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22/10/2016 Manifestaciones clínicas y diagnóstico de reflujo gastroesofágico en adultos Al Dia
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Manifestaciones clínicas y diagnóstico de reflujo gastroesofágico en adultos
Autor: Peter J Kahrilas, MD
Editor de la Sección: Nicholas J Talley, MD, PhD
Editor secundario: Shilpa Grover, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de nuestro proceso de
revisión se ha completado.
Revisión de la literatura corriente a través de: septiembre 2016 | Este tema última actualización: 11
Mar 2015.
INTRODUCCIÓN enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) es notable por su prevalencia, la
variedad de presentaciones clínicas, morbilidad poco reconocida, y las consecuencias económicas
sustanciales.
Esta opinión tema discutirá las características clínicas y la aproximación diagnóstica a los pacientes con este
trastorno. La fisiopatología y el tratamiento médico y quirúrgico de la ERGE se presentan por separado. (Ver
"Fisiopatología de la esofagitis por reflujo" y "El tratamiento médico de la enfermedad de reflujo
gastroesofágico en adultos" y "Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico en adultos" .)
DEFINICIÓN Un cierto grado de reflujo es fisiológica [ 1 ]. Los episodios de reflujo fisiológicas típicamente
ocurren después de la ingestión, son de corta duración, asintomático, y rara vez se producen durante el
sueño. Reflujo patológico se asocia con síntomas o lesiones de la mucosa, a menudo incluyendo episodios
nocturnos. En general, el término enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) se aplica a pacientes con
síntomas sugestivos de reflujo o complicaciones de la misma, pero no necesariamente con la inflamación del
esófago. La esofagitis por reflujo se describe un subconjunto de pacientes con síntomas de ERGE que
también tienen endoscópica o la evidencia histopatológica de inflamación esofágica. Entre los pacientes con
ERGE no tratados, alrededor de la mitad tendrá esofagitis endoscópica; entre los que ya están siendo
tratados con inhibidores de ácido, la esofagitis es un hallazgo relativamente inusual.
Debido a la amplia gama de condiciones atribuibles a reflujo, hay poco acuerdo en cuanto a lo que constituye
la enfermedad de reflujo típico. Una declaración de consenso (la Clasificación de Montreal) define la ERGE
como una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico provoca síntomas molestos y /
o complicaciones [ 2 ]. De acuerdo con el Grupo de Trabajo de Montreal, ardor de estómago se considera
problemático si los síntomas leves se producen dos o más días a la semana, o síntomas de moderados a
graves ocurren más de una vez a la semana [ 2 ].
EPIDEMIOLOGÍA Hay limitaciones en las estimaciones epidemiológicas de la prevalencia de la
enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), ya que se basan en la suposición de que la acidez y / o
regurgitación son los únicos indicadores de la enfermedad [ 35 ]. Sin embargo, los pacientes con evidencia
objetiva de la ERGE (tales como esofagitis o el esófago de Barrett) no siempre tienen la acidez y el ardor de
estómago no siempre es lo suficientemente grave como para ser indicativo de la ERGE [ 6 ].
Una revisión sistemática identificó 15 estudios epidemiológicos de la ERGE que cumplieron con estrictos
criterios de calidad (al menos semanal del ardor de estómago y / o regurgitación ácida y estudios también
cumplieron con los criterios relativos tamaño de la muestra, la tasa de respuesta, y el período de recuerdo) [
4 ]. Se encontró prevalencia ERGE a ser de 10 a 20 por ciento en el mundo occidental y menos de 5 por
ciento en Asia. La incidencia en el mundo occidental fue de aproximadamente 5 por 1000 añospersona o un
0,5 por ciento por año.
http://uptodates.sescam.csinet.es/contents/clinicalmanifestationsanddiagnosisofgastroesophagealrefluxinadults/print?source=search_result&searc… 1/18
En un estudio basado en la población subsiguiente en los Estados Unidos, el 22 por ciento de los
encuestados informaron de que tenían acidez o regurgitación durante el último mes, mientras que el 16 por
ciento informó de regurgitación [ 5 ]. El ardor de estómago o regurgitación estaba "clínicamente significativa"
(semanal ≥twice) en 6 y 3 por ciento, respectivamente.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas Los síntomas más comunes de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE) son ardor de estómago (pirosis), regurgitación y disfagia. Una variedad de potenciales
manifestaciones extraesofágicas También se han descrito incluyendo broncoespasmo, laringitis y tos crónica.
Las complicaciones de la ERGE pueden surgir incluso en pacientes que no tienen síntomas típicos de
esófago. (Ver "Las complicaciones del reflujo gastroesofágico en adultos" .)
● La acidez es típicamente descrito como una sensación de ardor en el área retroesternal [ 2 ], más
comúnmente experimentado en el período postprandial.
● La regurgitación se define como la percepción del flujo de contenido gástrico se sometió a reflujo en la
boca o la hipofaringe [ 2 ]. Los pacientes suelen regurgitar material ácido mezclado con pequeñas
cantidades de comida sin digerir.
● La disfagia es común en el ajuste de la acidez de larga data comúnmente atribuible a la esofagitis por
reflujo, pero potencialmente indicativos de una estenosis [ 7 ].
Otros síntomas de ERGE incluyen dolor de pecho, pirosis, sensación de globo, odinofagia, y náuseas.
● relacionadas con ERGE dolor en el pecho puede imitar la angina de pecho, y se describe típicamente
como apretar o ardor, que se encuentra por debajo del esternón y se irradia a la espalda, el cuello, la
mandíbula, o brazos, que dura desde minutos a horas, y resolver de forma espontánea o con antiácidos.
Por lo general ocurre después de las comidas, se despierta de su sueño los pacientes, y puede ser
exacerbada por el estrés emocional [ 1 ]. Los pacientes con dolor torácico inducida por reflujo también
pueden tener síntomas típicos de reflujo. Sin embargo, la acidez es un pobre predictor de si los
pacientes con dolor torácico tienen evidencia de ERGE mediante pruebas de reflujo objetivo (por
ejemplo, la monitorización del pH esofágico) [ 8 ].
● pirosis o hipersalivación es un síntoma relativamente inusual en el que los pacientes pueden espuma por
la boca, que secretan tanto como 10 ml de saliva por minuto en respuesta a reflujo.
● sensación de globo es la percepción casi constante de un nudo en la garganta (con independencia de la
deglución), que ha sido relacionada con la ERGE en algunos estudios. Sin embargo, el papel de reflujo
esofágico en globus es incierto. Un estudio sugirió que globus se asoció con un esfínter esofágico
superior hiperreactiva en lugar de con el reflujo [ 9 ]. (Ver "Globus sensación" .)
● Odinofagia es un síntoma inusual de la ERGE, pero, cuando está presente, generalmente indica una
úlcera de esófago.
● Las náuseas se informó con poca frecuencia con la ERGE, pero un diagnóstico de ERGE se debe
considerar en pacientes con náuseas no tiene otra explicación. En un informe, náuseas resolvió tras el
tratamiento para la ERGE en 10 pacientes que previamente tenían síntomas intratables [ 10 ]. (Ver "El
tratamiento médico de la enfermedad de reflujo gastroesofágico en adultos" y "Tratamiento quirúrgico del
reflujo gastroesofágico en adultos" .)
Hallazgos de endoscopia del tracto gastrointestinal superior Las conclusiones sobre la endoscopia
digestiva alta son variables. La endoscopia superior puede ser normal en pacientes con ERGE, o puede
haber evidencia de esofagitis de diversos grados (ver 'La esofagitis en esofagoscopia' más adelante). Otros
hallazgos endoscópicos en pacientes con ERGE de larga data son las estenosis pépticas, metaplasia de
Barrett y el adenocarcinoma esofágico. (Ver "Las complicaciones del reflujo gastroesofágico en adultos" .)
Histología Una revisión de la literatura sugiere que alrededor de dos tercios de los pacientes que
tienen síntomas de la ERGE, pero que no tienen los hallazgos endoscópicos visibles (es decir, la enfermedad
por reflujo no erosiva) tienen evidencia histológica de las lesiones del esófago que responde a la supresión
de ácido [ 11 ]. El hallazgo histológico más observado consistentemente en este estudio fue la dilatación de
los espacios intercelulares visto en la microscopía electrónica de transmisión. Este hallazgo también está
presente en pacientes con esofagitis de reflujo y esofagitis eosinofílica. (Ver "Las manifestaciones clínicas y
diagnóstico de esofagitis eosinofílica", en la sección 'Histología' ).
Los hallazgos histológicos leves observados en la ERGE representan la capacidad reparadora del epitelio de
esófago después de daño celular debido a la exposición de ácido [ 12 ]. La lesión celular estimula la
proliferación celular, la morfológica equivalente de los cuales es el engrosamiento de la capa de células
basales y el alargamiento de las papilas del epitelio ( imagen 1 ) [ 13 ]. Otras características histológicas
incluyen la presencia de neutrófilos y eosinófilos, canales vasculares dilatados en las papilas de la lámina
propia, y distendido, escamosas pálido células ( "globo"). Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es
específico para la ERGE.
Los hallazgos radiológicos doble contraste de bario tragan examen es de uso limitado debido a su baja
sensibilidad en pacientes con ERGE leve. Evaluación radiológica es más útil en la detección de estenosis
péptica.
Una serie de cambios se pueden observar en doble contraste de bario golondrina:
● contraste dobles bario exámenes golondrina pueden identificar las primeras etapas de la esofagitis por
reflujo por un granular o aspecto nodular de la mucosa del tercio distal del esófago con numerosas mal
definidas, de 1 a 3 mm radiolucencias [ 14 ].
● úlceras superficiales y erosiones en las radiografías son reconocidos doble contraste como pequeñas
colecciones de bario en el esófago distal cerca de la unión gastroesofágica, a veces rodeadas de un halo
radiotransparente de la mucosa edematosa.
La aparición de una zona lisa, cónica del estrechamiento concéntrico en el esófago distal, de 1 a 4 cm de
longitud y 0,2 a 2,0 cm de diámetro es prácticamente patognomónica de una estenosis péptica benigna (
imagen 1 ). Sin embargo, muchos estenosis pépticas tienen una apariencia asimétrica con fruncimiento de
una pared de la estenosis debido a la cicatrización excéntrico.
DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) puede estar basada
en los síntomas clínicos solamente. En los pacientes que presentan cualquiera de las manifestaciones
clínicas descritas anteriormente, un diagnóstico presuntivo de la ERGE puede hacerse.
La respuesta al tratamiento antisecretor no es un criterio diagnóstico de ERGE [ 15 ]. Un metaanálisis de las
características de las pruebas de diagnóstico encontró que una respuesta a los inhibidores de la bomba de
protones (IBP) no se correlaciona bien con mediciones objetivas de la ERGE como el monitoreo ambulatorio
de pH [ 16 ]. Sensibilidad combinada fue del 78 por ciento mientras que la especificidad fue del 54 por ciento.
Por lo tanto, una respuesta a los IBP no se corresponde con un diagnóstico de ERGE basado en pruebas de
reflujo. Sin embargo, la observación de que 40 a 90 por ciento de los pacientes con síntomas sugestivos de
ERGE [ 16 ] tiene una respuesta sintomática a los IBP plantea la cuestión de cuál es el enfoque de
diagnóstico es más relevante en la práctica. Claramente, no es ni necesario ni práctico para iniciar una
evaluación diagnóstica invasiva en todos los pacientes con pirosis [ 2,17 ].
Sin embargo, en un subgrupo de pacientes, se requiere una prueba de diagnóstico para confirmar el
diagnóstico de ERGE y para descartar otros diagnósticos (consulte "Visión general" a continuación).
Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE)
incluye esofagitis infecciosa, esofagitis píldora, esofagitis eosinofílica, enfermedad de úlcera péptica,
dispepsia no ulcerosa, enfermedad del tracto biliar, enfermedad de la arteria coronaria, y los trastornos
motores del esófago. Los síntomas por sí sola no distinguen de manera fiable entre estos trastornos [ 18 ].
Del mismo modo, la gravedad y la duración de los síntomas correlacionan mal con la gravedad de la
esofagitis.
La disfagia puede ser debido a la ERGE, pero disfagia para sólidos lentamente progresiva con obstrucción
esofágica episódica es sugerente de una estenosis. Otras causas comunes de la disfagia son la esofagitis por
reflujo, esofagitis eosinofílica, y alteración de la peristalsis. Otro, afortunadamente, poco frecuentes, causa de
la disfagia es el cáncer de esófago, adenocarcinoma, ya sea derivada de la metaplasia de Barrett o
carcinoma de células escamosas.
EVALUACIÓN ADICIONAL
Información general El objetivo de las pruebas es adicional para confirmar el diagnóstico de la
enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en pacientes refractarios a la terapia, evaluar las
complicaciones de la ERGE, o para establecer diagnósticos alternativos [ 19 ].
De acuerdo con una directriz emitida por la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA), la
endoscopia con biopsia se debe hacer en la presentación para los pacientes con un síndrome ERGE
esofágica con disfagia problemático y para evaluar a los pacientes con un síndrome de esófago ERGE se
sospecha que no han respondido a una prueba empírica la terapia con IBP de dos veces al día [ 19 ]. (Ver
"Las complicaciones del reflujo gastroesofágico en adultos" .)
Otras pruebas son potencialmente útiles monitoreo ambulatorio de pH y manometría [ 20 ]. Monitoreo
ambulatorio de pH es útil para confirmar la enfermedad por reflujo gastroesofágico en los pacientes con
síntomas persistentes (ya sea típico o atípico) que no tienen evidencia de daño de la mucosa en la
endoscopia, especialmente si un ensayo de IBP dos veces al día ha fallado o para controlar la idoneidad del
tratamiento en aquellos con síntomas continuos ( tabla 1 ). En esta configuración, el monitoreo del pH debe
hacerse mientras la retención de la terapia con IBP [ 21 ]. La manometría es útil para asegurar que las
sondas de pH ambulatorios se colocan correctamente, para evaluar la función peristáltica antes de la cirugía
antirreflujo, y para excluir importantes trastornos motores como un diagnóstico alternativo en pacientes con
dolor torácico y / o disfagia [ 19 ].
Ultrasonografía del tracto biliar debe ser considerada en pacientes con náuseas y / o dolor epigástrico. Doble
contraste de bario golondrina se utiliza con poca frecuencia. Cuando se compararon los datos de la
radiografía de bario y endoscopia, la exactitud diagnóstica de la radiografía era 25 por ciento con esofagitis
leve, 82 por ciento con esofagitis moderada, y 99 por ciento con la esofagitis severa [ 22 ]. La demostración
de reflujo de bario durante el estudio es de importancia dudosa puesto que puede ser provocada en el 25 a
71 por ciento de los pacientes sintomáticos en comparación con 20 por ciento de los controles normales [ 23
].
dolor en el pecho inexplicable debe ser evaluado con al menos una prueba de esfuerzo electrocardiograma y
el ejercicio previo a la evaluación gastrointestinal.
Endoscopia digestiva superior La endoscopia superior proporciona un mecanismo para la detección, la
estratificación, y la gestión de las manifestaciones esofágicas de la ERGE. Las indicaciones para la
endoscopia digestiva alta en pacientes con ERGE son controvertidos y se discuten en detalle por separado.
(Ver "El tratamiento médico de la enfermedad de reflujo gastroesofágico en adultos", en la sección
"Indicaciones de la endoscopia superior ' .)
En la endoscopia digestiva alta, biopsias deben dirigirse a cualquier área de sospecha de metaplasia,
displasia o, en ausencia de anormalidades visuales, la mucosa normal (al menos cinco muestras para evaluar
la posibilidad esofagitis eosinofílica) [ 24 ].
Esofagitis en esofagoscopia La variabilidad entre operadores de la endoscopia para valorar la
gravedad de la esofagitis péptica dado lugar a muchos esquemas de clasificación endoscópicos; De los más
de 80 esquemas propuestos, los dos más dominante se describirá.
Clasificación Los Ángeles La clasificación de Los Ángeles es la clasificación más minuciosamente
evaluado para la esofagitis y es el más utilizado. La gravedad grados de clasificación esofagitis Los Angeles
por el grado de anormalidad de la mucosa, con complicaciones registra por separado. En este esquema de
clasificación, una ruptura de la mucosa se refiere a un área de slough adyacente a la mucosa más normal en
el epitelio escamoso con o sin recubre exudado.
● Grado A una o más rupturas de la mucosa cada ≤5 mm de longitud ( foto 2 )
● Grado B al menos una ruptura de la mucosa> 5 mm de largo, pero no continuo entre las copas de los
pliegues de la mucosa adyacentes ( foto 3 )
● Grado C al menos una ruptura de la mucosa que es continua entre las copas de los pliegues de la
mucosa adyacentes, pero que no es circunferencial ( imagen 4 )
● Grado D rotura de la mucosa que implica al menos tres cuartas partes de la circunferencia luminal (
foto 5 )
La clasificación de SavaryMiller Históricamente, la clasificación más ampliamente referenciado
de la esofagitis es la clasificación de SavaryMiller [ 25 ].
● Grado I muestra una o más manchas rojizas no confluentes, con o sin exudado
● Grado II demuestra erosiva y lesiones exudativas en el esófago distal que puede ser confluentes, pero
no circunferencial
● Grado III se caracteriza por erosiones circunferenciales en el esófago distal, cubierto por hemorrágica y
exudado pseudomembranosa
● Grado IV se define por la presencia de complicaciones crónicas tales como úlceras profundas, estenosis,
o cicatrices con metaplasia de Barrett
A pesar de su uso generalizado, el sistema de clasificación de SavaryMiller tiene sus limitaciones. Debido a
que incluye todas las complicaciones, esofagitis grado IV es ambigua. Esto ha dado lugar a modificaciones
que o bien la oferta subdivisiones de grado IV o relegar a la metaplasia grado V. Con tantas modificaciones
propuestas, los grados IV y V ya no tienen ningún significado ampliamente aceptado.
Las conclusiones sobre la endoscopia varían con la etiología de la inflamación:
● esofagitis infecciosa es circunferencial y tiende a afectar al esófago proximal mucha más frecuencia que
hace la esofagitis por reflujo. Las ulceraciones en la esofagitis péptica visto por lo general son de forma
irregular o lineal, múltiple y distal, mientras que las úlceras infecciosas son múltiples y punteada.
● ulceraciones de la píldora inducida suelen ser singular y profunda, que se producen en los puntos de
estasis (especialmente cerca de la carina), con preservación del esófago distal. (Ver "esofagitis inducida
por medicamentos" .)
● esofagitis eosinofílica se ha asociado con una variedad de características morfológicas en el esófago.
Estos incluyen un esófago anillado, estenosis (especialmente estenosis proximales), la atenuación del
patrón vascular subepitelial, frunciendo lineal que puede extenderse en toda la longitud del esófago,
pápulas blanquecinas (que representan microabscesos eosinófilos), y un pequeño esófago calibre. (Ver
"Las manifestaciones clínicas y diagnóstico de esofagitis eosinofílica", en la sección '' La endoscopia ).
Tanto esofagitis infecciosas y píldoras suelen ir acompañados de odinofagia, que es menos común en la
esofagitis péptica.
La ausencia de características endoscópicas de la ERGE no excluye el diagnóstico. Algunos pacientes con
endoscopias negativas iniciales desarrollarán lesiones de la mucosa durante los exámenes de seguimiento [
26 ]. Además, los síntomas pueden ser debido a la hipersensibilidad de esófago. (Ver "Fisiopatología de la
esofagitis por reflujo" .) También es importante tener en cuenta que la precisión de la endoscopia para el
diagnóstico de ERGE está sujeto a variabilidad observador. (Ver "video sin hilos de la cápsula endoscópica" .)
Por último, a pesar de que el esófago puede aparecer por endoscopia normal, no es necesariamente
histológicamente normal (véase 'Histología' más arriba).
Monitorización ambulatoria del pH esofágico monitoreo ambulatorio de pH es útil para confirmar la
enfermedad por reflujo gastroesofágico en los pacientes con síntomas persistentes (ya sea típico o atípico)
que no tienen evidencia de daño de la mucosa en la endoscopia, especialmente si un ensayo de IBP dos
veces al día ha fracasado [ 27 ]. También se puede utilizar para controlar la suficiencia del tratamiento en los
pacientes con síntomas continuos [ 28 ]. Indicaciones clínicas sugeridas para el monitoreo ambulatorio de pH
se enumeran en la tabla ( tabla 1 ) [ 28 ].
Monitoreo ambulatorio de pH se puede hacer ya sea con un catéter colocado transnasal o un dispositivo
inalámbrico, en forma de cápsula que se fija a la mucosa del esófago distal [ 29,30 ]. En cada caso, el sensor
de pH está acoplado con, grabadoras de datos portátiles compactos, y el análisis de datos computarizado. El
electrodo de pH tipo de catéter se coloca a 5 cm por encima del límite superior definido manométricamente
del esfínter esofágico inferior. En el caso del dispositivo inalámbrico, la cápsula pH se adjunta 6 cm proximal
a la unión escamoso endoscópicamente definido. Las pruebas se llevaron a cabo tradicionalmente por un
periodo de 24 horas con los pacientes aconseja consumir una dieta sin restricciones. Sin embargo, aumentar
el período de seguimiento de 48 horas en pacientes sometidos a evaluación mediante un dispositivo
inalámbrico puede aumentar el rendimiento del estudio para la detección de episodios de reflujo y
correlacionar los eventos con los síntomas [ 31,32 ].
Debido a que la validez de los estudios de monitoreo del pH sólo se ha establecido cuando se realiza fuera
de los fármacos antisecretores, los estudios deben hacerse después de retirar el tratamiento con IBP durante
siete días. Sin embargo, en el caso del dispositivo inalámbrico, los estudios pueden llevarse a cabo de dos a
cuatro días, variando los dietéticos y / o si se desea circunstancias terapéuticas entre días [ 33 ].
El consenso actual es considerar el porcentaje de tiempo con el pH por debajo de 4 intraesofágica como
medida de resultado más útil en la discriminación entre fisiológica y patológica reflujo esofágico [ 34 ]. Aunque
asociación síntoma es esencial en la evaluación de síntomas atípicos o esporádicos, una correlación directa
de uno a uno entre los eventos de reflujo y síntomas raramente existe, dando lugar a varios métodos
propuestos para cuantificar la relación de reflujo de síntomas. Sin embargo, ninguno de los esquemas de
evaluación de síntomas propuestos ha sido validado de manera prospectiva contra un parámetro
independiente del diagnóstico de la enfermedad, como la terapia antirreflujo con una respuesta sintomática
correspondiente [ 27,28 ]. Si la monitorización ambulatoria del pH esofágico se debe realizar con el paciente
en la terapia de supresión de ácido es objeto de controversia. La relevancia de los datos poco claros
"normativos" para los estudios realizados sobre el tratamiento con IBP hace que sea difícil la interpretación
de los resultados [ 35 ].
monitoreo ambulatorio de pH también se utiliza para la detección de reflujo patológico asociado con
complicaciones supraesofágico, tales como laringitis por reflujo o tos. Sin embargo, no ha habido consenso
sobre los criterios de pH que se deben utilizar para la definición de reflujo patológico en este entorno.
Esofágica La manometría manometría esofágica debe ser considerado en pacientes con síntomas de
ERGE y endoscopia superior normal, especialmente si hay alguna disfagia asociada, a pesar de que la
manometría esofágica es de un uso mínimo en el diagnóstico de ERGE. Sin embargo, la manometría es útil
en la identificación de diagnósticos alternativos como la acalasia, los síntomas de los cuales a veces son muy
semejantes a los de la ERGE [ 19 ]. La evaluación de la función peristáltica para excluir los principales
trastornos de motor también es importante antes de la cirugía antirreflujo, y también se puede utilizar para
asegurar que las sondas de pH ambulatorios se colocan correctamente [ 19 ]. (Ver "El tratamiento quirúrgico
del reflujo gastroesofágico en adultos" .)
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● Conceptos básicos de los temas (ver "La educación del paciente: El reflujo ácido (enfermedad por reflujo
gastroesofágico) en adultos (The Basics)" y "La educación del paciente: La endoscopia superior
(Conceptos básicos)" )
● Más allá de los temas Conceptos básicos (véase "La educación del paciente: El reflujo ácido
(enfermedad por reflujo gastroesofágico) en adultos (aparte de las básicas)" y "La educación del
paciente: La endoscopia superior (aparte de las básicas)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Una declaración de consenso (la Clasificación de Montreal) define la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE) como "una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico
provoca síntomas molestos y / o complicaciones". (Véase 'Definición' más arriba).
● Los síntomas más comunes de la ERGE son ardor de estómago (o pirosis), regurgitación y disfagia.
Además, una variedad de manifestaciones extraesofágicas se han descrito incluyendo broncoespasmo,
laringitis y tos crónica. (Ver "Las complicaciones del reflujo gastroesofágico en adultos" .)
● El diagnóstico de ERGE puede estar basada en los síntomas clínicos solamente. En los pacientes que
presentan cualquiera de las manifestaciones clínicas descritas anteriormente, un diagnóstico presuntivo
de la ERGE puede hacerse. (Ver "diagnóstico" más arriba).
● Una evaluación adicional debe realizarse en pacientes con disfagia o con sospecha de síntomas de
ERGE esofágicos y no han respondido a una prueba empírica de la terapia dos veces al día inhibidor de
la bomba de protones (IBP). El objetivo de las pruebas es adicional para confirmar el diagnóstico de
ERGE en pacientes refractarios a la terapia, para evaluar las complicaciones de la ERGE, o para
establecer diagnósticos alternativos. (Ver "evaluación adicional" arriba y "El tratamiento médico de la
enfermedad de reflujo gastroesofágico en adultos", sección "Indicaciones para la endoscopia superior ' .)

La endoscopia con biopsia se debe hacer en la presentación para los pacientes con un síndrome ERGE
esofágica con disfagia problemático y evaluar pacientes con un síndrome ERGE esofágica se sospecha
que no han respondido a una prueba empírica de la terapia con IBP dos veces al día. Las biopsias
deben dirigirse a cualquier área de sospecha de metaplasia, displasia o, en ausencia de anormalidades
visuales, la mucosa normal (al menos cinco muestras para evaluar la posibilidad esofagitis eosinofílica).
(Ver "Las complicaciones del reflujo gastroesofágico en adultos" y "El esófago de Barrett: epidemiología,
manifestaciones clínicas y el diagnóstico", sección "control de pacientes que el esófago de Barrett .)

El monitoreo ambulatorio de pH es útil para confirmar la enfermedad por reflujo gastroesofágico en los
pacientes con síntomas persistentes (ya sea típico o atípico) que no tienen evidencia de daño de la
mucosa en la endoscopia, especialmente si un ensayo de IBP dos veces al día ha fallado. (Ver
'monitoreo del pH esofágico Ambulatoria' arriba.)

La manometría esofágica es útil para detectar los trastornos motores del esófago, especialmente
acalasia, cuyos síntomas pueden imitar la ERGE. La manometría es también útil para la evaluación de la
función peristáltica antes de la cirugía antirreflujo para excluir los principales trastornos motores y para
asegurar que las sondas de pH ambulatorios se colocan correctamente. (Ver 'La manometría esofágica'
más arriba).
● El diagnóstico diferencial de la ERGE incluye la esofagitis infecciosa, esofagitis píldora, esofagitis
eosinofílica, enfermedad de úlcera péptica, dispepsia no ulcerosa, enfermedad del tracto biliar,
enfermedad de la arteria coronaria, y los trastornos motores del esófago. Dolor en el pecho inexplicable
debe ser evaluado con una prueba de esfuerzo electrocardiograma y el ejercicio previo a la evaluación
gastrointestinal. Ultrasonografía del tracto biliar debe ser considerada en pacientes con náuseas y / o
dolor epigástrico. (Ver "diagnóstico diferencial" más arriba).
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Tema 2265 Versión 19.0
http://uptodates.sescam.csinet.es/contents/clinicalmanifestationsanddiagnosisofgastroesophagealrefluxinadults/print?source=search_result&sear… 10/18
GRÁFICOS
Los hallazgos histológicos en la ERGE
(A) Aumento del espesor de la capa basal (noncornified escamoso estratificado).
Elongación papilar (B) (noncornified escamoso estratificado).
ERGE: enfermedad de reflujo gastrointestinal.
Gráfico 56086 Versión 1.0
estenosis esofágica proximal
trago de bario muestra estenosis esofágica proximal (flecha) debido a la
esofagitis por reflujo.
Cortesía de Peter J Kahrilas, MD.
Las indicaciones para el uso clínico de grabación pH esofágico
La grabación del pH esofágico es indicado para documentar la exposición esofágica al ácido anormal en un
paciente con endoscopia negativa de ser considerado para la reparación quirúrgica antirreflujo (pH estudio
realizado después de retener el régimen de fármacos antisecretores para ≥1 semana).
La grabación del pH esofágico se indica a evaluar a los pacientes después de la cirugía antirreflujo que se
sospecha que tienen reflujo anormal en curso (estudio de pH realiza después de retener el régimen de fármacos
antisecretores para ≥1 semana).
La grabación del pH esofágico es indicado para evaluar pacientes con cualquiera de los hallazgos endoscópicos
normales o equívocos y síntomas de reflujo que son refractarios al tratamiento con IBP (pH estudio realizado
después de retener el régimen de fármacos antisecretores para ≥1 semana.
La grabación del pH esofágico es posiblemente indicado para detectar el reflujo refractario en pacientes con
dolor en el pecho después de una evaluación cardíaca utilizando un esquema de asociación de los síntomas de
reflujo, preferiblemente el cálculo de probabilidad de asociación de los síntomas (estudio de pH hecho terapia con
IBP retención durante al menos 1 semana, pero después de un proceso de tratamiento con IBP para al menos 4
semanas).
La grabación del pH esofágico es posiblemente indicado para evaluar un paciente con manifestaciones
sospechosas otorrinolaringológicos (laringitis, faringitis, tos crónica) de la ERGE después que los síntomas no han
respondido a por lo menos 4 semanas de tratamiento con IBP (estudio de pH hecho de suspender el tratamiento
con IBP, si la intención es verificar la presencia de la enfermedad de reflujo o mientras el paciente continúa
tomando su régimen de fármaco antisecretor para documentar la adecuación de la terapia).
La grabación del pH esofágico es posiblemente indicado para documentar la ERGE concomitante en una
aparición en el adulto, asma no alérgica se sospecha que tiene reflujo inducido por las exacerbaciones del asma
(estudio de pH hecho de suspender el tratamiento con IBP si la intención es verificar la presencia de la enfermedad
por reflujo o mientras el paciente continúa teniendo su régimen de medicamentos antisecretores para documentar
la adecuación de la terapia).
La grabación del pH esofágico no está indicado para detectar o verificar la esofagitis por reflujo (se trata de un
diagnóstico endoscópico).
La grabación del pH esofágico no está indicado para evaluar la "reflujo alcalino."
PPI: inhibidor de la bomba de protones; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Adaptado de: Kahrilas PJ, Quigley EM. Clínica de esófago grabación pH: Una revisión técnica para el desarrollo de guías
de práctica. Gastroenterología 1996; 110: 1982.
Los Ángeles grado A esofagitis
Un grado de Los Ángeles esofagitis: Uno o más rupturas de la mucosa no más de
5 mm como mínimo, la reducción de las copas de los pliegues de la mucosa.
rupturas de la mucosa se definen como un área de Slough o eritema con una
línea discreta de demarcación de las mucosas, de aspecto más normales
adyacentes.
Los Ángeles esofagitis grado B
Los Ángeles esofagitis grado B: Uno o más rupturas de la mucosa más de 5 mm,
pero no la reducción de las copas de los pliegues de la mucosa.
Los Ángeles grado C esofagitis
Los Ángeles esofagitis grado C: Uno o más rupturas de la mucosa, cerrando las
partes superiores de pliegues de la mucosa que implican menos del 75 por ciento
de la circunferencia de la luz.
Los Ángeles grado D esofagitis
Los Ángeles esofagitis grado D: Uno o más rupturas de la mucosa, cerrando las
partes superiores de pliegues de la mucosa que afectan a más del 75 por ciento
de la circunferencia de la luz.
Revelaciones del contribuyente
Peter J Kahrilas, MD Consultor / Juntas de asesoramiento: Reckitt Benckiser [Enfermedad de Reflujo
(hidróxido de aluminio / carbonato de magnesio)]; Palo de Hierro [del intestino irritable (Linaclotida)]; Pfizer
[La enfermedad del reflujo (esomeprazol magnesio)]. Nicholas J Talley, MD, PhD subvención / Apoyo a la
Investigación: Fundación de Roma; Productos farmacéuticos Abbott; Datapharm; Pfizer; Salix [síndrome del
intestino irritable]; Prometheus Laboratories Inc [síndrome del intestino irritable (IBS Diagnostic)]; Janssen
[Estreñimiento]. Consultor / Juntas de asesoramiento: Valores Adelphi [La dispepsia funcional (medidas de
resultado informados por los pacientes)]; (Budesonida)]; Terapias GI [El estreñimiento crónico (Ritmo IC)];
Instituto Sax. Titular de la patente:. Los biomarcadores del síndrome del intestino irritable [síndrome del
intestino irritable] Shilpa Grover, MD, MPH nada que revelar
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por proceder a la instrucción a través de un proceso de revisión
de varios niveles, y por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el
contenido. Apropiadamente se requiere un contenido referencia de todos los autores y debe ajustarse a las
normas Dia de pruebas.
Política de conflicto de intereses

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