarlo.
E: Veremos cóm o le va.
APÉNDICE
Capítulo 2: Relación
La sigu iente lista de com p rob ación le p erm ite estim ar sus h a b ilid a
des para establecer y m an ten er una b u en a relación. Le ayuda a d etectar
y elim inar los p u n tos flacos de las en trevistas que fracasaron de algún
m odo.
Sí NO N/C
1. H ice que el paciente se sintiera cóm odo. ------- ------- -------
2. R econocí su estado m ental. ____________ _____
3. I^anejé su dolor. ____ ____ _____
4. Le ayudé a sincerarse. ____ ____ _____
5. Le ífyudé superar la desconfianza. ____ ____ _____
6. Contuve su invasión. ____ _______ ________
7. Estim ulé su producción verbal. —___ ____ _____
8. Lim ité sus divagaciones. ____ ____ _____
9. Com prendí su sufrim iento. ____________ _____
10. Expresé em patia por su sufrim ento. ____ _______ _______
11. Sintonicé con su afecto. ____ ____ _______
12. M anejé su afecto. ____ _______ _______
13. Fui consciente de su nivel de introspección. ____ ____ _____
14. A sum í la visión que el paciente tenía de su
trastorno.
15. Tuve una percepción clara de los objetivos
abierto y terapéutico del tratam iento.
16. Le expuse el objetivo abierto del trata
miento.
17. Le com uniqué que estoy fam iliarizado con
su enferm edad.
18. M is p reguntas le convencieron de que
estoy fam iliarizado con los síntom as de su
trastorno.
19. Le hice saber que no está solo con su enfer
m edad.
20. Le expresé mi propósito de ayudarle.
21. El paciente reconoció m is conocim ientos
técnicos.
22. Respetó mi autoridad.
23. Se m ostró totalm ente cooperador.
24. Pude entender la actitud del paciente hacia
su enferm edad.
25. El paciente pudo distanciarse de su enfer
m edad.
26. Se presentó com o una víctim a deseosa de
com pasión.
27. Se presentó com o un paciente m uy im por
tante (VIP).
28. Com pitió conm igo por el liderazgo.
29. Fue sum iso.
30. A dapté mi papel al del paciente.
31. El paciente m e dio las gracias y pidió una
nueva cita.
Capítulo 3
Síntomas
Técnicas de comienzo
Técnicas de aclaración
Técnicas de conducción
Resistencia
Expresar a pro ba ción "’
Confrontación
Confrontación con las consecuencias
Cambio de tema
Exageración
Inducción al fanfarroneo
Defensas
Reconocimiento
Manejo de las defensas
RESUMEN
1. SÍNTOMAS
Técnicas de comienzo
Cuando entreviste a un paciente psiquiátrico tendrá que encontrar un
equilibrio entre dejarle contar su historia y obtener la inform ación necesa
ria para establecer un diagnóstico. Si le perm ite exponer su historia sin
im pedim entos, puede que hable sin parar; si usted hace preguntas esp ecí
ficas, su «inquisición» puede distorsionar su historia. Aquí encontrará es
trategias para equilibrar íanto el escuchar pasivo com o el preguntar acti
vam ente.
Si utiliza un enfoque am plio y abierto para em pezar su diálogo, per
m itirá al pacien te que presente su problem a con sus propias palabras.
A lgunas preguntas útiles son:
D urante m edia hora este candidato bom bardeó al paciente con pre
guntas cerradas, recogiendo una m iríada de pequeños detalles, que no fue
capaz de reunir en un cuadro clínico o en una im presión diagnóstica.
Estrategias para obtener información.:':. 47
Estos dos estilos pueden p arecer extrem os. Sin em bargo, el prim ero
no es raro. V ersiones m ás m oderad as del segundo se observan tam bién
al com ienzo en cada rotación de los estud iantes por las entrevistas psi-
cod iagnósticas. A m bos tipos de pregunta tienen sus ventajas y d esv en
tajas.
Las preguntas abiertas generan respuestas germinas, individualizadas
y espontáneas. La m ayoría de los entrevistados están m otivados para con
tar lo que les preocupa. Q uieren que usted les ayude y así, con su em pu
je y dirección, serán capaces de expresar su queja principal. H opkinson y
cois. (1981) analizaron diversas entrevistas y concluyeron que las pregun
tas abiertas con pocas interrupciones facilitan la expresión em ocional más
que las preguntas cerradas.
El obstáculo de las preguntas abiertas reside en que pueden obtener
respuestas largas, poco fiables, vagas e incom pletas. Usted puede sentirse
inundado por la inform ación, pero sin disponer de los detalles que nece
sita para e í diagnóstico.
Las v en tajas de las pregun tas cerradas resid en en que generan res
puestas rápidas, claras y fiables sobre un tema circunscrito. U tilizar una
batería de preguntas cerradas pero detalladas puede ayudar a m antener
una entrevista sistem ática que cubre de un m odo m ás com pleto el análi
sis del estado m ental de los pacientes. Cox y cois. (1981) afirm an que el es
tilo directivo es más eficaz para obtener datos sobre la ausencia de algu
nos síntom as clave. A dem ás encontraron qué la frecuencia, la gravedad, el
contexto, la duración y las cualidades de los síntom as o problem as se eva
lúan m ejor con las preguntas directivas, pero no son m ás útiles para la
evaluación de nuevos síntom as o problem as familiares.
¿D efectos de las preguntas cerradas? A veces fuerzan falsos positivos
en las respuestas e inhiben la libertad del paciente para expresarse. Para
los pacientes dem asiado sum isos — los que desean satisfacer al entrevista
dor— la pregunta cerrada puede rendir poco en cuanto a inform ación im
portante. Finalm ente, las respuestas pueden ajustarse a las ideas precon
cebidas que usted tiene y, por tanto, no proporcionar un cuadro veraz de
la percepción que tiene el paciente de la realidad. La tabla 3-1 m uestra los
pros y los contras de las preguntas abiertas respecto de las cerradas.
El mejor enfoque es combinar las preguntas en un continuum que va des
de las preguntas amplias a las claramente focalizadas. Introduzca un nuevo
tema con una pregunta amplia y abierta; siga con preguntas dirigidas a un
objetivo, y termine con una serie de preguntas circunscritas, y a veces cerra
das, del tipo sí/no, Las preguntas del tipo sí/no se pueden usar para verifi
car, especificar o contrastar una respuesta. Si quiere evitar del todo las pre
guntas cerradas, utilice preguntas m uy circunscritas pero abiertas. En vez de
El paciente sabe que usted espera que hable del com ienzo del sueño,
pero aun así tiene la oportunidad de sorprenderle con una respuesta ines
perada.
Por tanto, las preguntas van desde un form ato predom inantem ente
cen trad o en el pacien te a otro d irigid o por el entrevistad o r cu ando se
toca un tem a concreto. (Para analizar los diferentes tem as de una entre
vista, v. caps. 4, 5, 6 y 7.) Obviam ente, esta progresión puede cam biarse y
alterarse para ajustarse a sus necesidades.
En función del tipo de trastorno o de la personalidad del paciente, éste
puede preferir un tipo de preguntas u otro. El paciente obsesivo prefiere
las preguntas cerradas y lim itadas, m ientras que la personalidad histérica
las prefiere am plias y abiertas. D ependiendo de la relación (v. cat>. 2) v de
la fase de la entrevista (v. caps. 7 y 8), escoja el tipo adecuado de pregun
tas, su com binación y secuencia.
D espués de abordar un tema, aclare los límites, su contenido específi
co y sus conexiones con otros temas. La utilización de técnicas de aclara
ción le ayudará en esta tarea.
Técnicas de aclaración
■ Especificación
El entrevistador necesita in form ación esp ecífica, precisa y explícita,
pero el paciente responde de m anera vaga o sólo con una palabra. Es m e
jor cam biar a un tipo de preguntas más cerradas, com o en el ejem plo si
guiente (Pr 3-6):
devuélvale las palabras vagas «mal, pésim o, no com iendo com o debiera,
por los suelos» (Pr 2 y 4 abajo). Si la retroalim entación falla, refleje que us
ted entiende su respuesta (Pr 5 abajo). Si responde:
«¡No es eso!»
*
déjele describir lo más reciente o lo m ás grave del acontecim iento de prin
cipio a fin (Pr 6-8 abajo).
La siguiente entrevista muestra cóm o se usó esta técnica con Lora Carr,
una m ujer blanca de 43 años, casada, con un diagnóstico de fibrom iositis,
una enferm edad no específica caracterizada por dolor, insomnio y sensibili
dad y entum ecim iento de las articulaciones.
Para esta paciente, un sueño inquieto significa tener insom nio inter
m itente (Pr 9). El entrevistador exam ina después la relación entre el in
som nio interm itente y el cansancio durante el día, y observa que son in
dependientes. E ste tipo de. preguntas tam bién ayuda a que el paciente se
Estrategias para obtener información 51
■ Generalización
A veces un paciente ofrece una inform ación específica cuando lo que
necesita el entrevistador es un sentido general de su patrón recurrente de
com portam iento.
■ Revisión de síntomas
Cuando la historia de un paciente es vaga, el entrevistador puede p re
sentar una lista de síntom as para ayudarle a detectar cualquier psicopato-
logía. Los pacientes deprim idos, por ejem plo, carecen de precisión y de
fluidez verbal, lo cual im pide una expresión efectiva de sus pensam ientos
y sentim ientos. En ese caso pregunte por síntom as. Si un paciente depri
m ido sigu ^ dando respuestas vagas, sugiérale algunos síntom as para ver
52 V - .DSWMV-TR.''La -entrevista clínica , ,
sí está o no de acuerdo. Com pruebe por otra vía estos síntom as para evi
tar sugerirlos. La técnica de revisión de síntom as se utiliza en la siguiente
entrevista.
« Preguntas inductivas
Las preguntas inductivas le sugieren al paciente una respuesta esp ecí
fica. Por ejem plo,
«Intentará ir a una calle muy concurrida para ver si todavía siente an
gustia, ¿no?»
a Sondeo
Algunos pacientes dan un significad o d esconcertante a sus exp erien
cias sin explicar por qué. El entrevistad or debe entonces intentar d escu
b rir las razones de .tales afirm acion es. Se puede llevar a cabo con una
-V^4. DSM-W-TR La entrevista clínica -K
Pregúntele:
■ Interrelación
E xplore las conexiones ilógicas que su pacien te ofrece en una entre
vista psicodiagnóstica. Com o en la técnica del sondeo, el paciente puede
revelar un pensam iento distorsionado, desordenado y delirante. Si su p a
cien te relacion a dos elem entos ap aren tem en te desconectadlos, dígale:
«¡Espere! N o com prendo qué tiene que ver A con B. Por favo*? ¡ayúdem e
a ver la conexión entre ellos!»
Beatrice, una m ujer blanca de 39 años, m adre casada con cinco hijos, sos
pecha de sus colegas. Cuando le preguntan por sus experiencias en el traba
jo, menciona el accidente de coche de su hijo y lo relaciona con el cam bio re
ciente de su plan de trabajo.
4. E: ¿Qué tiene que ver el que le cam biaran el turno con el accidente de su hijo?
Pa: El accidente ocurrió por la tarde. Era el prim er día que yo tenía que trabajar por
la tarde.
5. E: Todavía no puedo comprender cómo se relacionan su trabajo por la tarde y el
accidente de su hijo.
Pa: ¿No lo ve? Q uerían que estuviera en el trabajo cuando recibiera el m ensaje del
accidente para ver mi reacción. Probablem ente esperaban que me quedara des
trozada. Pero no les di esa satisfacción. No dije una palabra a nadie cuando me
dieron el m ensaje del accidente por teléfono.
■ Resumen
Los resúm enes son útiles para los clientes que responden de m anera
vaga o circunstancial o m uestran asociaciones laxas o fuga de ideas com o
los pacientes con trastorno bipolar o ciclotim ia. Los resúm enes fijan la
M ASSON, S.A. Folocopiar sin auiorización es un delito.
atención del paciente y sintetizan lo que usted piensa que ha dicho. Es útil
usar su vocabulario. Sea consciente de que los resúm enes pueden guiar al
paciente y que usted tal vez ponga palabras en su boca.
1. E: M e dijo por teléfono que se sentía muy mal. Cuéntem e un poco más acerca de
estos sentimientos.
Pa: El dom ingo pasado es un buen ejemplo, Em pezó de repente cuando hablaba
con Joan por teléfono el sábado por la noche. Entonces me sentí m uy mal de
pronto. El dom ingo no me quería levantar. Finalmente lo hice y corrí 10 millas.
Intento hacer dos días 10 millas y dos días 15 millas durante la semana.
58' fOSM-lV-TR. La entrevista clínica
18. E: Sé que le he preguntado antes, pero ¿hay períodos norm ales cuando no se
siente bajo ni muy nervioso?
Pa: ¿Quiere decir cuando las cosas son fáciles y no me siento excitado ni tengo que
darme un puntapié?
19. E: Eso^es, cuando las cosas están en su lugar y parecen funcionar solas.
Pa: Sí, t í año pasado tuve un buen semestre.
20. E: ¿Así que se siente bien durante varios meses?
Pa: N orm alm ente no tanto tiempo. Sólo un par de m e s e s y em piezo a bajar de
nuevo.
21. E: Perm ítam e resumir. Lo que me está describiendo suena como si estuviera en
una m ontaña n3ía, subiendo y bajando. Las bajadas parecen ser más proble
máticas que las subidas, pero las bajadas profundas rara v e z duran más de
unos cuantos días. Y no parece que haya m uchos tramos o períodos en que se
siente normal.
M ASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Técnicas de conducción
Se debe cubrir un am plio espectro para realizar un diagnóstico válido.
¿Cóm o ir de un tema al siguiente, redirigiendo al paciente sin hacerlo ca
llar? Las técnicas de conducción ofrecen un m odo de m antener la entre
vista en el curso deseado. Estas técnicas incluyen continuación, hacer eco,
redirigir y hacer transiciones.
■ Continuación
La continuación es la técnica de conducción m ás sencilla. Anim a al pa
ciente a seguir con su historia y le indica que el curso es correcto. Le dice
que está proporcionando inform ación diagnósticam ente útil. Esta técnica
incluye gestos, asentir con la cabeza, m antener el contacto con los ojos y
frases com o estas'.
e Hacer eco
Para hacer eco usted repite la parte de la respuesta del paciente que
usted quiere que él elabore. Esta técnica se diferencia de la continuación
en que usted subraya selectivam ente ciertos elem entos de las declaracio
nes del paciente, tentándolo así a que siga un cam ino en lugar de otro.
Esta técnica se puede utilizar cuando el paciente ofrece varias pistas, pero
usted quiere que siga una línea de pensam iento específica.
■ Redirigir
La técnica de redirigir hace que el paciente no se aparte del tema prin
cipal y consigue que vuelva a él si se desvía. Es utilizable cuando los pa
cientes divagan, se pierden en detalles irrelevantes o exponen los proble
m as de otras personas. R edirigir está indicado en pacientes con fuga de
ideas, tangencialidad, logorrea y circunstancialidad.
■ Transiciones
D urante una entrevista hay que tocar m uchos temas (v. caps. 4-6). Ha
de invitar al paciente a que cam bie de tema. Por lo tanto, necesita dife
rentes tipos de transiciones: suaves, acentuadas y bruscas. La elección de
la transición depende del estado m ental del paciente. Un paciente d esa
tento, por ejem plo, se centrará m ejor si se subraya un nuevo tema, m ien
tras que uno paranoico puede volverse suspicaz.
Transiciones suaves
Las transiciones suaves llevan fácilm ente de un tema al siguiente, dan
do la im presión de que su conexión es evidente. He aquí dos tipos:
Pa: El pegam ento ha arruinado mi vida. Todo lo que puedo pensar es en ponerme
una bolsa de plástico en la cabeza y esnifar un poco de pegam ento para avión.
E: ¿Ha afectado el esnifar sus deberes escolares?
Pa: Sí, es horrible. No quiero ni ir a la escuela, y cuando voy estoy aturdido.
E: ¿Ha afectado eso a su salud?
Pa: Tengo vértigos, mi cabeza late muy rápido y pierdo el conocim iento.
E: ¿Han interferido en su sueño esas esnifadas?
Pa: Sí, a veces duerm o durante todo el día y no puedo dorm ir por la noche.
E: Me dijo que la gente del trabajo ha conspirado contra usted. Dice que esto le ha
cam biado realm ente. Dígame qué clase de persona era usted antes de que toda
esa conspiración le empezara a alterar.
Pa: Era un poco solitario, pero siem pre tenía uno o dos am igos. Ahora no tengo a
nadie.
E: Kathleen, cuando tuvo las crisis de angustia, ¿notó algún otro cambio?
Pa: Sí, dorm ía m uy mal. Me despertaba en medio de la noche y no podía volver a
dormirme.
E: ¿Y que hay de su apetito por entonces?
Pa: M e obligaba a comer, pero de todos m odos perdí varios kilos.
E: ¿Y cóm o era su vida social entonces?
Pa: Quería esconderm e en casa y no enfrentarm e a nadie.
Transiciones acentuadas
En las transiciones acentuadas se subraya un cam bio de tema, sep a
rando el tkma anterior del nuevo, com o por ejem plo:
Puede usar una transición acentuada com o división entre fases — com o
se explica en el capítulo 7— de la entrevista de diagnóstico y com o intro
ducción al estudio del estado m ental (v. cap. 5). A quí se ofrecen algunas
ilustraciones de esto último:
«Creo que hemos tocado m uchos temas y que com prendo la mayoría de
sus problem as. Antes de hacerle mis sugerencias, me gustaría tocar un pun
to más que no le parecerá relacionado con sus problemas. Me gustaría tener
una idea de lo bien que puede usted responder a algunas preguntas que nos
dirán algo sobre su memoria y concentración.»
«Todavía no hemos discutido cómo su memoria o su pensam iento pue
den estar afectados por sus problem as.»
«¿Le im portaría que le hiciese unas cuantas preguntas para tener una
im presión de lo bien que puede usted concentrarse?»
r ,66 DSM-IV-TR La entrevista clínica
Si no explicam os tal cam bio de tema al paciente que, por ejem plo, pre
senta un problem a m atrim onial, éste se puede sorprender de que se le so
meta a un test de concentración, com o el de dígitos inversos (ir restando
7 de 100). Sin em bargo, si se le prepara, puede que coopere.
Las transiciones acentuadas reactivan la atención del paciente y le ha
cen d ars^cuenta de cuántos temas han sido tocados. Los pacientes depre
sivos retraíd os o los esq u izofrén ico s se p u ed en anim ar. Los pacientes
m aníacos distraibles vuelven a focalizar su atención. El paciente obsesivo-
com pulsivo circunstancial puede ser estim ulado con un tema nuevo y co
opera mejor.
Transiciones bruscas
Las tran sicio n es b ru scas introd u cen un tem a nuevo casi sin avisar.
N orm alm ente son torpes e inoportunas, y por lo general, im prudentes:
Sin em b arg o, las tran siciones b ru scas son útiles con p acien tes que
m ienten o sim ulan síntom as, puesto que son cogidos desprevenidos.
1. E: Hola, Sr. M artens, ¿se acuerda de mí? H ablam os la sem ana pasada.
Pa: Sí.
2. E: ¿Qué tal el fin de semana?
Pa: Salí de permiso.
3. E: ¿Cóm o fue?
Pa: No puedo acordarme...
4. E: Q uiero que recuerde tres cosas: cuentagotas, m arrón y justicia.^ Podría repe
tírm elas?
Pa: Sí...cuentagotas, m arrón y justicia.
5. E: ¿M iró la televisión durante el fin de semana?
Pa: Oh, sí, sobre el Oriente Medio. Algún lío que tienen por ahí.
6 . E: ¿Le interesa específicam ente?
Pa: Sí, me preocupo por la guerra, especialm ente en el Oriente M edio.
7. E: ¿A qué líderes teme?
Pa: No me acuerdo de sus nombres.
8 . E: ¿Cómo está su mujer?
Pa: Se fue cuando llegué a casa.
9. E: ¿Puede acordarse de las tres cosas?
Pa: M arrón y... y... NcTsé. Pero puedo acordarm e si espero un poco.
10. E: ¿Cómo se llama el líd er iraquí?
Pa: No me acuerdo.
11. E: ¿Sabe quién es Saddam Hussein?
Pa: ¿No es un líder iraquí?
12. E: Siento m ucho oír esto sobre su m ujer.¿Qué hizo usted cuando ella se fue?
Pa: Le escribí una carta. Le dije que estaba muy decepcionado de que se fuera
cuando llegué a casa y también le dije a esa zorra que si quería abandonarm e,
que siguiera adelante. Pero luego le dije que todavía la quiero y que me gus
taría que las cosas funcionaran entre nosotros.
13. E: ¿Se acuerda de las tres cosas?
Pa: No, sólo marrón, como le dije antes.
14. E: La sem ana pasada, la Dra. X tam bién le p id ió que record ara tres cosas.
¿Recuerda cuáles eran?
Pa: No.
15. E: Una de las tres cosas era un animal. ¿Recuerda cuál?
Pa: No.
16. E: Tam poco se acordó entonces. ¿Cuál ledijo?
Pa: Le dije elefante.
17. E: Eso es. Pero ella le pidió que recordara león.
Pa: Sí, ahora me em piezo a acordar.
El en trev istad o r salta de acá para allá entre tres tem as: n o ticia s de
la televisión (Pr 5, 7 ,1 1 ), problem as co n y u g ales (Pr 8, 12) y recu erd o de
tres cosas (Pr 4, 9 ,1 3 -1 7 ). E l p acien te m an tien e que no se acu erd a de lo
q ue pasó d u ran te el fin de sem an a, pero recu erd a las n o ticia s de te
lev isión . E m p ieza a hablar sobre el co n flicto del O riente M ed io , pero
luego refiere olvid o (R 10) cu ando p arece d arse cu enta de que tal re
cuerdo sign ifica tener m em oria. El señ or M artens tam bién recuerd a el
contenid o de la carta que escrib ió a su esp osa. P arece ser q ue no era
c o n scie n te de q u e se e sta b a e x a m in a n d o su m e m o ria , p o rq u e de lo
con trario h ab ría ad vertido que este recu erd o co n trad ecía su p reten sió n
4e. am nesia global.
En cuanto al exam en formal de la m em oria (recordar los tres objetos),
m antiene que ha olvidado los tres nom bres que el exam in ad or le dijo,
pero se acuerda de la respuesta incorrecta (elefante) que dio la sem ana an
terior. Esta inconsistencia no es com patible con una alteración grave de la
m em oria fenterógrada.
Las transiciones bruscas tienen el efecto de una repregunta (O thm er y
O thm er: D ¿M -IV : TR. La entrevista clínica. Tom o II: El p acien te difícil.
M asson, Barcelona, 2003). Im piden que el paciente siga el hilo de lo que
quiere representar. Revelan las inconsistencias. Son los detectores de m en
tiras de una entrevista. El Sr. M artens coopera sólo superficialm ente. N o
se dirige a la necesidad de com pensación o de atención que puede subya-
cer a sus sim ulaciones. Su com portam iento nos lleva a la siguiente serie
de técnicas utilizadas para pacientes con resistencia.
í3 _ DSM-1V-TR La entrevista clínjca
2. RESISTENCIA
Debe tener presente las dos razones m ás frecuentes que causan la re
sistencia del paciente: 1) su deseo por m antener una cieña im agen, y/o 2)
su incertidum bre sobre la respuesta del entrevistador y el m iedo al recha
zo por parte de éste o a quedar en ridículo. En la entrevista in id al la m a
yoría de los pacientes intentan presentarse a sí m ism os de form a positiva,
no quieren avergonzarse o ser juzgados com o «locos». Los pacientes no
saben cóm o puede responder el entrevistador ante la revelación de obse
siones «estúpidas», m iedos «tontos» o alucinaciones «extrañas» y es posi
ble que inicialm ente traten de evitar explicarlas.
El entrevistador tiene que reconocer la resistencia del paciente y tratar
la. Tiene que elegir entre tolerarla o persuadir al paciente para que la su
pere. Si la resistencia se limita a un tema en particular y no interfiere con la
relación, puede respetar la privacidad del paciente y pasar al tema siguien
te. En caso contrario no tendrá otra elección que m anejar su resistencia.
U tilice una de estas seis estrategias: expresar aprobación, confronta
ción, confrontación con las consecuencias (v. después: M anejo de las de
fensas), cam bio de tema, exageración, e inducción al fanfarroneo.
Expresar aprobación
El que un paciente se m uestre reacio a hablar sin una negativa explí
cita suele indicar preocupación por hacer el ridículo. Si el entrevistador
muestra arpntarinn H p lns npnsamipnfns v s p n H m i p n l n Q H p I n a r i p n t p p s t p
se sentirá com prendido. Libre de cualquier ju icio moral, la aceptación por
parte del entrevistador ni condena ni elogia al paciente. Para ayudarle a
superar su resistencia debe alentarle, verbalizar lo que parece insinuar y
expresarle su com prensión.
ello. Es la única manera de que pueda entender sus sentim ientos y ayudarla.
Confrontación
La confrontación centra la atención del p acien te en la resistencia.
Aum enta su conciencia y le invita a dar una explicación. Utilice esta téc
nica cuando observe indicios conductuales de resistencia com o evitación
: » _ ,7 0 | £ DSMIV T R L a entrevista cfimca^
/
Al enfrentarse con su conducta de m irar fijam ente, M ildred m inim iza
su im portancia (R 2). La confrontación persistente (Pr 3 ,5 , 7) conduce a una
explicación com pleta de sus señales y síntom as y hace que la paciente
abandone su resistencia. Esta confrontación abrió la exposición de sus ob
sesiones y com pulsiones.
La Sra. McQueen es una m u jer blanca, casada, de 23 años, que fue traída a
urgencias por su marido a causa de repetidos cortes en las muñecas. Su m ari
do contó que la paciente había llevado la casa descuidadamente durante la m a
yor parte de su matrimonio y que había desatendido a sus dos hijos, perdien
do el tiempo con una amiga en vez de tener cuidado de las necesidades de la
familia. Cuando él la criticaba, ella se enrabiaba y recientemente empezó a au-
tomutilarse. El estado de ánimo, el sueño y el apetito no estaban alterados; de
acuerdo con lo informado por el marido, no había tenido alucinaciones ni deli
rios. Cuando estaba en urgencias la paciente chillaba y tenía arrebatos de cóle
ra; cayó en un estado de mutismo cuando fue ingresada a petición del marido.
La paciente está echada en la cama con la cabeza escondida entre las m a
nos. Se niega a reconocer al entrevistador, pero le lanza una breve mirada
por entre sus dedos.
Cambio de tema
C am biar el foco de interés significa abordar un problem a desde otra
dirección. Es una técnica que se utiliza para conseguir que el paciente ha
ble de algo que no quiere revelarnos. En vez de seguir a la fuerza en una
línea de p regu n tas d eterm in ad a, aband ón ela y consiga la inform ación
desde un ángulo distinto. Sería com o entrar por la puerta trasera. Usted
cam bia su panorám ica.
El Sr. Dan Reuben es un hom bre blanco, casado, de 50 años, que trabaja
com o m aestro y es padre de tres hijos. Consulta como paciente ambulatorio
por su pérdida progresiva de energía, su incapacidad para dorm ir y sus pre
ocupaciones sobre el coste económico de la educación de sus dos hijos m a
yores. El entrevistador introduce en la conversación el tema de los pensa
m ientos suicidas.
1. E: M e parece que usted lleva sobre sí una carga muy pesada. ¿Es capaz de so
portarla?
Pa: M m m ... no lo sé.
2. E: ¿Ha pensado alguna v ez en darse p o r vencido, en rendirse?
Pa: ¿Q ué quiere decir con eso?
3. E: Q uiero decir que si alguna vez se le ha cruzado por la m ente la idea de que no
vale la pena vivir durante más tiempo con este sufrimiento.
Pa: ¿Q uiere decir suicidio?
4. E: Sí.
Pa: Creo que es un pecado terrible. Es un asesinato.
5. E: Sí. Desde un punto de vista religioso lo es...
Pa: [interrumpe] Sería un acto malvado.
6 . E: ¿Ha pensado en ello?
Pa: Uno no debería ni pensarlo... y yo no quiero hablar de ello.
7. E: Ya tiene bastante con lo suyo. No quiero preocuparle más hablando de estos
pensam ientos.
Pa: [los ojos del paciente se llenan de lágrimas]
8 . E: M e parece que una de sus m ayores preocupaciones se centra en uno de sus hi
jos, en si puede pagar los costes del bachillerato, ya que además es un chico
con talento.
Pa: Oh sí, es lo peor, pensar que he trabajado toda mi vida tan duro como m aes
tro y que no puedo ni dar a mi hijo la educación que se merece. Siento que le
estoy defraudando... y también a mi otro hijo, que ya tiene que ir a la univer
sidad. Les estoy fallando a los dos.
9. E: Ya veo. Usted siente que no puede darles lo que necesitan.
Pa: Correcto. Estarían m ejor sin mí. Mi seguro de vida les sacaría adelante. ¿No es
terrible?
10. E: ¿El que les sea más útil m uerto que vivo?
Pa: Sí. He hablado con mi gestor. Si me pasara algo, incluso aunque fuera un su i
cido, ellos pagarían. Yo siem pre he pensado que la peor forma de m orir sería
hacerlo con una cuerda alrededor del cuello [empieza a llorar],
11 . E: [asiente con la cabeza]
Pa: A hora pienso que es lo que me m erezco. Incluso siento la paz de estar colga
do de la soga.
Exageración
«Usted parece ser astuto como un zorro; parece Hacer lo que quiere y sa
lir siem pre impune.»
3. DEFENSAS
o Abstención.
• A filiación.
• A gresión pasiva.
• A islam iento afectivo.
• Altruism o.
• Anticipación.
• Autoafirm ación.
• Autoobservación.
• C om portam iento im pulsivo (acting out).
• Desplazam iento.
• D evaluación.
• D isociación.
• D istorsión psicótica.
• Fantasía autista.
• Form ación reactiva.
• Idealización.
• Identificación proyectiva.
• Intelfctualización.
• Negación.
M ASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
o N egación psicótica.
• O m nipotencia,
e Polarización de la propia im agen o de la de los dem ás.
• Proyección.
• Proyección delirante.
• Q uejas y rechazo de ayuda.
• Racionalización.
• Represión.
• Retirada apática.
• Sentido del humor.
• Sublim ación.
• Supresión.
Reconocimiento
Los m ecanism os de defensa constan de tres com ponentes: 1) una con
ducta observable (a m enudo un síntom a); 2) un im pulso o un propósito
no aceptable para el paciente, que constituye un conflicto em ocional y un
estresantj?, y 3) un proceso que vincula la conducta observable del pacien
te (o síntom a) con el propósito inaceptable. El propósito inaceptable y el
vínculo con la conducta abierta o síntom a son sólo accesibles para el tera
peuta m ediante la interpretación inferencial, la cual puede ser o no corro
borada por el paciente.
Cuando trate de descifrar los m ecanism os de d efensa subyacen tes a
las cond u ctas abiertas o a los síntom as, debe agud izar su h abilid ad para
reconocer y en tend er la psicopatología. Si pu ed e confirm ar, m ed iante la
corrob oración del paciente, la existen cia del vínculo entre la conducta
aparentem ente sin tom ática y un im pulso inicialm ente inacep table, em
barazoso, agresivo o libidinoso, entonces ha identificado el m ecanism o
de defensa.
Llegará a ser sensible a la presencia de m ecanism os de defensa si bus
ca conductas que puedan indicar m etas no realistas o inaceptables, de in
tensidad extrem a, autoincrim inatorias, acusatorias o de propósito egoísta.
La tabla 3-2 resum e la triple faceta de los 31 m ecanism os de d efen
sa que ap arecen en el D SM -IV -TR. Los m ecanism os de d efensa se ha
llan ord en ad os a lo largo de un con tin u u m . En un extrem o (al principio
de la tabla) se sitú an las d efensas que reflejan el m ayor n ivel ad aptati-
vo. En el otro extrem o (al final de la tabla) aparecen las que m uestran
el nivel m ás bajo de ad aptación , d esig n ad as con el nom bre de d esequ i
librio d efensivo.
Proporcionar ejem plos de cada uno de estos 31 m ecanism os de defen
sa y cóm o pueden interferir en la entrevista diagnóstica excede el objetivo
de este texto. Lo que se presenta a continuación ofrece sólo unos pocos
ejem plos de cóm o m anejar m ecanism os de defensa durante una entrevis
ta psicodiagnóstica.
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T ab la 3 -2. (Continuación.)
M ecanism o
de defensa C o nducta observable o sín to m a s C o n flic to em o cio n a l y estresantes Proceso
D isociación P erson a lid a d m ú ltip le , fu g a , am nesia C onducta p ro m iscu a , h o stil o irre s A lte ra c ió n te m p o ra l de la c o n c ie n c ia ,
ponsable, hechos dolorosos m em oria, percepción e identidad
F o rm a c ió n re a c D evoción, c o n d u c ta abnegada, c o rre c S e n tim ie n to s de h o s tilid a d e in d i S u s titu c ió n de los s e n tim ie n to s reales
tiv a c ió n , p u lc ritu d ferencia por deseos y s e n tim ie n to s opuestos
In te le c tu a liz a c ió n P e n s a m ie n to a b s tra c to , du d a , in d e c i S e n tim ie n to s y p e n s a m ie n to s in S upresión de los c o m p o n e n tes e m o c io
sió n , g e n e ra liza cio n e s q u ie ta n te s nales y personales del hecho
R epresión V acíos de m em oria R ecuerdos, s e n tim ie n to s , m iedos y P e n sa m ie n to s y s e n tim ie n to s p ro h ib i
deseos am enazantes dos de recordar
N iv e l m e n o r d e d is
to rs ió n de las im á
genes
D evaluación A firm a c io n e s d e sp e ctiva s sobre los de C u a lid a d e s p o sitiva s de los o tro s, Ig norar lo p o sitivo y exagerar las c u a li
m ás o uno m ism o, «uvas verdes» con ob je tivo s in a lca n za b le s dades negativas de uno m ism o , los
resp e cto a un o b je tivo otros o un objeto
Id ealización E lo g io e xagerado de uno m is m o o de C ualidades negativas de sí m ism o o Ig n o ra r lo negativo y exagerar las cua
los dem ás de o tra s personas s ig n ific a tiv a s lidades p o sitiva s de uno m ism o o de
los dem ás
O m n ip o te n cia A u to g lo rific a c ió n , p re te n s io n e s , o to r S e n tim ie n to s de in fe rio rid a d , fra C o n ve rtir la in fe rio rid a d en s e n tim ie n
garse a u to rid a d caso, baja a utoestim a tos y actos de su p e rio rid a d
N iv e l d e e n c u b ri
m ie n to
N egación N egación c o lé ric a y o b stin a d a de a lg u R ealidad dolorosa R echazar el re c o n o c im ie n to o la c o n
na realidafS -fevidente para los o tro s c ie n cia de alguna re a lidad
Proyección Ideas d í re fe re n cia , p e rju ic io , s u sp ic a H o s tilid a d , otras a c titu d e s in a c e p A tr ib u ir los p ro p io s s e n tim ie n to s a
cia , in ju s tic ia tables, deseos, intereses otras personas
R a cio nalización E xp lic a c io n e s y ju s tific a c io n e s egoístas Im p u ls o s s o c la lm e n te in a c e p ta Dar e x p lic a c io n e s fa ls a s pero s o c ia l
de la co n d u cta bles, baja au to e stim a m e n te a c e p ta b le s de la c o n d u c ta
:w w w i«niiri!in*riir
«Í».J 1&&& ir&Ú&v *
N iv e l m a y o r d e d is
to rs ió n d e la s im á
ge n e s
Fantasía autista Soñar d e sp ie rto Im p u lso s y deseos in sa tisfe ch o s Im aginarse un c u m p lim ie n to pleno de
los deseos
Id e n tific a c ió n A cusar a los dem ás de causar angustia, O dio, cólera y h o s tilid a d C o n ve rtir los im p u lso s h o s tile s propios
p ro ye c tiv a h o s tilid a d y cólera a n te la agre sió n de o tra s personas
en reacciones ju s tific a b le s
P olarización de la A lte rn a r la id e a liz a c ió n con la d e va lu a E xp e rim e n ta r las c u a lid a d e s p o s iti D espojar a uno m ism o o a los dem ás
propia imagen o ción de uno m ism o o de los dem ás vas o negativas de uno m ism o o de to d a s las c u a lid a d e s positivas o
la de los demás de los dem ás negativas
N iv e l d e a c c ió n
A gresión pasiva D ila ció n , no se te rm in a n las cosas Im pulsos hostiles y agresivos, resen Se expresa m e d ia n te la in a c tiv id a d
tim ie n to
C om p o rta m ie n to A cto s v io le n to s , robos, m e n tir, v io la Im p u lso s sexuales y agresivos S a tis fa c ció n in c o n tro la d a e irre fle x iva
im p u lsiv o cio n e s de los deseos
(a c tin g o u t)
Q uejas y rechazo D e scrib irse a uno m ism o con a u to co m - H o stilid a d y reproches hacia los de C onvertir la h o stilid a d en v ictim iz a c ió n
de ayuda pasión com o una v íc tim a in sa lva b le más
R etirada apática E m o cio n e s , a c tiv id a d e in te ra c c io n e s N ecesidades, im p u lso s, deseos R esponder a las n e ce sidade s a u m e n
so cia le s d is m in u id a s tan d o la pasividad
N iv e l de d e se q u ilib rio
defensivo
D is to rs ió n p s icó - A firm aciones y pretensiones obviam ente R ealidad e im p u lso s abrum adores e P rofunda a lte ra ció n de la percepción y
tica poco realistas y acciones irracionales in a ce p ta b le s m ala interpretación de la realidad ex
terna y de los se n tim ie n to s
Negación N egación de la re a lidad e vidente R ealidad penosa y abrum adora A n u la ció n profu n d a de la re alidad e v i
psicótica de n te
P royección Ideas d e lira n te s p e rsecutorias Im pulsos abrum adores, inaceptables A tr ib u ir los p ro p io s im p u ls o s a o tra s
d e lira n te e in c o n tro la b le s personas a pesar de que e llo c o n tra
d ic e la realidad
El m anejo de las defensas es diferente al de la resistencia. El paciente
suele ser consciente de su resistencia y oculta voluntariam ente inform a
ción. El paciente que usa m ecanism os de defensa a m enudo no es cons
ciente de ellos y no los controla voluntariam ente. La conducta patológica
entra en funciones e interfiere con la entrevista. M anejar las defensas sig
nifica neutralizar su im pacto, pero no analizarlas e interpretarlas.
En la siguiente sección describim os un grupo de cinco técnicas de m a
nejo que le ayudarán a dom inar las defensas: pasar de largo, tranquilizar,
distracción, confrontación e interpretación.
h pasar de largo
El sentido com ún expresa la sabiduría de esta técnica popular en re
franes com o:
■ Tranquilizar
La tranquilización intenta dism inuir las ansiedades y recelos del pa
ciente para aum entar su autoconfianza m ediante el ofrecim iento de apo
yo. La tranquilización funciona cuando se contem pla un m ecanism o de
defensa desde el pu nto de vista del paciente. Este enfoque em pático le
dará al paciente el sentim iento de tener un aliado. Es más eficaz cuando
el paciente aparece abrum ado por sus problem as.
■ Distracción
Esta técnica sirve para pacientes con estado de ánim o alterado com o
ocurre en la m anía, la depresión inhibida o la intoxicación. Estos estados
no pueden cam biarse centrándose en los m ecanism os de defensa subya
centes. P ued en ser vencidos por un estím u lo lo suficien tem ente fuerte
para atraer la atención del paciente, com o llam arlo por su nom bre gritan
do o tocándolo. El estím ulo puede repetirse o com binarse con otros estí
mulos. H aga preguntas cortas y de respuesta cerrada. Probablem ente no
obtendrá una interacción continua, pero puede obtener respuestas cortas.
1. E:Sr. Wilson, ¿puedo hablar con usted? [el paciente no presta atención y conti
núa gritando en dirección al control de enfermería]
Pa: En este condenado sitio todo el mundo cree que te puede empujar de acá para
allá. Pero no a mí. Ya le enseñaré a esa zorra. . *
2. E: [más alto] ¡Sr. Wilson!
Pa: Nunca he sido tratado así por nadie. ¡Y tampoco se lo permitiré ahora a esa
zctra! ^
3. E: [con voz intensa y apresurada] ¡Pare el carro!
Pa: [sobresaltado, se da la vuelta y le mira, sorprendido]
4. E: (le m ira a los ojos] Quiero ayudarle. ¿Hablará conmigo?
Pa: ¿Quién es usted?
5. E: Soy el médico de guardia. Me llamo Dr. O. Veo que ha tenido algunos problemas.
Pa: Esa zorra m e ha dicho que no puedo salir de la habitación. ¿Qué quiere? Tan
sólo m anténgase alejado de mí. Sé cómo son ustedes. Lo primero que hacen es
ponerm e una inyección.
6 . E: Sr: W ilson, vamos a sentarnos. Quiero saber qué mosca le ha picado.
Pa: No quiero sentarme.
7. E: Por m í, com o quiera.
Pa: Estoy dem asiado furioso para estar sentado.
8. E: ¿Puedo traerle una taza de café?
Pa: No, usted se queda aquí, [el paciente saca sus cigarrillos]
9. E: Aquí hay un cenicero para usted.
Pa: [enciende u n cigarrillo y se sienta]
10. E: Sr. W ilson, ¿puedo hablar con usted? Sr. W ilson, quiero ayudarle. D ígam e
cómo puedo serle de mayor ayuda.
Pa: ¡Dejándom e solo!
11. E: Bueno, pero usted estaba solo. Todo lo que hacía era gritar. ¿Es para eso por
lo que vino?
Pa: No, quería hablar con alguien acerca de los problem as que tengo en la pensión.
12. E: ¡Muy bien!, ¡sentémonos y usted me lo cuenta! [se sienta] De acuerdo.
h Confrontación
La confrontación se utiliza para llam ar la atención al paciente sobre
una conducta determ inada con la esperanza de que la reconocerá y la co
rregirá durante la entrevista.
■ Interpretación
La interpretación plantea la com prensión que tiene usted de la con
ducta defensiva del paciente. Usted le sugiere el significado de sus pensa
m ientos o el propósito de su com portam iento. H abitualm ente la interpre
tación sigue a la confrontación, porque tiene que lograr que el paciente sea
consciente de su conducta antes de que pueda entender su interpretación.
La interpretación le transm ite al paciente que usted intenta descifrar su
conducta y que le invita a discutirla con usted.
Una interpretación correcta explica la conducta del paciente satisfacto
riam ente en el contexto de todas las dem ás conductas. Por desgracia, no
hay un m odo seguro de hacerlo bien. Advertirá que su interpretación es
correcta cuando el paciente esté de acuerdo con ella y añada voluntaria
m ente más detalles, cuando concuerde con su experiencia clínica o cuan
do ninguna otra cosa la contradiga en la conducta del paciente. En cada
caso puede usted tener razón o estar equivocado. Probablem ente habrá
hecho una interpretación eficaz si estim ula un diálogo em ocional o logra
obtener nueva inform ación.
Su interpretación puede ser brillante, pero su utilidad depende de la
aceptación por parte del paciente. Si un paciente no es consciente de su
conducta, la interpretación suele ser contraproducente. Se sentirá critica
do e incom prendido, y se defenderá a sí m ism o de tales «acusaciones» con
el resultado de un deterioro de la relación. En un paciente con delirio de
persecución, por ejem plo, las interpretaciones pueden llevar a una com
pleta desintegración de la entrevista. Puede pensar que usted lee su m en
te y le controla. M ás que sentirse com prendido, se siente m anipulado y se
retira. Por lo tanto, es im portante evaluar al paciente respecto de tenden
cias persecutorias antes de intentar usar la interpretación.
La interpretación es útil con pacientes que inicialm ente no le llegan a
usted o que tienen dificultades para expresar sus pensam ientos y senti
mientos. Es usada para tener al paciente m ás im plicado y hacer que se dé
cuenta y entienda sus actitudes y percepciones y para alentar su inversión
en el proceso de entrevista y tratamiento.
H opkinson y cois. (1981) encontraron que las interpretaciones del en
trevistador eran seguidas un 44 % de las veces por la expresión em ocional
del paciente. Si el entrevistador precede su interpretación con la expresión
de sus propios sentim ientos, su cliente responde algo así com o en un 75 %
de sus interpretaciones; si no lo hace, su rendim iento es sólo del 26 %. El
entrevistador necesita interpretar una defensa del paciente de una m ane
ra clara y empática. Tiene que asegurarse de que el paciente está prepara
do p ara escuchar esa interpretación y hacer uso de ella.
La interpretación será dem ostrada en el m ecanism o de defensa de la
proyección. Se ilustran al m ism o tiem po los tres com ponentes de un m e
canism o de defensa (ver arriba); conducta observada, im pulso o propósi
to inconscientes y la conducta del paciente que enlaza los dos.
Pa; ¿Por qué me está m irando de ese m odo? M e hace sentir como si estuviera d es
nuda.
E: ¿A qué se refiere?
Pa: Al m odo como me mira...
E: ¿Siente que otros hom bres la miran tam bién de ese modo?
Pa: Algunos lo hacen. Cuando vuelvo a casa desde la facultad de derecho.
E: ¿Alguien en especial?
Pa; Bien, uno de mis profesores. Su nom bre es Raoul y es de Sudam érica. Me miró
de ese modo en clase.
E: ¿En alguna ocasión le ha dicho él algo personal?
Pa: M e siento algo incóm oda hablando sobre esto. .
E: A m bos podrem os aprender algo im portante sobre usted si somos capaces de en
tender su incomodidad.
Pa: Bien, tenía la idea de que era un buen profesor. Una vez esperé después de la cla
se para m ostrarle uno de m is poemas. Pareció disfrutar hablando sobre él con
migo y se lo llevó a casa.
E: Mnirn.
Pa: Le pregunté si podía volver después de la siguiente clase a hablar algo más so
bre ello y él estuvo de acuerdo.
E: ¿Bien?
Pa: Volví y el analizó m i poema. Estaba tan contenta que le pregunté si podía citar
me con él. Me miró y me sentí com pletam ente excitada y me desabroché el abri
go. Debajo no llevaba ninguna ropa. M e miró con brillo en sus ojos y una sonri
sa en su cara y me dijo: «Joan, soy tu profesor y adem ás estoy casado.
¿Comprendes? No quiero que te sientas mal por ello. M e halaga que sientas de
ese modo respecto a mí.»
E: Así que él lo comprendió.
Pa: Estaba tan desconcertada que sim plem ente salí corriendo.
E: Por tanto, ¿no es usted consciente de tener esos pensam ientos? De todos modos
¿qué habría de malo en ellos?
Pa: Que usted es m i médico. Y también tengo un amigo. El es verdaderamente algo
así com o un novio.
E: No lo entiendo. ¿Qué significa «algo así como un novio»?
Pa: Bueno, mi madre quiere que estem os juntos.
E: ¿Y usted?
Pa: Bueno, es realm ente guapo, pero es m ayor que yo, no tiene estudios y es terri
blem ente celoso.
E: Por tanto, si usted mira a otros hom bres, es como sí le traicionara y también de
safiara los deseos de su madre.
Pa: Ahora me está hablando como lo hizo mi psicólogo.
E: Bien, intento entender cómo se siente y por qué se sintió tan desconcertada con
Raoul. Tam bién por qué siente que otros hombres la miran de cierta forma.
Pa: ¿Piensa que soy yo?
E: Mmm.
Pa: ¿Piensa que estoy turbada por mis deseos?
- Estrategias pera"obtener información - 99
11. E: [risas]
Pa: Las norm as son realmente estúpidas. Tan sólo quería coger un m edicamento
de mi taquilla, y ese imbécil acabó conmigo.
12. E: [risas otra vez]
Pa: Se está riendo. Debo dar una imagen de auténtico alborotador.
13. E: M mm.
Pa: ¿N<f es eso lo que piensa? Usted debe pensar, este tío no congenia con su en
trenador del equipo de natación ni con el preparador de fútbol ni con sus pro
fesores.
14. E: Ni con sus padres burgueses.
Pa: M e olvidé de esos. Debe pensar que no puedo llevarm e bien con nadie. Pues
es cierto. Pierdo los estribos por cualquier vieja razón. M e pregunto qué es lo
que me fastidia.
15. E: Autoridad... profesores... entrenadores... padres.
Pa; M m m , en efecto, e s o parece... Mmm.
16. E: ¿Le parece eso?
Pa: Parece como si siempre estuviera chocando con algo... arremetiendo contra algo.
Con Karen, una mujer blanca de 42 años, deprim ida, que habla de su
dieta, se emplean interpretaciones definidas estrecham ente. La paciente nie
ga disforia, obsesiones y compulsiones.
pente, tuve tanta hambre que me tomé un litro de helado. Después me sentí
deprim ida y culpable. Tam bién intento ser inflexible con el tabaco.
4. E: ¿Qué quiere decir?
Pa: Antes de fumarme un cigarrillo tengo que lavarme las manos.
5. E: ¿Puede decirm e por qué lo hace?
Pa: Es sólo una costum bre. Me gusta tener las m anos lim pias cuando fumo.
6 . E: ¿Quiere decir que tiene miedo de tener suciedad en sus manos?
Pa: No,^pero preparo el desayuno y la comida para los niños.
7. E: ¿Y piensa que todavía puede tener un poco de comida en sus manos?
Pa: Sí, aún pueden estar grasientas. La grasa tiene muchas calorías.
8 . E: ¿Pero p o r q u é se lava la s m anos antes de cada cigarrillo?
Pa: N o puedo estar nunca segura de si realm ente antes me las he lavado com ple
tamente.
9. E: ¿Así que va pensando que tiene todavía calorías adheridas a sus manos?
Pa: [callada]... Pueden entrar accidentalm ente en mi cuerpo a partir de los cigarri
llos.
10. E: ¡Esos pensam ientos deben de molestarla!
Pa: M e siento tan ridicula...
11. E: Suena com o si las calorías fuesen bacterias, que pudieran hacerle daño si en
tran en su cuerpo. ,
Pa: No... creo que son... las calorías son veneno, hacen engordar.
1. E: ¿Cómo le van las cosas ahora, Janet? ¿Sigue todavía con Bob?
Pa: Sí, pero las cosas ya no van tan bien. El verano pasado, cuando le pedí a Bob
que viniera a vivir conmigo, era sencillam ente magnífico. Nos divertíamos m u
cho juntos y disfrutaba de veras haciendo el am or con él. Ahora no sé lo que ha
pasado. Estoy resentida con él.
2. E: ¿De qué está resentida?
Pa: No trabaja. Ni siquiera parece querer tener un empleo.
3. E: Mmm.
Pa: Em pieza a beber por la mañana y es mi dinero lo que se gasta.
4. E: Realm ente está usted resentida y enfadada.
Pa: M e hace sentir m uy cansada. Duermo demasiado. No tengo mi trabajo listo, lo
cual en mi caso es insólito.
5. E: Recuerdo cuando usted trabajaba dos turnos durante el verano pasado.
Pa: Nunca me faltó la energía. Incluso en mi segundo turno era m ás rápida que
cualquier otro. En aquel entonces no me molestaba que Bob fuera de esa m ane
ra. Todo era divertido, y ahora es sólo una lata. Creo que nadie debiera hara
ganear de ese modo, viviendo a costa de una m ujer y siendo dem asiado vago
para hacer algo,
6. E: Bueno, algo ha cam biado en usted.
Pa: Sí, de nuevo estoy deprimida.
7. E: ¡Exacto! El verano pasado estaba alta. Usted estaba m ucho m ás orientada hacia
la diversión. Vivir hasta el fin de esa diversión era mucho más im portante para
usted que tener una pareja responsable.
Pa: Tiene razón.
8. E: Y usted hizo lo mismo el año anterior con Frank. Empezó a vivir con él en agos
to, se lo pasó muy bien y después todo se alteró en prim avera cuando él no que
ría trabajar, tan sólo quería ir a fiestas.
Pa: Sí, suena como si fuera la m isma cosa.
9. E: Cuando está alta usted es como una niña, en donde diversión se escribe con le
tras mayúsculas. Y cuando está baja, levanta el dedo com o una madre. Usted ve
lo que no está bien en sus com pañeros, que se siguen com portando como chi
cos que buscan divertirse.
Pa: Sí, es exactam ente eso.
APÉNDICE
Capítulo 3: Técnicas
Señale qué respuesta de las enum eradas a continuación provocó cada
técnica de entrevista: ponga el núm ero que corresponda.
Respuesta:
1 = conversación espontánea 5 = silencio
2 = divagación 6 = hostilidad
3 = respuesta adecuada a las preguntas 7 = cólera
4 = respuestas de una sola palabra
Técnica de entrevista:
Preguntas abiertas centradas en el paciente -------
Preguntas abiertas centradas en los síntom as -------
Preguntas cerradas _ ____
Peticiones de ser más específicos
Peticiones de generalización
Peticiones de m otivos para la patología
Sondeo
Peticiones de resúmenes
Interrelacionar
M anifestaciones para que continúe
Repetición de afirm aciones del paciente
Intentos de redirigir al paciente
Preguntas que valoran síntom as psiquiátricos
Transiciones suaves
Transiciones acentuadas
Transiciones bruscas
Confrontaciones
Expresiones de aceptación
Cam bios de tema
Inducción al fanfarroneo
Interpretaciones
D irigiendo los m ecanism os de defensa
Pasar de largo sobre los m ecanism os de defensa
D istracción
Tranquilización
Tres métodos para valorar
el estado mental
*
1 Observación
Apariencia
Conciencia
«Comportamiento psicomotor
2 conversación
.Atención y concentración
Lenguaje y pensamiento
Orientación
Memoria
Afecto
3 Exploración
Estado de ánimo
Nivel de energía
Percepción
Contenido del pensamiento
Síntomas somáticos inexplicables médicamente
Conversión
Disociación
Crisis paroxísticas («ataques»)
Capacidad ejecutiva
Introspección (o conciencia de enfermedad)
Juicio
. i 98 ' ( DSM-IV-TR l a entrevista clínica r'
RESUMEN
ciente debe estar m otivado a hablar. Si accede a hablar de sus problem as,
usted está valorando síntom as.
La observación, la conversación y la exploración tienen lugar a través
de la entrevista. Con algunos pacientes estos tres m étodos podrían ser u ti
lizados siguiendo una secuencia, com o en el ejem plo:
1. OBSERVACIÓN
O bviam ente Raquel está alerta, com prende y recuerda los comentarios,
de ía enferm era. Sus m ovim ientos m otores está n in tactos y p u e d e ¡lev a r a
cabo acciones orientadas a un objetivo.
Com o m uestra este ejem plo, la observación com ienza ant^s de hablar
con su paciente. Fijarse en la apariencia, la vigilancia (el nivel de concien
cia), el com portam iento psicom otor y el afecto. (Para apreciar leí afecto,
i;i...... . ....l
' Valorar'el estado mental 101 -¡. ¿
Apariencia
En el m om ento en que se encuentra al paciente, sabrá el sexo, la edad,
la raza, el estado nutricional, el tipo corporal (v. glosario), la higiene, la
vestim enta y el contacto ocular. Puede observar aspectos que se asocian
con la presencia o el inicio de psicopatología.
s Sexo y edad
Con frecuencia el sexo y la edad son relevantes para el diagnóstico, ya
que hay trastornos asociados más a m enudo con alguno de estos factores.
Por ejem plo, en las mujeres la anorexia y la bulim ia nerviosa, la som ati-
zación y el trastorno del estado de ánim o son más frecuentes y en los
hom bres lo son la personalidad antisocial y el abuso de alcohol.
En los pacientes jóvenes, la anorexia nerviosa, el trastorno por som ati-
zación, la personalidad antisocial y la esquizofrenia se ven más a m enudo
y en los pacientes m ayores, la dem encia degenerativa. Un paciente que
parece más viejo de lo que es puede tener una historia de abuso de su s
tancias, trastorno cognoscitivo, depresión o enferm edad física.
© M ASSON, S.A. Folocopiar sin autorización es un delito.
Una m ujer afroam ericana, enferm era, lesbiana, había sido reanimada,
después de un intento de suicidio serio (ahorcam iento), mientras perm ane
cía e n ía sala del hospital. Su m édico residente, hombre, inmigrante de Israel,
habló con ella después del suceso y le preguntó acerca de pensam ientos o
propósitos suicidas. La paciente los negó enfática y repetidamente. Él la cre
yó. Sin em bargo, la paciente confesó a una enferm era afroam ericana que la
próxim a vez no fallaría y lo haría más rápidamente. La distancia en raza,
sexo y nacionalidad produjeron valoraciones muy discrepantes.
¿Qué puede hacer para m inim izar los estereotipos acerca del com por
tam iento? O btener inform ación acerca de los significados de los com por
tam ientos en diferentes etnias y culturas. Pida a su paciente que le ayude
a entender el punto de vista de su fam ilia o país en relación con su com
portam iento.
Los estudios han m ostrado que el antecedente étnico se asocia con al
gunos trastornos psiquiátricos. Por ejem plo, hay más alcoholism o entre
los irlandeses, algunas tribus nativas am ericanas, los franceses y los ita
lianos, pero un bajo índice de alcoholism o entre los asiaticoam ericanos
(Goodw in y G uze, 1989).
■ Estado nutricional
La m alnutrición puede ser resultado de una enferm edad psiquiátrica
o m édica. Por ejem plo, anorexia nerviosa en m ujeres jóvenes, anorexia de
bido a abuso de alcohol y sustancias, esquizofrenia, depresión q enferm e
dades m édicas com o cáncer, diabetes o endocrínopatías. ^
En cam bio, la obesidad puede indicar un trastorno de la conducta ali
m entaria, un trastorno por som atización, un trastorno del estado de áni
m o con hiperfagia o uso de fárm acos psicotropos com o m irtazapina
(Rexer®), litio, divalproato sódico (Depakine®), neurolépticos sedantes (to-
razina, tioridazina, tam bién clozapina; Cohén y cois., 1990), y olanzapina
(Zyprexa®). Si tiene dudas sobre la etiología, pregunte directam ente a su
paciente por los hábitos alim entarios (apartado 3: Exploración).
h Higiene y vestimenta
El descuido personal puede indicar la presencia de algunos trastornos
psiquiátricos com o dem encia, abuso de alcohol y sustancias, depresión o
esquizofrenia: barba de 3 días, m anchas de com ida en la ropa, zapatos su
cios, olor corporal o uñas sucias. En cam bio, la lim pieza extrem a y las ma
nos enrojecidas pueden revelar un lavado de m anos excesivo com o el que
se ve en el trastorno obsesivo-com pulsivo.
Valorar el estado mental - ' 1 0 3 I S f c i i í
Una dama de 65 años, cuando está m aníaca, viste de rojo lum inoso, usa
muchas joyas, tiñe su pelo de color cobrizo y s e pin ta lo s labios de rojo fue
go. Cuando está deprimida, se deja crecer el pelo jjris, usa colores oscuros y
no se maquilla.
■ Contacto ocular
M uchos pacientes m antienen el contacto ocular y rastrean con sus ojos
los m ovim ientos y gestos del entrevistador. Los m ovim ientos oculares
aberrantes pueden tener valor d iagnóstico: unos ojos que divagan revelan
distraibilidad, alucinaciones visuales, m anía o deterioro cognoscitivo. La
evitación del contacto ocular puede expresar hostilidad, tim idez o ansie
dad. El rastreo constante puede revelar suspicacia. Si es apropiado, pre
gunte al paciente por estos indicios. Sus respuestas pueden conducirlo ha
cia su patología.
MASSON, S.A. Rotocopiar sin autorización es un delito.
Conciencia
El nivel de conciencia cam bia por la ingestión de alcohol, drogas o por
algunos ataques paroxísticos, que incluyen desm ayos, ataques de narco-
lepsia, petit m al, crisis parciales com plejas, gran mal y seudocrisis. Las úl
timas rara vez se observan durante la entrevista con p a c ie n te s ingresados
o am bulatorios. Debe preguntar a su paciente si ha experim entado o no
este tipo de ataques (v. apartado 3: Exploración).
La letargía p u e d e indicar un trastorno mental debido a una enfermedad
médica o a deliríum , dem encia, estados amnésicos y otros trastornos cog-
e noscitivos. N o asum a que ¡a letarg ía e s el resultado de una depresión, el al
cohol o la intoxicación por drogas. Solam ente la exploración y el examen le
indicarán la etiología (v. cap. 5, apartado 1: Nivel de conciencia).
El estupor psicógeno puede com plicar los trastornos por angustia, por
som atización o del estado de ánim o, esquizofrenia de tipo catatónico y de-
lirium , dem encia, estados am nésicos y otros trastornos cognoscitivos.
•
Comportamiento psicomotor
El com portam iento psicom otor le proporciona datos sobre los niveles
de vigilancia y energía, el afecto, la agitación y las alteraciones psicomo-
toras de varios trastornos psiquiátricos y neurológicos. El entrevistador
debe fijarse en la postura del paciente y estar atento a las respuestas au
tonóm icas y los siete tipos de actividad psicom otora: postura/’m ovim ien
tos expresivos, m ovim ientos reactivos y autom áticos, gestos, gesticulación
sim bólica y m ovim ientos dirigidos a un objetivo (v. cap. 5: Exam inar).
La actividad psicomotora es el medio a través del cual se manifiesta la
com unicación no verbal. Por lo tanto, es importante que registre los diferen
tes tipos de actividad motora y aprenda a interpretarlos. Desde un punto de
vista diagnóstico, los movimientos se pueden agrupar en cinco categorías:
1. Postura.
2. M ovim ientos psieomotores.
3. M ovim ientos que expresan afecto.
4. M ovim ientos com plejos anorm ales.
4. A lteraciones del m ovim iento en algunos trastornos psiquiátricos.
■ 1. Postura
La postura m antiene el tono m uscular del cuerpo. Com o diagnostica-
dor, le interesa la fuerza m uscular y los cam bios de postura. El tono m us
cular refleja el nivel de energía y tensión de la persona. Los cam bios rápi
dos de la postura reflejan agitación. El tono m uscular está aum entado en
un paciente tenso y agitado, m ientras que en un paciente calm ado o som-
noliento el tono está dism inuido.
La postura erecta puede expresar un aum ento en el nivel de energía y
la postura abatida una dism inución. M anierism os, catalepsia, flexibilidad
cérea y postura m antenida son signos de esquizofrenia de tipo catatónico,
trastorno del estado de ánimo no especificado o lesiones de cerebro medio.
h 2. Movimientos psieomotores
Los m ovim ientos psieom otores y el lenguaje sirven com o expresión de
los pensam ientos y los actos. Distinga entre los m ovim ientos dirigidos a
un objetivo, la gesticulación expresiva e ilustrativa y la gesticulación sim
bólica.
cierta acción. A diferencia de los m ovim ientos ilu strativos, los m o vi
m ientos expresivos no duplican el m ensaje verb al, sino que lo co m p le
m entan.
G e sticu lació n sim b ó lica . Los gestos sim bólicos son específicos de la
cultura. N o duplican ni com plem entan el lenguaje, sino que lo reem pla
zan. El significado del signo «OK», por ejem plo, está claro sin una verba-
lización en Estados Unidos.
A unque los m ovim ientos son valorados a través de la observación, se
inician y se com prenden en el contexto del discurso. El discurso puede ser
com o un m onólogo o interrum pirse por el hecho de prestar atención a
otras personas diferentes del entrevistador.
/
■ 3. Movimientos que expresan afecto
Estos movimientos son observables. Son provocados durante la conver
sación. Por lo tanto, se expondrán en el apartado Afecto (v. más adelante).
Este m ovim iento es un tic motor y está asociado con un tic vocal, la
em isión de palabrotas, que son las características esenciales del síndrome
de Gilíes de la Tourette. Los niños con tics o síndrom e de la Tourette no
suelen experim entar deterioro o aflicción clínicam ente significativos. Los
tics pueden ser m otores o vocales, independientes unos de otros y se pue
den presentar de form a crónica por más de un año o transitoriam ente por
m enos de un año. Estos tics deben distinguirse del trastorno por m ovi
mientos estereotipados, donde tam bién son repetitivos y no funcionales;
por ejemplo, temblores de manos, m ovim ientos de ondulación, balanceo
del cuerpo, golpear con la cabeza, chupar objetos, m orderse, hurgarse la
piel u orificios corporales, o golpearse el cuerpo. Pueden estar asociados
con conductas autolesivas. Los trastornos del m ovim iento com o tics y sín
drome de la Tourette com ienzan en la infancia y, a m enudo, alcanzan su
punto más alto en la adolescencia. Con frecuencia, los trastornos por m o
vim ientos estereotipados se asocian con retraso m ental, ceguera, sordera y
Valorar el estacio mental
2. CONVERSACION
Lenguaje y pensamiento
El lenguaje es un código del pensam iento y para decodificarlo hay que
com prender qué está pensando el paciente. El lenguaje y el pensamiento
deben evaluarse por sep&rado. El discurso se ejecuta en los centros del
lenguaje en la corteza del hem isferio dom inante. Las alteraciones del len
guaje pueden indicar alteraciones del pensam iento, pero no siempre. En
este apartado le m ostrarem os qué puede averiguar sobre su paciente aten
diendo a su lenguaje.
h Lenguaje
El lenguaje del paciente es una ventana a su pensamiento, una sensa
ción sobre sus afectos y un modo de detectar sus alteraciones de la articu
lación. Para sondear estas áreas, invite a su paciente a hablar sobre temas
em ocionales. En respuesta a asuntos con carga em ocional el paciente m os
trará sus afectos. ¿Qué debe buscar específicam ente? Para las alteraciones
d e l lenguaje escuche la articu lación , e l ritm o y flu id e z , y para el pensa
miento fíjese en las palabras utilizadas, la gram ática y la estructura de las
oraciones. Para el afecto, fíjese en la latencia de la respuesta, la velocidad,
el tono, la cantidad, la intensidad y la inflexión.
Para las entrevistas con niños y adolescentes, revise los criterios DSM-
IV-TR para trastornos fonológicos y tartam udeo (Am erican Psychiatric
Association, pág. 65-69 [74-79]). En el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad también se puede m anifestar la im pulsividad, aún en pa
cientes adultos, cortando una frase, pasando de un tema a otro con im pa
ciencia o interrumpiendo si usted contesta el teléfono, buscando inform a
ción en un libro o realizando apuntes en su historia.
•a Pensamiento
M ASSO N , S.A. Fotocopiar sin auiorización es un delito.
1. Pensamiento concreto:
E: ¿Qué desayunó?
Pa: Cereales.
E: ¿Qué comió?
Pa: Cereales.
E: ¿Qué cenó?
Pa: Cereales. ' "*
/
2. Verbigeración o palilalia. Los pacientes catatónicos y algunos m anía
cos repiten palabras o frases autom áticam ente, especialm ente al final de la
oración.
Orientación
Para com probar la orientación en el espacio, pregunte al nuevo p a
ciente cóm o encontró su despacho. Los pacientes am bulatorios grave
mente desorientados son traídos por un fam iliar o un amigo.
El tiempo es un indicador sensible de la orientación. Para com probar
la orientación en el tiem po, pregunte al paciente cuándo fue concertada la
cita. A los pacientes ingresados pregúnteles cuándo ingresó y cuánto tiem
po dura su estancia en el hospital.
El paciente dem enciado puede intentar m inim izar las deficiencias y
protesta*
«Para mi vida diaria no necesito saber la fecha. Qué pregunta más ton
ta, no necesito contestarla.»
Memoria
Durante la conversación inicial puede com probar la memoria de su
paciente de m anera inform al. (Se describe un abordaje cuantitativo formal
en el cap. 5: Examinar.) Por ejemplo, que deletree su nom bre cuando se
presente. Si el paciente puede repetir su nom bre, su m emoria inmediata
estará probablem ente intacta; si más tarde se dirige a usted por su nom
bre, su m emoria reciente parece funcionar. Lo m ism o ocurre si puede des
cribir cóm o llegó a la clínica y dónde aparcó. La exposición de aconteci
m ientos del pasado revelará posibles alteraciones de la memoria.
Los pacientes con alteraciones de la m em oria se centran en los aconte
cimientos que pueden recordar fácilm ente. Por lo tanto, introduzca temas
de su elección sobre películas, acontecim ientos deportivos, series de tele
visión o acontecim ientos políticos que usted pueda verificar. Sin un inte
rés creado en el asunto, el paciente estará m enos dispuesto a recordar el
acontecimiento.
Por supuesto, la conversación puede utilizarse en cualquier momento
de la entrevista. Cuando sospeche sim ulación o disim ulo de amnesia o
amnesia disociativa, las conversaciones cortas le ayudarán a detectar con
tradicciones entre hechos e intenciones. El caso de Elisa dem uestra cómo
Esta mujer blanca de 27 años de edad fue llevada al servicio de urgen
cias del hospital por la patrulla de la autopista con síntomas de pérdida com
pleta de la memoria. Había sido encontrada vagando por la autopista, inca
paz de recordar su apellido ni su dirección. Decía que no recordaba nada de
su pasado. Negaba haber bebido o haber sufrido lesión en la cabeza y no
presentaba signos de traumatismo. Sin em bargo, no estaba segura de haber
consumido sustancias de abuso porque no podía recordar. Durante la entre
vista estaba despejada y mencionaba repetidam ente que no recordaba.
Cuando se le sugirió la hipnosis para recobrar su memoria, ella se negó.
Al final de la entrevista el exam inador la acom pañó desde el servicio de
urgencias a la planta y, mientras caminaba con ella, le m encionó que la hip
nosis asustaba a la gente y que podía entender que ella pudiera estar asus
tada. Ella contestó: «Eso es verdad. Mi padre me llevó una vez al carnaval en
Columbus, Ohio, cerca del lugar donde vivíamos. Y había un espectáculo allí
y algunas personas del público fueron invitadas a ser hipnotizadas. Pude ver
cómo esos voluntarios hablaban y lloraban como niños.» Este relato contra
dice las alteraciones masivas de la memoria expresadas durante la entrevis
ta «oficial».
■ Distorsiones de la memoria
Los trastornos psiquiátricos pueden distorsionar la mem oria. El pa
ciente depresivo se puede quejar de haber estado deprim ido desde la in
fancia o de que nació perdedor, pecador o crim inal. El paciente m aníaco
puede exagerar sus logros o distorsionar sus experiencias pasadas; por
ejemplo, recordar las hospitalizaciones previas com o una prueba penosa
de torturas sin recordar sus com portam ientos agresivos que necesitaron
contención física. El paciente esquizofrénico puede inform ar sobre injusti
cias o persecuciones que nunca ocurrieron. El paciente con trastorno anti
social de/la pefsonalidad puede inventarse una historia sobre su vida.
V
a Memoria falsa
El déjá vu y el deja vécu se presentan predom inantem ente en pacientes
con lesiones del ló£úlo tem poral, pero tam bién en personas sin lesiones
© M ASSON, S.A. Folocopiar sin autorización es un delito.
Afecto
El afecto es la manifestación visible y audible de las respuestas em ocio
nales del paciente a los acontecimientos externos e internos, esto es, pensa
mientos, ideas, recuerdos evocados y reflexiones. Se expresa a través de res
puestas autonómicas, la postura, los m ovim ientos faciales y reactivos, el
cuidado y el tono de voz, la vocalización y la selección de las palabras.
Las respuestas autonóm icas son m ediadas por el sistema sim pático y pa-
rasimpático. Se hacen visibles volviéndose pálido como una respuesta de
rabia, ruborizándose, sudando y temblando.
La postura ha sido descrita antes.
Los movimientos faciales implican los m úsculos de la boca, la nariz y los
ojos. Los nueve afectos transcu]turales básicos (v. más adelante) se reflejan
en el mo\4miento de estos grupos musculares.
Los movimientos reactivos implican la cara y todo el cuerpo y se produ
cen en respuesta a estím ulos nuevos. Una persona levanta la vista cuando
usted entra en la habitación, m ira en respuesta a un ruido. Por tanto, los
m ovim ientos reactivos reflejan alerta, sorpresa e interés.
Los movimientos de acicalam iento cuidan de la apariencia externa. Una
persona puede arreglarse el pelo, m asajearse las manos y el pecho, ras
carse el cuello o hurgarse los dientes o la nariz. Una persona lleva a cabo
m ovim ientos de este tipo para m antener o recobrar la com postura y sen
tirse bien. Por ejem plo, si un paciente se siente incóm odo en una entre
vista, puede com enzar a rascarse la pierna o arrugar la frente.
Es necesario distinguir el afecto del estado de ánimo, lo cual se puede
hacer considerando cuatro características:
lario. Cuando pueda sentir com o siente el paciente, habrá aprendido a leer
el afecto.
Lo innato de los afectos básicos no excluye su manipulación. Podemos
aprender a suprimir, exagerar, distorsionar, fingir y falsificar la expresión de
nuestras emociones, utilizando el afecto con un propósito. Desarrollamos
nuestro estilo pérsonal de exhibición y podemos hacerlo a demanda.
3. EXPLORACfÓN
1
Cuando el paciente describe sus síntom as, usted com ienza a observar
los signos del com portam iento alterado y puede confrontar y explorar sus
significados.
¿Cuándo le pregunta usted por sus síntomas y signos? Inmediatamente
si éstos interrum pen la relación o podrían olvidarse más tarde o cuando
llevan al centro de la psicopatología. La siguiente descripción ofrece un
ejemplo Ae cóm o la exploración puede revelar la patología. John mira fi
jam ente la placa con su nom bre sobre el escritorio, parece distraído y pres
ta poca atención a sus preguntas. Pregúntele por qué.
Pa: Estoy pensando cuántas palabras diferentes puedo hacer con las letras de su
nombre.
E: ¿Usted siem pre juega de esta forma con las letras?
Pa: Todo el tiempo. Gasto 3 o 4 horas al día haciendo esto y otras cosas.
En cada paciente, estos cuatro síntomas y signos tienen que ser valo
rados para establecer el diagnóstico e iniciar un plan terapéutico.
En general, en la exploración usted necesita centrarse en el estado de
ánimo, su calidad, estabilidad, reactividad, intensidad y duración; nivel
de energía; percepción; introspección, especialm ente en busca de alucina
ciones e ideas delirantes,.}' contenido del pensamiento: ideas delirantes,
fobias, com pulsiones, ataques de narcolepsia, convulsiones de gran mal,
ataques de angustia y otros. Cubrirem os todos estos aspectos del examen
del estado m ental en este apartado.
Estado de ánimo
■ Calidad
En el estado de ánimo se busca y encuentra un contenido apropiado,
por ejem plo, en el estado de ánim o depresivo predom inan los temas de
culpa y fracaso. La calidad del estado de ánimo no puede ser determ ina
da desde el afecto observado: hay que preguntar. Veamos algunas buenas
preguntas para evaluar el estado de ánimo:
«Bien.»
«Energético.»
«Subido.»
«Deprimido.»
«Cansado.»
o am biguas:
«M e siento áspero.»
«He estado sentado mucho en la mecedora.»
«He estado acostado todo el día en casa últimamente.»
«Bien, creo.»
«¿Está usted m elancólico, triste, hundido, con los ánimos bajos o altos y
en la cima del mundo?»
a Estabilidad
«Compare su humor por la mañana con su humor por la tarde. ¿Hay al
guna diferencia?»
«¿Cuándo se siente mejor, en el desayuno o en la cena?»
«¿Se siente mejor ahora o más tarde?»
■ Reactividad
La falta de reactividad es típica de un episodio depresivo mayor con
características melancólicas m oderado a grave (Am erican Psychiatric
Association 2000, pág. 420 [412-421]). P or ejemplo, nada podría anim ar al
Sr. Brink, ni siquiera la visita de su hijo. En contraste, algunos pacientes
disfóricos con trastornos relacionados con sustancias, trastorno por soma-
tización o algunos trastornos de la personalidad se sienten m ejor si sus
contextos sociales mejoran. Los pacientes con depresión m ayor con ca
racterísticas atípicas también pueden m ostrar elevación del estado de áni
mo en respuesta a acontecim ientos positivos.
■ intensidad
El estado de ánimo varía entre intenso y superficial. Los pacientes ex
perim entan com o intensos el pánico, la manía y la excitación inducida por
sustancias. En cam bio, los pacientes esquizofrénicos tienen un estado de
ánimo aplanado y superficial. Un estado de ánimo depresivo puede ser
intenso pesar del afecto aplanado.
■ Duración
La duración da al estado de ánim o su valor diagnóstico. La disforia en
las últim as horas o días se observa en trastornos de la personalidad, es
pecialm ente en el trastorno antisocial de la personalidad y el abuso de
sustancias, m ientras que en un episodio depresivo el trastorno del estado
de ánim o dura 2 sem anas o más. Esto es cierto también para el estado de
ánimo eufórico. El DSM-IV-TR propone, por ejemplo, un corte arbitrario
de una sem ana para diagnosticar un episodio maníaco.
Nivel de energía
El nivel de energía puede d e te r m in a r s e de diferentes maneras.
Registre con qué frecuencia cambia de tema un paciente y si lo elabora
bien. Pregúntele sobre la facilidad con que inicia y lleva a cabo sus accio
nes. Pregúntele si tiene que anim arse constantem ente y va arrastrándose
a lo largo del día. Pregúntele sobre sus últimas 24 horas. ¿Le fue fácil cum
plir con la rutina diaria? ¿Qué hay de las tareas nuevas? Pregúntele si pla
nifica sus d ía s o no.
El paciente deprim ido se queja de que no puede planificar, decidir, ini
ciar y llevar a cabo sus actos. El paciente obsesivo se preocupa por su in
decisión y sus repetidas com probaciones. El paciente maníaco inicia m u
chas cosas, pero no acaba ninguna. El paciente fóbico está restringido por
numerosas evitaciones. El paciente con personalidad antisocial puede pa
recer activo, pero persigue el placer más que un trabajo productivo. El pa
ciente esquizofrénico puede mirar la televisión todo el día.
Percepción
La percepción normal se origina a partir de la estim ulación de recep
tores sensoriales específicos. Está alterada en los pacientes psicóticos. Los
pacientes con percepciones alucinatorias tienen imágenes e impresiones
auditivas y olfatorias en ausencia de estim ulación verificable. Los pacien
tes psicóticos escuchan voces sin que haya personas a su alrededor, algu-
Valorar el estado menta! 129 -
ñas veces a distancias enorm es; estas voces vienen y van caprichosam en
te, siguen al paciente y hacen que se sienta atrapado. La mayoría de Jos p a
cientes con alucinaciones se dan cuenta del «carácter alucinatorio» de sus
percepciones sin ser capaces de explicarlo, pero insisten en que estas per
cepciones son reales y no im aginadas. U sted puede preguntar sin peligro:
o más enfáticamente:
«¿Escucha voces?»,
Etapa I: Informe de alucinaciones previas que ahora han cesado. El paciente tiene
una introspección completa de su naturaleza mórbida.
Etapa III:t Las alucinaciones han sido experim entadas recientem ente, pero el pacien
te se niega a hablar de ellas. Parece darse cuenta de la con trad icción en tre
las percepciones psicóticas y la realidad.
Etapa IV'. El paciente habla de sus alucinaciones, pero no actúa conform e a ellas.
i
Un paciente le puede preguntar si cree que él está loco. D ígale que
cree que él tiene estas experiencias, que son reales para él y que usted
quiere una descripción detallada para entenderlas mejor.
Caso 1
Las tendencias hom icidas han sido manejadas sacando al paciente del
entorno laboral, y advirtiendo a la esposa y a los m édicos de la planta de
la peligrosidad del paciente. El paciente retira sus am enazas cuando se da
cuenta de que hay una m anera más satisfactoria de salir de su situación
que el hom icidio. Al retraerse de sus am enazas hace innecesaria la adver
tencia directa a las posibles víctim as. Posteriorm ente la psicoterapia reve
la las estrategias laborales socavadas del paciente, un trastorno de perso
nalidad de base y un trastorno delirante breve. El terapeuta utiliza esta in
trospección para ayudar al paciente a resolver los conflictos sociales que
ha tenido después de ser trasladado desde urgencias a la planta.
O pinión legal. La ley es clara acerca del deber de los profesionales sa
nitarios de advertir a las víctimas potenciales de amenazas homicidas y/o
a las personas que puedan eliminar el motivo de los actos violentos. Tarasoff
v. Regents o f University o f California (551 P2d 334 [1976]) es el caso origen que
reconoció el deber de advertir, en defensa de los profesionales de la salud
mental. En este caso, una familia demandó al psicoterapeuta después del
asesinato de su hija a manos de un paciente psiquiátrico que había revela
do a su terapeuta su intento de matar a la joven. La corte de California re
glamentó que cuando un psicoterapeuta determina que su paciente presen
ta una grave peligrosidad de ejercer la violencia sobre otra persona, tiene la
© M ASSON, S.A. Folocopiar sin autorización es un delito.
Caso 2
Desde sus tiempos de militar, el Sr. Kelvin D., un paciente con depresión
mayor, grave con rasgos psicóticos (delirios persecutorios), en remisión, tiene
un explosivo plástico de aproximadamente 83 libras de C4 seguramente depo
sitado en una caja de acero en su sótano. Había planeado utilizarlo para remo
ver algunos árboles de su propiedad en un lago lejano, pero después lo había
pencado mejor. El terapeuta le sugirió que podría deshacerse de los explosivos
sin problemas legales. Sólo el fuego o el encendido directo, pero no un impacto
físico, pueden hacer explotar el material. Si bien no hay un blanco, un acciden
te podría matar a muchas personas. Después de consultar con sus colegas, el te
rapeuta propone que el paciente contacte con su abogado o el alguacil del con
dado para un traslado seguro de los explosivos a un emplazamiento militar.
O p inión legal. Después del caso Tarasoff, algunas cortes han aclarado
que la obligación de advertir existe solamente si hay terceras partes «iden-
tíficables» y no público general. En Thompson v. County o f Alameda (614 P2d
728 [1980]), la corte opinó que el deber de advertir no se extiende al públi
co general, sino que solamente cuando la posible víctima es «prevenible» y
«realmente identificable». De acuerdo con el caso Thompson, no existe un
deber de advertir afirmativo cuando un paciente hace «amenazas inespecí-
ficas de dañar directamente a víctimas inespecíficas» (614 P2d 735 [1980]).
Algunos estados han rechazado la opinión del"caso Thompson y han ex
tendido el caso Tarasoff al deber de advertir a cualquier víctima prevenible
aún si se han hecho amenazas no específicas a una víctim a particular (ver
p. ej., H am m a v. County o f M aricopa, 161 Ariz 58, 775 P2d 1122 [1989]
[A rizona]; Schuster v. Altenberg, 144 W is2d 223, 424 N W 2d 159 [1988]
[W isconsin]). Otros estados han prom ulgado un deber de advertir estatu
tario, sim ilar al deber reconocido en el caso Tarasoff.
Por ejem plo, el estatuto de N ebraska se limita a las conductas amena
zantes de un paciente o cliente donde las amenazas involucran a vícti-
ma(s) «razonablem ente identificables» (NEB REV STAT, para 71-1, 206.30
[1994]). H ay que tener cuidado de inform arse de las leyes y casos de «de
ber de advertir» en cada estado donde el profesional de la salud mental
ejerce su práctica clínica.
La ley no es clara sobre crímenes del pasado. Para una profesional de
la salud, ¿es obligatorio inform ar de crímenes del pasado? ¿Es obligatorio
avisar a un paciente sobre su autoincrim inación y la pérdida de confiden
cialidad de su historia médica?
Caso 3
El Sr. Karl D., un paciente de unos 50 años, es incapacitado por varios tras
tornos médicos. También padece una depresión mayor, grave con rasgos para-
noides. Él informa de que ha tenido mal genio toda su vida, que surge, por ejem
plo, en incidentes en la carretera en que, armado de una pistola, ha seguido a
los conductores que lo han molestado hasta sus casas. «En mi vida he hecho co
sas malas que no le he contado a nadie. Tengo un lado bueno y uno malo.»
Cuando se le pregunta sobre «las cosas malas», menciona el haber matado a per
sonas y haber estado involucrado con el crimen organizado. A él le gustaría con
fesarlo todo, pero desea saber si el terapeuta debería informar a las autoridades.
La terapeuta le dice que tiene que advertir a las posibles víctimas si planea
matar a alguien ahora, pero que, hasta donde ella sabe, los actos criminales pa
sados de un paciente están protegidos por la confidencialidad médico-paciente:
Yo tendría que escribir en su historia clínica lo que me explique y tam
bién mis intervenciones terapéuticas para hacer frente a sus problemas como
el remordimiento y la culpa. Los documentos del terapeuta no están bien
protegidos. La compañía de seguros tiene cláusulas donde el subsidio de los
paciente^depende de la revisión de las historias clínicas por parte de la com
pañía aseguradora. La historia puede ser solicitada en un juicio.
m ejor práctica para el paciente sería estar com pletam ente inform ado de
las ram ificaciones de la notificación al profesional de salud m ental acer
ca de actos o conductas crim inales en el pasado.
Com o con cualquier tem a, el profesional de la salud debe ejercer una
precaución extrema antes de divulgar las confidencias o inform aciones
que le da el paciente. M uchos estados tienen regulaciones y/o estatutos
que protegen la privilegiada relación médico/.paciente y/o la revelación
de inform ación obtenida del paciente. En las instancias donde un deber de
advertir puede producirse, los profesionales de la salud m ental deben in-
-•* 138* \ DSM-IV-TR- La entrevista clínica
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form arse a fondo sobre las leyes y regulaciones del estado en el que ejer
cen su práctica clínica.
h ideas delirantes
Las ideas delirantes son creencias falsas fijas, a menudo sobre algún acon-
tecimiertto como ser espiado por los vecinos o conspirar contra el paciente.
He aquí cuatro preguntas que valoran una idea delirante.
Poderes mesiá- Elegido, renacido, Adm iración futura, Oración, ayuda, cu
nicos recompensa es reconocimiento ración
pecial por sus como líder de la
méritos humanidad
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Valorar el estado mental'- *1 4 3
E: Danielle, ¿qué tipo de pensamientos tenía cuando fue hospitalizada la última vez?
Pa: Pensaba que las demás personas podían leer mi mente.
E: ¿Cuál era la razón para esta capacidad?
Pa: Mis pensam ientos eran tan rápidos, tan intensos y tan ruidosos, que creía que las
demás personas podían oírlos. No estaba segura de la diferencia entre decir algo
o sólo pensar en ello.
E: Entonces ¿qué hizo cuando tuvo esta experiencia?
Pa: Estaba muy frustrada con las demás personas porque no respondían a mis pen
samientos, entonces comencé a tirarles cosas.
E: ¿Cómo volvió a controlarse?
Pa: Cuando me calmé, me di cuenta de que tenía que hablar para obtener una res
puesta. Mis pensamientos se volvieron más lentos, los pude clasificar y expre
sarlos con palabras.
■ Ideas sobrevaloradas
a Fobias
Las fobias consisten en un estím ulo específico, una ansiedad irracional
e inexplicable com o respuesta y un subsiguiente com portam iento de evi
tación o tolerancia con un miedo intenso. En la entrevista es m ejor cen
trarse en un aspecto cada vez. Los objetos o situaciones fóbicas específicas
pueden valorarse m ediante preguntas com o:
«¿Hay alguna cosa que tema como animales, objetos cortantes o las al
turas?» (para valorar fobias específicas)
«¿Se siente cómodo hablando a una multitud? ¿Le incomoda ser obser
vado por un grupo de personas?» (para valorar fobias sociales)
«¿Le incomoda comer en un restaurante lleno de gente o ir a un teatro
un viernes por la noche, cuando está lleno? ¿Le incomoda esperar en una
cola llena de gente?» (para valorar agorafobia)
La exploración requiere que indague usted bajo las palabras, los com
portam ientos y la presentación de los hechos del paciente. Puesto que las
fobias se clasifican por el tipo de objetos o situaciones temidas y evitadas,
sea específico sobre este aspecto. Pregunte por temores excesivos e irra
cionales:
■ Obsesiones
Las obsesiones deben diferenciarse de los pensam ientos agradables y
repetitivos como las fantasías sexuales, de las ideas sobrevaloradas y d e
lirantes que acosan la mente del paciente, pero que son aceptables para él
(ego-sintónicas), y de las preocupaciones depresivas que son no deseadas,
pero no son resistidas, porque el paciente se identifica con ellas.
Explorar las obsesiones es difícil, porque el paciente se siente aver
gonzado. Pregunte si intenta resistirse, ignorar o suprim ir los pensam ien
tos que le avergüenzan, si cree que son absurdos o si le consum en tiem
po. Céntrese en el contenido típico de las obsesiones:
h Compulsiones
Las com pulsiones son actos repetitivos, sin sentido, que el paciente se
siente obligado a realizar de acuerdo con unas reglas u obsesiones au-
toim puestas. El paciente utiliza algunos de estos com portam ientos o actos
mentales para prevenir sim bólicam ente un acontecim iento tem ido y an
gustioso. Las com pulsiones más com unes son comprobar, limpiar, contar,
dem andar o exigir certeza repetidamente y poner las cosas en orden.
Puesto que la m ayor parte de los pacientes adultos tienen introspección,
puede preguntarles directamente:
E: ¿Alguna vez se ha sentido obligado a hacer algo, aun sabiendo que no tenía sen
tido?
Pa: [dudando] ¿Qué quiere decir?
E: Algunos pacientes sienten que tienen que hacer cosas, como contar, limpiar o
comprobar innecesariamente...
Pa: Sí, yo hago esa clase de cosas. Tengo que encender el cigarrillo una y otra vez.
E: ¿Me puede decir por qué?
Pa: No hay una razón. Es un pensamiento estúpido y sin sentido.
E: Hábleme de ello.
Pa: Es realm ente estúpido. Usted debe pensar que estoy loco.
E: Bueno, entiendo su incomodidad ¿En qué consiste ese pensamiento estúpido?
Pa: Pienso en la muerte de mi padre. Tengo miedo de que muera. Si enciendo un ci
garrillo, pienso que eso le devolverá la vida. Luego pienso que no tiene sentido.
No debería hacerlo y dejo el cigarrillo y entonces el pensamiento vuelve y tengo
que encender el cigarrillo otra vez.
E: ¿Sabe usted que eso no tiene sentido?
Pa: Absolutamente, no tiene ninguna conexión. Es ridículo.
E: ¿Por qué lo hace?
Pa: No podría vivir si algo le pasara y no hubiese intentado ayudarle. No es gran
cosa encender un cigarrillo. Tan sólo lo hago.
, *
Síntomas somáticos inexplicables médicamente
Los síntomas somáticos múltiples inexplicables médicamente tipifican el
trastorno de somatización. El resultado de los exámenes de laboratorio soli
citados para confirmar las quejas subjetivas es negativo. La siguiente lista
de síntomas estandarizados (Othm er y Desouza, 1985) ayuda a detectar es
tos síntomas eficienterríSnte. Pregunte al paciente por síntomas particulares:
respiración breve, dismenorrea, sensación de quemazón en los órganos se
xuales, bulto en la garganta, amnesia, vómitos y parálisis. Los pacientes con
dos o más de estos síntomas son sospechosos de tener un trastorno de so
m atización si los síntomas interfieren con su vida, son inexplicables m édi
camente y aparecen antes de los 30 años. El trastorno por somatización se
define en el DSM-IV-TR por síntomas dolorosos (4), síntomas gastrointesti
nales (2), síntomas sexuales (1) y síntomas pseudoneurológicos (1) (American
Psychiatric Association 2000). Ya que los pacientes con trastorno por som a
tización describen de forma colorida sus síntomas, pero contradictoria y va
gamente la información objetiva, usted puede focalizar en las hospitaliza
ciones y tratamientos médicos previos para respaldar su diagnóstico.
Conversión
Los síntom as de conversión son síntom as neurológicos inexplicables
m édicam ente com o parálisis, ceguera o sordera. Distinga los síntom as de
conversión m ediante preguntas abiertas como:
tienen como resultado una «ganancia secundaria», esto es, incentivos ex
ternos (DSM-IV-TR). Se pueden ver en cualquier trastorno psiquiátrico
(Othm er y Othmer, 2003).
Disociación
Por otra parte, la familia o los amigos a m enudo han sido testigos de
estos blackouts y le han dicho al paciente que ha asum ido un nom bre dis
tinto, con diferentes vestim entas, ha hablado con voz diferente y ha dicho
que no estaba seguro de su identidad. Usted puede abordar al paciente
desde este punto de vista y preguntar si los amigos le han dicho alguna
vez que se ha presentado en ocasiones con una personalidad diferente. A
menudo, m ediante hipnosis podrá restaurar la m emoria perdida o indu
cir los cam bios de personalidad en estos pacientes.
La valoración del trastorno de la identidad disociativo es difícil si el pa
ciente se presenta con hostilidad y síntomas que sugieren experiencias psi-
cóticas (Kluft, 1987). Si la hostilidad se dirige hacia el entrevistador, debe
intentar sedar al paciente con neurolépticos en vez de intentar establecer la
relación y continuar la entrevista para descubrir la naturaleza disociativa
del comportamiento. Aquí se puede utilizar el cambio de personalidad del
paciente a una personalidad amistosa, con tal de que el entrevistador reco
nozca la disociación. Esta técnica de cambio es más rentable cuando la uti
lizan entrevistadores experimentados (Othmer y Othmer, 2003).
El 97 % de los pacientes con trastorno de la identidad disociativo tie
nen una historia de abuso en la infancia, el 83 % una historia de abuso se
xual, el 75 % una historia de abuso físico y el 68 % una historia de abuso
sexual y físico (Putnam y cois., 1986; Wilbur, 1984). Si el paciente le ha ha
blado de experiencias de abuso, considere la valoración de un trastorno de
la identidad disociativo. El paciente puede reconocer el abuso sexual
m ientras oculta su tendencia disociativa. Kluft señala que de 33 pacientes,
sólo el 5 % llegó a autodiagnosticarse, el 15 % estaba claram ente disocia
do durante la entrevista o después de meses o años de terapia, y el 40 %
presentaba sutiles variaciones de signos clásicos (Kluft, 1984,1985). Usted
puede reconocer signos sutiles de disociación durante la entrevista, com o
son fluctuaciones en la relación, el afecto, el nivel de desarrollo, las acti
tudes, los puntos de vista, la m emoria y los com portam ientos, que sugie
ren la presencia de personalidades alternantes diferentes (Franklin, 1990).
Estas observaciones pueden abrir otra vía para la detección del trastorno
de la identidad disociativo, que ahora es reconocido en una gran variedad
de culturas en todo el mundo.
D esm ayo (síncoge). «Las cosas com ienzan a dar vueltas y me siento
m areado y "en blanco" cuando me levanto o tengo que estar de pie por
m ucho rato, o cuando estoy muy acalorada. Tengo que tumbarme. Las cri
sis duran entre unos segundos y unos minutos, y dism inuyen tan pronto
com o adopto la posición horizontal con las piernas y brazos hacia arriba
y la cabeza hacia abajo.»
C onvu lsiones parciales com p lejas o del lóbu lo tem poral. El pa
ciente describe que tiene ataques de am nesia durante los cuales ejecuta
ciertas actividades autom áticas estereotipadas como son verbalizaciones
ininteligibles, inapropiadas o irrelevantes, chupeteo, deglución, golpeteo,
restregam iento de partes del cuerpo o buscar a tientas entre sus ropas. Al
final el paciente se siente confuso, presenta amnesw parcial y está fatiga
do. Pueden transcurrir unos 20 min antes de que el paciente sea capaz de
reanudar sus actividades habituales.
voz, la expresión facial y la conducta psicom otriz. Este cam bio puede ocu
rrir de forma aparentemente espontánea en un paciente con trastorno de
identidad disociativo, sin em bargo el cam bio puede ser debido a un d e
sencadenante que elude al entrevistador. Un cam bio disociativo puede ser
inducido por el entrevistador después de haber sido fam iliar con una de
las identidades del paciente.
►
Capacidad ejecutiva
/
El com ienzo de la demencia puede afectar primero las funciones supe
riores cognoscitivas más complejas e integradas. Los autores del DSM-IV-TR
resumen estas funciones bajo el término capacidad ejecutiva. Incluyen la pla
nificación, la organización, la secuenciación y la abstracción. Puede valorar
la capacidad ejecutiva siguiendo una estrategia inductiva y deductiva.
La estrategia inductiva se centra en las funciones cognoscitivas sobre
las que se basa la actividad ejecutiva. Estas funciones básicas incluyen
atención, concentración, adaptación a los cambios y memoria. En un nivel
más com plejo com prenden la abstracción, la resolución de problem as y las
dim ensiones de la inteligencia. Esta estrategia inductiva será expuesta en
el capítulo 5: Examinar.
El enfoque deductivo evalúa directamente las funciones más complejas
como se dan en la vida diaria del paciente. Busque indicios de una disminu
ción de la eficacia intelectual del paciente haciendo preguntas específicas so
bre su vida diaria en lugar de utilizar pruebas cuantitativas. Puede valorar la
planificación preguntando si el paciente es capaz de hacer y cumplir un ho
rario, hacer y cumplir un presupuesto, y si utiliza su tiempo sensatamente.
Valore la secuenciación preguntándole cómo prioriza sus tareas diarias en el
Valorar el estado mental 153 |§ 8 8 f|||
Si él responde con:
Este enfoque doble ayuda al paciente a reconocer el límite entre las fun
ciones intactas y las alterad as. Si d e fie n d e su s sín tom as c o m o algo basado en
es un delito.
Juicio ’ /
«¿Cómo ve el futuro?»
«¿Cuáles son sus posibilidades para comenzar de nuevo en la vida?»
«¿Piensa usted que puede realizar un gran invento?»
«¿Hay alguna posibilidad de que usted se vuelva famoso?»
«¿Cuál es la probabilidad de que usted se convierta en un líder de cual
quier tipo?»
APÉNDICE
■ Observación
Apariencia
2. Las siguientes características de la apariencia del paciente fueron de
interés diagnóstico (anote hasta tres):
1= ninguna
2= raza
3 = diferencia entre la edad aparente y la real
4 = nutrición
5 = tipo corporal
6= higiene
7 = vestim enta
8= contacto ocular ------- ------- -------
Conciencia
3. El nivel de conciencia del paciente indica:
1= vigilia
2= letargía
3 = som nolencia
4 = estupor
5 = com a -------
■ Conversación
Atención y concentración
6. Durante la entrevista el paciente parecía:
1 = atento
2 =^distraíble
3 = apático --------
l *
Lenguaje
7. El paciente tenía los siguientes problem as con el lenguaje (anote h as
ta tres):
1 = ninguno
2 = alteración de la articulación
3 = disprosodia
4 = no fluido
5 = verborrea
6 = circunscripción
7 = lenguaje parafásico
8= lenguaje neologístico
9 = fallos gramaticales ------- ------- -------
es un delito.
Pensamiento
8. El paciente tenía las siguientes alteraciones del pensam iento (anote
©M A SS O N , S.A. Fotocopiar sin autorización
hasta tres):
1 = ninguna
2= utilización de palabras concretas
4 = circunstancialidad
5 = tangenciaiídad
6= perseveración
7 = palilalia
8 = asociación por asonancia
9 = bloqueo y descarrilamiento
10 = fuga de ideas
11 = sin secuencia
1 2 = fragm entación
13 = divagación
14 = mascullación ____ ____ ____
15 = ensalada de palabras
*
Orientación
9. El paciente mostraba los siguientes tipos de desorientación (anótelas
to d a s si es ta b a n p resen tes):
1 = ninguna
2 = en persona
3 = en día de la semana
4 = en día del mes
5 = en la hora del día
6= en el mes
7 = en el año
8 = en la estación
9 = en el lugar ------------------------ -------
Afecto
11. ¿Cuál de los siguientes afectos predom inaba en su paciente durante
la entrevista?
1 = tristeza
2 = euforia
3 = disgusto
4 = ansiedad
5 = cólera
6= perplejidad
7 = culpa
8 = suspicacia
Q = saHsfarrión ____
12. ¿Cuál de los 9 afectos faltaban? Use las claves de la pregunta 11.
a Exploración
/
I, S.A. Fotocopiar sin autorización
Estado de áninio
17. N om bre los términos que utilizó el paciente para describir la calidad
de su estado de ánimo.
18. ¿Cuán estable era el hum or del paciente en las últimas 24 horas? Si
hubo cambios del estado de ánimo, anote el tipo y cómo aparecían
°co los cam bios.
160 DSM-IV-TR la entrevista clínica
20. Dé ejem plos que demuestren la intensidad ‘del hum or del paciente.
Energía
22. Describa la energía del paciente.
Percepción
28. En caso de que su paciente haya tenido alucinaciones, describa su
contenido.
Síntomas de conversión
39. Si hay alguno, anótelo.
Personalidad disociativa
40. Describa si su paciente ha sufrido en alguna ocasión períodos amné-
sicos en los que haya adoptado otra personalidad.
Crisis paroxísticas
41. Si hay alguna, señale las crisis paroxísticas del paciente:
1 = desmayo
2 = crisis narcoléptícas
3 = crisis de gran mal
4 = seudocrisis
5 = convulsiones parciales com plejas
6 = crisis de angustia
162 DSM JV-TR La entrevista clínica •*_
7 = blackouts alcohólicos
8 = amnesia psicógena
9 = estados de fuga
10 = crisis hipoglucém ica
11 = am nesia global transitoria
12 = crisis de isquem ias transitoria
1Í5 = tics de La Tourette ------- ------- ------- ------- -------
Juicio
43. Describa los planes futuros de su paciente. ¿Son realistas?
V
/
v
Examinar
1. Cuando una disfunción surge por prim era vez en la entrevista, tal
y com o ilustra el siguiente ejemplo:
«Me está diciendo que tiene dificultades con su memoria. Me gustaría exa
minar este problema un poco más a fondo. ¿Le importaría si realizamos un pe
queño test para que yo pueda tener una mejor valoración de sus dificultades?»
«110 lo creo,»
«¿Le importaría que le hiciese unas pocas preguntas estándar para com
probar su nivel de funcionamiento?»
Perseveración e impersistencia
La perseveración es la capacidad para m antener un com portam iento
durante un largo período de tiempo; es otra medida de concentración. Se
han estandarizado listas de tres palabras, em pezando cada una con las le
tras F, A y S, respectivam ente, en un intervalo de 60 s (Spreen y Benton,
1969). Graduados normales de instituto responden con una media de 36 p a
labras durante 3 min, es decir, con 12 palabras por lista. Series de 7 o de 3
hacia atrás exam inan la perseveración y las habilidades m atem áticas, así
como otras funciones (Smith, 1976, 1975).
Pida al paciente que reste 7 de 100 y que repita la resta de cada resul
tado (100 - 7 = 93 - 7 = 86 - 7 = 79, etc.). Los pacientes con ün C1 por de
bajo de 80 que resten 3 en serie de 30. Grabe el tiempo y el número de
errores; no obstante, com o ya se sabe, no lia)' reglas disponibles. Se pue
den valorar la atención y la vigilancia en combinación solicitando al pa
ciente que diga todos los meses en orden inverso o que deletree palabras
al revés. La incapacidad para hacerlo dem uestra falta de atención o im-
Ex t i ar 171
Auditiva: Se pide al paciente que cuente las letras del alfabeto A l, B2, etc.
A los pacientes cultos y a los inteligentes se les pide que cuenten de 3 en 3:
A3, B5, C9 y así sucesivamente. El paciente con perseveración auditiva s e las
puede arreglar al principio para juntar las letras consecutivas del alfabeto con
los números consecutivos, pero después de D4, por ejemplo, persevera en 4.
E: A l B2 C3 D4...
Pa: A l B2 C3 D4 E4 F4 G4
Pa:
«Ahora voy a enseñarle algunos dibujos sencillos. Quiero que mire cada
dibujo cuando se lo enseñe. Mírelo atentamente para que pueda dibujar de
memoria lo que haya visto. No dibuje hasta que no se lo indique.»
4 N v
ría visual a corto plazo haciendo repetir al paciente los dibujos (fig. 5-2)
de 5 a 10 m in después de la exposición. Evalúe la memoria auditiva a cor
to plazo pidiendo al paciente que repita cuatro palabras — m arrón, h o
nestidad, tu lip án y cuentagotas— y recuérdeselas al cabo de 10 m in. La
norm a equivale a 3-4 palabras para adultos sanos antes de los 60 años
(Strub y Black, 1993). Los pacientes en estadio I de una dem encia tipo
A lzheim er recuerdan 1,9 palabras de media.
Puede exam inar la memoria auditiva com pleja com probando el re
cuerdo de una historia. Hay muchas historias de este tipo; a nosotros nos
gusta la del carnicero (de origen desconocido). Instruya al paciente para
que preste atención a la breve historia siguiente, porque tendrá que repe
tirla en detalle y discutirla. Lea lo siguiente lentamente:
. V. m '- ,OSM-W-TR U entrewstacllmí
1 2 3
El 18 de diciembre/ 1 semana/ antes de Navidad/
4 5 6
Giovanni Scapini/ de 51 años/ casado/
7 8 •. 9
carnicero/ de origen italiano/ de Colum bia/
10 11 12 13
Missouri/ estaba cortando carne/ en la parte trasera/ de su/
14 15 16
tienda. M ientras trabajaba/ accidentalm ente/
17 18 19 20
se cortó la/ mano/ izquierda./ Se volvió tan loco/
21 22 23
que cogió/ el hacha/ y se cortó/
24
su m ano derecha también./
4. ORIENTACIÓN: CONFUSIÓN
Pida al paciente que diga su nom bre, tiem po/hora del día, día de la
sem ana, fecha, año, localización actual, dirección y número de teléfono. La
desorientación espaciotem poral es indicadora de deterioro cognoscitivo
menos grave que la desorientación de persona.
5. LENGUAJE: AFASIA
Lateralización
Antes de exam inar la afasia, se debe determ inar la lateralización del
paciente. Esta y la dom inancia cerebral están m uy relacionadas.
Afasias centrales
« 3. Afasia de conducción
Se debe a una lesión del fascículo arcuato, es decir, fibras que conec
tan los centros del lenguaje receptivo y expresivo. La repetición de pala
bras y oraciones está gravem ente alterada. El lenguaje del paciente es flui
do, pero tiene pausas, porque la búsqueda de palabras está alterada. Las
parafasias ílterales son normales.
b 4. Afasia global
El paciente no puede, expresar sus pensam ientos ni com prender lo que
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización
dicen otras personas. Sólo pronuncia algunas sílabas. Este trastorno grave
del lenguaje se ve en legiones extensas del hem isferio dom inante con le
sión en las áreas expresiva (Broca) y receptiva (Wernicke) del lenguaje.
Afasias pericentrales
Las afasias pericentrales se deben a lesiones alrededor de las áreas
centrales sensoriales y m otoras del lenguaje de Wernicke y de Broca.
a 1. Afasia sensorial transcortical
El paciente repite bien, su lenguaje espontáneo es fluido, pero no en
tiende lo que oye o repite. Su lenguaje es parafásico. El déficit está causa-
'do por una lesión de la zona lim ítrofe posterior (fig. 5-3, área A).
b 2. Afasia anémica
El paciente habla con fluidez, pero con pausas para encontrar palabras.
Puede repetir y com prender bien, pero tiene dificultad en nom brar objetos.
No puede nom brar los objetos que le m uestran ni señalar los objetos nom
brados. Sus dificultades para encontrar palabras conducen a parafasias
(fig. 5-3, área B). Las anom ias más graves se encuentran en lesiones en las
segundas y terceras circunvoluciones temporales, que interrum pen vías
que van desde el lóbulo occipital al sistema límbico. t a s lesiones m ás altas
en el área tem poral parietal se asocian con alexia y agrafía.
a 4. Afasia de aislamiento
El paciente no puede nombrar, o comprender, y su lenguaje no es flui
do. Sin embargo, puede repetir todo lo que esté a su alcance auditivo, como
un loro entrenado para hablar. Esta anormalidad del lenguaje se llama eco
lalia. La lesión implica todo el área pericentral (fig. 5-3, áreas A, B y C.)
e 1 . La escritura
Todos los tests para la afasia muestran que siempre hay algún grado
de aerafia (dificultades en la escritura); por tanto, la capacidad para escri-
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bir se debe exam inar primero (tabla 5-2). Busque la agrafía dando las si
guientes instrucciones:
e 2. Repetición
La repetición del lenguaje hablado sólo está perturbada en las afasias
centrales, en las que están lesionadas las áreas centrales del lenguaje si
tuadas en la cisura silviana. Las afasias periféricas- están provocadas por
lesiones alrededor de las áreas centrales del lenguaje y, por tanto, m antie
nen una buena capacidad de repetición. La repetición puede estar afecta
da por funciones auditivas deterioradas, producción alterada del lengua
je o desconexión entre las áreas receptiva y expresiva del lenguaje.
Evalúe la repetición pidiendo al paciente que repita palabras y frases
de com plejidad creciente. Pida al paciente que repita el material después
de usted. Escuche los errores gram aticales, las om isiones, las adiciones, las
parafasias y la incapacidad para repetir el material dado. Para buscar el
déficit, utilice prim ero la frase más difícil (n." 10). Si la repetición está cla
ram ente perturbada, empiece con tareas fáciles hasta establecer la magni
tud del trastorno.
1. Paseo.
2. Escuela.
3. Broadway.
4. Comercio.
5. El río M ississippi.
6. La m ujer que fue a la tienda.
7. T o d o el m u n d o a b an d o n ó la rasa al m ism n h 'm n n
f^ ¿ C o m p re n s ió n ^ > < ^¿C om prensión?^> « < ^ C o m p re n s ió n T >
N o ^ ------^ Si N o ^ ^ S i
a 3. Fluidez
O bsérvela en el habla espontánea del paciente durante la entrevista. El
lenguaje no fluido es disperso, trabajoso, agramatical y lleno de pausas
para buscar las palabras. El lenguaje no fluido consiste predom inante
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y del segundo:
h a. Comprensión
Se debe evaluar de manera que no requiera dem asiada expresión, a fin
de que la afasia expresiva no se m alinterprete como una discapacidad de
com prensión. Pida al paciente que se señale el ojo, la pierna y la nariz. Si
tiene éxito, pídale secuencias cada vez más largas, como:
6. CONQC1MÍEMTG: AGM0SSA
7. REALIZACIÓN: APRAXIA
Complem ente el exam en de las apraxias evaluando los reflejos del ló
bulo frontal, que son anoijn ales cuando se interrum pen las vías inhibito
rias del lóbulo frontal.
1. Ideomotora
Bucofacial Soplar una vela, sacar la Cualquier lesión en el cir
lengua, tirar un beso cuito siguiente lleva a la
apraxia: 1) comprensión
verbal en el área dom i
nante de Wernicke a
2) memorias cinestésicas
en el giro supramarginal
a 3) trasmisión al área
premotora dominante
para la activación de
la memoria motora a
4) transmisión a las neu
ronas piramidales de la
corteza motora para la
ejecución de una acción
Funciones motoras
El paciente realiza m ovim ientos inducidos anorm alm ente por dem an
da, a m enudo a pesar de las consecuencias.
dos los m ovim ientos, A. pesar de las instrucciones, puede ser em pujado en
todas direcciones con un ligero toque de un dedo. El com portam iento
opuesto se ve en el negativism o (Gegenhalten).
«Abra la boca.»
9. ESFERA AFECTIVA
Afectos negativos:
Estoy enfadado, [enfado]
Estoy asqueado, [asco]
Estoy triste, [tristeza]
Estoy asustado, [miedo]
Afectos positivos:
Estoy sorprendido, [sorpresa]
M e siento seguro, [contento]
Soy feliz, [alegría]
Estoy interesado, [interés]
tables con un punto. No hay puntos extra por los cam bios exagerados.
Este test no es válido para diferentes poblaciones de pacientes psiquiá
tricos y neurológicos. Se han recogido sólo unas pocas impresiones clínicas.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin aulorización
Los pacientes con lesión del lóbulo frontal derecho y posiblemente con al
teraciones del lóbulo límbico tienen dificultad para expresar sus sentim ien
tos (Ross, 1982). Los pacientes con conversión, trastorno de somatización y
manía pueden sobrepasar la valoración de 30. A m enudo aparecen puntua
ciones bajas en pacientes con depresión m ayor grave, con melancolía.
Para pacientes psiquiátricos, las afirmaciones que reflejan alguno de sus
sentimientos verdaderos parecen tener más valor diagnóstico. Por ejemplo,
algunos pacientes esquizofrénicos anhedónicos' con afecto bajo parecen vol-
® verse más animados cuando expresan contenidos de pensamiento relacio
nados con sus ilusiones. Leonhard llamó a estos pacientes «parafrénicos
cargados de afecto». Tienen mía velocidad de recuperación menor que los
«esquizofrénicos sistemáticos» (Leonhard, 1979). Hemos utilizado algunas
de estas preguntas de test en pacientes con trastorno depresivo mayor.
Estos pacientes pueden expresar los afectos negativos de nuestra escala,
pero tienen dificultades con los afectos positivos. Para medir la capacidad
del paciente para experimentar su afecto durante un período de tiempo lar
go utilize una escala análoga de valores: 0 indica que el paciente no puede
sentir este afecto y 10 que siente este afecto frecuente e intensamente.
Evaluación de la sugestibilidad
1. Test d el balan ceo. Pida al paciente que perm anezca en pie, m an
tenga los pies juntos y cierre los ojos. Luego pídale que im agine que está
en pie en el extrem o de una tabla de 2 m de largo de cara al otro extremo.
Déjele im aginar que alguien está levantando lentam ente el otro extremo
frente a él... que está perdiendo el equilibrio... que em pieza a inclinarse
cada vez más y está cayendo hacia atrás. Asegure al paciente que le coge
m rá si se cae. Repítale:
3. Test d.e los dedos pegados. Pida al paciente que doble las manos
y junte fuertem ente los dedos. Luego pídale que se im agine que los dedos
están pegados.Que una fuerza de arriba y de abajo los presiona para que
estén juntos. Dígale que no los puede separar por m ucho que lo intente.
Pídale que lo intente, mientxas im agina la fuerza. El test es positivo cuan
do el paciente no separa las manos.
El pensam iento abstracto se regula con el área del lenguaje del hem is
ferio dom inante. Para controlar el pensam iento abstracto, pida al pacien
te que cite un proverbio. Luego pregunte su significado. Por ejemplo:
1
«Si hace una puntada no tiene que hacer ninguna otra más»,
Test de acabam iento. Pida al paciente que acabe varías series con
ceptuales (p. ej., 1, 3, 5, o A, 2, B, 4, C, ?).
Test de sem ejanzas. Pida al paciente que encuentre las sem ejanzas:
«Si puede llegar al trabajo en bicicleta en 45 min, pero puede conducir has
ta allí tres veces más rápido en coche, ¿cuánto tardará en conducir hasta allí?»
La persona con una inteligencia normal (tabla 5-6) o con una inteli
gencia superior también puede contestar correctam ente las tres últimas
preguntas de conocim ientos (8-10). El paciente que no pueda responder
correctam ente a las cuatro preguntas de problem as será evaluado con las
tres preguntas sencillas de conocim iento. Si falla en contestarlas, está cla
ramente en un grado defectual y se le puede diagnosticar com o retrasado
mental si en la escuela también dem uestra un rendimiento, bajo. Por tan
to, sólo hacen falta cuatro preguntas de resolución de problem as y una ta
rea de multiplicación, por ejemplo, 2 x 24, para excluir o establecer la pre
sencia de inteligencia subnorm al (v. el test en la tabla 5-5 abajo).
rriiiiiiiii ii11111111111111
Tabla 5-5. Test de Kent
Puntuación
máxima
Resolución de problem as
1. «Si la bandera ondea hacia el sur, ¿de qué dirección viene el viento? 3
Respuesta correcta: del norte
2. «¿A qué hora del día es su sombra más corta?» 3
Respuesta correcta: al mediodía
3. «¿Por qué la luna parece más grande que las estrellas?» 4
Respuestas correctas: porque está más abajo = 2 puntos
Los objetos cercanos parecen más grandes = 4 puntos
4. «Si su sombra se alarga hacia el nordeste, ¿dónde está el sol?» 4
Respuesta correcta: en el sudoeste
Conocimientos
5. «¿De qué se hacen las casas?» 4
Un punto por cada material, hasta cuatro puntos
6. «Dígame el nombre de algunos peces.» 4
Un punto por cada pez, hasta cuatro puntos
7. «Déme los nombres de algunas grandes ciudades.» 4
Se excluyen los pueblos pequeños. Un punto por cada ciudad,
hasta cuatro puntos.
8. «¿Para qué se usa la arena?» 4
Un punto por jugar, dos por el uso en la construcción y cuatro por
el vidrio
9. «¿Qué metal es atraído por un imán?» 4
Dos puntos por acero, cuatro por hierro
10. «¿Cuántas rayas hay en la bandera de los Estados Unidos?» 2
Respuesta correcta: trece
Puntuación total 36
R eproducida con permiso. Copyright 1 9 4 6 . The Psychological Corp., San A ntonio, TX.
Puntuación Puntuación
Grado de inteligencia de Kent de Wiison Cl aproximado
Puntuación P untuación
máxima ítem conseguida
(5) ¿En qué... (año) (estación) (fecha) (día) (mes) estamos? /________ t
^ Dé 1 punto por cada respuesta correcta
(5) ¿Dónde estamos ahora? ¿(provincia) (estado) (ciudad) 1________ 1
^hospital) (planta) o (dirección)? Dé 1 punto por cada
vespueíta correcta
(3) Nombrar tres objetos: mesa, peine, árbol. Un segundo 1________ 1
para decir cada uno. Pida al paciente que los repita
después de que usted los haya dicho. Dé 1 punto por
cada respuesta correcta en la primera tentativa. Repita
ias 3 palabras hasta que el paciente las pueda decir.
Número de in te n to s :----------
(5) Deletree «mun.do» hacia atrás. Dé 1 punto por cada letra /________/
correcta en odnum
(3) ¿Cuáles eran las tres palabras que le dije antes? No dé /________ 1
pistas. Dé 1 punto por cada palabra correcta
(2) Enseñe al paciente un lápiz y un reloj y pídale que los 1________/
nombre. Dé 1 punto por cada palabra correcta
(1) Por favor repita lo que le digo: «Ni sí, ni no, ni pero.» Dé 1________ I
1 punto si no hay error alguno
(3) Una orden de 3 pasos: «Por favor, escuche. Coja este pa /________ 1
pel (señálelo) con su mano derecha; dóblelo por la m i
tad y póngalo en el suelo.» No repita la frase. Dé 1 pun
to por cada acción correcta
(1) Enseñe al paciente la tarjeta con la frase: cierre los ojos. I________ 1
Pida al paciente que la lea y que haga lo que dice. Dé
1 punto si el paciente cierra los ojos
(1) Diga: Por favor, escriba una frase aquí (déle al paciente un 1________ 1
lápiz y un trozo de papel). Cualquier frase servirá. Dé i
punto si escribe una frase completa con significado
(1) Enseñe al paciente la tarjeta con una figura. Pídale que la I________ 1
copie. Dé 1 punto si el d ibujo se parece a la figura,
Ignore pequeñas líneas tem blorosas
(30) Puntuación total /____ /____ /
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
De Folstein, M, F.; Folstein, S, E.; M cH ugh, P. R „ 1 9 7 5 . Con perm iso de Pergamon Press. O xford, UK.
Trastornos de ansiedad
La Escala de H am ilton para la ansiedad mide el estado general de la
ansiedad (H A M A S = Hantilton A nxiety Scale) (H am ilton, 1959), la Escala
de Sheehan (Sheehan, 1983) mide la angustia y la Escala de Yale-Brown de
obsesión-com pulsión (Y-BOCS = Yale-Brown Obsession and Compulsión
Scale) mide las obsesiones y com pulsiones (Goodm an y cois., 1989a,b) como
diferentes com ponentes de la ansiedad.
D isponem os de una amplia gam a de escalas de evaluación validadas
y estandarizadas para trastornos específicos y su núm ero va en aum ento
(Riezen y Segal, 1988). En nuestra experiencia, un pequeño grupo de es
calas usadas repetidam ente es práctico y m ide suficientem ente el estado
basal y sus cam bios.
familiar (v. cap. 6). La valoración del estado m ental com plem enta el as
pecto longitudinal de la psicopatología del paciente con datos de corte
transversal. Gauron y Dickinson (1966a,b) encontraron que el clínico ex
perimentado «dependía menos de ia presencia... y prestaba m ás atención
al cuadro clínico en relación a la historia pasada...» Nos centrarem os en
este punto en el capítulo siguiente.
APÉNDICE
Capítulo 5: Examinar
Esta lista de com probación está diseñada para ayudar a la autoeva-
luación. Si exam ina la orientación, la m em oria y las funciones intelectua
les, cumple con los criterios de calidad mínimos. Póngase un notable si
apoyó su diagnóstico principal con un test dirigido, por ejem plo, para
examinarUa afasia, la apraxia y/o la agnosia en el paciente con dem encia
o valorar la hipnotizabilidad en el paciente con un trastorno disociativo.
Póngase ui¿ sobresaliente si utilizó m ás de dos pruebas dirigidas a esta
blecer el diagnóstico principal.
16. El paciente tenía una alteración afectiva. Si era así, la evalué con
el test de los 9 afectos.
1
Cinco pasos para establecer
un diagnóstico
1 Claves diagnósticas
Malestar
Síntoma principal
Signos
Expansión versus focalización
Diagnóstico diferencial
2 Criterios diagnósticos
Trastornos clínicos (Eje I)
Trastornos de la personalidad (Eje II)
Problemas psicosociales y ambientales (Eje IV)
Trastornos no especificados (TNE)
Comprobación de trastornos no explorados
3 Historia psiquiátrica
Personalidad premórbida
Curso de los trastornos clínicos
Curso de los trastornos de la personalidad
Tratamientos previos
Historia social
Historia médica (Eje III)
Historia fam iliar
4 Diagnóstico
Recursos
Formulación diagnóstica
Diagnóstico multiaxia.l
Ejes I y II
Eje III
Eje IV
Eje V
5 Pronóstico
16
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
«¡Vaya!»
y
«¡Eso es! ¡Ya lo tenemos!»
Este no fue el único paciente que apreció el estilo de Ken. Hizo un se
guim iento como los otros residentes. Q uizás él tuvo un índice de segun
das visitas inferior al de otros, pero los que regresaban parecían tener ple
na confianza en él.
He aquí el opuesto, un estilo de diagnóstico desestructurado. La Dra.
Rosa Dahl dejaba hablar a sus pacientes todo lo que querían; toleraba di
gresiones, quejas, elogios, cotilleos y largas conversaciones. Si salía a la su
perficie un síntom a, ella no lo investigaba. Tardaba varias visitas en tener
■ una impresión diagnóstica. Sus pacientes de largo proceso terapéutico
afirm aban que era una de las m ejores psiquiatras que habían visto.
Si el paciente es considerado el ju ez, tendríamos que concluir que para
cualquier estilo de entrevista habrá pacientes a quienes les sirva este en
foque. Generalm ente, la respuesta positiva se basa en el acoplam iento en
tre las personalidades del paciente y el entrevistador.
Si usamos los resultados de las investigaciones, los estilos de Ken y Rosa
parecen estar ambos justificados. Gauron y Dickinson (1966a,b) informan
sobre los valores de dos coordenadas a la hora de hacer un diagnóstico.
Uno implicaría la dimensión estructurada versus la desestructurada. La otra
implicaría la dimensión lógico-inductiva versus la ilógica-intuitiva.
es un delito.
1. Claves diagnósticas
Tan pronto como el paciente entre en contacto con usted, sin importar el
contexto, debe' establecer una buena relación (v. cap„ 2). Este primer paso le
permite observar al paciente buscando las claves diagnósticas en su com
portamiento. Además, permite valorar su motivación por acudir a las visitas.
Todas estas observaciones tienen lugar antes de abordar el síntoma principal.
D esde el prim er contacto, reúna en una lista todos los diagnósticos po
sibles. De sus observaciones y de los síntom as o alteraciones del com por
tamiento del paciente, plantee una hipótesis sobre cuáles trastornos psi
quiátricos m ayores o de personalidad son com patibles con estos indicios.
De esta forma se genera una lista, a la que llamaremos lista número 1 de
trastornos psiquiátricos incluidos.
D urante el mismo proceso de detección se hacen observaciones y se
obtienen claves que excluyen otros trastornos psiquiátricos. Llam arem os a
esta lista lista número 2 de trastornos excluidos.
Adem ás de las listas números 1 y 2, quedan todavía por detectar los
trastornos que no han sido explorados. Llamaremos a esta lista lista nú
mero 3 de trastornos no explorados.
Establecer un diagnóstico 201
2. Criterios diagnósticos
Después de que el paciente haya revelado cuáles son sus problem as,
debe exam inar la lista número 1. D eterm ine la duración de los síntom as o
síndromes psiquiátricos esenciales. Evalúe su gravedad en función del im
pacto causado en la vida del paciente. Si encuentra más de un síndrom e,
evalúe las relaciones temporales y causales que puedan existir entre ellos
(v. más adelante). Com pruebe si los síntom as referidos y los signos obser
vados satisfacen los criterios para uno o más trastornos; en otras palabras,
¡verifique sus hipótesis diagnósticas!
En la introducción del DSM -IV-TR (Am erican Psychiatric Association
2000, pág. xxxii [xxi-xxxii]) se recalca que los criterios diagnósticos no de
berían aplicarse m ecánicam ente o en forma de receta de cocina, sino que
deberían ser im plem entados utilizando su criterio clínico. Por ejem plo, si
la presentación clínica no cum ple todos los criterios diagnósticos, su crite
rio clínico puede justificar el diagnóstico en tanto que los síntom as pre
sentados son persistentes y graves. Por tanto, los criterios DSM -IV-TR son
un m edio «para servir com o guía de inform ación bajo el criterio clínico»
(pág. xxxii [xxi-xxxii]).
Después exam ine uno por uno todos los trastornos m ayores y de la
personalidad, y los problem as psicosociales y am bientales de su lista.
Durante esta segunda etapa deben utilizarse preguntas de alta esp ecifia-
- 210 DSM-iV-TR l a entrevista clínica
3. Historia psiquiátrica
Si los síntom as, signos y problem as que presenta un paciente cum plen
los criterios de un diagnóstico determ inado, dehsn buscarse más datos
que lo avalen m ediante la historia prem órbida, el curso del trastorno y la
historia familiar. Asim ism o, debe excluirse la posibilidad de que la causa
de los síntom as sean enferm edades médicas. Si, por el contrario, los pro
blem as no cum plen los criterios del trastorno, éste debe ser elim inado de
la lista núm ero 1 y añadido a la lista núm ero 2 de trastornos excluidos. De
esta manera se reduce la lista número 1 en favor de la lista núm ero 2. Es
necesario evaluar el im pacto del trastorno en la vida del paciente y obte
ner un medida de su nivel de intensidad.
4. Diagnóstico
Organice sus im presiones diagnósticas en los diagnósticos contenidos
en los cinco ejes del DSM-IV-TR. Lleve sus im presiones diagnósticas a tra
vés de un árbol de decisión para determ inar los diagnósticos presente,
principal y pasado de los Ejes I y II. Com plem ente dicha evaluación con
la codificación de las enferm edades m édicas, los problem as psicosociales
y am bientales, y la evaluacióm de la actividad global en los Ejes III-V, res
pectivamente.
Deben resum irse los factores biológicos, psicológicos y sociales que
contribuyen al diagnóstico del paciente. Este resumen, llamado también
form ulación diagnóstica, ilumina cuales son los factores precipitantes y
etiológicos del trastorno del paciente.
5. Pronóstico
Com plete su evaluación multiaxial con la form ulación explícita de un
pronóstico. Tenga en cuenta la naturaleza de los trastornos clínicos y/o de
Establecer un diagnostico 211
1. CLAVES DIAGNÓSTICAS
es un delito.
«Es usted quien debería descubrir qué es lo que me pasa. ¿No es para
eso para lo que cobra?»
M alestar
Síntoma principal
La mayoría de los pacientes am bulatorios, sobre todo los que acuden
para recibir un tratam iento en el ám bito privado, son cooperadores.
Explican espontáneam ente o esperan que usted les pregunte por qué han
venido a la consulta. Utilice frases como:
« Síntomas
Pueden ser esenciales (tam bién conocidos com o nucleares), o bien sín
tomas asociados a trastornos clínicos, tales como:
«Ya no puedo salir a comer fuera. La última vez que fui a un restauran
te pensé que tenía un ataque de corazón. En urgencias me dijeron que no le
pasaba nada a mi corazón.»
«Siempre ^cho las cosas a perder justo cuando parece que voy a estable
cerme. Soy tan impulsivo... Me enfado tanto que destruyo lo que he logrado.
©MASSON. S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a Estresantes
Los estresantes son generalm ente acontecim ien tos externos que han
d esencad enad o o causado el m alestar actual. Com o m u estra el si
guiente ejem plo, Paul identificó com o factor precipitante una crisis del
negocio:
■ Conflictos ¡nterpersonales
Los conflictos con la esposa, los m iem bros de la familia, el jefe, los co
legas o los vecinos pueden ser el principal factor identificado por el pa
ciente com o fuente de sus problemas.
Signos
U n paciente puede m ostrar alteraciones conductuales durante los pri
meros m inutos de la entrevista que apunten a un problem a psiquiátrico.
Estas alteraciones pueden representar signos y claves d$ un t^ sto rn o , vi
sible en su estado mental. Puede optar por em pezar el proceso de decisión
diagnóstica confrontando al paciente con ello ahora, más que explorándo
lo después:
Pa: [habla en un tono de voz muy bajo cuando se encuentra primero con el entre
vistador en consultas externas]
E: Habla en voz muy baja. ¿Hay alguna razón especial?
Pa: Sí, me temo que alguien de sala de espera está escuchando detrás de la puerta.
m
Establecer un diagnostico 215
»
Pa: Sí, ella puede explicarlo todo mejor. Me cuesta concentrarme. Por eso la he traí
» do desde X, [una ciudad a 240 kilómetros de distancia]
■ Expansión
Si quiere detectar más problem as, haga preguntas como:
Trastornos cognoscitivos
Delirium Alteración de la consciencia, inatención, perseveración,
alerta disminuida, deterioro de la memoria, desorien
tación, distorsiones perceptivas durante un corto pe
ríodo de tiempo, hiperactividad o letargía (o alternan
cia de ambas)
Demencia Deterioro de la memoria, alteraciones cognitivas como
afasia, apraxia, agnosia y deterioro del funcionamien
to de ejecución y social
Trastornos amnésicos Deterioro de la memoria y del aprendizaje con un
efecto significativo sobre la activjdad social y labo
ral (transitoria o crónica) ^
(c o n t i n ú a )
EsWc 01 m ET a 2” B IS
(c o n tin ú a )
Tabla 6-1. (C ontinuación.)
T rastornos s e x u a le s y d e la
id en tid ad sexu al
D isfunciones sexuales Alteración del deseo, la excitación y el orgasmo, do
lor durante el coito
Disfunción sexual inducida Las disfunciones comienzan dentro de 1 mes y pare
por sustancias cen estar etiológicam ente relacionadas con la into
xicación o abstinencia de sustancias
Parafilias Episodios recurrentes de intensa excitación sexual re-
'■ ferente al exhibicionism o, fetichism o, frotteurism o,
pedofilia, masoquismo, sadismo, voyeurismo y/o
transvestismo durante un período de al menos 6
meses
{c o n tin ú a )
Tabla 6-1. (C ontinuación.)
Trastornos del control de los Im pulsos incontrolados de hacer daño a ios demás o
impulsos a uno mismo, que incluyen el trastorno explosivo
interm itente, la cleptom anía, la piromanía, el jue
go patológico, la tricotilom anía
‘ Puesto que este trastorno afecta ta m b ién la a ctivid a d y la adaptación en la vida a dulta, se incluye en esta
tabla.
1. Deterioros cognoscitivos.
2. Patrón de uso de sustancias.
3. Síntomas psicóticos.
4. Trastornos d etesta d o de ánimo.
5. Ansiedad irracional, evitación, hipervigilancia.
6. Quejas somáticas o ansiedad respecto a la enfermedad.
7. Trastorno facticio.
8. Problemas disociativos.
9. Problem as sexuales.
10. Trastornos de la conducta alimentaria.
220 DSM-lv-TR.';la entrevista clínica:
h Focal ¡zación
Si decide centrarse en un problem a debe interrogar al paciente con
preguntas abiertas para obtener más detalles. Utilice técnicas com o la cla
rificación y la continuación para reconducirle hacia su problema cuando
se aparte del tem a. Estim ule al paciente a que explique más detallada
m ente lo relativo a estas tres áreas:
Diagnóstico diferencial
¿Qué debe hacerse después de determ inar cuál es el síntom a principal
del paciente? Puede hallarse usted en una de estas dos situaciones extre
mas: tener m uy poca inform ación (situación 1) o tener una inform ación
confusa (situación 2). A continuación se exponen los inform es de dos can
didatos que se presentaron a los N ational Boards of Psychiatry and
Neurology. Su experiencia ilustra las dos situaciones.
■ situación 1
Después de su examen oral de psiquiatría y neurología, el Dr. Tim R.
se quejó de que debía de haber suspendido el exam en porque su paciente
no dijo gran cosa. El paciente no reveló su síntoma principal, respondió a
las preguntas solam ente con un sí o un no y utilizó frases com o estas:
se le preguntó.
dijo ella.
«La regla del cinco significa que cuando entreviste a un paciente nunca
debe decidirse prematuram ente por un d iag n óstico. R é te se a sí m isma, con
sidere al m enos cinco opciones diagnósticas distintas.»
f
Esta candidata intentó sólo confirm ar su im presión inicial y recogió
únicam ente la inform ación que la avalaba, ignorando otras^ opciones.
E tabieceríumdiagnóstico 223
• Fobia social.
• Trastorno por estrés agudo.
• Trastorno de angustia sin agorafobia.
• Trastorno de angustia con agorafobia.
• TrastoAio de ansiedad generalizada.
• Trastorne^ adaptativo con estado de ánimo ansioso.
• Trastorné de ansiedad debido auna enferm edad médica.
• Trastorno de la personalidad por evitación.
• Trastorno de la personalidad por dependencia.
• Abuso de sustancias.
® Dependencia de sustancias.
• Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco.
» Trastorno de identidad disociativo.
® Trastorno explosivo intermitente.
• Trastorno antisocial de la personalidad.
• Trastorno del control de los im pulsos no especificado.
Cuando una estas listas trabaje con una m entalidad abierta. Es mejor
ser sobreincluyente que sobreexcluyente. Recuerde que un p a c ien te, p o r
término m edio, cum ple los criterios diagnósticos de dos o tres trastornos
psiquiátricos en el curso de su vida (Helzer y cois., 1977; O thm er y cois.,
1981; Powell y cois., 1982).
En resum en, esta etapa del proceso d ia g n ó s tic o im p lica d o s en fo q u e s :
la inclusión y la exclusión de opciones diagnósticas. Incluir proporciona
datos para apoyar un diagnóstico, y excluir los aporta para eliminarlo. Así,
el proceso diagnóstico genera tres listas: la lista número 1 se com pone de
los diagnósticos que deben incluirse; la lista número 2, de los que deben
excluirse, y la lista número 3, de los que aún tienen que ser explorados.
Am bos candidatos pasaron por alto la confección de estas tres listas. De
lo contrario, el primer candidato se hubiera dado cuenta de que tenía un
larga lista de trastornos inexplorados para ser discutidos a la luz de las ob
servaciones sobre su estado mental, como son el sexe,del paciente, su edad,
com portamiento, comprensión, lenguaje, afecto, orientación y memoria a
corto plazo, debiendo entonces haber creado la lista n ú m ero 1. N u estro se
gundo candidato no fue consciente de que tenía una larga lista número 1 de
trastornos mentales que compartían el síntoma de las ideas persecutorias.
Esta sección le ha mostrado cóm o detectar la psicopatología y los pro
blemas, y cóm o realizar un d ia g n ó s tic o d iferen cia l. La próxim a ^sección le
ayudará a verificar algunos de los trastornos y a excluir otros del diag
nóstico diferencial.
2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ciente debe responder preferiblem ente con prem ura y ciñéndose al tema.
Los problemas de esta forma de enfocar la entrevista son obvios. En su es
fuerzo por seguir un modelo de toma de decisiones, elim inará cualquier
tipo de espontaneidad en la entrevista, suprimirá o posiblem ente elim ina
rá la buena relación y perderá inform ación potencial mente valiosa. Por
ello se recomienda posponer la toma de decisiones para el final de la en
trevista. Deje que el paciente se mueva en diversas direcciones, perm ita
que trabaje en diferentes áreas y que eluda ciertos temas m ientras usted
extrae los elem entos más descriptivos de su patología.
En segundo lugar, su lista contiene una am plía variedad de trastornos
clínicos, de la personalidad, adaptativos y m entales no especificados
(DSM-IV-TR), junto a problemas psicosociales y am bientales; una amplia
gama de psicopatología que no se ajusta a una de las 13 áreas diagnósti
cas. Es difícil seguir cualquiera de los árboles de decisión propuestos en el
DSM-IV-TR. El entrevistador suele realizar lo expuesto en la prim era si
tuación (v. antes). Exam ina sus im presiones preliminares m ediante la
com probación de los descriptores de los síntom as y signos:
»
1. Señala todos los síntomas y signos asociados con un trastorno dado.
2. D eterm ina la duración de los síntom as y signos.
3. Establece la naturaleza incapacitante de los síntom as.
4. H ace una lista de los estresantes precedentes.
5. Evalúa la relación temporal entre los síntom as.
■ Síntomas esenciales
La tabla 6-1 contiene los síntom as esenciales para la mayoría, de los
trastornos clínicos. Un síntoma esencial es aquel síntoma necesario pero
no suficiente para efectuar el diagnóstico de un trastorno. Por ejem plo, se
puede diagnosticar abuso de alcohol sólo cuando el paciente bebe o de
presión cuando el estado de ánimo es bajo.
La tabla 6-1 no contiene todos los trastornos y sus subtipos recogidos en
el DSM-IV'TR; es simplemente una guía orientativa. Como síntomas esencia
les de un trastorno nos referimos a las funciones psíquicas específicas altera
das en cada trastorno específico: nivel de conciencia, memoria e inteligencia
en los trastornos cognoscitivos; uso y control de la ingesta de sustancias en
los trastornos relacionados con el uso de sustancias; alucinaciones, ideas de
lirantes y comportamiento gravemente desorganizádo en la esquizofrenia; se
guridad territorial en el trastorno delirante; estado de ánimo, iniciativa, nivel
de energía y comportamientos de riesgo en los trastornos afectivos; adapta
ción a la amenaza en los trastornos de ansiedad; control de la agresividad, la
sexualidad y la higiene en el trastorno obsesivo-compulsivo; percepción del
dolor y actividad somática en el trastorno de somatización; amnesia y desrea
lización en los trastornos disociativos; alteraciones de la conducta sexual y de
los objetos de deseo, e identificación con el otro sexo en los trastornos sexua
les y de la identidad sexual; control sobre la ingesta en la anorexia y la buli-
mia nerviosas; regulación del ciclo sueño-vigilia en los trastornos del sueño;
control de la agresividad en los trastornos del control de los impulsos; afron-
es un delito.
Trastornos cognoscitivos
1. «¿Cuál es su nombre completo? Voy a decirle tres palabras que quisie
ra que recordara. Lápiz, coche y reloj. ¿Puede repetirlas? Bien. Quiero
228 DSM-IV-TR. La entrevista clínica
que recuerde las tres palabras. Es muy importante. Le voy a pedir que
m e las repita dentro de pocos minutos. Recuerde, las palabras solí lápiz,
coche y reloj.»
2. «¿Cuándo nació? ¿Cuál es la fecha de su nacimiento?»
3. «Qué día de la semana es hoy?»
4. «¿En qué mes estamos?»
5. t «¿Cuál es la fecha de hoy?»
6 . «¿En qué año estamos?»
7. «¿Cómo se llama el lugar donde estamos ahora?»
8 . «¿Cómo se llama la ciudad (o distrito, comunidad) en la que estamos
ahora?»
9. «¿Me podría decir el nombre de dos presidentes de nuestro país?»
10. «¿Voy a decir una frase. Cuando termine quiero que la repita exacta
m ente como la he dicho. ¿Listo? Escuche.»
a) «La próxima semana voy a dar una vuelta en mi coche verde.»
b) «Mañana voy a comprar azúcar y harina en la tienda.»
11. «¿Puede decirme las tres palabras que le había pedido que recordase?
¿Cuáles son?»
12. «Ahora quisiera que escribiese una frase: "el cielo es azul".»
Retraso mental
«Cuando estaba en la escuela, ¿le dijo alguien alguna vez que era muy
lento en aprender?»
Si la respuesta es no:
«¿Tuvo que ir a alguna vez a una clase de educación especial cuando iba
al colegio?»
Si la respuesta es sí:
«¿La droga o el alcohol han sido un problema para usted durante el úl
timo año?»
2. «¿Alguna vez ha tomado porros, speed, crack, heroína, coca u otro tipo
de drogas para sentirse bien?»
Si la respuesta es sí:
Esquizofrenia
1. «¿Alguna vez ha oído voces o ha visto cosas que nadie m á s podía ver u
oír?»
Establecer: úfi':S¡agn6stico; 229
i
Si la respuesta es sí:
Si la respuesta es sí:
1. «¿Ha habido temporadas en las que se sentía más deprimido, vacío, tris
te o desesperanzado de lo normal y sentía todo esto durante días o se
manas?»
2. «¿Ha habido ocasiones en las que estaba m u y irritable o cansado durante
la mayor parte del tiempo sin que hubiera ninguna razón para estar así?»
«Estos sentim ientos ¿han durado todo todo el tiempo durante 2 sem a
nas?»
Trastorno de angustia
1. «¿Ha sufrido alguna vez ataques o períodos inesperados de nerviosismo,
pánico o miedo intenso, que aparecen de form a repentina, inesperada,
sin que haya una razón especial?»
Si la respuesta es sí:
2, «¿Ha seguido teniendo estos ataques a pesar de que el doctor le haya di
cho que no tiene ningún problema de corazón?»
Si la respuesta es no:
«¿Me podría decir qué problema le dijo el doctor que tenía su corazón?»
Trastornos fóbicos
1. «¿Alguna vez ha sentido mucho miedo de algo de lo que la gente nor
m alm ente no tiene miedo? Por ejemplo, miedo a volar, a las alturas, mie
do de los animales, las agujas, la tormenta, los rayos, la visión de sangre
y cosas por el estilo?».
Si la respuesta es sí: . _
Trastorno obsesivo-compulsivo
1. «¿Alguna vez le han molestado ciertos pensamientos desconcertantes,
pavorosos o ridículos, los cuales han invadido su mente una y otra vez,
a pesar de que tratase de ignorarlos o pararlos?»
Si la respuesta es sí:
Si la respuesta es sí:
«¿Se ha sentido gsí incluso estando en su casa sin nada especial que
hacer?»
Si la respuesta es sí:
Trastorno de somatización
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Si la respuesta es sí:
Anorexia nerviosa
«¿Ha perdido mediante una dieta y de forma voluntaria tanto peso que
la gente empezó a preocuparse seriamente por su salud?»
Si la respuesta es sí:
Bulimia nerviosa
*
1. «¿Ha tenido alguna vez problemas porque co m iero n voracidad, hasta el
punto de comer tanto y tan rápido que le hacía sentir náuseas?»
Si la respuesta es sí:
Si la respuesta es sí:
3. «La necesidad o urgencia de atracarse, ¿ha sido alguna vez tan fuerte
que no podía parar de comer aunque quisiera?»
Si la respuesta es sí:
4. «Una vez que se había dado el atracón, ¿se sentía frecuentemente depri-
m im ido, avergonzado o disgustado consigo mismo?»
Sí la respuesta es sí:
Trastorno adaptativo
1. «¿Ha estado preocupado en exceso o disgustado durante los últimos 3 me
ses por algo que le haya ocurrido, como la muerte de un ser querido, la
pérdida de su puesto de trabajo, una separación, un divorcio, un acci
dente, una enfermedad importante o algo por el estilo?»
Si la respuesta es sí:
2. «¿Cree que ha tenido más problem as de los que hubiera tenido la m ayo
ría de la gente para m anejar esta situación?»
b síntomas asociados
Una vez determ inados los síntom as esenciales, es necesario evaluar
los síntom as asociados. Se entiende por síntoma asociado el síntom a que
se presenta con frecuencia en un trastorno pero que no es necesario para
establecer su diagnóstico. Por ejemplo, el insom nio está presente en la de
presión, pero tam bién se observa en otros trastornos, tales com o el abuso
de sustancias, la esquizofrenia, el trastorno bipolar y los trastornos de an
siedad. Los síntom as asociados son a m enudo vegetativo^ com o por
ejem plo anorexia, hiperfagia o disfunciones sexuales. Tam bién pueden
aparecer en form a de dolores inexplicables en la región lumba^, el abdo
m en o la cabeza; en forma de percepciones som áticas com o mareos, pa
restesias y debilidad; o como síntom as generales com o letargía, tensión,
desesperanza, m iedo y desánimo.
El núm ero de síntom as asociados de un trastorno varía de un pacien
te a otro. H a de haber un núm ero m ínim o para cum plir los criterios diag
nósticos de un trastorno (v. DSM-IV-TR). Evalúelos m ediante preguntas
abiertas como:
«¿Qué otras cosas ha notado cuando se deprime, tiene sus subidas, sus
ataques de pánico y demás?»
La mayoría de los pacientes enum era aún más síntom as. Tras una pre
gunta centrada en el paciente, use preguntas centradas en el trastorno
para confirm ar el diagnóstico como:
■ Exclusión
Si ha determ inado los síntomas esenciales de un paciente, su duración
y gravedad, y ha establecido el número necesario de síntom as asociados,
dispone ya de suficiente inform ación com o para efectuar el diagnóstico.
Aun así, debe esperar los resultados de las exploraciones com plem entarias
(v. más adelante apartado 3: Historia psiquiátrica), ya que ciertos trastor
nos m édicos pueden mimetizar trastornos psiquiátricos. La presencia de
trastornos m édicos puede excluir la presencia de un trastorno psiquiátrico.
Adicionalm ente, y en ciertos casos, existen síntomas com unes .para varios
trastornos psiquiátricos (v. más adelante el apartado 4: Diagnóstico).
En ocasiones se encuentran fácilm ente síntom as esenciales de un tras
torno clínico que no interfieren con la vida del paciente. Por ejem plo, el
paciente puede referir un estado de ánim o depresivo de carácter crónico,
o ansiedad, o cólera, aunque éstos no interfieran con su trabajo, su vida
fam iliar o sus actividades lúdicas. Dichos sentim ientos se hacen evidentes
para el paciente, pero no lo incapacitan. En estos casos debe observarse al
paciente, pero reserve el diagnóstico de un trastorno clínico. La sintom a-
tología de carácter leve puede ser el aviso del inicio de un trastorno.
Los síntom as esenciales pueden tener una duración dem asiado corta
como para cum plir un criterio. Si los síntom as son graves, es preferible es
tablecer el diagnóstico, especialm ente cuando el paciente ha requerido
hospitalización.
Si los síntom as esenciales son de intensidad y duración suficientes
como para ser considerados criterios, pero no se acom pañan de un núm e
ro suficiente de síntom as asociados, establezca un diagnóstico de trastor
no mental no especificado. En un estudio llevado a cabo por O thm er y
cois. (1989) se hallaron m anifestaciones incom pletas de los trastornos en el
15-20 % de los sujetos que presentaban síntom as esenciales.
Pa: No he parado de llorar noche y día desde que llegué de Pakistán. Estoy ansiosa,
añoro mi hogar y me siento deprimida, hasta el punto de que no quiero conocer
a gente nueva. Me encierro en el lavabo. No paro de llorar y frecuentemente
mantengo despiertos a mis vecinos por la noche con mis gritos yllantos. No me
adapto a es te sitio. N o quiero dejar a mi m arido.' ■
E: ¿Le molestaría que le preguntase algunas cosas sobre usted?
Pa: No, que va. Adelante.
E: Hábleme de su matrimonio. ¿Lo impusieron sus padres?
Pa: Sí.
E: Cuando contrajo matrimonio, ¿se fué a vivir con su marido?
Pa: Sí. Nuestra boda duró tres días y después me fui a vivir a su casa.
E: ¿ C óm o s e sintió cuando se mudó a su casa?
Pa: Lloré durante las dos o tres primeras semanas, estaba deprimida, yllam aba a
casa todo el tiempo.
E: Esto se parece mucho a la reacción que ha tenido desde que llegó a Estados
Unidos
Pa: Mmmm... No había ceído. Tiene razón.
E: ¿Recuerda alguna otra vez en que le ocurriese algo semejante a lo que le pasó
cuando se casó y a lo que le ha ocurrido al llegar a Estados Unidos?
Pa: Cuando me fui de Karachi tuve el mismo problema. También me adapté mal al
colegio. M e sentía como si no pudiera sobrevivir sin ayuda.
E: ¿Lo ve? Lo que llamamos un problema adaptativo pocas veces viene solo. Parece
que le cuesta separarse de su familia y amigos y adaptarse a un entorno nuevo.
„ 238 :DSM-IVrTRr:Uientrevista clínica-
[personalidad evitadora]
Grupo A
Paranoide Trastorno psicótico breve Probandos con esquizofrenia
(0 ,5 -2 ,5 %) Trastorno delirante crónica o trastorno deliran
Esquizofrenia te, tipo persecutorio, tienen
Depresión mayor una ocurrencia incrementa
Agorafobia da de trastorno paranoide
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Abuso de alcohol
Abuso de sustancias
Trastorno de la personalidad del
grupo A
Trastorno lím ite de la persona
lidad
Trastorno narcisista de la per
sonalidad
Trastorno de la personalidad por
evitación
Esquizoide Episodios psicóticos breves Probandos con esquizofrenia o
(desconocido) Trastorno delirante trastorno esquizotípico de
Esquizofrenia la personalidad, tienen una
Depresión mayor ocurrencia incrementada de
Trastornos de la personalidad trastorno esquizoide de la
del grupo A -personalidad
Trastorno de la personalidad
por evitación
Esquizotípico Episodio psicótico breve Esquizofrenia (probandos)
(3 %) Trastorno esqulzofreniforme
Trastorno delirante
Esquizofrenia
Depresión mayor
Trastornos de la personalidad
del grupo A
Trastorno de la personalidad por
evitación
Esquizotípico Esquizofrenia y otros trastor
(probandos) nos psicóticos
Grupo B
Antisocial Juego patológico Trastorno antisocial de la per
(probandos) Trastorno de control de impulsos sonalidad
(hombres: 3 %, Trastornos relacionados con sus Trastorno de somatización
mujeres: 1 %) tancias Trastorno relacionado con sus
Trastornos de ansiedad tancias
Trastornos depresivos
Trastornos de somatización
{m n tin i' 12)
.Establecer un diagnóstico 241
Grupo C
Evitación Trastornos del estado de ánimo Sin datos
(0,5-1 %) Trastornos de ansiedad, espe
cialm ente fobia social
Trastornos de la personalidad
del grupo A
Trastorno lím ite de la persona
lidad
Trastorno de la personalidad por
dependencia
Dependiente Trastornos del estado de ánimo Sin datos
(desconocido) Trastornos de ansiedad por se
paración
Trastorno adaptativo
Trastorno lím ite de la persona
lidad
(continúa)
: 242 ; DSM-IV-TR. la entrevista clínica
1. Cognición.
2. Funcionam iento interpersonal.
3. Afectividad.
4. Control de impulsos.
rupo A
Paranoide R elaciones inte rp e rso n a «La gente me vigila y me hace daño» Frialdad cautelosa, reserva S uspicaz, celoso, colérico,
les ín tim a s do, enrevesado, in trig a n h ip e rvig ila n te
te , contraatacante
E squizoide R elaciones in te rp e rso n a «La gente no sig n ifica nada para mí» Evita la im p lica c ió n social Frío, rígido, distante, reser-
les ín tim as •' vado
E squizotípico R elaciones in te rp e rso n a - -«Los dem ás tie n e n in te n cio n e s m á - Im agina amor o rechazo sin E xcita ció n in apropiada,
les ín tim a s - gicás especiales» evidencia de ello d is ta n c ia h o stil
rupo B
A n tisocia l Valores y norm as s o cia «Las norm as lim ita n la sa tisfa cció n V io la ció n de norm as s o cia C ólera im p u ls iv a , h o s til,
les de m is necesidades» les, los valores y la ley a stu to
Lím ite O bjetivos personales, re «Los objetivos son buenos; no, no lo O bjetivos c a m b ia n te s, re la H um or y afectividad lábiles
laciones íntim a s son; la gente es estupenda; no, no cio n e s am b iva le n te s
lo es»
H istrló n ico R e la cio nes he te ro se xu a «Tengo que m ostrar em ociones in Coquetea, m uestra e m o cio Excitada por las respuestas
les ¡ tensas para im presionar» nes no genuinas exage p ositivas, d is fó ric a por
radam ente las negativas
N a rcisista Evaluación de sí m ism o «Yo soy la única persona que cuenta» C entrado en sí m ism o, es S e n tim ie n to s lábiles, de
pera re co n o cim ie n to sin g ra n d io sid a d y de des
c o n trib u ir valorización
rupo C
Por e v itació n R elaciones inte rp e rso n a «La gente me rechaza y me critic a » Escapa y evita las a p a ric io A nsioso, retraído
les ín tim a s , a p a ric ió n nes en p ú b lic o
en p ú b lic o
Por d epe n Depender de sí m ism o, «Odio estar solo» A bandonar los propios o b A nsioso, asustadizo
dencia estar solo je tivo s para aferrarse a
los dem ás (padres)
Obsesivo- Relaciones íntim as, situa «Mis reglas deben prevalecer, la in- R estricción em ocional, rígi A nsioso, enfadado, resen
c o m pu lsivo c io n e s d e s e s tru c tu ra certidum bre es espantosa; los sen do, se enfada si se rom tid o
das, la autoridad tim ie n to s interfieren con el pensa pen sus reglas; desafío a
miento» la autoridad
Trastornos d e la
' p erson alid ad
no e s p e c ific a
d os
Depresivo A utoim agen, actitudes ha «Soy inadecuado y despreciable. Los A u to d e sp re cia tivo , c rític o y A b a tid o y lle n o de rem o r
cia los demás dem ás tam poco me ayudan» e n ju ic la d o r de los otros d im ie n to s
P asivo-agresi P la z o s , e n c a rg o s p o r «Abusan de m i lib e rta d , pero es pe D ila c ió n , q u e b ra n ta r un Ansioso, e nfadado, resen
va (negati- hacer ligroso resistirse abie rta m e n te » com prom iso tid o
vista)
Sádica Personas débiles, d epen «Tengo que dem ostrarles quién es el Cruel, actos restrictivos con P lacer derivado del s u fri
dientes jefe; puedo hacerles tragar m ierda» tra gente indefensa m ie n to de los dem ás
A uto d e stru c- S itu a cio n e s y relaciones «Tengo que soportar cosas m uy d u E ntra en o crea situ a cio n e s Se entrega al s u frim ie n to
tíva d ifíc ile s de d o m in a r ras para d em ostrarm e a m í m is que auguran penurias
m o que valgo la pena»
ro
-e»
oí
L jr - 246 DSM-iy-TB La entrevista clínica
anergia, dism inución del im pulso sexual y retraim iento social. Busque
después síntom as esenciales asociados. Por ejem plo, pregunte por un
abuso reciente de sustancias tóxicas o sentim ientos depresivos cuya ex-
•presión sea el llanto, ataques de desesperación, culpa y alteraciones del
sueño y de la ingesta. Averigüe si el paciente tiene pensam ientos de ca
rácter obsesivo o com pulsiones que le puedan llevar a ser dem asiado rí
gido en sus relaciones fam iliares, o, por ejem plo, la presencia de síntom as
som áticos que acaparen toda su atención y le priven de la paciencia ne
cesaria para relacionarse con su fam ilia. Si puede traducir los problem as
psicosociales del paciente en síntom as esenciales de un trastorno clínico,
decántese por un problem a psicosocial más que por un trastorno adapta-
tivo.
Explore la posibilidad de que un trastorno de la personalidad sea la
causa del problem a psicosocial. Si el problem a es recurrente a lo largo de
la vida del paciente, averigüe si proviene de un déficit de sus estrategias
de afrontam iento para m anejar ciertas situaciones com o vivir en soledad,
establecer y m antener contacto con la gente o establecer y m antener rela
ciones estables. Un déficit de estrategias de afrontam iento a lo largo de la
vida señala un trastorno de la personalidad.
H ay que tener en cuenta el diagnóstico de trastorno adaptativo si en
cuentra un estresante único al que siguen algunos síntom as psiquiátricos,
una vez excluidos los trastornos clínicos y de la personalidad. La preva-
lencia de los trastornos adaptativos está, en realidad, fuertem ente relacio
nada con factores am bientales. En la población general se presenta en un
2-8 %. En un servicio de consultas de pacientes ingresados, es de un 12 %.
En un am bulatorio de salud m ental es de 10-30 %. En poblaciones de pa
cientes que han experim entado un estresante específico, com o una cirugía
cardíaca, es del 50 %. El pronóstico de este trastorno em peora en pacien
tes especialm ente jóvenes que presentan com orbilidad, com o trastorno por
déficit de atención con hiperactividad. En estos pacientes el trastorno
adaptativo puede progresar hacia trastornos m entales más graves.
Si el conflicto interpersonal no puede ser explicado por un trastorno clí
nico, un trastorno de la personalidad o un trastorno adaptativo, considere
la posibilidad de un problema psicosocial sin la presencia de un trastorno
psiquiátrico, situación que se convierte en el fcco de tratamiento porque sus
características deterioran áreas importantes de la actividad del individuo.
• Duelo.
• C apacidad mental límite.
• Problem as académicos.
• Conducta antisocial en- la infancia o la adolescencia.
• Conducta antisocial adulta.
• Problem as laborales.
• Sim ulación.
Incum plim iento del tratamiento.
Problem as del ciclo vital.
Problemas padres-hijo.
Otras circunstancias familiares específicas.
Otras situaciones que pueden ser el foco de atención clínica.
Otros problem as ir\terpersonales.
■ Reacción desadaptativa
U n vez explorada la naturaleza del estresante, se debe evaluar la reac
ción desadaptativa. Esta se puede m anifestar de dos formas, conductual y
sintom áticam ente. Conductualm ente, el paciente puede m ostrar un des
censo de la actividad laboral, social o de sus relaciones con otros.
Sintom áticam ente, el paciente puede referir síntom as y m ostrar signos de
forma excesiva si se com para con una reacción de estrés normal.
El DSM -IV-TR incluye una lista de seis reacciones desadaptativas in
tegrantes de un trastorno adaptativo: con ansiedad, con estado de ánimo
depresivo, con trastorno de com portam iento, con alteración mixta de las
em ociones y el com portam iento, con estado de ánimo mixto, ansioso y de
presivo y trastornos no especificados. Se acepta la m ezcla de varias de es
tas reacciones. La reacción debe tener un límite temporal y no persistir
más de seis m eses; en caso, contrario se debe establecer un diagnóstico di
ferente al de trastorno adaptativo.
Los trastornos adaptativos se asocian con intentos de suicidio, suici
dio, abuso de sustancias y quejas som áticas. Pueden causar un deterioro
del cum plim iento de tratamientos de enferm edades m édicas generales.
Trastornos no especificados
Cuando un paciente refiere un único síntom a, intente relacionarlo con
un síntom a esencial de algún trastorno clínico. Una forma eficaz consiste
en preguntar:
E: Sra. Turner, quiere contarme algo sobre el tratamiento de su marido, ¿no es así?
Pa: Sí. Quiero que sepa las cosas terribles que ha hecho con él.
F.: Vam os a ver.
Pa: Desde que mi marido empezó a tomar litio, suda muchísimo. En su sudor debe
haber sal de litio, porque me estropea las sábanas.
E: Es interesante. Nunca había oído algo semejante. Siga, siga.
Pa: Soy alérgica al litio. No me puedo acercar a su lado, lo que impide que hagamos
el amor desde que comenzó el tratamiento.
E: ¿Ha notado algún otro cambio en usted desde el inicio del tratamiento de su ma
rido?
Pa: No, no demasiados. Al menos, nada que recuerde.
E: ¿Algún cam bio en su sueño, su apetito o su salud?
Pa: No, qué va.
E: ¿Cómo le va el trabajo?
Pa: Bien. Tengo un trabajo que me gusta y puedo hacer las tareas del hogar. Mi ma
rido siem pre me recuerda lo gran ama de casa que soy.
E: Cuénteme algo de su vida social. "*
Pa: Tenem os un grupo de gente con la que vamos a la iglesia. Frecuentem ente juga
mos al bridge con ellos. Tengo una amiga íntima que me viene a ver y mi mari
do tiene sus propios amigos, que trae a casa.
E: ¿Ha hecho usted algo en relación con el problema de su marido y la medicación?
Pa: Me miré mis niveles de litio. Fui a un laboratorio a que analizarar^Ias sábanas y
he hablado con varias compañías químicas que producen litio.
E tabmcer .un.-diagnostico 253
En busca de trastornos
que aún no han sido explorados
Un vez ha verificado ciertas im presiones diagnósticas iniciales y ha ex
cluido otras, estará en posesión de una lista de trastornos psiquiátricos
que no han sido explorados: lista núm ero 3. Recuerde que la queja princi
pal del paciente refleja sólo lo que el paciente desea explicar. Por lo tanto,
para Uevár a cabo un entendim iento correcto de la psicopatología del p a
ciente habrá de ir más allá de lo que éste desea explicar. Utilice un enfo
que orientado h ad a el trastorno y explore los síntom as esenciales no refe
ridos por el paciente. Se sorprenderá de sus hallazgos.
Pa: Estoy em barazada de 5 meses. Mientras yo ahorro para nuestro futuro hijo, mi
marido se lo gasta tqdo en las carreras. No puedo soportarlo más.
E: Debe sentirse mal.
Pa: Ni que lo jure. Lloro durante horas.
E: ¿Desde hace cuánto?
Pa: Mi marido siem pre ha trabajado muchas horas, pero desde que me quedé em ba
razada de nuestro segundo hijo, la cosa ha empeorado. Incluso a veces se va a
dormir fuera de casa.
E: Parece que se siente hundida.
Pa: Hundida y desesperada. No puedo dormir, no tengo hambre, hasta he perdido
las ganas de hablar con los demás,
El entrevistador se m ostró em pático y protector con la paciente, y du
rante el resto de la entrevista se ajustó a los lím ites de sus quejas espon
táneas. La lista de posibles trastornos incluía: trastorno adaptativo, con es
tado de ánim o depresivo; trastorno depresivo m ayor; trastorno bipolar,
episodio más reciente depresivo.
Dos días después de esta entrevista llam ó la tía de la paciente y expu
so las quejas siguientes:
3. HISTORIA PSIQUIÁTRICA . )
1
Personalidad premórbida
Fig. 6-1. Curso natural de diversos trastornos psiquiátricos. Línea discontinua, normal.
■ Rasgos de personalidad
Algunos pacientes con trastorno de la personalidad reconocen sus rasgos
de personalidad desadaptativos (como la timidez, el perfeccionismo o la
emotividad). Utilice este conocimiento para preguntar el inicio de los rasgos:
«¿Cuando notó por primera vez que era tímido, perfeccionista o sobre-
excitable?»
«Desde siempre.»
Tratamientos previos
i
Existe cierta evidencia de que los trastornos psiquiátricos presentan
patrones de respuesta específicos a ciertos tratam ientos farm acológicos.
Por lo tanto, una historia detallada de los tratam ientos y la respuesta a
ellos puede ser útil en tres sentidos:
Historia social
La historia social debe ser dividida en dos partes, la historia prem ór
bida y la mórbida. Dentro de la historia prem órbida, evalúe los hechos
destacables en la historia de su desarrollo junto a su nivel de actividad
260 DSM-IV-TR: La entrevista clínica.
T ra s to r n o c l í n ic o Agentes psicotropos
miento, sino que debe reflejar el peor de los dos. El DSM-IV-TR presenta
un abordaje de cuatro pasos para esta escala (A m erican Psychiatric
Association 2000, pág. 33 [38]). Si se utiliza con frecuencia, la escala pue
de cuantificar el curso natural del trastorno.
La historia social puec^e ser utilizada com o herram ienta de detección
de un trastorno psiquiátrico en los pacientes que intentan ocultar sínto
mas. Por ejemplo, nos podem os encontrar ante un paciente candidato a
trasplante de corazón que intenta obtener un lugar prioritario en la lista
de candidatos a la intervención. El paciente cree que su historia de com
portam iento antisocial y abuso de sustancias, entre las que se incluye el a l
cohol, puede negarle dicho privilegio. Ante esta posibilidad, el paciente
® niega la existencia de todos los síntom as. Sí sospecha un alteración de la
historia real por el paciente, pida a éste que efectúe una descripción m i
nuciosa de su historia social, año por año o incluso mes por mes.
A contecim ientos com o divorcios, arrestos, juicios, pérdidas de empleo,
conducción tem eraria bajo los efectos de sustancias tóxicas y hospitaliza
ciones a causa de heridas provocadas por peleas son difíciles de ocultar.
En el peor de los casos, aparecerán contradicciones o discrepancias que
podrán conducirle al trastorno psiquiátrico encubierto.
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S íntom as p s iq u iá tric o s
E nferm edades m édicas A n g u stia A nsiedad Depresión E pisódicos Ideas d e lira n te s D esrealización
E n ferm ed ad es d el colág en o
.L u p u s eritem atoso
' Otras
In feccio n es
T u b e rculosis, b rucelosis •
Toxoplasm osis
M alaria (cerebral) +
V íricas: h e p a titis, neum onía, m ononucleosis +
E n d o c a rd itis bacteriana subaguda
+
\*
Carcinom a +
O at-cell (p u lm ó n )
Leucem ia +
C áncer de páncreas +
Linfom a +
+ = p resente.
E sta ta b la fu e e la b o ra d a con la ayuda d e la in fo rm a c ió n c o n te n id a e n H a ll, R. C. W . (d ir.): P s y c h ia tric P re se n ta tio n s o f M e d ic a l llln e s s . S o m a to p h ysic D iso rde rs. S p e c tru m , N ueva York
y L on d res, 1 9 8 0 . Con p e rm iso para e xtra e r y c ita r in fo rm a c ió n de este lib ro .
esenciales de un trastorno cognoscitivo com o letargia, confusión, deso
rientación, am nesia o un deterioro cognoscitivo. Sin em bargo, dichos
síntom as no están presentes en las etapas iniciales y en las form as leves
de ciertos trastornos neurológicos. Por este moflvo, es necesario un ele
vado nivel de suspicacia si se quiere llegar al fondo de la cuestión de
form a acertada.
Los trastornos endocrinos pueden inducir a errores diagnósticos con
tanta frecuencia com o los trastornos neurológicos. La hipo/hiperfunción
del tiroides, las paratiroides, la corteza suprarrenal o las células de
Langhans productoras de insulina es responsable del desarrollo de sínto
mas psiquiátricos.
Los desequilibrios electrolíticos, por lo general en forma de una de-
pleción de sodio, potasio, calcio o m agnesio, causan síntom as psiquiátri
cos y así pueden aum entar los niveles de potasio. N iveles séricos de bi
carbonato fuera de los límites de la norm alidad pueden también simular
síntom as depresivos.
Las enferm edades del colágeno del sistem a vascular, com o el lupus
eritem atoso, la artritis reum atoide, la periarteritis nudosa y la arteritis
tem poral pueden estar asociadas a síntom as ansiosos y depresivos. Un lu
pus eritem atoso de carácter sistém ico puede llegar a m im etizar todos los
síntom as psiquiátricos, incluyendo las ideas delirantes y la desrealización.
Las alteraciones cardiovasculares, en especial la taquicardia paroxísti-
ca supraventricular y la insuficiencia coronaria, pueden remedar crisis de
angustia, m ientras que la insuficiencia cardíaca congestiva y la encefalo
patía hipertensiva pueden producir ideas delirantes. Las restantes enfer
medades m édicas incluidas en la tabla 6-5 (p. ej., infecciones crónicas,
algunos carcinom as, ciertas deficiencias vitam ínicas y enferm edades sisté-
micas), dan lugar a veces a sintom atología ansiosa y depresiva concom i
tante, y rara vez a ideas delirantes.
N orm alm ente no hay problem as a la hora de diferenciar la patología
médica de un trastorno psiquiátrico. Sin em bargo, a veces el síndrom e m é
dico puede estar precedido por angustia, ansiedad o depresión. Por otra
parte, la evolución fásica de algunas enferm edades médicas sugiere un
trastorno del estado de ánimo. Seguidam ente se citan ocho enfermedades
m édicas de estas características:
• Esclerosis múltiple.
• Encefalitis por herpes simple.
• Feocrom ocitom a. ^
• Lupus eritem atoso sistémico.
• Porfiria aguda intermitente.
• Pancreatitis.
• M astocitosis sistémica.
• Síndrom e crónico por virus de Epstein-Barr. /
Establecer un diagnóstico 267
C la s e d e fá rm a c o IN Q IN A E AL ID P DR C DO L T AT
A g e n te s a n tiin fe c c io s o s
S u lfo n a m id a s + + +
S u lfo n a s + + +
+ +
A n tih e lm ín tic o s
T u b e rc u lo s tá tic o s (+) + +
A n tip a lú d ic o s + +
T ric o m o n o a c id a s + + + +
F á rm a c o s d e l s is te m a n e rvio s o
a u tó n o m o
S im p a tic o lític o s + + +
S im p a tic o m im é tic o s + + + +
A n tic o lin é rg ic o s
+ + + + + +
J
E s tim u la n te s
A n fe ta m in a s + + + . + +
F e n llfe n id a to 4- + + +
A n a lg é s ic o s s>
S a lic ila to s + -■ +
P a ra c e ta m o l, fe n a c e tln a + + + +
P ro p o x ife n o +
A n a lg é s ico s, o tro s +
H o rm o n a s
In s u lin a
A n tid ia b é tíc o s o ra le s
F á rm a c o s tiro id e o s
A d re n o c o rtic o s te ro id e s
E stró g e n o s
E s tró g e n o s + p ro g e stá g e n o s
D iu ré tic o s
In h ib id o re s d e la a n h id ra s a c a r +
b ó n ic a
X a n tin a s +
D iu ré tic o s , o tro s
O tro s
A n tin e o p lá s ic o s (+) (+) (+) (+ ) (+) (+) (+ )
G lu c ó s id o s c a rd io tó n ic o s + + +
A n tih is ta m ín ic o s + (+) +
C o m p le jo de la v ita m in a B + +
A n titu s íg e n o s
D ifé noxi la to
D ife n id o l
L-D opa
R e la ja n te s m u s c u la re s v a s c u la re s
A n tia rrítm ic o s + +
Á c id o n ic o tín ic o + (+ )
H id a n to ín a s
S u c c in im id a s
N a rc ó tic o s
A n ta g o n is ta s d e los n a rc ó tic o s
D depresión; S - s u ic id io ; I - irrita b ilid a d ; IN Q - in q u ie tu d ; IN = in so m nio ; A = ansiedad; E = e uforia; A L = a lu c in a cio n e s; ID = ideas delirantes; P = psicosis; DR = d e liriu m ; C - co n fu
sión. DO = d e s o rie n ta c ió n ; L = le ta rg ía; T = te m b lo r; A T = a ta xia . + = p re se n te . (+ ) =: p o s ib le m e n te pre se n te .
Esta tab la fue elaborada a p a rtir de la in fo rm a ció n hallada en H a ll, R. C. W. (dir.): P sych ia tric P resentations o f M e dic al lllness. S om atopsychic Disorders. S pectrum , Nueva York y Londres, 1 9 8 0 .
tihistamínicos y algunas vitaminas (en especial la B6, que facilita el m eta
bolismo de ciertos neurotransmisores monoaminérgicos, Hall, 1980).
Los síntom as psiquiátricos que pueden aparecer debido a dichos agen-
tes farm acológicos no se limitan a sus efectos tóxicos ni a la interferencia
en el m etabolism o cerebral como, por ejem plo, el delirium, la confusión,
la desorientación, el estupor, el temblor y, por últim o, la ataxia. Por lo tan
to, puede ocurrir que no se tenga en cuenta la influencia de un agente far
macológico a no ser que se pida al paciente una lista porm enorizada de
todos los m edicam entos que haya tom ado durante los últim os 2 meses.
Este factor cobra especial importancia en los ancianos, en quienes la vida
m edia de los fárm acos se prolonga. Tenga en cuenta que el paciente ge-
riátrico m edio ingiere unos 9 fárm acos diarios, lo cual puede producir un
efecto.de potenciación e interacción farm acológicas.
Se debe incluir en la historia médica una lista de todas las hospitaliza
ciones realizadas, todos los diagnósticos y los tratamientos a los que el pa
ciente ha sido som etido a lo largo de su vida. Evalúe si el paciente ha se
guido las pautas terapéuticas correctamente y cuál ha sido su respuesta a
los diversos fármacos. Am bas cosas pueden ser predictoras del seguim ien
to de la terapéutica por el paciente, así com o d é la respuesta terapéutica.
U tilice la tabla 6-6 de dos maneras:
Historia familiar
Las investigaciones sugieren que la mayoría de los trastornos psiquiátri
cos tienen un patrón familiar. Los estudios de gemelos monocigotos y los es
tudios de adopción favorecen la interpretación de que la disposición a ciertos
trastornos mentales se transmite genéticamente, aunque el modo de transmi
sión es aún desconocido (Goodwin y Guze, 1989; Wender y cois., 1986).
La historia fam iliar puede utilizarse para confirm ar un diagnóstico
psiquiátrico y para predecir el curso y la respuesta al tratam iento en pa-
Establecer un diagnóstico 271 ' ~
4. DIAGNÓSTICO
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización
Recursos
La necesidad de recoger esta inform ación viene im puesta en cierto
m odo por las agencias federales de Estados Unidos como M edicare y
Champús. A su vez, M edicare exige la determ inación de los recursos del
paciente y de un diagnóstico.
Los parámetros utilizados por la HCFA (Health Care Financing Adminis-
tration 482.61 b [7]) determ inan que debe incluirse en la evalución psi
quiátrica un inventario de los recursos del paciente en términos descrip
tivos. Las guías de interpretación entienden com o recursos los siguientes
elementos: conocim ientos, intereses, habilidades, aptitudes, experiencia,
educación y estado laboral. Todos ellos son útiles para motivar al paciente
a participar activam ente en el proceso de la entrevista y en el tratamiento.
La evaluación de los recursos de un paciente refleja de forma positiva
las habilidades que éste conserva a pesar de los daños que le ha ocasio
nado el trastorno psiquiátrico. Dichos recursos desem peñarán un papel
importante a la hora de determinar el plan de tratamiento y su pronóstico.
Formulación diagnóstica
La A m erican Board of Psychiatry and Neurology exige que un candi
dato sea capaz de discutir una form ulación diagnóstica, *es deqlr, un resu
men de los factores biológicos, psicológicos y sociales que contribuyen al
trastorno del paciente. Puesto que esta evaluación ayuda a la plaAificación
del tratamiento, será útil incluso después de finalizado el examen.
■ Factores biológicos
La form ulación biológica resume los factores biológicos que contribu
yen en el trastorno psiquiátrico del paciente. Incluye:
■ Factores psicológicos
La formulación psicológica incluye una estim ación del impacto que las
técnicas educativas tuvieron sobre el desarrollo de las habilidades inter
personales del paciente y sus mecanism os de defensa. Estos efectos pueden
salir a la superficie durante la entrevista a m odo de transferencia hacia el
entrevistador y como defensas observadas durante la exposición que hace
el paciente de sus problemas. Los entrevistadores de orientación psicodi
námica pueden incluir un resum en estructural de las fuerzas del yo, el ello
y el superyo del paciente; un análisis topológico de las conductas cons
cientes e inconscientes; y una historia del desarrollo psicosexual, com o pro
ponía Erikson (1969). Los terapeutas cognoscitivos desean caracterizar las
creencias irracionales del paciente y la autocharla destructiva que podrían
entorpecer su mejoría y promover el incum plim iento terapéutico.
Desde un punto de vista conductual, deben describirse los com porta
m ientos desadaptativos aprendidos, como son los com portam ientos de
evitación como respuesta a ciertos estímulos; formas patológicas de con
trolar el peso, como en los trastornos de la alim entación, y abuso de sus
tancias en respuesta a problemas ambientales, sólo por mencionar algunos.
■ Factores sociales
Describen los sistem as sociales de soporte que pueden tener un im
pacto positivo o negativo en la historia psiquiátrica del paciente. Entre és
tos se incluyen:
Diagnóstico multiaxial
■ Ejes i y II
térm ino «trastorno psiquiátrico anterior». Sin em bargo utiliza los términos
en remisión parcial, en remisión total y estado residual para indicar que se han
padecido trastornos psiquiátricos previamente.
■ Eje III
Las enferm edades m édicas actuales deben registrarse en el Eje III. La
distinción entre las enferm edades m édicas y los trastornos psiquiátricos
no im plica que las enferm edades m édicas difieran de los trastornos psi
quiátricos ni que se vean menos afectadas por los factores conductuales o
psicosociales. Si una enferm edad médica es la causa de un trastorno m en
tal, se incluye en los Ejes I y III: en el Eje I como trastorno mental debido
a una enferm edad m édica y en el Eje III como enferm edad médica en sí.
Si hay más de una enferm edad médica, deben registrarse todas ellas. En
este eje se han de incluir especialm ente los problem as del em barazo y las
enferm edades de transm isión sexual.
■ Eje IV
En el Eje IV se registran los problemas psicosociales y ambientales. En
el DSM -IV se ofrece una lista de códigos V referidos a problemas que el pa
ciente podría haber tenido con el grupo primario de apoyo, el ambiente so
cial, la enseñanza, el trabajo, la vivienda, económicos, de acceso a los servi
cios de asistencia sanitaria, relativos a la interacción cdn el sistema legal y
otros problem as psicosociales. También se incluyen los problemas relació
nales con padre, hijo, pareja, o hermano, así como los problemas R acionad os
con abuso o negligencia. Estos problemas son estresantes con los que el pa
ciente ha tenido que enfrentarse. Entre ellos cabe también incluir experiencias
positivas, como es el nacimiento de un hijo, si exacerban un trastorno mental.
■ Eje v
En el Eje V se registra la evaluación global del funcionam iento del pa
ciente. La Escala de evaluación de la actividad global (EEAG) cuantifica la
opinión del clínico sobre la gravedad de los síntom as y el nivel de activi
dad. En la puntuación final se debe utilizar el peor de los dos com ponen
tes. Los autores del DSM -IV-TR proponen la inclusión de tres escalas más:
la Escala de evaluación de la actividad social y laboral (EEASL), la Escala
de evaluación global de la actividad relacional (EEGAR) y la Escala de
m ecanism os de defensa. La EEAG resume la evaluación del clínico sólo en
lo que se refiere a la actividad psicológica, social v laboral. La EEAG en el
Establecer w diagnostico _ 277
DSM -IV-TR com prende del 1 al 100. Puede conceptualizarse esta escala
com o la representación de cinco niveles de actividad:
nejan los problem as de su vida con éxito y son valoradas por los dem ás a
causa de sus num erosas cualidades positivas. Este tipo de persona no re
quiere tipo alguno de aconsejam iento.
Esta escala ofrece una m anera adecuada de valorar la com petencia psi-
cosocial del paciente y concluye la evaluación diagnóstica.
5. PRONÓSTICO
Durante la entrevista es recom endable hacer partícipe al paciente de
© las im presiones diagnósticas y de las decisiones en forma de retroalimen-
278 - DSM-iV-TR. La entrevista clínica
APÉNDICE
a) Esenciales.
b) Asociados,
a) Un trastorno clínico.
b) Un trastorno de la personalidad.
c) Un trastorno adaptativo.
d) Un problem a psicosocial o am biental.
a) Incluir. ^
b) Excluir.
c) Ser neutral.
1. FASE 1:
ABORDAJE Y LOCALIZACIÓN DEL PROBLEMA
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-fa ses y,componentes í 285
«No lo sé.»
«Dígame.»
Com ience esta fase de una de las dos form as y siga un orden: d eso
rientación, afecto, alucinaciones, ideas delirantes o trastornos del pensa
miento; o haga variaciones sobre las preguntas:
Estado m ental. Observe las funciones del estado m ental, com o apa
riencia, actividad psicomotora, discurso y afecto. En este punto es fre
cuente que surja la ansiedad (anticipatoria y fóbica). Por lo tanto, registre
esta ansiedad inicial para continuar con posterioridad. Igualm ente, obser
ve los signos de suspicacia.
Los temas de la conversación breve de la fase de abordaje no son arbi
trarios. Elija temas que le permitan examinar abiertamente el funciona
miento mental del paciente. ¿Está orientado? ¿Puede memorizar suficiente
mente bien, de manera que la historia sea confiable? Haga preguntas como:
del com portam iento alterado. Su seguim iento por confrontación incen
tiva el proceso d iagnóstico. Si estas intervenciones alteran la relación,
id entifiqu e las funciones del estado m ental responsables del atasco: por
ejem plo, ideas persecu torias o ira. C am bie entonces su técnica para
reavivar la relación y vuelva a com prom eter al pacien te en el proceso
diagnóstico.
Explore cóm o se expresa el paciente, cómo piensa y cóm o procesa la
inform ación. A nalice qué tipo de preguntas le ayudan a abrirse y a hablar
de sus problem as, y cuáles lo distraen y confunden. Ajuste su técnica ar
m ónicam ente. Redirija cuando el paciente divague discutiendo sus pro
pios problem as. ¿Qué puede concluir de estas observaciones en cuanto al
estado m e n t¿ y el diagnóstico diferencial?
2. FASE 2:
SEGUIMIENTO DE LAS IMPRESIONES PRELIMINARES
Técnica. Puesto que durante esta fase busca una inform ación que le
© M ASSO N, S.A. Folocopiar sin autorización
com pletamente informado. Com éntele qué tiene que hacer si aquéllos apa
recen. A continuación infórmele sobre los efectos beneficiosos del trata
miento. Diga al paciente que vaya siem pre a la misma farm acia, así toda la
medicación prescrita será conocida por el farm acéutico y las posibles inte
racciones podrán ser comprobadas. Adem ás, pídale al paciente que lea el
prospecto de la medicación.
Evite fom entar falsas expectativas acerca del éxito del tratam iento.
Prepare al paciente para posibles cam bios del plan terapéutico. Si él acep
ta su plan terapéutico y prom ete cum plirlo con detalle, usted sabrá que
(por ahora) ha aceptado sus consejos.
Después de discutir un plan terapéutico individualizado, el paciente
puede asum ir que usted será su terapeuta. Pese a ello, discuta este pun
to explícitam ente. Si se siente com petente y está bien dispuesto a tratarlo,
dígaselo: de no ser así, recom iende su derivación. Aunque desee trabajar
con el paciente, debe darle la opción de tenerlo a usted com o terapeuta o
solicitar una derivación. Algunos pacientes, por ejemplo, consideran más
aceptable a un terapeuta de sexo diferente o a un terapeuta que viva cer
ca de su casa. Sus honorarios tal vez sean muy elevados; quizás él quiera
utilizar un centro de salud mental. Antes de iniciar el tratam iento, asegú
rese de que el paciente lo acepta totalm ente com o su terapeuta y que hace
esta elección tras considerar otras opciones posibles.
Actualm ente hay varios sistem as asistenciales sobre los que el pacien
te puede decidir, pero si se sale del plan, sanciónelo y reduzca o exclúya-
lo de sus beneficios del seguro. Sí después de todo el paciente elige ser v i
sitado por usted, asegúrese de que tanto usted com o él han entendido cla
ramente las condiciones de su relación. H ágale saber que será responsable
de los gastos adicionales en caso de que su seguro no cubra toda su asis
tencia. Si la libre elección es im portante para él y su plan es m uy restricti
vo, podría recomendarle otros planes disponibles a través de su em plea
dor. Señale el derecho de elección del paciente.
Cuando el paciente haya entendido y esté de acuerdo con el plan tera
péutico, y le haya aceptado com o su terapeuta, cierre el contrato terapéu
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. E; Hola, Sra. G oodm an, mi nombre es Dr. O. ¿Le dijo el Dr. M. que me solicitó
que la visitara?
Pa: Sí, me lo dijo.
Pa: Bueno... No sé qué bien puede hacerme... un montón de preguntas estúpidas
no va a ayudarm e ni pizca. Pero creo que de todas maneras usted hará lo que
quiera, no importa qué... [habla con indecisión]
3. E: Si me habla quizá podamos com prender lo que la trajo aquí.
Pa: Lo sé de todas maneras. No lo necesito para eso. [se recuesta en la almohada
y vuelve la cabeza hacia el otro lado]
4. E: Hoy, debe de sentirse realmente mal cuando vuelve la cabeza antes de que
haya com enzado a hablarle.
Pa: Es verdad.
5. E Estando tan mal... suena como si estuviera pasando por un infierno,
Pa [lentanfente sa vuelve y mira al psiquiatra] Lo siento... si he parecido b r u s c a -
pero no puedo ayudar, tengo los nervios de punta... cualquier cosa, por pe
queña que sea, me hace saltar.
6. E: Tal vez pueda desahogarse contando algunas cosas, pero, por supuesto, si se
siente muy mal y no quiere hacerlo ahora, sólo tiene que decirlo y podemos
continuar más tarde,
Pa Hmm...
7. E ¿Cómo la han tratado aquí?
Pa Oh, puedo pensar en un lugar mejor.
8. E ¿Cuánto tiem po lleva en la unidad de cuidados intensivos?
Pa Los dos últimos días. Vine el sábado por la noche.
9. E: ¿Puedo hacer algo por usted antes de que comencemos... [esperando] como
darle algo de beber?
Pa: Un vaso de agua fría estaría bien, [el entrevistador va al control de enfermería
a buscarla]
10. E: [vuelve del control con un vaso de agua] En prim er lugar, ¿qué la trajo aquí?
Pa: Tengo problem as con mi marido — estuvim os discutiendo y peleando— y los
niños me alteran los nervios. Y tampoco podía dormir. El sábado tomé algu
nas pastillas.
11. E: ¿Tomó algunas pastillas?
Pa: Bueno, tomé todas las pastillas que tenía en casa...
12. E: Hmm.
Pa: Porque estaba cansada...
13. E: [sólo la mira]
Pa: Sólo quería descansar y dormir.
14. E: [continúa m irando a la paciente]
Pa: ... y ... y no despertar. ’
15. E: Hmm. Debía sentirse realmente fatal... para desear no despertarse.
Pa: Creo que sí... realmente lo estaba. Me sentía totalmente inútil.
16. E: ¿Tan mal que se sentía dispuesta a morir?
Pa: No pensaba eso... en aquel momento. Estaba... solamente cansada de todo;
como le dije, sólo quería descansar y dorm ir y olvidarme de todo... No pensa
ba en matarme.
17. E ¿Sólo librarse de todos aquellos sentim ientos?
Pa Sí. Eso es. Matar todos aquellos sentimientos.
18. E ¿Aún se siente de esa forma?
Pa Hmm... no lo sé... creo que... a ratos.
b Gravedad
.19. E: ¿Qué le ocurre cuando está baja?
Pa: No deseo moverme, [se cubre, se vuelve a un lado] No quiero ver a nadie...
quiero estar sola... .sólo tener paz y tranquilidad, [la paciente cierra los ojos]
20. E: Hmm... [el entrevistador pone su mano sobre el hombro de la paciente, que se
tapa con la sábana]
Pa: ... No contestar nada.
21. E: Ah... hm m , ¿se siente ahora asi?
Pa: ¿Hmm... ahora...? [se vuelve hacia el entrevistador y abre los ojos] Inicialmente
creo. Todo el mundo me pone nerviosa... quiero estar sola, todo significa un
escuerzo.
22. E: Ya veo... Realmente debe molestarle hablar conmigo ahora.
Pa: Sí... hm m ... eh... está bien, creo. Usted parece comprender, eso me hace las co
sas más fáciles.
23. E: Ya veo... entonces... ¿todavía se siente baja?
Pa: Sí, mucho.
24. E: Siento m ucho que esté pasando por un mal momento. ¿Se siente tan baja como
si estuviera al margen de todo?
Pa: Sí, como si hubiera perdido la mente.
25. E: ¿Cómo si hubiera perdido la mente? ¿Como si escuchara cosas?
Pa: Sí... exactam ente... quizá como... estar en una habitación conmigo misma... y
pensaba... oía a alguien... oía a alguien llamándome... diciendo mi nom bre o
algo, pero no veía a nadie hablando... y no había nadie.
26. E: Sí, esto les sucede a las personas que están realmente depresivas... cuénteme
más acerca de esto.
Pa: Sólo mi nombre... tal vez dos o tres veces... como si estuviera al tanto... quizá
no como una voz.
27. E: Cuando se sentía así... ¿podía hacer las cosas... como su trabajo habitual?
Pa: Oh no... todo me parecía un mundo... ni siquiera podía ir a la compra, m e po
nía m uy nerviosa.
a Curso
28. E: ¿Cuándo comenzó todo?
Pa: Había tenido estos síntomas de vez en cuando. Pero fueron realm ente im por
tantes las últimas 6 semanas.
29. E: ¿De vez en cuando...?
Pa: Sí. M e sentía triste.
30. E: ¿Y tam poco entonces podía ir a la compra?
Pa: Oh no... Eso fue sólo durante las últimas semanas. Antes de eso yo sólo era
una cascarrabias y me quejaba... era terrible con mis hijos y con Al. [el marido
de la paciente]
31. E: ¿Entonces podía trabajar?
Pa: Sí, podía, pero iba a rastras... no valía un duro. Pero creo que parecía estar
bien... desde fuera. No podía durar más.
32. E: ¿Y ahora?
Pn: ¿Ahora? Ahora es diferente. Realmente me presionaba como ur^lazo. No me
había sentido así antes. ' /
i
b Estresante
33. E: Entonces se sentía muy presionada. Dígame qué pasó, ¿cuál fue la causa?
Pa: Hmm... me sentía presionada. Me parecía que todos me pedían cosas... más de
(o que podía aguantar. Y me sentía... como atrapada.
34. E: ¿Atrapada?
Pa: Sí, en el trabajo. Tenemos una chica en el trabajo... se tuvo que operar... y lue
go otro se fue de vacaciones, y yo tenía que hacer su trabajo y el mío... y me
olvidaba y archivaba mal las cosas...
35. E: Ah, examinaremos su concentración y su memoria después... De cualquier
manera, me dijo que se sentía presionada.
Pa: Presionada... sí... me sentía como encerrada y atrapada. Tenía que dejar las co
sas hechas y no podía. Cuanto más lo intentaba, peor salían. Confundía todo.
Esto hizo que me derrumbara.
36. E: [frunciendo el ceño] ¿Se sentía con exceso de trabajo?
Pa: [irritada] Sí, ¿no se lo dije?
37. E: ¿Tener exceso de trabajo la deprimió?
Pa: Sí, en el trabajo y en casa... debe haber sido eso... no ocurrió nada más...
38. E: [alzando las cejas] Hmm...
Pa: ¿No m e cree?
39. E: [con énfasis] Por supuesto que le creo. Debe haberle parecido así.
Pa: ¿Qué quiere decir?
40. E: Quiero decir que se sentía muy presionada porque estaba m uy presionada... o
quizá porque querría tener menos presión.
Pa: [incómoda] Está jugando con las palabras.
41. E: Tal vez el juego está en cómo pueden verse las cosas.
Pa: [mueve su cabeza] Me confunde.
42. E: Lo siento... pero déjeme preguntarle algo. ¿Había ocurrido eso antes, que al
guien se fuera de vacaciones?
Pa: Oh sí, ocurre una o dos veces al año desde hace 5 años.
43. E: ¿Y Entonces le pasó lo mismo?
Pa: Hmm... hmm... no... el último año fui a ver al supervisor. Le dije que nos está
bamos retrasando y él nos mandó a una persona... pero Ron [el supervisor] no
podíavhacér eso realmente. Él tenía a una chica que se ocupaba de la correspon
dencia que yo pensaba que era importante. El resto, dijo, habría de esperar.
44. E: Hmm... ¿Y esta vez?
Pa: Esta vez fue diferente. No me sentía bien. Sentía que tenía que manejarlo... por
mí misma. No podía enfrentarme a él y decirle que no podía con el trabajo de
Rosie. Entonces seguí trabajando.
45. E: ¿No podía enfrentarse?
Pa: Oh, es sólo que no me sentía bien. Sólo pensé que la dejaría mal si me queja
ba a sus espaldas. No podía hacer eso.
46. E: ¿Entonces pensó que no podía dejarla mal?
Pa: Sí, m urm urar sobre ella.
47. E: ¿De qué modo se sintió diferente?
Pa: Cascarrabias... hundida hasta el fondo, creo.
48. E: Así que esta vez se sintió diferente... ¿Diferente de entrada?
Pa: ¿Quiere decir que porque estaba deprimida me sentía de esta forma?
49. E: Sí, eso es.
Pa: Pero ¿qué otra cosa me podía haber deprimido?
50. E: Algunas veces las personas se deprimen sin motivo, yahablaremos de eso más
tarde.
Pa: Pero es una locura...
Pa: [risas] No quiero contestar a eso ahora, [el peso de la paciente es 80 kilos en ei
momento de la entrevista]
61. E: ¿Quería perder peso?
© M ASSO N, S.A. Folocopiar sin autorización
h Episodios maníacos
62. E: Usted dijo: se sentía malhumorada y hundida ahora. ¿Ha sentido alguna vez
lo opuesto: estuvo alguna vez realmente subida, tanto que la gente podía de
cir: «Dios mío, estás subida, estás tomando coca o algo así»?
Pa: Sí, como «¿Qué pasa? ¿De dónde sacas toda esa energía para hacer cosas, qué
está pasando?» Y al día siguiente estaba muy baja, ya sabe.
63. E: ¿Cuánto duró la subida más larga?
Pa: ¡Alrededor tres semanas!
64. E: ¡Tres semanas! ,
Pa: Sí, por lo menos.
65. E: ¿Qué cosas hacía durante ese tiempo?
Pa: ¿Qué quiere decir?
66. E: ¿Alguna vez hizo algo... de lo que ahora se arrepienta... como gastar mucho
dinero, verse liada con algo o alguien?
Pa: No, no, nada parecido.
67. E: ¿Qué tal estaba de energía entonces?
Pa: Oh, estaba bien. Me sentía contenta, y estaba satisfecha cotí to d o ^ que me ro
deaba.
68. E.: ¿Cómo dormía durante ese tiempo? ^
Pa: Bien, me acostaba tarde y me levantaba temprano, pero por lo menos dormía
durante la noche. Necesitaba dorm ir menos.
69. E: ¿Cómo hablaba?
Pa: Hablaba m ás rápido.
70. E: ¿Más rápido?
Pa: Muy de prisa, sí. [risas, avergonzada]
71. E: ¿Le comentaron algo?
Pa: Bueno, m i marido tuvo que decirme que me callara una vez durante ese tiem
po. [risas otra vez y se sonroja]
72. E: ¿Habitualmente él hace eso?
Pa: No, sólo cuando voy muy deprisa.
73. E: ¿Con qué frecuencia tenía esos períodos de prisa?
Pa: No lo sé. No tan a menudo hasta ese punto, hasta ese grado.
74. E: ¿Com enzó muchos proyectos entonces?
Pa: Bueno, parecía estar ocupada.
75. E: ¿Term inaba todo lo que comenzaba?
Pa: Oh, seguro, estaba todo en su lugar.
■ Trastorno obsesivo-compulsivo
82. E: Junto con estos síntomas depresivos, que usted describe tan bien, ¿tenía usted
alguna otra preocupación, alguna otra cosa inusual?
Pa: ;C óm o qué?
83. E: Por ejemplo, pensar en la misma cosa una y otra vez, sin ser capaz de sacár
sela de la mente.
Pa: Sí, me ha pasado eso. He luchado contra eso las últimas semanas.
84. E: ¿Qué tipo de pensam ientos eran?
Pa: Bueno, unos dos meses atrás por un pensamiento, estuve soñando que mi hija
pequeña se estaba muriendo... Un domingo por la mañana en la iglesia levan
té la mirada al frente y la vi en su ataúd, ya sabe. Varios días después de aque
llo, todo lo que podía pensar era verla acostada en él. Tuve una especie de pá
nico, hasta el punto de que odiaba tenerla fuera de mi vista. Temía que pu
diera ocurrirle algo.
85. E: ¿Alguna vez tuvo el sentimiento de que usted misma podía hacerle daño... ac
cidentalmente... o incluso intencionadamente?
Pa: No, como le dije, cuando me sentía enfadada, mandaba a los niños fuera, por
que sabía que podía llegar a zurrarlos. Pero no, realmente nunca pensé que al
guna vez le haría daño.
86. E: ¿Tuvo otros pensamientos que permanecieran a la fuerza en su mente?
Pa: Sí, pero no quiero hablar de ellos.
87. E: No quiere exponerlos ahora.,, [después de una pausa] ¿Tenía ese tipo de pen
sam ientos sólo cuando se encontraba deprimida o estaban presentes todo el
tiempo? ¡,
Pa: Estaban bastante tiempo... porque eso es lo que me hizo bajar, ya sabe. Estaba
bien y entonces comencé a pensar en cosas y luego comencé a sentirme baja...
realmente deprimida. Y luego, cuando estaba deprimida, eran más im portan
tes que cuando comenzaron.
88. E: ¿Cuándo comenzaron por primera vez?
Pa: Pienso que hace unos dos o tres meses.
89. E: ¿Eran estos pensamientos como visiones que podían llegar a su mente... como
el ataúd?
Pa: Sí. Como eso... como visiones... pero algunas veces sólo pensamientos.
90. E: ¿Hacía alguna cosa? ¿Algún ritual o cualquier tipo de procedimientos para
prevenir que ocurrieran aquellas cosas? Usted dijo que no dejaba a su hija fue
ra de su vísta. ¿Hizo alguna otra cosa como esa?
Pa: No, no había nada más que hacer.
91. E: Hizo cosas como comprobar...
Pa: [mira confusa y frunciendo el ceño]
92. E: ¿Cómo comprobar fas llaves... o la chimenea o el gas?
Pa: No comprobaba nada,
93. E: ¿Sentía que estas visiones o pensamientos eran realmente absurdos?
MASSON, SA. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Pa: Hmm... Uno me asustaba. Ya sabe, siem pre sentía que no la iba a tener hasta
que creciera, desde que nació, ya sabe. Pero algunos de los otros eran real
mente absurdos.
94. E: ¿Me puede contar alguno de los otros absurdos?
Pa: No.
95. E: ¿Se siente tan avergonzada por ellos que los esconde? ¿Hay alguna razón?
Pa: Muchas razones, pero tampoco las quiero contar, de cualquier manera, usted
parece saber mucho sobre eso.
■ Trastorno de angustia
dos a su episodio depresivo y son de com ienzo relativam ente reciente, por
lo que no es probable un trastorno obsesivo-com pulsivo preexistente.
Adem ás, la paciente no presenta com pulsiones.
Pr 96-103: Los síntom as de la paciente son atípicos para un trastorno
de angustia ya que está más preocupada por sus alucinaciones que por su
ansiedad! Faltan los síntom as vegetativos propios de la crisis de angustia,
y, puesto que sus tem ores están asociados con el episodio depresivo, in
cluso aunque hubiera crisis típicas no podría establecerse el diagnóstico
independiente de trastorno de angustia. Por lo tanto, se excluye el tras
torno de angustia.
La lista núm ero 1 de trastornos incluidos es:
• Trastornos cognoscitivos.
• A buso de alcohol.
• A buso de sustancias.
• Trastorno bipolar I.
e Trastorno obsesivo-com pulsivo,
e Trastorno de angustia.
e Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo.
b Curso longitudinal
104. E: ¿Había estado deprimida antes?
Pa: Sí... de vez en cuando durante un par de días.
105. E: Pero ¿tuvo algún episodio prolongado en el que haya tenido que recibir tra
tamiento o ser hospitalizada?
Pa: No... antes, no.
106. E: ¿Cuándo fue la primera vez que se deprimió en su vida?
Pa: Hace 10 u 11 años.
107. E: ¿Se ha sentido también eufórica durante ese tiempo?
Pa: Sí, no sé, probablemente no tanto como cuando estaba baja. Quiero decir que
estaba igual al mismo tiempo y probablemente más baja que alta... o ade
más...
>1. , _____ , „ ___ ___ , ____ .- 4 r.---„v-s»-
t:íp. fases y componentes 307 >
108. E: Estos días malos o buenos ¿le impedían siem pre hacer su trabajo o alteraban
su vida familiar?
Pa: No realmente. Podía estar más irritable, pero eso es todo.
■ Historia familiar
111. E: ¿Había alguien más con depresión en su familia?
Pa: Bueno, tengo una hermana que estuvo en el Hospital Estatal XX, pero no sé
qité problemas tenía. Ella nunca habla de eso.
112. E: ¿Es mayor que usted?
Pa: Sí, eg'unos ^4 años m ayor y tuvo problemas hace un par de años.
113. E: ¿E stJ completamente bien ahora?
Pa: No, acude a un psiquiatra bastante a menudo y toma medicación.
114. E: ¿Sabe qué tipo de medicación?
Pa: No.
115. E.: ¿Ella tiene familig?
Pa: Sí, tiene dos hijos, uno está fuera, en la escuela secundaria, y otro comienza
este año.
116. E: ¿Cuántos hermanbs y hermanas tiene usted?
Pa: Tres hermanos y tres hermanas.
117. E: ¿Cómo son...? Aparte de su hermana mayor, ¿alguno de ellos ha tenido pro
blemas?
Pa: Bueno, tengo otra hermana, [risas] ella decía que nunca iría a un doctor, por
que probablemente la encerrarían. Pero tuvo que ir. Tiene días bajos.
118. E: Entonces usted tiene tres hermanas: eso significa que hay cuatro chicas y tres
chicos en la familia. Tres de las chicas tienen problem as, pero la cuarta, ¿tie
ne oscilaciones del humor o problemas?
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delilo.
124. E: Su madre tuvo varios hijos. ¿T uvo problemas después de los partos, como
sentirse triste o necesitar estar más tiempo del habitual en el hospital?
Pa: No. Tenía mala salud, tenía problemas cardíacos. Con mi hermano mayor
tuvo un ataque cardíaco justo después de que nació. Aparte de eso, no tenía
ningún problema.
*.
■ Historia médica
125. E: ¿Tiene usted algún problema m édico o alergias o algo así?
Pa: Hasta ahora, no.
• Trastorno bipolar.
• Trastorno por uso de alcohol.
• Trastorno por uso de sustancias.
• Trastorno obsesivo-compulsivo.
• Trastorno de angustia.
• Trastorno obsesivo-com pulsivo de la personalidad.
• Trastorno de somatización.
• Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo.
• Trastorno ciclotímico.
• Trastorno límite de la personalidad.
• Trastorno histriónico de la personalidad.
mida.
Pa: Pero ¿por qué me deprimo?
148. E: Realmente no lo sé. Todos sabemos que este tipo de depresión aparece en fa
milias.
Pa: ¿Los hijos lo aprenden de sus padres?
149. E: Bueno, no pensamos eso. Aunque los padres con este trastorno den sus hijos
en adopción a otra familia, estos niños adoptados pueden presentar el m is
mo trastorno que sus padres biológicos.
Pa: Hmm, ya veo.
150. E: Los niños adoptados de padres sanos no tienen ese riesgo. Por lo tanto, cree
mos que la disposición para un trastorno psiquiátrico es hereditaria.
Pa: Entonces, ¿es todo heredado?
151. E: Es probable que no totalmente. El ambiente y la educación pueden contribuir
a precipitar o agravar el trastorno.
Pa: Entonces, ¿que j^uede hacer usted por m í si he nacido con esto?
R elación. La fase 4 revela que la paciente acepta al entrevistador
como un experto. Ella m uestra interés en la explicación sobre su trastor
no, lo cual puede dism inuir el riesgo de suicidio. Hacia el final de la en
trevista, el entrevistador pone a prueba otra vez la introspección de la pa
ciente sobre su trastorno e intenta utilizar una terapia educativa para que
ella lo erttienda. Esta mejoría de la introspección puede asegurar la coo
peración con el tratamiento.
*>
T écn ica. El entrevistador da una explicación com prensiva y fácil de
entender del trastorno de la paciente, con la esperanza de que esta expli
cación ayude a su cooperación con el tratamiento. Finaliza su explicación
con preguntas que invitan a la paciente a hacer nuevas preguntas, de m a
nera que él pueda constatar que la com prensión de la inform ación es co
rrecta. Esta técnica funciona, ya que la paciente responde con varias pre
guntas (R 145, 147, 148, 150 y 151). 1
1
■ l. Identificación de los datos
Resuma el nom bre del paciente, la edad, la raza y el m otivo de la con
sulta.
h lll. Informantes
Anote todos los inform antes, su fiabilidad y grado de cooperación.
Incluya inform es previos del hospital si dispone de ellos.
■ l. Datos de identificación
Éste es el prim er ingreso psiquiátrico de la Sra. Goodman, una m ujer
blanca de 29 años de edad que fue llevada al servicio de urgencias por su
m arido a causa de una sobredosis.
h ni. informantes
La paciente, que es digna de confianza y cooperadora. Informe del ser
vicio de urgencias del hospital.
autorización es un delito.
■ X. Estado mental
A pariencia. En el m om ento de la entrevista la-paciente se presenta
como una m ujer blanca, de 29 años de edad, ligeram ente desaliñada, que
inicialm ente es hostil pero más tarde colaboradora. -*
E je II: Ninguno.
RESUMEN
Esta entrevista tiene lugar con un paciente que inicialm ente no parece
motivado a hablar. Sus breves respuestas no ayudan al entrevistador a cla
rificar áU psicopatología. No puede reconocer la causa de sus problemas,
a pesar de que la estrategia es técnicamente adecuada. No obstante, su in
sistencia y su empatia consiguen averiguar por fin el origen de los pro
blemas y le ayudan a establecer la relación. El entrevistador recoge sufi
ciente información para entender lo que pasa, sin ser capaz de llegar a es
tablecer el diagnóstico principal.
2. E; [mientras camina con la paciente hacia la sala de entrevistas] ¿Está usted aún
ingresada, Srta. Jasmin?
Pa: No.
3. E: ¿Oh?
Pa: [le dirige una mirada hostil]
4. E: Pi^nsé que todavía estaba ingresada y venía aquí de pasada.
Pa: No.
5. E: Entonces el Dr. A. debe haberle dado el alta después de que hablé con él la úl
tima vez.
Pa: El me dio el alta el sábado pasado.
6. E: [entrando a la sala de entrevistas] Por favor, entre y tome asiento.
Pa: [se sienta sin decir nada]
7. E: ¿Puedo ofrecerle algo, un café?
Pa: No.[en ese momento el entrevistador advierte que la paciente ha puesto sobre
su escritorio una lata abierta de coca-cola, que probablemente sostenía en su
mano izquierda cuando él se acercó por el lado derecho en la sala de espera]
¿Puedo fumar?
8. E: Sí, adelante. Aquí hay un cenicero.
Pa: G radas.
9. E: Antes de comenzar, ¿cómo le gustaría que la llamara?
Pa: Kelly está bien.
10. E: ¿Le comentó el Dr. A. de qué trata esta visita?
Pa: Sí. [mirando al entrevistador con una expresión vacía]
11. E: ¿Qué le dijo?
Pa: Sólo lo que usted piensa de mí. [mirada vacía]
12. E: ¿Pensar de...? [esperando] ¿Pensar de qué?
Pa: [responde rápidamente sin cambiar el tono] Acerca de cortarme.
13. E: Sí, él m e dijo que estaba confuso.
Pa: [encogiéndose de hombros y mirándose las rodillas]
14. E: ¿Qué piensa acerca de esto?
Pa: [con una expresión facial vacía] Nada.
15. E: ¿Le gustaría hablar de ello?
Pa: [encogiendo sus hombros] Está bien, supongo.
16. E: ¿Cuándo fue la última vez que lo hizo?
Pa: [mirando al entrevistador] El miércoles, el día antes de venir al hospital.
17. E: ¿Por qué no me cuenta todo lo que ocurrió durante el día en que se cortó?
Pa: Estaba furiosa conmigo misma, [sin cambios en su expresión facial, postura,
gestos o entonación] Estaba enfadada.
18. E: ¿Enfadada...?
Pa: Sí.
19. E: ¿Enfadada por qué?
Pa: Por no llegar a ninguna parte.
20. E: Mmm... Suena corno si... [pausa] ¿Se sentía atascada?
Pa: Sí. [parece aburrida]
21. E: ¿Me puede decir algo más acerca de esto?
Pa: No lo sé. Sólo con mis notas en el colegio.
22. E: Sus notas en el colegio... ¿a qué colegio asiste?
Pa: Al colegio comunitario XXX.
23. E: Mmm... ¿Quién es su tutor?
Pa: No he elegido ninguno.
24. E: ¿Qué asignaturas escogió?
Pa: Escultura... pintura... escritura...
Pa A y B.
26. E Suena muy bien.
Pa Tengo una C en tejido, [baja las comisuras de sus labios]
27. E ¿Cómo se siente con eso?
Pa Bien, creo, [se encoge de hombros]
28. E [muestra sorpresa en su voz y expresión facial] ¿Qué esperaba lograr?
Pa Al principio, una C está bien. Hay muchos tipos de técnicas, [en el tejido]
29. E Entonces ¿lo está haciendo realmente bien?
Pa [silencio]
30. E ¿Entonces por qué se cortó?
Pa Sólo en general.
31. E No entiendo. ¿Puede explicármelo?
Pa [sin cambio de voz o expresión facial] Sólo estaba furiosa.
Trastornos clínicos:
• Intoxicación o abstinencia de sustancias.
• Esquizofrenia.
• Trastorno bipolar II, depresivo.
• Trastorno depresivo mayor.
• Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo.
Trastornos de la personalidad:
• Paranoide.
• Esquizoide.
• Esquizotípico.
• Antisocial.
o Por evitación.
• Limite.
Pa: No lo sé.
57. E: ¿Siente alguna diferencia después?
Pa: [sin demostrar emoción] Un poco mejor, quizás.
58. E: ¿Es como un castigo a sí misma?
Pa: Consigue liberar la tensión.
59. E: ¿Y funciona?
Pa: Un poco.
60. E: ¿Puedo ver sus brazos?
Pa: [se sube la manga izquierda y muestra sus antebrazos. Es visible una cicatriz
roja que baja a lo largo del antebrazo junto a siete u ocho pálidas cicatrices an
tiguas. La paciente índica la cicatriz roja] Aquí es donde me corté la última
vez.
61. E: Mmm... También veo otras cicatrices.
Pa: También tengo algunas en el otro brazo, [se sube la manga derecha y muestra
el antebrazo cubierto con cicatrices de unos 5 centímetros de largo]
332 ^ DSM-IV-TR La entreuista otaca _
75. E: ¿Estuvo tan baja que comenzó a escuchar cosas que no estaban realmente allí?
Pa: [vacilante]
76. E: ¿Como voces?
Pa: [fijando la mirada en su regazo, parpadeando como si se despertara] Un par
de veces quizás.
77. E: ¿Puede describirlas?
Pa: Alguien decía mi nombre unas cuantas veces.
78. E: ¿Algunas otras voces?
Pa: Quizás. No estoy segura. Pienso que estaba aturdida cuando ocurrió.
79. E: Mmm...
Pa: Sólo mis pensamientos.
80. E: ¿Las escucha ahora? ,
Pa: Están exactamente dentro de mi cabeza.
81. E: ¿Suenan como voces?
•>
Pa: Como la mía propia.
Pa Habitualmente no.
102. E ¿Y si las tuviera?
Pa Me dolería un poco... pero no mucho
103. E ¿No mucho?
Pa No, yo hago lo mismo.
104. E: ¿Hay alguna razón para que quiera tener más de un novio?
Pa: I^e apego mucho si sólo es uno. No puedo manejarlo.
105. E: ¿Se había cortado antes a causa de su novio?
Pa: S í , dos meses atrás.
106. E: ¿Le gustaría hablar de ello?
Pa: No, en realidad no.
107. E: He notado que la mayor parte del tiempo sólo contesta mis preguntas, pero
no quiere hablar del tema por sí misma.
Pa: Así es.
108. E ¿Cómo se siente cuando habla conmigo?
Pa Nerviosa y tensa.
109. E Sí, lo he notado. ¿Hay alguna razón para que se sienta tan tensa cu a n d o ha
bla sobre estas cosas?
Pa No lo sé, sólo que no me gusta, creo.
110. E ¿Le preocupa alguna cosa?
Pa Sí.
111. E ¿Qué?
Pa No estoy en ninguna parte. Me estoy moviendo todo el tiempo. M e he cor
tado, Y eso me deprime.
112. E ¿Así que eso es lo que le preocupa?
Pa Es mi madre.
113. E ¿Cómo se lleva con ella?
Pa Bien.
proyectivos.
v
Jam ie Smíth comenta que esta misma estrategia es útil para entrevis
tar a los pacientes: hay que encontrar su punto de sufrim iento. Con el co
mentario:
168. E: Los Artistas a veces parecen tener diferentes experiencias. Vincent van Gogh,
por ejemplo, pintaba cosas como si las pudiera ver crecer. Quizás él realmen
te las veía crecer. Parecía fascinado por los colores luminosos y brillantes.
Pa: Yo veo que las cosas se mueven, se están moviendo todo el tiempo. ¿Soy un
genio?
169. E: Creo que cuando*puedes expresar cómo ves las cosas de modo que los de
más puedan verlo también y sentir como tú sientes, puedes tener algo de ge
nio. •
Pa: Puedo expresarlo a veces. Tengo que aprender mucho sobre eso. Escogí es
critura creativa para el próximo trimestre. Me hace mucha ilusión.
170. E: Van Gogh también se cortó, se cortó una oreja. Pero pienso que ésa es una de
las experiencias que le molestan a usted. Usted no p u e d e controlarlas. Se ve
obligada a hacer cosas que no quiere hacer. Por lo tanto, las podríamos consi
derar una de sus experiencias alucinatorias. ¿La ayudaba en esto su medicina?
Id Un poco.
171. E ¿Cuál de ellas?
Pa No lo sé.
172. E ¿Puede expresar algunas veces sus visiones o sus sentimientos?
Pa Sí, algunas veces.
173. E ¿Cóm o?
Pa En mis esculturas, en mis poemas y puede que en mis pinturas.
174. E Cuando siente que la tensión comienza, cuando quiere cortarse, ¿puede po
ner esa tensión sobre el lienzo en vez de en sus antebrazos?
Pa: Puedo intentarlo.
346 DSM-IV-TR. La entrevista clínica
175. E: Me interesa saber cómo se expresa. ¿Puede traerme sus poemasty sus cua
dros y cualquier cosa que piense que es lo mejor que ha hecho, donde crea
que se ha expresado a sí misma?
Pa: Se los traeré.
176. E: Ha habido artistas como van Gogh que tuvieron depresiones y tuvieron que
ser hospitalizados, y también ha habido pacientes psiquiátricos, que vivían a
frienudo en instituciones mentales, que podían expresar sus visiones. ¿Ha
visto esas pinturas alguna vez?
Pa: No.
177. E: Si quiere, le traeré algunas para mostrárselas.
Pa: Me gustaría mucho, [sonríe]
178. E: Me gustaría saber más acerca de usted y contestar a sus preguntas sobre su
diagnóstico. ¿Le gustaría tener otra entrevista?
Pa: Sí. Me gustaría. M e gustaría hablar de mis experiencias y conocer su opinión.
179. E: Muy bien, Kelly. M e gustaría verla otra vez.
EPÍLOGO
i»
Entrevista para trastornos
específicos: trastornos
clínicos
349
350 -DSM-IV-TR La entrevista clínica
RESUMEN
im plica que usted podría sentirse diferente. Puede dar lugar a un aleja
miento y el paciente puede dejar de cooperar. En lugar de esto pregunte:
«¿Qué le hacen?»
«¿Qué hizo?»
1. E: Hola, Sra. M., su trabajadora social, la Dra. B., me explicó sus problemas, [la pa
ciente mira a la trabajadora social y sonríe] Me gustaría saber más sobre esto.
¿Cuánto tiempo hace que viene aquí?
Pa: Oh, comencé hace unos 9 meses atrás, [la información es correcta] No puedo es
tar más tiempo con mi hija.
2. E: ¿Con qué frecuencia viene a visitarse?
Pa: Cada semana, [la información es correcta]
3. E: ¿Ha faltado alguna vez a su cita?
Pa: No, no creo. He cumplido siempre.
4. E: Luego tiene buena memoria. ¿Siempre sabe la fecha que es?
Pa: Seguro.
5. E: Déjeme ver ¿Qué día es hoy?
Pa: [da la fecha correcta]
6. E: ¿Quién la trae a la clínica?
Trastornos específicos * 353
Pa: A veces vengo sola. Pero la mayoría de las veces me trae mi hija o mi yerno.
7. E: ¿Ellos la traen?
Pa: Sí.
8. E: ¿Quién les informó de sus visitas?
Pa: Yo lo riice. Les llamé y se lo dije.
9. E: ¿Tienen tiempo para hacerlo?
Pa: No, ream en te no. Mi hija sale del trabajo.
Técnica. Las preguntas sim ples que requieren una memoria reciente
sobre las circunstancia^ aparentemente periféricas de las visitas clínicas
están destinadas a valorar la capacidad de la paciente para interactuar con
el entrevistador. En caso de una alteración de la memoria, él puede bífur-
car el exam en mental y centrarse en la historia pasada. Si la memoria está
intacta, puede valorar problem as más recientes.
10. E: Entonces su hija la trae aquí. Ella parece estar preocupada por usted.
Pa: No estoy segura. Parece aprovecharse de mí.
11. E: ¿Cómo es eso?
Pa: Quiere saber a dónde voy.
12. E: ¿Siempre hace eso?
Pa: No lo sé. Acabo de darme cuenta. Lo he descubierto.
13. E: ¿Me puede decir que sucedió?
Pa: Una vez que salí, las cosas no se veían igual cuando regreséa casa. Una de las
placas del techo parecía haber sido removida. Alguien se había metido en mi
armario. Ni siquiera lo cerraron.Y no podía encontrar midinero. Ellos debie
ron cogerlo.
14. E: ¿Qué hizo?
Pa: Traté de esconderlo para que no lo pudieran encontrar. Pero volvió a ocurrir.
15. E: ¿Por qué hace eso su hija?
Pa: No lo sé.
16. E: ¿Tiene algún otro ejemplo?
Pa: Sí. Las c osas nunca están iguales cuando vuelvo a casa. Alguien desordena
mis cosas. e
354 DSM-IV-.TR.:.La entrevista clínica
Mientras que los dos primeros tipos son fáciles de entrevistar porque
admiten la ingesta, los dos últimos tienen un interés activo en ocultar su
dependencia alcohólica. Para superar estos obstáculos, debe detectar la in
gesta del paciente a pesar de la negación. Por lo tanto, debe buscar:
1. E: Hola. El Dr. A. me pidió que hablara con usted, [el Dr. A. está a cargo del tra
tamiento del paciente]
Pa: Hola, [el paciente evita el contacto visual y se mira las manos. Está sudando.
Su cara está algo hinchada y manchada con un edema periférico leve. Sus m a
nos tiemblafi] ,
\
Pa:Estuve bien todo el verano. Pero no me sentía muy bien cuando comenzó el
semestre.
27. E: ¿Qué pasó?
Pa: Bueno, me fui cuesta abajo poco a poco. Mi esposa piensa que me volví a de
primir.
28. E: Bien. ¿Qué piensa usted?
Pa: Cíeo que puede estar en lo cierto.
29. E: Entonces, cuando se siente deprimido, ¿vuelve abeber?
Pa: No podía dormir.
30. E: ¿Le ayuda a dorm ir el alcohol?
Pa: Sí lo hacía en el pasado.
31. E: ¿Le ayudó esta vez?
Pa: Yo trato de no beber nunca más.
32. E: ¿Quiere decir disminuir lentamente?
Pa: Mi esposa me dijo que me dejaría si comenzaba otra vez.
33. E: Entonces ¿le asusta que ella le vaya a dejar?
Pa: También puedo perder mi trabajo. Me pueden echar.
34. E: Bien. ¿Qué hace cuando necesita un trago durante el día o cuando no puede
dormir?
Pa: Trato de no volver a hacerlo.
35. E: Bien. ¿Y si eso no funciona?
Pa: Algunas veces me voy a mi estudio y duermo allí.
36. E: ¿En su estudio?
Pa: Sí.
37. E: Entonces ¿se escapa a su estudio? ¿Es allí donde tiene su reserva?
Pa: ¿Qué quiere decir?
38. E: Bueno, me dijo que podía perder su trabajo si le encuentran bebiendo otra vez
y que su esposa lo dejaría. Luego no tiene opción. Lo tiene que ocultar.
Pa: Bueno, duermo en el estudio, así mi esposa no puede olerlo. Tuve que cam
biar a vodka. Me dijeron que olía menos. Pero sólo bebo cuando no puedo
dormir, cuando lo necesito para mis nervios.
39. E: Mmm.
Pa: ¿Usted realmente no me cree, no?
40. E: Bueno, estoy tratando de entenderle. Sé que una vez que comienza a beber,
nerpsitn más v máq nnrn nup funcione Y usted me diío nue había comenzado
otra vez cuando comenzó el semestre en agosto. Ahora estamos en enero.
Usted volvió a las andadas y ahora necesita mucho más.
Pa: Usted es peor que mi esposa. Le puede preguntar a ella. No ha dicho nada
acerca de beber más. Ella no ha hablado aún con el decano. Nadie ha dicho
nada acerca de mi ingesta.
41. E: Entonces ¿cuál es su principal problema?
Pa: La depresión. M e siento fatal.
42: E: Ya lo sé. Pero me preocupa que no lo atendamos bien por no cuidar su pro
blema con el alcohol.
Pa: Realmente ya no tengo ese problema.
43. E: Bueno, me dijo que estaba escondiendo sus bebidas ahora.¿Qué hace cuando
está en el trabajo y sus nervios ie incomodan y se siente tembloroso y no pue
de concentrarse?
Pa: Le dije que me deprimía.
44. E: Lo sé, pero cuando toma un trago por latardey se siente fatal por la mañana
¿qué hace?
Pa: Sólo tomo café.
45. E: De acuerdo, pero ¿y si no funciona? ¿Tiene algo en su oficina para una emer
gencia?
Pa: No estoy loco. No quiero perder mi trabajo. ¿Que piensa que ocurriría si en
cuentran algo?
46. E: ¿Qué hace entonces?
Pa: [silencio]
47. E: Puedo ayudarle mejor si me dice la verdad. Mientras tanto, déjeme ponerle ¡a
inyección, [le pone la inyección de vitamina] Si no me lo quiere decir, ¿por q u é
no habla con el Dr. A. acerca de esto?
Pa: No necesito nada sobre el alcohol en mi informe.
48. E: No quiero escribir nada en su informe. Sólo quiero hablarle al Dr. A. y reco
mendarle que lo desintoxiquemos. En pocos días me gustaría verlo otea v ez y
ver cuánto queda de su depresión.
Pa: Usted realmente no me cree.
49. E: Sé q u e s e encuentra bajo una gran presión, que está asustado ante la posibili
dad de perder a su mujer y su trabajo, y yo no quiero que pierda nada. Quiero
ayudarle en lo que pueda.
Pa: Todos ustedes dicen lo mismo. Pero nadie entiende cómo me siento realmen
te. Nadie entiénd ala presión bajo la que estoy.
50. E: Sé que está bajo una gran presión...
Pa: Si mi esposa me ve bebiendo, exagera y piensa que soy un alcohólico. Y é s a es
la única razón por la que lo oculto. Ella no ha dicho nunca nada más,
51. E: Lo sé. Leí la nota de admisión y hablé con el Dr. A. Su mujer no mencionó el
alcohol cuando usted ingresó en el hospital esta vez.
Pa: ¿Entonces no la cree?
52. E: No he hablado con ella directamente.
Pa: ¿Por qué no la llama? Ella le dirá que no lo he tocado.
53. E: Oh, eso lo creo.
Pa: ¿Por qué eso?
54. E: Pienso que hay buenas razones para que ella me diga eso.
Pa: ¿Por qué? ¿Usted piensa que io he ocultado bien?
55. E: Puede ser. Pero quizás eso no es todo.
Pa: ¿Qué quiere decir?
56. E: Pienso que élla no desea que también pierda su trabajo. ¿Qué iba hacer si us
ted no tuviera trabajo?
Pa: ¿Por qué me trajo aquí?
364, DSM-IV-TR U eirt a i ste elfo ca
57. E: Bien, creo que su esposa notó su estado. Quiere alguna ayuda para usted sin
nombrar el problema de la «bebida». Si usted no confía en mí, no hay razón
alguna para que hablemos... Aunque...
Pa: Aunque ¿qué?
58. E: Que puedo cuidar mejor sus intereses que usted. Usted no gana nada ocul
tando su problema a su médico sí realmente quiere ayuda.
Pa: Entonces ¿qu é m ás quiere saber?
59. E: Quiero saber qué hace en el trabajo cuando necesita algo para sus nervios.
Pa: Usted vuelve sobre eso otra vez.
60. E: Si me dice eso, podemos darlo por bueno.
Pa: Le dije que estaba bajo.
61. E: Sí, estaba bajo, y entonces trata de controlarlo lo mejor posible y de ocultarlo
mejor. ¿Cómo ocultaba su material durante el día?
Pa: Oh, justo unos días antes de entrar, tenía una botella acabada. Después com
pré otra y no quería llevarla a casa. Entonces la acabé sentado en el coche.
62. E: ¿Quiere decir toda, sentado en su coche de manera que nadie podía verlo?
Pa: Por supuesto que no. La puse donde se guarda la rueda de repuesto y la en
volví con un trapo.
63. E: Entonces guarda el material en el despacho y en el coche.
Pa: En realidad no. Mi esposa entra a menudo en el despacho. No hay muchas ha
bitaciones para esconder algo.
64. E: Cuando usted bebía mucho, en el pasado ¿dónde lo escondía?
Pa: ¿Entonces? Tenía una colección completa en el sótano.
65. E: ¿Quiere decir que ya no hay nada?
Pa: Oh, no, todavía está allí. Pero no lo tengo que tocar.
66. E: Entiendo cómo se siente y-la presión a la que se encuentra sometido. Hablaré
con el Dr. A., pienso que le dejaremos descansar y comer bien durante unos
días. Luego veremos cómo ,va su depresión. Le daré mis recomendaciones al
Dr. A.
v
Técnica. La tarea del entrevistador es tratar los mecanismos de nega
ción. En esta entrevista la negación total de la ingesta fue reemplazada por
la admisión de una pequeña ingesta, ocasionalmente, cuando se encontra
ba apremiado. Obviam ente, el estado de abstinencia del paciente contradi
ce esta afirmación. Por lo tanto, es un proceso largo romper esta defensa.
■ Diagnóstico
•>
«Escribí muchas cartas, gasté m u ch o m ás dinero del que tenía, hice che
ques falsos, me inscribí en tres gimnasios al mismo tiempo, gasté 6.000 dóla
res en cerámicas para la casa, rompí con mi novia, contraté a una enfermera,
una secretaria y una bailarina go-go; las demás personas me decían que ca
llara, pero yo tenía que hablar más, realmente no se cómo me sentía, razo
naba o pensaba. No me sentía enfermo o fuera de control.»
■ Establecer la relación
1. E: ¿Q ué le ocurrió?
Pa: [silencio, mirada rabiosa, respiración fuerte]
2. E: ¿Qué pasó? ¿Por qué está usted atado?
Pa: Suélteme. Déjeme salir de aquí. No le estoy hablando a usted. Sólo déjeme sa
lir. Dios rya tolerará esto. Yo quiero ayudar a la humanidad, dejarlos a todos
libres, somos criaturas libres, somos iguales ante Dios. Dios quiere liberar a las
368 DSM-IV-TR. La entrevista clínica
criaturas, somos iguales ante Dios. Dios verá esto. Ver es creer. ¡Yo veo! ¡Ya
veo! Déjeme ir. Ahora, ahora, ahora. Ahora es ahora y ahora es siempre. Ahora
no es nunca, [forcejeando con sus ligaduras]
3. E: No quiero tenerle aquí. Yo también quiero que se vaya, después de que cese
de gritar, chillar y patear. *
Pa: ¡Écheme fuera! ¡Quíteme las esposas, quítemelas! ¡Puta! [gritando]
4. E: Quiero quitárselas también. Pero no quiero tener que ponérselas otra vez.
Cuando deje de gritar, se las quitaremos.
Pa: ¡Entonces quítemelas!, ¡quítemelas!
5. E: Se las quitaré si no tengo que volver a ponérselas.
Pa: ¡Quiero que me las quite!
6. E: También yo. ¿Entiende? Usted podrá irse cuando hable callad am en te. Quiero
saber por qué le pusieron las esposas. *
Pa: No quiero hablar con usted, mujer, quiero irme.
7. E: De acuerdo, le dejaré ir. Pero dígame, ¿por qué se las pusieron en é lit r o hos
pital?
Pa: Le golpeé. Le di un golpe a ese doctor, porque me dijo que no podría salir. Él
no podía hacerlo, no podía hacerlo, no podía hacerlo.
8. E: Usted quiere salir. Pero está gritando mucho. Usted chilla, no habla.
Pa: [voz más baja] Puedo hablar. Quíteme las esposas, [retorciéndose]
9. E: Quiero quitárselas, pero no quiero tener que volver a ponérselas. Quiero estar
segura de que no golpeará a nadie.
Pa: Entonces hágalo.
10. E: De acuerdo, pero primero tengo que ayudarle a hablar más calmado.
Pa: ¿Calmarme? Estoy atado. Es lo que me hace gritar.
11. E: Le pondré una inyección y así podremos sacar las esposas,y así, sin gritar ni
chillar, podrá hablarme.
Pa: No necesito ninguna inyección, nadie necesita inyecciones. Estoy clavado en la
cruz. El hijo de Dios fue clavado en una cruz, Jesús fue nuestro salvador.
12. E: Quiero sacarle de la cruz. Déjeme ayudarle. Aquí está la inyección; así podrá
salir de la cruz.
Pa: De acuerdo, apúrese. Quiero salir, [la entrevistadora le pone una inyección de
50 mg de clorpromazina i.m. sin objeción del paciente]
■ Diagnóstico
D iagnóstico D SM -IV -TR : F31.1 Trastorno bipolar I, episodio m ás re
ciente m aníaco, grave sin síntom as psicóticos [296.43].
sufrimiento que estas ideas le causan, sim patizando con su estado mental.
Trate sus interpretaciones delirantes como si fueran verdaderas. Abórdelo
no desde fuera, sino desde el punto de vista del paciente.
El principiante en cu en tra q u e e s una tarea difícil. Se siente más cóm o
do con un abordaje «externo», que funciona mejor con pacientes que han
tenido idéas delirantes en el pasado, pero que ahora no están en fase agu
da. Preguntas como:
le dejarán las m anos vacías con un paciente que está delirante. Además,
preguntas neutras como:
«¿Cree usted realmente que mis vecinos iban detrás mío o piensa que
todo está dentro de mi mente?»
«Lo más importante es que usted está convencido de que sus vecinos
iban detrás suyo. Y esta convicción suya es muy real para mí. Lo veo clara
mente. Le ayudaré a tratar ello y le daré algún alivio.»
t
374 DSM-IV TR U entrevista clínica
dente se había ido desanimando ante sus dificultades para encontrar traba
jo como secretaria ejecutiva. Al igual que la asistente social, el médico resi
dente no estaba seguro de si-presentaba o no un trastorno psiquiátrico. Las
quejas de la paciente habían sido vagas. Había dich otjue «las cartas estaban
contra ella» y s e h a b ía n eg ad o -a elaborarlo.
t.
1. E Sra. S., he sabido por la Dra. A. [asistente social] y el Dr B. [residente] que us
ted tiene problemas para encontrar trabajo. Creo que se encuentra muy des
animada por ello.
Pa Sí, parece que no trabajaré nunca más.
2. E ¿De qué vive?
Pa Tengo algunos ahorros. Me pueden durar unos 2 o 3 meses y luego estoy aca
bada.
3. E ¿Qué hará entonces?
Pa Estaré acabada. No puedo hacer nada.
4. E Eso suena realmente mal.
Pa Bueno, es malo.
5. E Cuando dice que está acabada, ¿qué quiere decir?
Pa No lo sé. Sólo que estoy acabada.
6. E ¿Ha planeado hacer algo sobre esto?
Pa He pensado sobre esto.
7. E ¿Com o qué?
Pa Como despeñarme. Ni más ni menos que destrozarme.
8. E ¿Está usted en ese punto ahora?
Pa A hora no. Pero en dos meses lo estaré si las cosas no cambian.
9. E Eso suena muy depresivo.
Pa Bueno, lo es. H e luchado. Pero tengo la sensación de que está llegando el final.
10. E Debe de estar en su mente día y noche.
Pa Bueno, así es.
41. E: Usted ha pasado una prueba terrible. Debe de haber sido horrible saber que
ellos no querían darle una oportunidad. ¿Alguna vez se vio afectado su esta
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
47. E: Gracias. Estoy contento de que sienta que comprendo lo que ha tenido que pa
sar.
Pa: ¡Ya puede decirlo! , *
48. E: Cuando está bajo un gran estrés, ¿encuentra que algún tipo de medicación o
una bebida podría ayudarla o relajarla?
Pa: ¿Por qué pregunta eso? ¿Piensa que soy una borracha? ^
49. E: No, no pienso que sea una borracha. Pero cuando las personas se sienten bajo
un estrés como el que usted ha tenido, algunas veces tratan de hacer algo: pue
den beber un vaso de vino y sentirse relajados.
Pa: No m e gusta el alcohol.
50. E: ¿Alguna vez ha tomado otro tipo de drogas?
Pa: ¿Como cuál?
51. E: ¿De cualquier tipo y para cualquier tipo de molestia?
Pa: Quizás una aspirina para el dolor de cabeza o algo así.
52. E: ¿Alguna vez tuvo que tomar algo para mantenerse despierta?
Pa: No, tomaba una taza de té. No me gusta el café.
53. E: ¿Tuvo alguna vez problemas de peso y tomó algo?
Pa: ¿Quiere decir anfetaminas o algo así?
54. E: Por ejemplo.
Pa: No me gustan las drogas, ¿de acuerdo? Y tampoco me gustan sus preguntas.
¡No me gusta que me acusen!
55. E: Bien, ya ha tenido bastante sin que yo se lo ponga más difícil. Pero no quiero
acusarla. Si le ha parecido así, le pido disculpas.
Pa: No entiendo por qué piensa que abuso de licores o tomo estimulantes. No sé
a dónde quiere llegar.
56. E: Quizá m e podría contar por qué le incomodan esas preguntas.
Pa: Usted piensa que soy paranoide porque bebo o tomo estimulantes.
57. E: Bueno, si toma estimulantes regularmente, pueden ponerle más sensible al re
chazo y hacerle suspicaz.
Pa: ¿Piensa usted que soy suspicaz y paranoide?
58. E: Usted dijo que los empleadores estaban en contra suya antes de conocerla, y
que la conocían a través de los ordenadores. A veces, los estimulantes hacen
sentir de esa forma.
Pa: No tomo ningún estimulante. Lo que siento es real.
59. E: Le creo. Creo que siente que es muy real todo lo que ha pasado. Creo que no
toma ninguna droga. ¡También creo que le han pasado muchas cosas y quiero
ayudarla!
Pa: ¡Entonces deje de acusarme!
Relación. La relación se deteriora cuando el entrevistador explora el
consumo de alcohol y drogas. Las transiciones suaves no evitan que la pa
ciente sospeche que el entrevistador interpreta sus problem as com o resul
tado del abuso de sustancias o alcohol. Esto hace que ella advierta que él
no cree ei^sus explicaciones delirantes, lo cual suscita su cólera y su des
confianza. La confianza del entrevistador en ella ha dem ostrado ser falsa.
Cuando ustgd olvida el grado de introspección del paciente y expresa in
directa o directamente cualquier duda sobre su percepción, la suspicacia
del paciente con un trastorno delirante puede em erger en cualquier m o
mento. Si fracasa como lo ha hecho el entrevistador, salve la situación, ase
gúrele al paciente, como se muestra antes, que usted le cree, que está de
su parte y que quiere ayudarle.
Salvemos al entrevistador.
«
Un entrevistador más intuitivo habría utili-
zado el sistema delirante para explorar el abuso de alcohol y sustancias.
Repitamos la Pr 48 y siguientes:
48. E: Todos estos empleadores parecen comprobar con el ordenador. ¿Hay algo en
el registro del ordenador que la perjudique?
Pa: Debe de haberlo. Por otro lado, ¿por qué no querían darme trabajo?
49. E: ¿Tiene alguna idea de por qué podría ser?
Pa: No. Pero quizás algo sobre mi conocimiento de los ordenadores... que yo no
puedo engañar... que yo puedo ser peligrosa para ellos.
50. E: ¿Podría ser algo más? ¿Algo malo que la difame? ¿Algo como negociar con
drogas o cocaína, o tomarlas, o quizás beber alcohol en secreto?
Pa: No podrían hacer eso. Sería una mentira. Rara vez tomo una aspirina y no
puedo aguantar ningún licor.
51. E: ¿Hay alguna posibilidad de que pudieran haber obtenido algún tipo de suge
rencia al verla beber un vaso de vino o comprar pastillas para adelgazar?
Pa: No tiene sentido. De ninguna manera. Nadie podría creer eso de mí. No tomo
nada.
Brenda, una mujer blanca de 23 años de edad, fue remitida por un psi
quiatra porque había dejado el grupo ambulatorio. Su informe era vago, se
mencionaban sentimientos paranoides, pero se aplazó el diagnóstico. La pa
ciente había sido tratada con 50 mg de tioridazina (Meleril®) sin que variaran
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sus síntomas.
1. E: Usted ha visto al Dr. V. durante poco tiempo. Le había dado Meleril10, pero
esto no pareció ayudarla.
Pa: Sí. Quizás estuve un poco más calmada, pero no pienso que hubiera mucha di
ferencia.
2. E: Por favor, dígame, ¿por qué vino usted a un psiquiatra?
Pa: No lo sé. Es por las demás personas, [la paciente mira hacia abajoj
3. E: ¿Las demás personas?
Pa: Sí. [silencio largo]
4. E: ¿Qué pasa con las demás personas?
Pa: No lo sé. Quizás es por mi padrastro, [otra vez evita el contacto ocular]
5. E: ¿Su padrastro? • -
Pa: Sí, no puedo Ijablar cuando él está presente.
6. E: ¿Por q u é n o p u e d e hablar?
Pa: Me atasco. No me sale ni una palabra, [mirada ausente]
7. E: ¿No le puede hablar?
Pa: Pienso que él me hará daño.
8. E: ¿Alguna vez le ha hecho algo malo?
Pa: No, siempre fue bueno conmigo. No tengo razones... Probablemente él piensa
que soy rara.
9. E: ¿Euánto tiempo hace que tiene este padrastro?
Pa: Sólo 2 o 3 años.
10. E: ¿Tuvo algún problema con otras personas antes de esto?
Pa: Sí.
11. E: ¿Qué piensa que le harán?
Pa: Me asesinarán.
12. E: ¿La asesinarán?
Pa: Sí.
13. E: ¿De q u é manera?
Pa: Sólo herirme.
14. E: ¿Cómo le hace sentir todo esto?
Pa: No lo sé. Realmente no quiero hablar de esto. Estoy tratando de salir de esto,
[mira hacia abajo otra vez]
15. E: ¿Realmente le quieren hacer daño?
Pa: No lo sé. Pienso que soy absurda. Pero no puedo evitarlo [mira hacia un lado]
16. E: ¿Alguna vez han tratado de conspirar en contra suya?
Pa: Oh, no, no conspiran en contra mía. No estoy paranoide. Sólo tengo eso...
17. E: ¿Eso...?
Pa: Temor. Es absurdo, pero realmente no quiero pensar en ello.
terpretación de que ella oculta algo. Esta intervención podría haber acelera
do la entrevista, conduciendo directamente a la discusión de las evitaciones
fóbicas. Pero también podría haber activado las defensas de la paciente.
19. E: '¿Quiere decir que esto le ocurre sólo cuando está con otras personas?
Pa: Sí. t
20. E: ¿Hay alguna persona en particular a quien tenga miedo?
Pa: [mira ^1 entrevistador] Pienso que no. Ocurre todo el tiempo, [mira hada abajo]
21. E: ¿Q u é^ asa? *
Pa: [sonrojada] Tengo miedo de que se ría y piense que estoy haciendo el payaso.
22. E: ¿Conmigo?
Pa: [mira al entrevistador a los ojos] Sí.
23. E: ¿De eso es de lo que tiene miedo?
Pa: [mantiene el contáeto ocular] Sí.
24. E: ¿Y con todos los demás?
Pa: Sólo estoy asustada. No me atrevo a decir nada, [continúa mirando al entre
vistador] . .
25. E: ¿Hay alguna ¡diferencia según quién sea?
Pa: No.
a84 OSM iV^TR.-li entrevista clínica;
36. E: Cuando está asustada, ¿alguna vez ha estado realmente angustiada de m ane
ra que no podía respirar?
Pa: Una vez. Me descompuse totalmente. No podía respirar, estaba toda sudada.
37. E: ¿Sentía su corazón?
Pa: Golpeaba en mi garganta y me dolía el pecho. Pensé que me iba a morir. Me
ocurrió de golpe, un-domingo por la mañana.
38. E: ¿Cuántas veces le ha pasado eso?
Pa: Sólo me ha pasado una vez. Pero me sentí atemorizada y muy impresionada.
■ Diagnóstico
D iagnóstico D SM -IV -TR : 1. F40.1 Fobia social (trastorno de ansiedad
social) [300.23]. Brenda expresa temor a las demás personas y trata de
evitarlas (criterio A de fobia social). También reconoce que su miedo es ex
cesivo e irracional, pero no puede vencerlo (criterio C de fobia social). El
fragmento de la entrevista no permite al entrevistador descartar el F60.6
trastorno de la personalidad por evitación [301.82]. Si la paciente evita el
contacto y la actividad sociales públicos porque se siente desaprobada y
avergonzada, no tiene o tiene sólo un amigo cercano al margen de los pa
rientes de primer grado y tiene dificultades en algunas actividades coti
dianas, podría cumplir, además, criterios de un trastorno de la personali
dad. Este aspecto no se exploró suficientemente.
6. INCREDULIDAD Y DESCONCIERTO
EN EL TRASTORNO DE ANGUSTIA
Clínicamente, el trastorno de angustia comparte algunos síntomas con
el trastorno de ansiedad generalizada: tensión motora, hiperreactividad au
tonómica, expectación ansiosa e hipervigilancia. De acuerdo con el DSM-
IV-TR, la com orbilidad de la ansiedad generalizada^con el trastorno por
angustia fluctúa entre el 15-30 %. Si estos síntomas de ansiedad afectan la
actividad diaria, los pacientes aceptan el diagnóstico y el tratamiento (aun
que se quejen de que no son realmente pacientes psiquiátricos).
En cambio, los pacientes que sufren crisis de angustia sin ar^iedad ge
neralizada entre las crisis creen a menudo que han sufrido ataque al
corazón y están convencidos del origen físico de su trastorno. Tienen una
introspección com pleta sobre la naturaleza mórbida de las crisis, ^>ero ex
perimentan dificultad para aceptarlas com o un trastorno psiquiátrico.
Esta convicción puede convertirse en un obstáculo para la relación y, por
ende, para la valoración diagnóstica.
Ajuste su entrevista a las creencias del paciente:
1. Dígale que las crisis son de naturaleza metabólica con un com po
nente genético. Asegúrele que las crisis no están sólo en su cabeza ni son
una expresión de un carácter débil.
Trastornos específicos 387 ' , ",
«Estoy contento de que haya venido a verme. Es bueno que por fin se
pam os qué está pasando. Pienso que podemos ayudarle con su problema.»
desconfianza.
• Abstinencia de alcohol.
• Intoxicación por cocaína y cafeína.
• Trastorno depresivo_mayor.
• Esquizofrenia.
• Trastorno de somatización.
• Trastorno de angustia.
e Cardiológicas.
— Taquicardia auricular paroxística.
— Angina de pecho.
— Prolapso de la válvula mitral.
• Endocrinológicas.
— Hipertiroidismo.
— Feocromocitoxna.
— Enfermedad hiperparatiroidea.
— Hipoglucemia.
390 „ DSM-IV-TR l a entrevista clínica „ ¿
Pa: Y tuve otro ataque. Entonces pensé que no podía vivir así. Si me quieren des
cartar, con pensar en el infierno que pasó en XX ya está bien. Pero no puedo
asumirlo. No puedo ir por allí teniendo estos ataques y sintiendo que me m ue
ro.'Simplemente no puedo. Fue esa mañana cuando llamé a su clínica.
32. E: ¿Por qué no fue a otro cardiólogo?
Pa: Bueno, me dijeron que el Dr. H. es el mejor del pueblo. Y eso me lia ocurrido
antes. Fue cuando aún estaba en el colegio. Tampoco entonces encontraron
nada. Luego pensé que podía probar.
33. E: Estoy contento *i5e que haya venido. Entonces, cuando tuvo estos tres ataques,
¿estaba realmente asustado?
Pa. Sí, realmente psnsé q u e me moría.
34. E ¿Y cómo está ahora?
Pa Bien, continúo pensando que debo de haber tenido un ataque al corazón.
Quizás es que simplemente no lo vieron.
tll
41. E: ¿Beber?
Pa: No, no quiero decir licores. Sólo agua o bebidas no alcohólicas. No me gusta
mucho el alcohol.
42. E: ¿Y qué tal dormía?
Pa: Muy bien, nunca he tenido problemas. Pero la noche antes del partido tuve sa
cudidas y di muchas vueltas. Estaba preocupado por si entraría en el equipo.
l
43. E: ¿ D i alguna forma se sintió bajo o deprimido?
Pa: No, estaba realmente excitado, porque XX es un equipo de rugby realmente
bueno y formar parte de él significaba mucho para mí.
44. E: ¿Tomó algún tipo de drogas?
Pa: No. Hay algunos tipos que toman speed, ya sabe usted lo que dicen acerca de
los jugadores de rugby. Pero yo trato de estar fuera de eso. Probé algún porro
en el colegio, pero me salí.
45. E: ¿Y nunca bebe licor?
Pa: No, realmente no... puedo haber tomado un par de cervezas con los amigos,
pero no gran cosa.
■ Diagnóstico DSM-IV-TR:
F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia [3ÜD.01].
da respuesta, rápida y breve, sin contacto ocu lar con el grupo, sugiere an
siedad. May recuerda el nombre del entrevistador, lo que indica una buena
memoria a corto plazo, o que ella ensayó su nombre antes de la entrevista
para evitar fallos. May reconoce a sus médicos residentes anteriores: obvia
mente, su memoria reciente está intacta. Permanece relajada frente a un gru
po de personas, lo que demuestra que no tiene una extrema evitación social.
/
398 DSM-JV-TR, La entrevista-.ciimqa:.
• D em encia no especificada.
• Retraso mental.
• Trastorno de ansiedad generalizada.
• Trastorno de la personalidad no especificado.
• Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo.
• Trastorno depresivo m ayor.
Pa: Vea, doctor, perdí mi trabajo nuevo, me despidieron. Y había dejado hacía poco
otro trabajo, [apuntando a su madre] Mi familia me había dado dinero para un
camión, y así podría tener un buen trabajo repartiendo para ia compañía XX.
Ea: [interrumpiendo] Estoy realmente alterada con él. No conserva ningún trabajo.
Yo hago todo el trabajo. Además de mi trabajo regular, trabajo como enfermera
de agencia. No puedo hacer más. No podemos pagar el camión si él no trabaja.
Pa: Lo siento, [pone la cabeza entre las manos, sollozando, repentinam ente se des
ploma hacia adelante]
Ea: ¡Eso! ¿Lo ve? ¡Lo está haciendo otra vez! ¡Finge estar abatido, cuando escucha
lo que no le gusta!
9. E: ¿Así, qué está pasando?
Pa [incorporándose] Lo siento. Me siento flojo y no debería, no debería.
10. E ¿Flojo?
Pa: Me se rjía flojo,como ahora. Me pongo flojo en un momento, pero estoy mejor.
Sólo necesito beber más café.
11. E: Cuéntem e más sobre sus ataques de flojedad. ¿Se marea?
Pa: No, realmente no. [apuntando a su familia] Quizás ellos tienen razón, que sólo
soy perezoso.
12. E: ¿Sólo perezoso? ¿Qué quiere decir? ¿Me lo puede decir?
Pa: Sí. Fui despedido hoy. Mi jefe me vio dormitando. Estaba en mi camión. El dijo:
«No puedo trabajar con un holgazán perezoso como tú que deja esperando a
los clientes, así que*puedes seguir con tu siesta.» Y luego me insultó. Es real
mente un racista. Y me puse furioso. Sé que no debería. Ése fue mi final.
13. E Siento escuchar eso. ¿Qué le hace sentirse tan cansado?
Pa Debe de haber sido la comida. Com í nueve trozos de pollo hoy.
14. E Bien, ¿había estado tan somnoliento antes?
Pa Sí, lo he estado. Fui despedido antes. Esta vez, cuando se lo dije a mi esposa,
ella decidió dejarlo todo. Dijo que me dejaría. Y cuando dijo e s o , y o sólo que
ría terminar conmigo.
Ea: Eso no es todo. Él estaba gritando. Lo hace todo el tiempo. Eso le costó su ca
rrera militar.
15. E: [a Cass] ¿Su carrera militar? ¿Qué pasó?
Pa: Me puse furioso con mi teniente. Me dio un puntapié y me llamó holgazán pe
rezoso. Entonces, en un arrebato, le dije que era un hijo de... bueno, no debe
ría haber dicho eso. Pero él me había dicho cosas y él m ismo es negro.
16. E: Y ¿qué pasó?
Pa: Me quedé dormido en una guardia y estábamos en el desierto y los iraquíes
podrían haber venido y acabado con todos nosotros.
17. E ¿Así que se durmió mientras cumplía con su deber?
Pa Sí, Hago ese tipo de cosas, pero me cogieron la segunda vez.
M Le dije que no comiera demasiado. Él dormía mucho cuando aún estaba en la
secundaria por toda esa comida. Ya entonces pesaba 110 kilos, y no es m uy
alto.
18. E: Así que tenía esa somnolencia.
Pa: [irguiéndose] Voy a perder algo de peso, iré a un gimnasio y beberé más café.
Lo venceré.
D iagn óstico:
21. E: Cuénteme sobre estos ataques de sueño. ¿Hay algo que los precipite?
Pa: No, sólo mi pereza. No puedo mirar la televisión. Me daba mucha somnolen
cia cuando tenía que conducir el jeep en aquel desierto caluroso.
Ea: ¡Nunca quiere conducir! ¡Le hace dormir! Así que yo estaba en contra cuando
él quiso conducir ese camión de reparto.
Pa: ¡Hice un bu en dinero! Si hago mi siesta, estoy bien por lo menos durante 3 horas.
22. E: ¿Cuánto tiempo hace que le ocurre esto?
Pa: Creo que mamá tiene razón. Me pasaba ya en la secundaria. M e dormía en las
0 23. E:
clases.
¿Ha empeorado desde entonces?
Pa: No lo sé. Cada día, a intervalos, me duermo repentinamente.
0 24. E: ¿Pasa algo cuando se va a dormir?
Pa: [asustado, se muerde los labios, parece ansioso] ¿Como qué?
0 25. E:
Pa:
¿Ve o escucha cosas?
[asustado] ¿Qué quiere decir? ¡No estoy loco! Primero soy perezoso y luego
soy loco, ¿eh, doctor?
0
26. E: No se preocupe, Cass, no creo que esté loco. Pero algunas personas que tienen
estos ataques de sueño tienen como sueños antes de dormirse.
0
Pa: No lo sé, doctor. ¿Está burlándose de m í o algo parecido?
27. E: ¿Por qué está tan preocupado, Cass?
Pa: Porque eso fue lo que dijo el médico psiquiatra en el desierto. Primero me dijo
que debía contarle todo sobre mi mente y le conté que vi esos camellos con
alas en el desierto. Luego me dijo que debían excluirme. No me dio la baja mé
dica por esquizofrenia, si es lo que he sido después. El dijo solam ente nos des
haremos de usted con una baja general.
28. E: ¿Qué quiere decir?
Pa: Me dieron la baja honorable, pero se acogieron al artículo 15 en mi informe. Y
cuando quise formar parte de la policía, no quisieron aceptarme por eso.
29. E; ¿Tien^ esa s visiones ahora cuando se va a dormir?
Pa: Algunas veces.
30. E: ¿También en las siestas durante el día?
Pa: Sí, de vfez en cuando.
31. E: Y cuando se despierta ¿también le ocurre?
Pa: Tengo algunas pesadillas y continúan cuando me despierto.
32. E: ¿Ve cosas en algún otro momento?
Pa: ¿Cuando me voy a dormir o despertar?
33. E: Sí.
Pa: Nunca. Siempre al dormirme o justo al despertar de un sueño.
es un delito.
i Uso de sustancias
37. E ¿Está tomando algo?
Pa Mi padre es bautista. Todavía predica. Nunca tomé drogas.
38. E ¿Qué hay de los licores?
Pa: Aun con una sola cerveza, me siento realmente cansado.
39. E: ¿Ha tomado algún estimulante o depresor?
Pa: No necesito depresores. Duermo sin ellos. En la Tormenta del Desierto probé
cocaína una vez. Me aceleró la cabeza y me asusté. Ni siquiera podría fumar
marihuana. Incluso eso me hace dormir.
M: Bebe una cantidad impresionante de café. Pero puede dorm ir igual.
40. E: ¿Qué hay de los estimulantes?
Pa: Después de la coca me asusté. Nunca los he probado.
41. E: ¿Ha tomado algo esnifado? ¿Como cola o gasolina? ¿Algo como eso?
Pa: No.
a Historia familiar
42. E: ¿Alguien más de su familia tiene ataques de sueño o de flojedad?
P: [interrumpiendo] ¡Nadie de mi familia! Yo también estuve en la marina. No
habría osado quedarme dormido. ¿Dormir en el trabajo? Ja, podrían haberse
deshecho de m í en un segundo en la oficina postal.
43. E: [al padre del paciente] ¿Y aquellas visiones? ¿Tuvo algo como eso?
P; Oh, yo sueño. Pero no tengo ataques de flojedad.
M: Él solo tiene ese tic, que trata de volverm e loca con él. Deja caer su m andíbu
la y parece realmente un estúpido. “
P: Oh, cállate. No lo hago a propósito. Es sólo un tic nervioso.
44. E: [al padre del paciente] ¿Así que se le c a e ¡a m an díbu la?
P: ¿No es extraño? Si estoy en una discusión acalorada, mi mandíbula se cae.
Parece como si estuviera borracho.
45. E: Bueno, su hijo tiene lo mismo. Sólo que peor. Ambos tienen una enfermedad
real llamada narcolepsia. [al padre] Cass la tiene peor que usted, [a Cass] La
buena noticia es que puede tratarse. Espero que nunca más perderá un traba
jo por sus ataques de sueño.
/
v
Técnicas de entrevista
para trastornos específicos:
trastornos
de la personalidad
i. L . ^ . j
RESUMEN
Plutarco, Obras morales: Afecciones del cuerpo y del alma, sec. 501 E.
aprox. 95 d.J.C.
1. Aislado (búsqueda de + + + _ _ _ _ +
atención )
2. E m ocionalm e nte frío + + + _ ■ - + +
(exagerado)
3 . Hipersensible (in d ife - + + + +
rente) a la crítica y/o
el elogio
4 . Centrado en sí mismo + + + _
+
(sum iso)
5. Grandioso (baja auto + _ _
estim a)
6. D ependiente + +
4i ^•
7 . E xplotador (altruista) + +
8. Buscador de placer - _
(lo ignora)
9. S uspicaz + +
10. Ideas de referencia + +
11. P ensam iento m ágico +
12 . Ilusiones +
13. D iscurso absurdo +
14. Am enazas de s u ic i +
dio
15. L a b ilid a d a fectiva + +
+ +
16. Im pulsivo
+ +
17. Irritable fS
18. Su p erficial, inau tén -
tico
19. P reten cioso (d esm e
recim iento)
20. Fan tasías de éxito
21. R elacio n es inestables
22. D isto rsión de la
id en tid ad
23. V acío, abu rrid o
24. D elincuente
25. M en tiroso
26. F alsificad or
t
Suspicacia en el trastorno paranoide
v • de la personalidad
R elación. La completa percepción por parte del paciente con un tras
torno paranoide de la personalidad de que absolutam ente todo el m undo
quiere dañarle o explotarle dificulta en gran medida la relación. Este tipo
de paciente escruta todas las preguntas en busca de significados ocultos y
contenidos conspiratorios. Cuestionará su confiabilidad; convertirá sus in
tentos de ser amistoso, que puede asumir como falsos, en una treta para
aprovecharse de su debilidad; desafiará la lim itación que hace usted del
marco terapéutico adoptando una estrategia vengativa; su ofrecimiento de
ayuda será visto para él como un caballo de Troya. Usted no puede ganar
porque le ha descubierto. El no hace el tonto con nadie porque no es am i
es un delito.
go de nadie.
Una apertura genuina por su parte puede persuadir al paciente de que
le confíe temporalmente alguno de sus problemas. Si usted le dice abier
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización
i, •
T écnica. Desde el principio de la entrevista advertirá que el pacien
te responde sólo «sí» o «no», o con frases muy cortas y aparentemente dis
traídas. Puede que malinterprete usted esta parquedad de palabras como
sensibilidad y utilice un estilo precavido para no dañar sus sentim ientos;
estaría haciendo una inferencia incorrecta. Cualquier estrategia parece fra
casar. Da igual que le invite a hablar sobre un tema de su elección o que
intente presionarle con preguntas muy estructuradas: el flujo de inform a
ción sigue siendo restringido. Notará que la lim itación de la expresión
verbal y emocional del paciente no se debe a un intento de autoprotec-
^ 418^ t DSM )V-TR La entrevista clínica-
E: Sr. Foster, ¿puede decirme qué clase de problemas le han traído a nuestro centro?
Pa: Mi trabajo.
E: ¿Quiere contarme qué clase de problemas tiene en su trabajo?
Pa: No me interesa.
E: Debe sentirse mal estando todo el día en un trabajo que no le interesa.
Pa: Mmm.
E: ¿Qué clase de trabajo realiza? ¡Cuénteme algo más de él!
Pa: Trabajo de laboratorio.
E: ¿En qué tipo de laboratorio trabaja?
Pa: Animal.
E: Dígame, por favor, ¿qué hace en el laboratorio?
Pa: Preparo experimentos.
E: ¿Cuánto tiempo hace que tiene ese problema de falta de interés?
Pa: Desde el principio.
E: ¿Cuánto tiempo lleva desempeñando ese trabajo en el laboratorio?
Pa: Varios años,
E: ¿Siempre ha estado tan poco interesado?
Pa: No.
E: ¿Cuándo em pezó este problema?
Pa: Ultimamente.
E: ¿Puede ser más preciso?
Pa: Quizá desde esta primavera.
E: ¿Cómo se ha sentido últimamente?
Pa: No m uy bien.
E: Lamento que no se haya sentido muy bien. ¿Qué es lo que le causa más problemas?
¿El tipo de trabajo? ¿El resto de la gente que trabaja con usted? ¿Tiene alguna idea?
Pa: M e siento mal.
E: ¿Puede describírmelo?
Pa: Realmente no.
E: ¿Cómo están las cosas en el trabajo? ¿Qué hay en su trabajo que le.hace estar tan
poco interesado?
Pa: Es lento.
E: ¿Siempre acaba su trabajo a tiempo?
Pa: Apenas.
E: ¿Alguien se queja de usted, le presiona o le amenaza?
Pa: No.
E: ¿Le pide alguien que trabaje más?
Pa: No hay mucho que hacer.
man alrededor del cuello. Puede utilizar palabras con un significado inu
sual o en un contexto inusual. El sentido del humor del paciente puede
parecerle absurdo y sus pensam ientos pueden ser difíciles de seguir. El
paciente hará el esfuerzo de com unicarle sus pensamientos y sentimien-
tos, ya que confía y cree que valdría la pena hablar con usted.
El contenido del pensamiento de este tipo de pacientes es digno de
mención. Pueden presentar ideación paranoide, suspicacia, ideas de refe
rencia y pensam iento mágico. Pueden referir que tienen acceso a una
cuarta dim ensión, experiencias extracorporales, percepción extrasensorial,
telepatía y premoniciones. Las peculiaridades de la form ulación y del con
tenido del pensam iento dan la impresión de que el paciente es raro, ex-
. céntrico y supersticioso. Su afecto cambia con el contenido del pensa-
miento. Puede parecer frío y reservado cuando hable de temas que usted
haya escogido, pero animarse e incluso presentar una afectividad intensa
m cuando le explique sus experiencias telepáticas o sus convicciones. Al
igual que en los otros dos trastornos de la personalidad del grupo A, el
paciente con un trastorno esquizotípico de la personalidad puede experi
m entar episodios psicó ticos m uy breves bajo estrés.
La orientación, la memoria y el procesamiento de la inform ación están
intactos y el discurso es coherente. Sin embargo, su juicio se ve influido
por pensam ientos situados fuera de la esfera de la realidad objetiva. Tiene
una capacidad parcial de introspección, sabe que los otros le consideran
raro y en ocasiones difícil de entender, pero no considera que los demás
i® critiquen su empobrecido contacto con la realidad, sino que son incapaces
de trascender una visión sim plista de la realidad.
cia. Una revisión del pasado del paciente revelará que ya desde la adoles
cencia se le consideraba extraño. Esta cronicidad le alertará de la presen
cia de un trastorno de la personalidad del grupo A.
La ausencia de ideas predom inantem ente paranoides diferencia al pa
ciente esquizotípico del paranoide, y la preocupación por lo oculto y lo so
brenatural, del paciente esquizoide.
La siguiente entrevista con Kevin ilustra algunas de las características
del trastorno esquizotípico de la personalidad:
Kevin utiliza frases como «son crueles y te hieren» en vez de «son crueles
y me hieren». Esta manera de formular las frases indica que sus experiencias
son vividas como ciertas, lo que se confirma con la pregunta directa (R 6):
•>
El entrevistador evita una respuesta directa e insiste en que quiere
com prender los sentim ientos de Kevin.
Técnica. El aspecto físico del paciente (v. más adelante: Estado m en
tal) puede ser el punto de partida de una conversación. Pídale que ex
ponga su oposición al cumplimiento de las normas sociales. Su estado
mental puede servir de apertura aunque esté buscando ayuda para sus
problemas con la bebida, el abuso de sustancias o la depresión.
Al paciente con un trastorno antisocial de la personalidad le gusta la
atención y utiliza la jactancia y la mentira para captarla. Le gusta estar en
el candelera. Su capacidad de atención suele ser reducida y busca recom
pensas sin dem ora. Puede conseguir que hable si le induce a presumir,
como por ejemplo:
«Me parece que no está de. humor para discutir sus problemas ahora.
Quizá podamos comentarlos mejor en otra ocasión.»
Sea vago por lo que respecta al tiem po, ya que, dado que los pacien
tes con un trastorno antisocial de la personalidad tienen una capacidad de
atención reducida, pueden cam biar rápidam ente de actitud.
Una táctica sim ilar es la de ofrecer la asistencia de alguien de m enor
rango:
•y
D iagnóstico. El proceso diagnóstico es impulsado por las declara
ciones del paciente sobre una serie de conflictos interpersonales intensos,
com portam ientos posiblemente suicidas o de automutilación, y por sus
observaciones sobre su estado mental. Todo lo que ha de hacer^ usted es
juntar las piezas que com pletan el grupo de criterios diagnósticos del
DSM-IV-TR. A no ser que dificulte la entrevista mediante observaciones
críticas o de rechazo, no tendrá usted problem as con el diagnosticó.
Pa: No tiene ningún tipo de consideración. Es como si fuera de piedra, parece tan
frío. Me canso fácilmente, y cuando descanso viendo la televisión se me pasa
el tiempo y no consigo tener hechas las cosas.
14. E: Ya veo. ¿Piensa que él tiene algo de razón?
Pa: ¿Está de su lado? Creía que yo era su paciente, yo soy la que sufre. Creía que
lo había entendido.
15. E: De acuerdo. Hablemos de sus problemas y más tarde hablaré con él.
Pa: Bien, cuando hable con él no creerá lo antipático y mezquino que puede llegar
a ser.
16. E: ¿Ve algún futuro a su matrimonio en este momento?
Pa: Tt^iavía le quiero, me encanta la intimidad que tenemos cuando hacemos el amor.
17. E: Bien, tal como dijo, eso hace mucho tiempo que no ocurre.
Pa: Oh,^lesde est'^ viernes. Y unas horas más tarde me estaba criticando.
18. E: Creií) que no había tenido intimidad con él desde hace algún tiempo.
Pa: ¿Por qué utiliza'cualquier cosa que digo contra mí? ¿No lo entiende? Quise de
cir antes de la última vez.
1. E: Hola, Henry.
Pa: Antes de que diga nada, déjeme que le ponga en antecedentes del tema de mi
visita. Estoy aquí para discutir con usted, como reconocido experto de la men
te que es, algunos de los problemas que he tenido al tratar con diagnosticado-
res imbéciles e incompetentes. Uno podría llamarlos técnicos médicos, no cap
tan la esencia de los problemas con los que tratan. Hace tiempo que tenemos
un conflicto que ahora es preeminente. Incluso después de publicar mi libro
dudaron de mi pericia en el campo. Debo decidirme entre dejar una clínica
que apoya a tales imbéciles o intentar que les despidan.
2. E: ¿Qué piensa de todo esto la Dra. L.? [la directora de la clínica]
Pa: He hablado con ella sobre el tema varias veces. Le di un ultimátum y se me
puso a llorar, es incapaz de tomar las medidas necesarias.
3. E: ¿Con qué doctores tiene problemas?
Pa: Con algunos pediatras de mi clínica. No tienen conocimientos clínicos en ab
soluto. Su capacidad de juicio en relación a la confiabilidad de los niños im
portunos está terriblemente deteriorada.
4. E: ¿Qué quiere decir?
Pa: Como psiquiatra forense de la infancia y la adolescencia, poseo la experiencia
suficiente para decidir si un niño está mintiendo o no. Pero todo lo que les preo
cupa es la evidencia: ¿tenía el niño un trastorno de comportamiento, abusaba
de sustancias? La intuición, el reconocimiento de las defensas y la compren
sión de la dinámica familiar se les escapan completamente.
5. E: Mire, Henry, no soy un experto en ese campo, quizá pueda decirme en qué cri
terios basa el grado de confianza que se puede tener en un niño.
Pa: Es tan obvio que me sorprende que me haga esa pregunta. ¿No ha leído mi li
bro? Le mandé un ejemplar. ¿Realmente espera que en este momento le ense
ñe cosas tan básicas?
6. E: Bien, ya que una de sus discusiones con sus colegas se centra alrededor de la
fiabilidad de los testimonios, me gustaría saber de qué forma maneja el tema.
Pa: Déjeme que se lo diga. Le daré seis criterios: experiencia, experiencia, expe
riencia, conocimiento, comprensión y juicio. ¿Qué le parece? Creo que eso no
le sienta bien a su obsesividad.
7. E: Vamos, Henry, puede hacerlo mejor.
Pa: Desde que se alejó del psicoanálisis ha perdido realmente su toque clínico. Su
formación neurológica ha secado lo mejor de usted. ¡Creo que no tiene senti
do que hablemos más!
8. E: De acuerdo, Henry, creo que no estoy ayudándole. Parece realmente que los
pediatras no aprecian sus contribuciones.
Pa: Ahora estamos yendo a alguna parte.
9. E: ¡Me gustaría saber por qué piensa que no le comprenden!
Pa: ¡Ya se lo dije! Por su incapacidad intelectual.
10. E: De acuerdo, si eso es así, ¿hay algo que usted pudiera hacer para mejorar las
cosas?
Pa: Escuche, ¡no me diga eso! ¿Quién se cree que soy? Sabe que he tratado con
todo tipo de gente que quizá no eran los más inteligentes, pero al menos tení
an intuición y espíritu. ¡No esperará que me rebaje a su nivel y me preocupe
por lo que piensan los pediatras!
Técnicas de entrevista " • 437
«Veo que le estáh haciendo daño. Veamos de qué forma se siente dolido
y cómo podemos detenerlo.»
pueden hacer que el paciente considere, sólo temporalm ente, su com por
tamiento narcisista como la causa de sus problemas. Cada toma de con
ciencia suele ir seguida de una reparación grandiosa de la destrucción de
su imagen.
Hipersensibilidad en el trastorno
de la personalidad por evitación
R elación. La cautela y la reticencia ansiosas del paciente con un tras
torno de la personalidad por evitación pueden enfocarse con aseveracio
nes y empatia. Evite la confrontación, ya que puede ser interpretada como
crítica. En su lugar, exprese una comprensión empática por su sufrim ien
to, lo que puede hacer que comparta con usted sus torturas pasadas y sus
m iedos anticipatorios presentes. Si el paciente siente que usted com pren
de su sensibilidad y lo protege, confiará y cooperará con usted. El resul
tado es el contacto terapéutico. El carácter de la entrevista puede cambiar
acusadam ente después de que se sienta aceptado y seguro. Es posible que
le proporcione detalles explícitos, que le ponga ejemplos de agravios so
ciales que ha tenido que soportar y que le informe de que revive y sufre
continuamente sus traumas.
Donna, una mujer soltera de 27 años de edad, nunca había recibido tra
tamiento. Cuando entró en la consulta se sentó, puso sus manos sobre el re
gazo y bajó la cabeza melancólicamente. Rechazó un café negando con la ca
beza y murmurando no. Parecía más tensa de lo normal. Como era probable
que una charla breve pudiera hacerla sentirse más cómoda, el entrevistador
decidió preguntarle por su síntoma principal.
1. E: Quizá pueda decirme qué tipo de problemas la han traído aquí... [pausa] ¿De
qué le gustaría hablar?
Pa: [silencio, mira hacia abajo, hacia sus manos, con una expresión tensa en su
cara, luego vuelve a mirar al entrevistador]
2. E: ¿Cómo le parece que puedo ayudarla?
Pa: No lo sé.
es un delito.
5. E; [con voz suave y tranquilizadora] ¿La gente? ¿Qué ocurre con la gente?
Pa: No puedo decirlo.
6. E: Parece que le asusta la gente.
Pa: [asiente]
7- E: ¿Q^é le asusta de ellos?
Pa: No lo sé. Siento como si se me acercaran demasiado.
8. E: ¿Sien^ que van a hacerle daño?
Pa: No, rto es como si fueran a hacerme daño. Hablan tan alto y de forma tan agre
siva que me hacen callar.
9. E: Entiendo. Siente como si fueran a atropellarla en cualquier momento, se acer
can a usted y la aturden... [permanece en silencio] ¿Es así como se siente?
440. . DSfó-iV-TR. La entrevista clínica ..
■ 1. E: Voy a relevar al Dr. V. Creo que ha estado viniendo a esta clínica desde hace
tiempo.
Pa: Oh, sí, por lo menos hace 15 años.
2. E: ¿Cuál parece ser el problema?
Pa: [hace una pausa] No sé cómo contestar a esa pregunta. Quizá usted pueda de
círmelo.
3. E:Mmm. Puede ayudarme dicíéndome contra qué ha estado luchando última
mente.
Pa: Necesito su guía. Probablemente usted solucionará mis problemas. Ésa es la
razón por la que vengo. Necesito su consejo y ayuda.
4. E: ¿Ha tenido problemas para arreglárselas sola?
Pa: Sí, desde que mi marido me dejó, la gente se ha estado aprovechando de mí,
El Dr. V. dice que estaría mejor si mi marido no se hubiera divorciado de mí.
Pero siempre decía que dependía demasiado de él. Y ahora me ha dejado, y
yo hubiera hecho cualquier cosa por él.
5. E: Parece que todavía le echa de menos.
Pa: Aún le veo de vez en cuando. Se ha casado de nuevo. Tiene tres niños. Siento
un gran dolor en el pecho cuando veo lo felices que son ahora y lo desgracia
da que soy yo. Quizá pueda usted ayudarme.
6. E: ¿Vive sola?
Pa: No, volví con mi madre. A ella nunca le gustó mi marido. No tengo ninguna
cita, ni siquiera salgo. No quiero herir a mi madre.
7. E: ¿Alguna vez ha pensado en casarse de nuevo?
Pa: A mi madre no le gustaría. Sería como abandonarla por segunda vez. En oca
siones pienso que sería bonito encontrar a un hombre que me amara y quisie
ra cuidar de mí. Quizás un hombre mayor. '
8. E: ¿Por q u é n o q u ier e en con trar un h o m b r e de su edad?
Pa: Son muy exigentes, te quieren como compañera, op como esposa. Soy muy
tradicional por lo que respecta al matrimonio. Creo que el esposo debe ser un
caballero, mostrarte amor y cuidarte.
9. E: Parece que es difícil para usted actuar en el matrimonio como compañera.
Pa: Pienso que en el amor verdadero los hombres son comprensivos. Creo que me
entiende. , A
10. E: Me parece que debe descubrir cuánto debe poner de su parte, cuánta respon
sabilidad debe tomar.
Pa: Habla usted como el Dr. R. Creo que yo no le gustaba. No era corito el Dr. V.,
que siempre estaba de mi parte.
11. E: Creo q u e he tocado algo que le resulta muy doloroso.
Pa: [silencio]
12. E: Creo que le sería útil que habláramos de ello.
Pa: Mi madre me critica todo el rato... pero no tengo dinero suficiente para vivir
por mi cuenta, [se le llenan los ojos de lágrimas] Estoy realmente atrapada. No
me critique, por favor, no puedo soportarlo, quiero que me ayude.
4. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
NO ESPECIFICADOS
Dos trastornos de la personalidad son clasificados como no especifica
dos en el DSM-IV-TR: el trastorno depresivo de la personalidad y el tras-
44S 'DSM-IV-TR, La entrevista clínica;
El paciente asum e que cualquiera que trabaje para un am igo puede es
perar privilegios com o llegar tarde, tomárselo con calma y tener tiem po li
bre extra. Cuando el entrevistador apunta estas expectativas indirecta
mente (Pr 8), Andy evita una respuesta del tipo:
demás. Por,ejem p¡o, Andy debe experim entar cóm o sus colegas se resien
ten de los privilegios que dem anda abiertamente. Debe experim entar que
otorgarle tales privilegios sería injusto y minaría la moral en el trabajo. La
aplicación de estas técnicas excede los límites de una entrevista diagnósti
ca, para cuyos propósitos solam ente es necesario ser capaz de identificar
el punto de vísta deí paciente y utilizarlo en la entrevista.
Otros dos trastornos de la personalidad no especificados fueron pro
puestos en el DSM-IIÍ-R: el trastorno de la personalidad sádica y el tras
torno de la personalidad autodestructiva. Ño se incluyen entre los tras-
450' " DSM-IV-TR La entrevista clínica \
1. E: Hola, Sr. Mambrino. Soy el Dr. O., el médico responsable. Nuestra enfermera,
la Si ta. ]., me ha dicho que quería hablar conmigo.
Eo: [se levanta, camina hacía el entrevistador y se coloca enfrente suyo con las
piernas abiertas y con una voz grave y tensa] Está en lo cierto. Quiero sacar a
Irene [su esposa] de aquí. Se fue de casa y lo siguiente que sé es que me llamó
la asistente social y me dijo que estaba en este hospital.
2. E: Mmm...
"Técnicas de entrevista 451 " -
m iento suelen detectarse algunos problem as sociales que pueden ser in
terpretados como resultado de un trastorno psiquiátrico mayor. Los pro
blem as más frecuentes tienen que ver con el trabajo y con las relaciones
familiares. Puesto que este tipo de pacientes suele presentar tanto un tras
torno depresivo m ayor como un trastorno de ansiedad, puede contem plar
su problema como consecuencia de sus déficit de afrontamiento o sus sen
timientos de culpa. Sin embargo, durante el tratamiento se dará cuenta de
que muchos de los problemas de relación persisten y que surgen nuevos
problem as que el paciente le había escondido. Así, es posible que durante
el tratamiento cambie dramáticamente su visión del trastorno del pacien
te; cada vez más irá dándose cuenta progresivamente de que sus déficit de
afrontamiento se deben al trastorno de la personalidad.
454 DSM4V-TR La entrevista clínica -i
1. E: [con voz suave] Mary, lleva usted un tiempo con nosotros, ahora ya duerme
bien, tiene buen apetito, parece moverse bien por el hospital, pero es como si
sobrellevara una gran cruz. Da la impresión de estar triste todo el tiempo.
Pa: Sí, estoy aquí en el hospital cuando debería estar en casa cuidando de mis hi
jos. [la paciente tiene once hijos]
Técnicas de'enfmvista „ 4 5 5
2. E: Biei^, me preocupa el que esté tan encerrada en sí misma, por eso he pensado
que debería permanecer ingresada un poco más de tiempo.
Pa: Pero nje siento realmente mejor.
3. E: Eso es^lo quetiijeron en la reunión del equipo, y el terapeuta ocupacional tam
bién dijo que usted lo estaba haciendo mucho mejor.
Pa: Lo estoy, por lo menos durante esta última semana.
4. E: [sorprendido y algo irritado] ¿Por qué no me lo dijo? Hablo con usted cada día,
Pa: Pensé que usted me diría cuándo estoy lista.
5. E: [perplejo] Mmm, ssted dijo que se sentía desbordada por sus problemas.
Pa: [sentándose] Sí, pero ya no estaba deprimida.
6 . E: [dubitativo] Pero se aisló y permaneció en cama... aún está usted encerrada en
su habitación.
Pa: Porque no quiero m olestar a los demás con mis problemas, ya tienen bastan
te con preocuparse por sí mismos. En realidad, creo que debería estar con mis
hijos.
7. E: ¿Quién se cuida de ellos en este momento?
Pa: Mi hermana y su marido. Pero eso no está bien. No deberían hacer eso en mi
lugar. Les estoy defraudando... [se le llenan los ojos de lágrimas]
8. E: Mary, estaba muy deprimida. Creo que es mejor para todos que su familia la
ayude.
Pa: [niega con la cabeza] No, tengo que volver al trabajo para conseguir dinero
para la comida y el alquiler.
9. E: ¿Y su marido?
Pa: Se fue.
10. E: ¿Se fue?... ¿Por qué no me lo había dicho?
Pa: Estaba avergonzada... pero todavía estamos casados...
11. E: Siento que se fuera... ¿Cuánto tiempo hace de eso?
Pa: Más o menos un año.
12. E: ¿Qué ocurrió?
Pa: Bien, creo que fue demasiado para él.
13. E: ¿Qué quiere decir?
Pa: Cuando llegaba a casa siem pre había niños por todas partes alborotando, creo
que no pudo soportarlo,
14. E: [sorprendido] ¿No pudo soportarlo?
Pa: Ya sabe, había tenido mucha presión en el trabajo, no se entendía con su jefe
y al volver a casa se encontraba con más presión.
15. E: Pero eran sus hijos ¿no?
Pa: Bueno, sí, por supuesto, fuimos felices en nuestro matrimonio durante 15
años, pero cuando me quedé embarazada de John ya no pudo soportarlo más.
16. E: ¿No pudo soportarlo?
Pa: Ya había tenido ese problema antes, y cuando era demasiado para él, sim ple
mente salía.
17. E: ¿Salía?
Pa: Con una amiga suya o con los amigos del trabajo.
18. E: ¿Cómo le sentaba a usted?
Pa: Bueno, me dijo que a los chicos les faltaba disciplina, que estaban por todas
partes. Dijo que era culpa mía, que no era capaz de controlarles mejor.
19. E: Pero, ¿y él? ¿No podía ayudar?
Pa: Bueno, estaba trabajando.
20. E: ¿Y usted?
Pa: Yo también trabajaba la mayor parte del tiempo, porque no alcanzábamos a
pagar los términos'de un crédito, pero eso a él no le gustaba. Le hubiera gus
tado que estuviera en casa cuando llegaba por la noche del trabajo.
21. E: Mmm.
Pa: Tuvim os muchas discusiones sobre eso y nos peleamos muchas veces.
22. E: [sorprendido] ¿Peleas? Nunca lo había mencionado.
Pa: Lo sé, me sentía culpable.
23. E: ¿Por qué se peleaban?
Pa: Oh, por cualquier cosa, pero sobre todo por mi trabajo.
24. E: ¿Su trabajo? a \
Pa: Sí... decía que se lo restregaba por las narices... cuando íbamos a la bolera yo
le contaba a todo el mundo que tenía que trabajar. Eso lesacaba de quicio y
empezamos a pelear.
25. E: ¿Físicamente?
Pa: Física y mentalmente. Cuando había bebido podía enfadarse mucho.
26. E: ¿Bebía? Eso es n u evo.
Pa: Lo siento. No le conocía y no quería chismorrear sobre mi marido.
27. E: Mmm.
Pa: Debo haber hecho enfadar mucho a mi marido.
28. E: ¿Haberle hecho enfadar?
Pa: Sí, sacarle de quicio. Una vez le hice enfadar tanto, que me golpeó la cara y me
rompió la nariz.
29. E: Mmm.
Pa: Otra vez me golpeó en un ojo y tuve un desprendimiento de retina. Entonces
perdí m i trabajo porque no podía ver suficientemente bien para soldar los
chips correctamente.
30. E: Mary, parece que ha sufrido una serie de abusos.
Pa: Pero fue por mi culpa, él me lo dijo. Yo me lo busqué.
31. E: ¿Qué hicieron sus hijos ante tantas peleas?
Pa: Se enfadaron con él y él con ellos, porque decía que yo los había puesto en su
contra. Así que intenté ocultárselo a mis hijos, porque él todavía es su padre y
no quiero que se vean atrapados entre los dos.
32. E: ¿Dónde está su marido ahora?
Pa: No lo sé con exactitud.
33. E: ¿Paga la manutención de sus hijos?
Pa: Se supone que debe, pero no lo hace.
34. E: ¿No quiere llevarle a juicio?
Pa: No, era mi marido y no pienso en demandarle. Y no quiero hacerlo, por los ni
ños... así que estoy atrapada.
35. E: ¿Atrapada? Pero él la abandonó... ¿Dispone de otro tipo de apoyo económi
co?
Pa: Si le busco, esas agencias irán a por él y no quiero que eso suceda.
36. E: Pero Mary, su marido se fue y la dejó con toda la responsabilidad.
Pa: Tengo que superarlo. No es necesario hablar de ello. Tengo que hacerlo.
37. E: ¿Le ayudaron sus hijos mayores?
Pa: En realidad querían estar con sus amigos del instituto, ya sabe, salir con ellos
y pasarlo bien. Tengo que superarlo por mí misma. Estoy atrapada.
Simplemente tengo que hacerlo. No hay otra salida. Tengo que superarlo.
38. E: ¿Vive sola con sus hijos?
Pa: Bueno, más o menos. Hay un amigo mío que está con nosotros la mayor par
te del tiempo.
39. E: Ya veo. ¿Le ayuda?
Pa: Bueno, George ya tiene bastante con sus propios problemas. Es un veterano de
guerra, le hirieron en Vietnam, tuvieron que amputarle el pie, y, aunque no lo
tiene, aún le duele. Realmente le afectó mentalmente. Hace poco que salió del
hospital, dijeron que tenía esquizofrenia.
I
Técnicas de entrevista
Confucio, 551-479 a. de C.
Na
•# í
Glosario
Alucinación (cont.)
Auditiva. Estas alucinaciones se llaman tam b ién fonemas. Los pacientes
con psicosis funcional describen tres tipos de fonemas: 1) voces que
dan órdenes al paciente (alucinaciones que ordenan), que él puede
obedecer o resistir; 2) voces que comentan, critican o elogian las ac
ciones del paciente y repiten sus pensamientos, y 3) pensamientos
que se vuelven audibles (el término técnico es una palabra alemana,
Gedankeníautiuerden, que se puede traducir por eco del pensamiento.
Estos tres tipos de fonemas, recopilados por Kurt Schneider (1959)
como síntomas de primer rango, fueron considerados patognomóni-
eos de la esquizofrenia. Sin embargo, la especificidad de estas aluci
naciones no ha sido verificada por los estudios clínicos. Los pacien
tes maníacos también presentan síntomas de primer rango.
C om plejidad. Las alucinaciones varían de simples a complejas.
Ejem plos de alucinaciones simples son ruidos, fogonazos (flashes)
de luz u olores repentinos o gustos desagradables (alucinaciones
elem entales). A menudo ocurren en el delirium o la dem encia y
con menos frecuencia en la esquizofrenia. Pueden preceder a las
convulsiones, especialmente en las crisis del lóbulo temporal y a
los ataques de cefalea migrañosa (clásica). Las alucinaciones pue
den ser complejas y organizadas, como música, voces y conversacio
nes inteligibles o escenas dramáticas.
Congruencia. Véase congruencia de las alucinaciones y las ideas delirantes.
Congruencia del estado de ánimo. Véase congruencia de las alucina
ciones y las ideas delirantes.
D ism egalopsia. En ías alucinaciones visuales ios objetos pueden
ocupar más espacio y parecen mayores (macropsia) o más pequeños
(micropsia) que en la realidad. Am bas experiencias se denominan
dismegalopsia.
D istrib u ción espaciotem poral. Las alucinaciones aparecen en oca
siones fuera del espacio sensorial habitual. Un paciente puede ver
a una persona exactamente detrás de él, lugar donde norm alm en
te no alcanzaría a ver o el paciente puede oír a dos personas con
versando entre cientos de miles (sin teléfono). Estas alucinaciones
han sido denominadas extracampinas.
D olorosa. Los pacientes esquizofrénicos describen alucinaciones dolo-
rosas, como una fuerza que arranca la carne de los huesos. También
refieren la sensación de que un animal, como puede ser una serpien
te, los devora por dentro. Hay que distinguir estas alucinaciones de la
ideas delirantes. La sensación de dolor está ausente en estofe últimas.
G ustativa. A menudo los pacientes con esquizofrenia describen alu
cinaciones del gusto con ideas delirantes de persecución erílas que
las com idas tienen sabor a drogas, com o si alguien hubiese puesto
algo en ellas (v. disgeusia).
A lucinación (cont.)
Háptica. Percepciones de tocamiento. Son más frecuentes en los tras
tornos cognoscitivos. Un ejem plo es la sensación de que hay insec
tos que reptan bajo la piel del paciente, como se describe en el de
lirium tremens debido a alcohol y abstin en cia d e sed a n tes. Esta
sensación puede producirse al margen de la percepción visual y
entonces se llama form icación.
H ipnagógica. Alucinaciones visuales y auditivas que se asocian con
los períodos de sueño REM (m ovimiento rápido de los ojos). Estos
fenóm enos se presentan como sueños antes de dormir. Los pacien
tes con narcolepsia refieren estas experiencias.
H ipnopóm pica. Ocurre al final del sueño (v. hipnagógica). Están aso
ciadas con el sueño REM, pero persisten cuando el sujeto ya está
despierto.
O lfatoria. Las alucinaciones de olores pueden preceder a las convulsio
nes, especialmente las del lóbulo temporal, y se describen como alu
cinaciones elementales de corta duración, habitualmente de calidad
displacentera, como goma quemada y no siempre son seguidas por
convulsiones de gran mal. Los pacientes con esquizofrenia o trastor
nos cognoscitivos que presentan ideas delirantes de persecución pue
den d escrib ir olo res extraños, c o m o a gas, que penetran en su casa.
Algunos pacientes afirman que emiten un olor corporal pestilente que
proviene de sus órganos sexuales. Esto puede aparecer como alucina
ción monosintomática. Estas alucinaciones monosintomáticas olfato
rias, crónicas, suelen ser resistentes al tratamiento con fenotiacinas,
tricíclicos, sedantes, IMAO, carbamacepina, fenitoína, TEC y cual
quier combinación. Algunas responden a los neurolépticos que son
también bloqueadores de los canales de calcio, como la pimozida.
V estibular. Las imágenes visuales se ven afectadas por estim ulación
vestibular y son frecuentes en las alucinaciones alcohólicas. «Bajo
irritación vestibular, estas imágenes muestran cambios, com o ocu
rre cuando el sujeto es som etido a movimientos rotatorios pasivos»
es un delito.
(Campbell, 1981).
V isual. Estas alucinaciones pueden ocurrir aisladas o com binadas
^con las auditivas. Se encuentran más a menudo en los trastornos
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización
A m nesia
Anterógrada. Se refiere al olvido de acontecimientos que siguen a
una lesión ¿erebral. El paciente no puede almacenar perm anente-
464 . - DSM-IV-TR. L a entrevista clínica
Am nesia (cont.)
mente nuevos materiales. Es incapaz de recordar lo que ha discu
tido con él unos minutos atrás. Si usted le repite la m isma brom a
varias veces durante la entrevista, el paciente volverá a reír con la
misma intensidad.
Crónica, estado am nésico, tipo K orsakoff. Ocurre cuando se altera
la m emoria reciente, pero la memoria inmediata y remota perm a
necen intactas. Los pacientes con Korsakoff pueden ser capaces de
almacenar material nuevo, pero son incapaces de recuperarlo es
pontáneam ente. Sin embargo, pueden reconocer algunos objetos
que se les muestran.
Crónica, tipo A lzheim er. Según el grado de compromiso cortical, los
pacientes sufren primero una pérdida de memoria reciente e in
mediata, y luego pierden la memoria remota. Habitualm ente los
fam iliares no se dan cuenta de las alteraciones de memoria. Ellos
valoran como «buena memoria» la recolección de acontecimientos
de la infancia del paciente.
Deterioro de la evocación. Aparece en los olvidos normales y en la
amnesia retrógrada.
Estados am nésicos. Un estado de alteración de la memoria m anifes
tada com o la incapacidad para aprender información nueva o re
cordar la información previamente aprendida.
P sicógena. El paciente se queja de incapacidad para recordar cier
tos acontecim ientos o se queja de pérdida com pleta de la m em o
ria. A pesar de su incapacidad declarada, puede encontrar el ca
m ino en su entorno y es capaz de aprender materfal nuevo y cui
dar de sí mismo. A menudo, se detectan inconsistencias en los fa
llos de m em oria. La entrevista bajo hipnosis o am ital sód iío p u e
den facilitar la evocación. Este tipo de alteración de la m em oria
es un síntom a seudorteurológico que ocurre en trastornos de so-
m atización y conversión y e n trastornos de identidad d isociati
vos. Se debe distinguir la amnesia psicógena de la sim ulación.
Retrógrada. El paciente ha olvidado los acontecimientos previos a la
lesión cerebral. Los psiquíatras ven este estado en pacientes trata
dos con terapia electroconvulsiva.
Sim ulada. Los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad
o trastorno facticio pueden simular amnesia para obtener una
com pensación. El paciente suele m ostrarse suspicaz y hostil cuan
do siente que el entrevistador intenta recuperar su memoria perdi
da. La hipnosis y el amital sódico no son útiles en estos casos.
D islexia. Estado en el que una persona con una visión e inteligencia nor
males es incapaz de interpretar el lenguaje escrito.
nas personas y no para otras. Tampoco está claro qué los hace más
nocivos en un m omento y no en otro. A ntes de aceptar un estre
sante como causa suficiente para un trastorno adaptativo, excluya
©MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización
Estresante (cont.)
C ontenido de pensam iento patológico. Durante el episodio depresi
vo algunos pacientes que experimentan sentim ientos de culpa bus-
can en su pasado las razones para sentirse mal. Algunas veces es
tas razones tienen un carácter casi delirante. Por ejemplo:
Otros pueden hablar de malas noticias recientes que les han de
sanim ado. Reconozca estas razones como una característica secun
daria, esto es, el contenido propio de una visión pesimista típica de
la depresión.
In icio en el tiem po. El paciente considera un acontecimiento vital
como la «causa» de su trastorno, pero revela que el acontecimien
to sim plem ente ocurrió ai mismo tiempo, a m e n u d o d e s p u é s d ei
inicio del trastorno.
M agnificador. El estresante es parte de la vida rutinaria del pacien
te, pero repentinam ente es incapaz de abordarlo. El estresante re
vela y magnifica la alteración del paciente. Por ejemplo, un pa
ciente que previamente podía asumir las responsabilidades de un
colega durante sus vacaciones no puede hacerlo cuando está de
primido. Puede culpar al aum ento de la carga de trabajo como cau
sa de su incapacidad para hacerle frente.
Precipitante. Un estresante puede ser el precipitante de un trastorno
psiquiátrico si el paciente tiene una predisposición para el trastor
no psiquiátrico. Este estresante puede ser un trastorno médico in
validante, una pérdida personal o una pérdida del trabajo. Las mu
jeres pueden informar tam bién del inicio de un episodio depresivo
después de un estresante b io ló g ic o o p sic o ló g ic o , como es el naci
miento de un hijo (depresión posparto) o después del inicio de la
menopausia (depresión involutiva). Sin embargo, hay mucha con
troversia sobre la función precipitante de un estresante.
Estupor
1. Nivel de alerta: el paciente parece inconsciente y responde al dolor
con alg u n o s m ovim ientos o expresiones defensivas. Habitualmente se
debe a la interrupción de los impulsos que van desde el sistema reti
cular activador al cerebro medio y a la corteza.
2. Estados psiquiátricos especiales: el estupor psicógeno ocurre como
una reacción de terror. El paciente aparece inmóvil y mudo, pero está
vigil, sin incontinencia de orina o heces. La hipnosis o el amital sódi
co interrum pirán este estado.
3. En el estupor debido a una enfermedad médica, como es el mutismo
acinético, cabe encontrar lesiones que ocupan espacio en el tercer ven-
Glosario "469
Estupor (cont.)
trículo, el tálamo o el cerebro medio. Estos pacientes están despiertos,
reaccionan al dolor leve, pero son incapaces de hablar o acatar órde
nes. Los pacientes suelen tener una amnesia com pleta de este estado
cuando sfe recuperan. Algunos estados estuporosos se asocian con es
tallidos repetidos de descargas en el EEG sim ilares a las convulsiones
de gran mal o brotes de punta y onda. En la catatonía periódica de
Gjessing se han descrito ondas lentas en el EEG.
Catatónico. El paciente está mudo, tiene una tensión muscular incre
mentada, especialm ente en los m úsculos anteriores del cuello, los
maseteros y los m úsculos alrededor de la boca, que provoca el lla
mado espasm o del hocico. El paciente no responde a los estímulos
dolorosos, tiene incontinencia de orina y puede presentar catalep-
sia. Suele estar alerta. Las inyecciones de amital sódico pueden
rom per el mutismo, así com o la TEC.
D epresivo. El paciente puede aparecer confuso, perplejo y aturdido.
Habitualmente no hay obstrucción, oposición, catalepsia o aumento
de la tensión muscular. El paciente está vigil, pero parece depresivo.
No hay incontinencia de orina o heces y hay respuesta a estímulos
emocionales. A la mayoría de los pacientes estuporosos debe practi
cárseles un EEG y una punción lumbar pára descartar causas médicas.
M ovim ientos
A tetósicos. Movimientos involuntarios de las extrem idades, lentos,
toscos y contorsionados verm iform em ente; son más pronunciados
en la parte distal que en la proximal de las extremidades.
A utom áticos (o de acicalam iento). Incluyen tocar la nariz y las m a
nos, tirar del lóbulo de la oreja, tapar la boca, aclarar la garganta,
parpadeo, deglución, golpeteo de los pies, deambular, morder las
uñas, escarbar con el dedo, hacer muecas y movimientos estereoti
pados.
Coréticos o coreóticos. M ovimientos involuntarios rápidos, con sa
cudidas bruscas que parecen parte de movimientos expresivos y
reactivos.
D e acicalam iento. Véase automáticos.
D irigid os a un objetivo. N ecesarios para com pletar todas las tareas
físicas y actos con un propósito determinado.
Estereotipad os. Se realizan de form a uniforme. Se asem ejan a m o
vim ientos dirigidos a un objetivo o expresivos, por ejem plo, ha
cer m uecas es un m ovim iento estereotipado de los m úsculos fa
ciales.
Expresivos. Expresan las em ociones del paciente en la cara, los ges
tos y la postura.
M ioclónicos. Contracciones musculares súbitas restringidas a un
área del cuerpo.
Reactivos. Ocurren en respuesta a estímulos táctiles, visuales o au
ditivos inesperados. El sujeto se alarma y vuelve automáticamente
la cabeza hacia el estímulo.
Glosario 473
Pensam iento
Abstracto. Capacidad para usar símbolos como «perro» y generali
zar a una clase de símbolos com o «un perro es un anim al de cu a
tro patas que ladra».
Bloqueo del pensam iento. Cese súbito e involuntario del pensa
miento.
Concretp. Incapacidad para ía abstracción.
La Entrevista de ejecución
(EXIT) y la Evaluación
cualitativa de la demencia
'R ep ro d u cid o con autorización do Royall, D.R.; M ahurin, R.K.; Cornell, y cois.: Bedside assessm en t o f
demencia type u sin g the qualitative evaluation o í dem entia. N europsychiatry, N curopsychol, Behav
N eurology, 6:235-244, 1993. A gradecem os a Royall y cois, su autorización para reproducir a q u í este in stru
mento.
477
478 DSM-)V-TR_ La entrevista clínica
Fecha: _____________ _ _
E d a d :_______________________ _
Sexo: _ _ _______________
Diagnóstico: ________________
1. Perseveración.
2. Com portam iento imitativo.
3. Intrusión.
4. Signos de afectación frontal.
5. Pérdida de espontaneidad/necesidad de ser inducido.
6. Com portam iento desinhibido.
7. Com portam iento utilitario.
De Roynll, D. R.; M ahurin, R. K., y C ray K. F.: «B edside A ssessm en t of Executive C ognitive Impairment:
The Executive Interview ». Journal o f Ihe American Gerinfrics Sock’hj 40:1221-1226, 1992, U tilizada con perm iso de
los autores. E ditada, a dap tada y reform ada para este libro por Ekkehard y Sieglinde C, Othmer. A gradecem os
al Dr. Royall y a s u s colaboradores que nos hayan perm itido ufílizar aqu í este instrumento.
Nótese que cada uno de los 25 ítems de la EXIT pueden reflejar uno o
más com portamientos patológicos. Ofrecemos definiciones breves de los
siete tipos a medida que aplicam os la EXIT y ejem plos de cada una.
■ Ejemplos
ítem 1:
Pa: 1A, 1A, 1A.
o, Pa: 1A, IB , 1C.
o, Pa: 1A, 2A, 3A.
ítem 2:
Pa: América, Am érica, América.
ítem 3:
El paciente copia uno de los ejem plos del test o uno de sus propios
dibujos una y otra vez.
* Ejemplos
ítem 1:
E: 1A, 2B, 3— ?
Pa: 1A, 2B, 3— ?
ítem 2:
Pa:. gente, olla, plan
ítem 3:
El paciente copia ambas figuras del test.
ítems 16, 20, 25:
Respuesta patológica.
■ Ejemplos
ítem 2:
Observar si existe intrusión a partir del ambiente.
Pa: América, hacha, pájaro, gorjear, nido...
ítem 3:
El paciente comienza una de las dos figuras, pero después empieza
a dibujar figuras relacionadas, com o una cruz, una caja, una venta
na, una casa, un árbol, un coche.
Items 6 y 7;
Respuestas patológicas. *>
■ Ejemplos
ítem 1:
Pa: 1.
E: ¿Y qué letra?
Pa: A.
E: ¿Q ué viene ahora?
Pa: 2.
El paciente responde correctamente, pero necesita que se le induzca
constantem ente a continuar.
ítem 5:
Respuesta patológica.
ítem 22:
Pa: D iciembre íy mira al entrevistador],
E: ¡Continúe!
Pa: Noviembre [vuelve a pararse],
■ Ejemplos
ítem 1:
El paciente continúa después de que se le haya dado la señal para
que pare, por ejemplo, diciendo «6F, 7G, 8H».
ítem 2:
Pa: América, América [empieza a cantar el himno de los Estados Unidos],
ítem 4:
Respuesta patológica.
ítem 25:
Pa: [tocando la muñeca del entrevistador] «Muñeca.»
■ Ejemplos
ítem 3:
El paciente mira la hoja y señala su propio nombre.
ítem 11:
Pa: Bienvenido.
ítem 24:
Respuesta patológica.
• Cronómetro.
• Tres tarjetas que contienen los ítems 5 (un gato cazando un pájaro), 7
(marrón) y 23 (cuatro peces y una concha).
MASSON, S.A. Folocopiar sin autorización es un delito.
7. EJERCICIO DE INTERFERENCIA [p resen te la tarjeta con N egras Pa: M a rro n e s [repi Pa: m a rro n e s [ayu
la palabra «m arrón» y se ñ á le la con e l ín dice] ta d e nuevo la da]
E: ¿De q u é c o lo r son e s ta s le tras? pregunta) Pa: m a rro n e s (in
Pa: N egras tru s ió n )
8. CONDUCTA AUTOMÁTICA I
E: Por favor, extie n d a sus m anos con las p a lm a s h a cia P e rm a n e c e p a sivo A m b ig u o C o p ia a c tiv a m e n te
abajo. R elájese m ie n tra s c o m p ru e b o sus re fle jo s , [gire el m o v im ie n to
los brazos d el p acien te a nivel d el codo, uno cad a vez, c irc u la r
com o si estuviese explorando la rueda dentada. Valore
si el p acien te participa activam ente o si s e anticipa al
movim iento]
(c o n t i n ú a )
instrucciones para el te st P u n tu a c ió n
18. S E C U E N C IA M A N U A L II D E L U R IA Las tres veces sin Las tres veces con Fracaso
E: ¿Puede usted hacer esto? [h a g a tre s m o v im ie n to s error después de ayuda verbal
d e la s m a n o s s o b re s u ro d illa o s u p e rfic ie de la la prim e ra pausa (« co n tin ú e ha
m e s a : 1 ) d é u n a p a lm a d a , 2 ) g o lp e e c o n e l p u ñ o , cié n d o lo » ) o m o
3 ) haga u n m o v im ie n to d e tije r a s c o n lo s d e d o s ] delado
E: Ahora haga lo m ism o que yo [r e p ita la s e c u e n c ia de
lo s tre s m o v im ie n to s ],
E: C on tin úe haciénd olo hasta que le diga basta [p are,
d e je q u e e l p a c ie n te lo haga s o lo tre s v e ce s s e g u i
da s, d e s p u é s d íg a le q u e p a re ].
PUN TU AC IÓ N
P U N T U A C IÓ N T O T A L
468 ¿ OSM-IV-TR |_a entrevista clínica
1. ___________________________________
2. ________ ______________________
3 . ______________
4. _________ __________ __
5.
6 . _____________
7. _ _ _ __________________
8.
9 . ____________ _____________ __
i
HOJA DE RESPUESTA 2 PARA EL ITEM 3: FLUIDEZ
EN EL DISEÑO
Dibuje dos figuras utilizando sólo cuatro líneas para cada una.
490 ■>DSM-IV-TR La entrevista clínica;
a>
3
EVALUACIÓN CUALITATIVA
DE LA DEMENCIA (QED)
Direcciones
Para cada área determinar en primer iugar si hay alguna anomalía. Si
no, puntúese N O RM A L = 1. Si hay déficit, usted D E BE elegir entre las al
ternativas disponibles. Si se dispone de información insuficiente, puntúe 1.
Síntomas clínicos
Área 0 1 2 Puntuación
Juicio Preocupado, se
queja, rumia
Dice «no sé» o
Preocu
pación
normal
Poca introspección
Niega déficit
Confabula
n
«no puedo»
TOTAL PÁ qiN A 1
Síntomas clínicos
Area Puntuación
TO TA L PÁ G IN A 2
Q ED TO TA L
Una puntuación de O en la QED indica una demencia subcortical pura
caracterizada por apatía, y una puntuación de 30 indica una demencia
cortical pura caracterizada por desinhibición. Una puntuación de 15 indi
ca un funcionamiento normal.
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