Ficha de identificación

Nombre: JJMLA
Edad: 65 años
Estado civil: Viudo
Escolaridad: Primaria Desempeño laboral: Carpintero – Jubilado
Religión: cristiano
Domicilio conocido: Porfirio Díaz 501 col. J. Guadalupe Rodríguez
Cama: #06 medicina interna
Motivo de la visita: Pie diabético Tratamiento médico: Insulina Lantus 5U
Antecedentes patológicos:
Madre padeció diabetes mellitus tipo 2, cuatro hermanas fallecieron del mismo padecimiento.
Historia de la enfermedad actual:
Padece retinopatía (perdida de vista) en el ojo derecho, ingresa con pie diabético, por
infección en una ulcera, padece insuficiencia renal grado 3.
 Valoración
Sexualidad reproducción
El señor menciona tener otros hijos, pero no habla al respecto. Inicia su vida sexual a los 19 años. Presenta
alteración en los genitales (mencionado por el ya que impidió que lo revisáramos) por accidente de trabajo.
Desde que comenzó con diabetes su vida sexual fue en declive.

Patrón percepción/control de la salud

El Sr. JJMLA refiere sentirse decaído con su enfermedad, pero tiene buena actitud ante la misma. Al fallecer
su esposa, menciona haberse sentido mal, afectando así su salud. Vive con su hija desde hace 2 años,
menciona que esta es limpia y cuenta con condiciones optimas para su cuidado. Cuenta con 3 habitaciones,
esta cuenta con luz, drenaje, vitropiso y pavimentación. No tiene animales domésticos. Acude a todas sus
citas cada mes en la clínica del diabético, llevando un buen control de su enfermedad. Sin embargo
menciona que al cabo de 2 semanas de haber empezado con la dieta, dejo de seguirla ya que menciona
que no saciaba su hambre. Hace unos años tuvo un accidente de trabajo, se fracturo un dedo con herida
expuesta, con una maquina de trabajo. No se automedica. Sigue el tratamiento de acuerdo a las
especificaciones médicas. Tiene buen cuidado de su higiene, lava el pie con frecuencia.

Nutrición metabólica
La temperatura corporal del señor está dentro del rango normal pues el termómetro indico 36°C. Presenta
un hematocrito de 27.5%, hemoglobina de 8.8g/dl y glucosa de 164mg/dl esto según la biometría hemática.
Su dieta es hipoglucemica, baja en sal y grasas. Durante la estancia hospitalaria se le dio de desayunar por
la mañana torta de jamón y piña. De líquidos solo consumes los que le proporcionan en la dieta y agua (2-
3L). Refiere nauseas, ha tenido vómitos anteriormente, regurgitaciones y pirosis, provocando anorexia, por
consecuencia de esto tiene anemia. Presenta edema (++) en miembros inferiores y cara. Económicamente
el señor menciona que está estable, recibe una pensión de $6000.00, con la que coopera en el hogar de su
hija. El señor actualmente pesa 71 kg y mide 1.70cm. No tiene ninguna dificultad para deglutir, pero para
masticar, ya que no cuenta con piezas dentales. Su cabello se muestra opaco, débil, con presencia de
alopecia. Los ojos están hidratados, tiene leve reflejo pupilar del ojo izquierdo, presenta perdida de la visión
del ojo derecho por retinopatía diabética, las conjuntivas de coloración aperlada. Cavidad oral hidratada,
perdida de piezas dentales, de coloración pálida en las encías, presenta desgaste en las mismas y lengua
la cual muestra buenos movimientos y con ligero agrietamientos. Las uñas se muestran blancas con un
llenado capilar de 3 segundos, no se palpan adenopatías, ni presenta tiroiditis. El señor se encuentra son
insuficiencia renal en fase 3.

Patrón de eliminación
Indica que defecaba solo dos veces por día, menciona que las heces son de color café oscuro e inodoras,
pero en ocasiones son de color negro y duras, refiera tener estreñimiento a pesar de beber suficiente agua.
No usó laxantes de ningún tipo. La orina es sin dolor, es de color amarillo claro (indica que es como el té de

2
limón) y sin olor. Menciona que al consumir productos lácteos, hay distención abdominal y flatulencias. Hay
presencia de urgencia para orinar, goteo de orina postmicción, nicturia y poliuria y retención urinaria.

Actividad y ejercicio
El señor Tiene una presión arterial de 140/90mmHg, 78 pulsaciones x min y de frecuencia respiratoria
18xmin. Tiene un llenado capilar de 3 seg, refiere sentirse cansado y con sueño. No tiene ninguna limitación
para moverse, sin embargo al levantarse refiere vértigo momentáneo y se desequilibra. Tono muscular débil,
sin malformaciones físicas, presencia de edema en miembros inferiores y cara (++). No hay dolor al flexionar
articulaciones, ni limitación en las mismas. La piel se observa con mala turgencia e hidratación, se siente
dura, mas en los dedos de las manos y pies, se observan cicatrices de pigmentación oscura en miembros
inferiores, presenta ulceración por pie diabético en la planta del pie izquierdo, con zona de necrosis en el
dorso del mismo, tiene escasa sensibilidad en los dedos y en la parte anterior de las piernas. Como
actividades recreativas realiza pulseras, para vender y regalar, ya que menciona relajarse y sentirse útil con
esto.

Sueño descanso
Se muestra activo. Menciona que duerme tranquilo durante la noche. En el tiempo que ha estado
hospitalizado, se le torno difícil conciliar el sueño. Duerme aproximadamente 9 horas según lo indica, con
siestas no habituales de 2-3hrs. Cuando no puede dormir lee la biblia, ya que esta lo hace sentir más
tranquilo ayudándolo a lograr dormir con mayor facilidad.
Está consciente de lo que pasa a su alrededor y de los hechos que se están viviendo. Se mostró interesado
por conocer tema de la dieta para diabético.

Cognitivo perceptual
Esta consiente y orientado en lugar y tiempo. Refiere sentirse fatigado y molesto por la dieta, ya que dice
que no satisface su apetito.

Autopercepción autoconcepto
Presenta temblores en manos solo en caso de hipoglucemia. Se siente bien con su enfermedad, ya la
acepto y ha sabido vivirla, sin embargo menciona que su mayor temor es que le llegasen a amputar un
miembro de su cuerpo. También menciona que después de la muerte de su esposa decayó mucho en su
enfermedad pues ya no había quien le hiciera la dieta y estuviera al pendiente de su cuidado.

Rol relación
Las personas que más conviven con el son su hija, su yerno y su nieto, pero mantiene una relación más
estrecha con la hija. No se siente un estorbo para la familia, pues esta lo ha recibido bien, sin embargo la
hija trabaja y eso le impide que le dé un cuidado total y completo al paciente.

Afrontamiento tolerancia al estrés

Al haber cambios en su estilo de vida, su rol cambio, en el trabajo, en sus actividades, dieta y forma de
vivir. La hija no menciona ningún inconveniente en su cabio de vida debido a la enfermedad de su
padre. El señor menciona salirse a caminar durante 1 hora aproximadamente, hace pulseras para evitar
aburrirse y sentirse útil.

Valores y creencias
La religión que profesa es la cristiana.

3
Examen físico
Cabeza: se observa sin deformidades, con cabello seco y débil, con alopecia y sin daños en
el cuero cabelludo y no refiere molestias.
Cara: edema (++), la cara es de forma redonda, simétrica, muestra palidez y vello facial
Ojos: el color de la conjuntiva es blanco aperlado, carece de reflejo pupilar y visión en el ojo
derecho, pupilas isocoricas y mioticas, el iris es de tono café oscuro, se observan
hidratados, cuenta con órganos accesorios completos (cejas y pestañas).
Oídos: se observan sin edema y con respuesta auditiva regular, responde a los estímulos de
sonidos, presencia moderada de cerumen, y hay presencia de vello.
Boca: se encuentra hidratada, sin mal olor, limpia, sin piezas dentales completas, cuenta
solo con pedazos de 4 dientes, los movimientos de la lengua son los adecuados y esta se
muestra humectada, con ligero agrietamiento, de tono pálido al igual que las encías, las
cuales se observan muy desgastadas y mejillas.
Cuello: sin presencia de adenopatías, no refiere dolor al palpar, la glándula tiroides no se
muestra edematosa.
Tórax: está en condiciones higiénicas adecuadas, movimientos respiratorios rítmicos, con 18
respiraciones por minuto, tiene forma rectangular, esta de tamaño proporcional al cuerpo,
con frecuencia cardiaca de 76 por minuto. No hay tiros intercostales ni dificultad para
respirar. No hay adenopatías axilares.
Abdomen: El abdomen se palpa flácido y blando, pero en el hipogastrio se palpa duro y el
paciente refiere dolor, al igual que en los flancos derecho e izquierdo. No hay
hepatomegalia, ni daños en la zona donde se aplica la insulina.
Genitales: ----
Extremidades superiores: son simétricas y proporcionales al cuerpo, sin edema, cuenta con
cinco dedos en cada mano, tiene un llenado capilar de tres segundos, bajo tono muscular.
Articulaciones con movimientos y sin dolor.
Extremidades inferiores: bajo tono muscular, presentan edema moderado, los pies se
muestran con coloración pálida, y necróticas en el dorso del pie izquierdo. Con cinco dedos
cada pie, sin presencia infección, ni olor en la ulcera de la planta. Presenta movimiento sin
dolor en ellos, tiene perdida de la sensibilidad en los dedos y en la parte anterior de la
pierna. .

4
5