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REVISIÓN

Modelos cognitivos en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad

J. Artigas-Pallarés a,b

MODELOS COGNITIVOS EN EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD

Resumen. Introducción. El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es una entidad cuya identidad actual- mente se sustenta, casi exclusivamente, en la concomitancia de un conjunto de síntomas que tienden a coincidir con una cier- ta homogeneidad en un elevado número de pacientes. Sin embargo, para avanzar en la consolidación de un modelo de TDAH, basado en el soporte genético, neurofuncional y cognitivo, se requiere una comprensión de los síntomas como resultado de un o unos déficit nucleares. Desarrollo. El presente trabajo revisa las propuestas más relevantes y recientes orientadas a la com- prensión cognitiva del TDAH. Si bien actualmente está muy generalizada la aceptación de la implicación de las funciones eje- cutivas, no existe unanimidad respecto a la exclusividad de éstas como factor único, ni en la posible interacción de las funcio- nes ejecutivas con otros déficit cognitivos. Se describen las propuestas de déficit único: déficit en el control inhibitorio, regu- lación del estado y aversión a la demora; y los modelos de déficit múltiple: modelo cognitivo energético, modelo de Sonuga- Barke y modelos basados en la comorbilidad con la dislexia y con el autismo. Conclusiones. Los avances en la genética y en el funcionamiento neurológico están aportando datos muy valiosos que, sin duda, contribuirán a configurar el o los modelos cognitivos que subyacen en el TDAH. Por último, se apunta hacia una mayor comprensión del efecto de los fármacos. Más allá de la mejora sintomática, los fármacos inciden sobre los mecanismos cognitivos. De acuerdo con esta premisa, se está es- tudiando, con resultados muy prometedores, la indicación del metilfenidato en la dislexia y autismo comórbidos con TDAH. [REV NEUROL 2009; 49: 587-93] Palabras clave. Autismo. Dislexia. Funciones ejecutivas. Modelos de déficit múltiple. TDAH. Trastorno por déficit de aten- ción/hiperactividad.

INTRODUCCIÓN

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) se ha conceptualizado en las distintas versiones de la Clasificación Internacional de Enfermedades y del Manual diagnóstico y es- tadístico de los trastornos mentales basándose en la coinciden- cia en un mismo individuo de un determinado número de sínto- mas. Puesto que, por ahora, no existe un marcador biológico o neuropsicológico, los manuales diagnósticos no han alcanzado a ir más allá del intento de precisar un fenotipo conductual que permita avanzar en la investigación y el abordaje terapéutico. Los síntomas son la expresión conductual, asequible a la obser- vación sistematizada, de déficit en el funcionamiento cognitivo. Sin embargo, no ha sido posible hasta el presente alcanzar un consenso en este campo. Los modelos cognitivos que se debaten actualmente oscilan entre modelos de déficit único y modelos duales o de déficit múltiple. En el primer caso, se presupone que la baja eficiencia de un mecanismo cognitivo básico puede, por sí misma, explicar todas las manifestaciones ligadas al TDAH. Si existen otras dis- funciones cognitivas, éstas serían subsidiarias del déficit nuclear. Los modelos de déficit múltiple, por el contrario, implican la interacción de varios aspectos cognitivos sin un origen único. El objetivo de la presente revisión es recoger los datos más relevan- tes sobre los mecanismos cognitivos subyacentes en el TDAH.

Aceptado tras revisión externa: 22.07.09.

a Unidad de Neuropediatría. Corporació Sanitària Parc Taulí. b Centre Mè- dic Psyncron. Sabadell, Barcelona, España.

Correspondencia: Dr. Josep Artigas Pallarés. Unidad de Neuropediatría. Corporació Sanitària Parc Taulí. Parc Taulí, s/n. E-08208 Sabadell (Barce- lona). E-mail: 7280jap@comb.es

Trabajo financiado con una beca aportada por Janssen-Cilag S.A. © 2009, REVISTA DE NEUROLOGÍA

MODELOS COGNITIVOS DEL TDAH

Modelos de déficit único

Modelo de déficit en el control inhibitorio

Este modelo, desarrollado por Barkley [1], define la capacidad de inhibición de respuesta como la acción conjunta de tres pro- cesos paralelos, que en realidad son distintas formas de expre- sión de un mismo mecanismo: capacidad de inhibir respuestas prepotentes ante un evento, interrupción de respuestas prepo- tentes y control de la interferencia. Una baja capacidad de inhibición repercute negativamente en las funciones ejecutivas a distintos niveles, como muestra la figura 1. La internalización del lenguaje o memoria de trabajo (MT) verbal es el diálogo interno que el niño mantiene consigo mis- mo a partir de las primeras edades. Es una reflexión, mediatiza- da por el lenguaje, que facilita el razonamiento consciente. El lenguaje interno dirige la conducta, se implica en situaciones que requieren manipular mentalmente la información e inter- viene decisivamente en el aprendizaje. No es infrecuente que un niño con TDAH refiera su dificultad para retener la informa- ción. La planificación eficiente requiere una utilización ágil de la MT verbal. La MT verbal permite actuar de forma eficiente en la resolución de situaciones o problemas que requieren man- tener una información en línea. Ello revierte en una conducta reflexiva y eficiente en la gestión de conflictos. En el rendi- miento escolar, la MT verbal interviene facilitando la capacidad para seguir una clase e ir incorporando conocimientos coheren- temente, merced a la retención y manipulación mental de la in- formación. Lo mismo ocurre con la comprensión lectora, aspec- to decisivo en el aprendizaje. La MT no verbal representa la percepción implícita o encu- bierta que uno tiene de sí mismo. Es la sensación de sentirse ubicado en el espacio y en el tiempo, más allá de un discurso

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verbal interno, consciente y re- flexivo. Mediante la MT no ver- bal es posible retener los acon- tecimientos en los que uno se ve involucrado y con ello manipu- lar y dirigir las acciones. El sen- tido del tiempo también tiene mucho que ver con la MT no verbal, al facilitar la demora de la gratificación. La planificación o recons- trucción requiere dos activida- des interrelacionadas: análisis y síntesis. Análisis significa des- componer distintos componen- tes de la conducta o informa- ción en sus elementos básicos. Síntesis implica la reconstruc- ción de dichos elementos de

J. ARTIGAS-PALLARÉS verbal interno, consciente y re- flexivo. Mediante la MT no ver- ba l es

Figura 1. Modelo de déficit en el control inhibitorio (adaptado de [1]).

forma coherente para poder au- todirigir la conducta eficazmen- te, mediante la adopción de las decisiones correctas y eficientes. La interacción social requiere el uso constante de este proceso de análisis y síntesis para mantener una ubicación eficaz en el entorno. Asimismo, la fluencia verbal y el discurso coherente y ajustado precisan de dichas habilidades ejecutivas. La autorregulación de las emociones y la motivación se re- fieren a la capacidad para dirigir la conducta en ausencia de una gratificación inmediata. Es la capacidad de actuar con el fin de alcanzar un objetivo movilizando el esfuerzo dirigido y eficaz. Los eventos externos generan emociones, más allá de la inter- pretación consciente y el razonamiento verbal. Las emociones no controladas promueven conductas desajustadas, muchas ve- ces generadoras de conflictos. Las reacciones pierden su objeti- vidad si está comprometida la capacidad para actuar prescin- diendo de la presión emocional del momento o de la situación. La ineficiencia de los citados mecanismos conduce a una conducta descontrolada, falta de persistencia, interrumpida por esfuerzos fugaces y estériles, de baja eficiencia, generadora de frustración, y, por todo ello, que genera un incremento de la desmotivación. Es preciso enfatizar que el concepto de ‘atención’ queda bas- tante desdibujado en la conceptualización de Barkley. El TDAH se contempla más como una disfunción ejecutiva que como un déficit de atención. En realidad, la falta de atención sería un as- pecto colateral de un fallo general en el sistema ejecutivo. De he- cho, Barkley señala que de los seis tipos de atención que están bien definidos arousal, estado de alerta, atención selectiva, atención dividida, amplitud de atención y atención sostenida– sólo la atención sostenida es propia del TDAH. El problema no estriba en que no se pueda focalizar la atención hacia determina- do acontecimiento o se pueda estar pendiente de diversos focos de interés, sino que el problema reside en la persistencia.

Modelo de la regulación del estado

El modelo de la regulación del estado, desarrollado por Sergeant et al [2], propone que para alcanzar cualquier objetivo se re- quiere la activación y movilización de ‘energía mental’, con el fin de adecuar las energías cognitivas a las demandas y, de este modo, optimizar la respuesta. Es un concepto muy similar al de esfuerzo mental o motivación. La regulación del estado se pue-

de considerar como una función ejecutiva, dependiente del ló- bulo frontal y sus conexiones con el sistema límbico. La hipóte- sis de la regulación del estado, al igual que la teoría de Barkley, acepta la disfunción ejecutiva como aspecto nuclear del TDAH; sin embargo, sustituye el déficit en el control inhibitorio por un déficit en la capacidad de regulación del esfuerzo y la motiva- ción, que funcionan como mecanismos habilitadores o limita- dores de las funciones ejecutivas. En las pruebas neuropsicoló- gicas –sobre todo en pruebas computarizadas–, el déficit en la regulación del estado se refleja en la alteración en el tiempo de reacción. Las respuestas están desajustadas, tanto por su lenti- tud como por su irregularidad. El paradigma neuropsicólogico del déficit básico se manifiesta en las pruebas tipo go/no-go. La presentación rápida de estímulos induce una sobreestimulación que, a su vez, origina respuestas rápidas, imprecisas e inadecua- das. Por el contrario, la presentación lenta de estímulos induce una hipoactivación y, en consecuencia, respuestas lentas, varia- bles e ineficientes. Lo que se pone de manifiesto es, en realidad, una baja capacidad para generar el ajuste energético necesario para responder a las demandas del entorno. La relación entre los síntomas de TDAH y la variabilidad en el tiempo de respuesta, valorada mediante los test computarizados de ejecución conti- nua, ha podido demostrarse en estudios, tanto con muestras clí- nicas [3], como con muestras poblacionales [4].

Modelo de aversión a la demora

Sonuga-Barke et al [5] han sugerido una propuesta alternativa, basada en la aversión a la demora. Dicha teoría ha adquirido re- levancia en los últimos años, en la medida que han surgido du- das acerca de la explicación basada exclusivamente en la dis- función ejecutiva [6]. La aversión a la demora sostiene que los individuos con TDAH se decantan preferentemente por la ob- tención de una gratificación inmediata, aunque sea pequeña, por encima de una gratificación de mayor magnitud y de largo al- cance, pero demorada. Dentro de este modelo, la impulsividad tendría como objetivo reducir el tiempo de demora para obtener la gratificación cuando el niño con TDAH controla su entorno. Cuando no tiene ningún control sobre el entorno, opta por des- conectarse y dejar que el tiempo vaya pasando, es decir, trata de ignorar la demora. Dicho modelo se basa en los circuitos cere-

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MODELOS COGNITIVOS EN TDAH

MODELOS COGNITIVOS EN TDAH Figura 2. Modelo cognitivo energético (adaptado de [7]). brales de recompensa ,

Figura 2. Modelo cognitivo energético (adaptado de [7]).

brales de recompensa, modulados por catecolaminas que conec- tan regiones frontales (cingulado anterior y córtex orbitofrontal) con el núcleo accumbens. La amígdala está igualmente impli- cada en este sistema, posiblemente desempeñando un papel en la definición del significado motivacional de los incentivos. La dopamina tiene un papel clave como neuromodulador de la re- compensa.

Los déficit inhibitorios emergen cuando existe un déficit en cual- quiera de los niveles, pero predo- minante en el segundo (energéti- co). Los déficit en la organización motora surgen a partir del primer nivel, o sea, de los mecanismos computacionales de la atención.

Modelo dual de Sonuga-Barke

Este modelo, ampliación del mode- lo de aversión a la demora, descrito con anterioridad, se sustenta en la concurrencia de dos déficit de natu- raleza distinta [8]. Por una parte, se contempla una alteración en los circuitos de recompensa, que moti- va que no sea detectada la señal de recompensa retardada. La respues- ta, tal como se ha indicado, es la conducta impulsiva propia del TDAH. De ello se deriva una falta de eficiencia bajo condiciones de demora. Por tanto, existe un déficit en las habilidades organizativas re- lacionadas con la demora. Simultá- neamente, se contempla un déficit ejecutivo en la capacidad de control inhibitorio. Ello conduce a los déficit ejecutivos propios del TDAH, tal como describe Barkley. Por tanto, existe un bajo rendimiento en tareas que requieran la participación de las fun- ciones ejecutivas. En realidad, se trata de una síntesis entre el modelo inicial de Sonuga-Barke y el modelo de Barkley. Esta vía presupone una aversión hacia determinadas tareas (Fig. 3).

Modelos duales o de déficit múltiple

La presencia de déficit en el control ejecutivo objetivado en al- gunos casos de TDAH, pero ausente en otros, ha conducido a algunos investigadores a proponer que el TDAH es un trastorno psicopatológico basado en un déficit cognitivo heterogéneo, en lugar de un trastorno con un déficit único. Esto representa un cambio radical en la interpretación del TDAH. Se han desarro- llado distintos modelos de déficit múltiple.

Modelo cognitivo/energético

Este modelo constituye, en realidad, una ampliación del mode- lo de la regulación del estado descrito más arriba [7]. Se basa en la falta de eficiencia en el procesamiento de la información de- terminada por la interacción entre tres niveles de procesamiento (Fig. 2):

Nivel computacional de los mecanismos atencionales: impli- ca codificación, búsqueda/decisión y organización motora. Nivel del estado: comprende mecanismos de energía agru- pados en nivel de alerta (arousal), esfuerzo y activación. El nivel de alerta es el estado de excitabilidad o pasividad para actuar. Está influido por la intensidad del estímulo y por el carácter novedoso. El esfuerzo es la energía necesaria para afrontar las demandas derivadas de las tareas. La activación es la disponibilidad para actuar. Nivel de gestión/funcionamiento ejecutivo: se define como la capacidad para planificar, monitorizar, detectar errores y corrección de los errores.

Modelo dual de comorbilidad con la dislexia

Los modelos de déficit múltiple, además de aportar una com- prensión a la estructura cognitiva del TDAH, facilitan la com- prensión de algunas comorbilidades. Tal es el caso de la comor- bilidad entre el TDAH y la dislexia. Los pacientes con dislexia han mostrado dificultades en habilidades también deficitarias en el TDAH, como velocidad de procesamiento, MT verbal [9] y flexibilidad cognitiva [10]. El déficit compartido mejor estu- diado es el bajo rendimiento en la velocidad de denominación automática rápida, medida mediante la prueba de RAN/RAS [11]. Esta prueba, alterada tanto en disléxicos como en pacien- tes con TDAH, consiste en la denominación rápida de objetos, colores, letras y números ante la presentación de distintas lámi- nas con series de dichos estímulos. Su aplicación a pacientes con dislexia y TDAH, además de evidenciar que es un factor cognitivo compartido por ambos trastornos, ha mostrado una correlación entre la velocidad de denominación y capacidad lectora [12]. Una consecuencia de utilidad práctica, basada en estos hallazgos, es la sugerencia de emplear el metilfenidato con el objetivo de mejorar la lectura en pacientes disléxicos que tengan comorbidad con TDAH [13].

Modelo dual de comorbilidad con el autismo

Los déficit ejecutivos son muy evidentes en los autistas de alto nivel, o en los individuos con trastorno de Asperger [14,15]. En los autistas graves también existen, aunque pasan desapercibi- dos al quedar enmascarados por la sintomatología ‘autista’ y el

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retraso mental. Adicional- mente, los autistas presen- tan problemas de teoría de la mente y de coherencia central [16]. Los estudios comparativos entre TDAH y autismo, aunque no de forma unánime, han halla- do déficit compartidos en- tre ambos trastornos. Ny- den et al encontraron que el TDAH y el autismo com- partían el déficit en el con- trol inhibitorio, pero no la flexibilidad cognitiva, pre- sente sólo en el TDAH [17]. Geurts et al hallaron en los autistas déficit en to- das la medidas de función ejecutiva, excepto en con- trol de interferencia y me-

J. ARTIGAS-PALLARÉS retraso mental . Adicional- mente, los autistas presen- tan problemas de teoría de la

Figura 3. Modelo de Sonuga-Barke (adaptado de [8]).

moria de trabajo, mientras que en el TDAH se eviden- ciaban mayores déficit en capacidad de inhibición de respuesta y fluencia verbal. Sin embargo, las medidas de función ejecuti- va no podían discriminar entre TDAH y autismo de alto nivel, con la única excepción de la capacidad de inhibición [18].

NEUROBIOLOGÍA DEL TDAH

Aspectos anatómicos

En el cerebro de los individuos con TDAH se identifican aspec- tos estructurales y funcionales vinculados al trastorno. Los pri- meros estudios anatómicos mostraron que el TDAH condiciona un menor tamaño en diversas regiones cerebrales, sobre todo en el cuerpo calloso, el núcleo caudado y el córtex frontal derecho [19,20]. En conjunto, el tamaño del cerebro en el TDAH es un 3,2% menor que en los controles [21]. Ello permite atribuir un papel importante en el TDAH a los circuitos frontoestriados. Sin embargo, teorías más recientes abogan por una alteración más difusa, implicando regiones frontales, ganglios basales y vermis cerebeloso [22]. El nexo que condicionaría la participa- ción de múltiples regiones posiblemente sería una alteración en la conectividad, tal como parece demostrar un estudio mediante resonancia magnética funcional en adultos, donde se pone en evidencia una débil conexión en circuitos de largo alcance entre la región cingulada anterior y sus componentes posteriores (pre- cuneus y cingulado posterior) [23], así como entre dichos com- ponentes posteriores y parte del lóbulo parietal inferior izquier- do, por un lado, y zonas dorsales y ventrales del córtex prefron- tal medio, por otro [24]. Estudios comparativos, neuroanatómicos y neurofunciona- les, entre TDAH y procesos comórbidos, han mostrado altera- ciones compartidas entre ellos. En el autismo, al igual que en el TDAH, se ha identificado un menor tamaño en el cuerpo callo- so [25]. Por otro lado, estudios con neuroimagen funcional han mostrado en el autismo una baja activación frontal y parietal [26], dato muy común en el TDAH. También se está vislum- brando, desde el punto de vista neuroanatómico, una importan- te implicación de estructuras ejecutivas –atencionales– en la lectura. El ‘circuito lector’, propuesto por Shaywitz, implica

tres zonas: córtex parietal posterior, córtex occipitotemporal y área de Broca. Al córtex occipitotemporal le corresponde la identificación visual de la palabra, cuya estructura fonológica se analiza en el córtex parietal posterior. En la medida que una pa- labra resulta familiar, se prescinde del análisis fonológico, más lento que el reconocimiento visual. Pero cuando el sistema pos- terior resulta poco eficiente, como ocurre en los disléxicos, in- terviene el área de Broca, donde se facilita una subarticulación de las palabras que permite amplificar el mensaje fonológico y, consecuentemente, la lectura [27]. El inconveniente es que esta vía resulta más lenta y menos eficaz. El funcionamiento de es- tos sistemas permite, por tanto, comprender cómo se desarrolla el proceso lector, tanto en disléxicos como en lectores normales. Este esquema se ha completado recientemente, merced a los tra- bajos de Nakamura, al demostrar que el córtex prefrontal –impli- cado en mecanismos atencionales– activa el sistema lector dor- sal [28], de modo que la lectura se ve facilitada o interferida por las habilidades atencionales.

Aspectos genéticos

Los genes implicados en los trastornos cognitivos aúnan, en ma- yor o menor grado, las siguientes características: carácter cuan- titativo, heterogeneidad, poligenicidad y pleiotropismo [29]. El carácter cuantitativo lo aportan los quantitative trait loci (loci asociados a caracteres dimensionales o complejos), que operan contribuyendo, junto con otros genes e influencias del entorno, a las variaciones cuantitativas en algún rasgo. La heterogenei- dad indica que un mismo trastorno puede estar vinculado a dis- tintas combinaciones genéticas. La poligenicidad hace referen- cia al efecto acumulativo, en un mismo trastorno, de varios ge- nes con efectos menores. El pleiotropismo implica que los efec- tos de un mismo gen pueden ser múltiples y distintos. El con- junto de estas características genéticas, además de favorecer la comorbilidad, explica el extenso espectro fenotípico que se pue- de observar en el TDAH. El TDAH está modulado por la acción combinada de varios genes con efecto moderado y su interacción con factores am- bientales [30]. La evidencia de la fuerte implicación genética se

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sustenta en los estudios en gemelos, donde se comparan mono- cigotos y dicigotos. A partir de tales estudios, se ha podido esti- mar que la heredabilidad del TDAH varía, entre unos y otros, del 60 al 91% [31]. Los avances genéticos en el TDAH se han generado a partir de estudios de ligamiento y estudios de genes candidatos. Los datos más consistentes hasta la fecha han encontrado implica- dos en el TDAH los siguientes loci: 2q24, 5p13, 5p17, 6q12, 7p13, 15q15, 16p13, 17p11 y 17q [32-35]. Paralelamente, los estudios de genes candidatos han identificado los siguientes ge- nes: DRD4, DAT1, DRD5, COMT, SNAP-25, HTR1B y dopami- na-β-hidroxilasa 5-HTTLPR [36-41]. El DRD4, junto con el DAT1, son los genes más replicados. El alelo de siete repeticiones del DRD4 [37] y determinado po- limorfismo del DRD5 [36] se relacionan con los receptores do- paminérgicos, contribuyendo, de este modo, a la disfunción ca- tecolaminérgica del TDAH. El DAT1, también denominado SLC6A3, ha sido uno de los primeros genes que se han relacio- nado con el TDAH. Su función consiste en modular el transpor- te de dopamina, implicándose, por tanto, en la recaptación pre- sináptica. Sin embargo, estudios más recientes le adjudican un papel más bien secundario, como gen implicado en la cascada fisiopatológica. El SNAP-25, identificado a partir de un ratón mutado afectado de coloboma e hiperactividad, indujo a pensar que podría estar relacionado con el TDAH [37]. Sin embargo, queda por demostrar su implicación en el hombre. El gen trans- portador de serotina (SLC6A4) apunta hacia la implicación del sistema serotoninérgico en el TDAH y a una aportación com- plementaria al sistema dopaminérgico y noradrenérgico [42]. Los estudios genéticos también abren una apasionante línea de investigación, basada en el conocimiento de las relaciones entre los genes y el fenotipo. Dentro de esta vía se ha investiga- do en distintas direcciones. Por una parte, se ha buscado la posi- ble relación entre patrones genéticos y los subtipos clínicos de TDAH (hiperactivo/impusivo, disatencional, combinado; o con trastorno de conducta, sin trastorno de conducta). Por el mo- mento, no se han hallado datos que confirmen la especificidad genética de los subtipos [43]. El patrón evolutivo del TDAH también se ha investigado como un factor potencialmente rela- cionado con la variante genética de TDAH. Se ha sugerido que el DRD4 7 condicionaría la persistencia del TDAH [44]. Otro aspecto de la genética del TDAH, es la posible relación entre determinado gen y ciertas características cognitivas, aunque, por el momento, todavía no se dispone de datos definitivos al respecto. Sin embargo, existen datos consistentes sobre la im- plicación simultánea de un mismo gen en el TDAH y en algu- nos de sus trastornos comórbidos. La poligenicidad y el pleio- tropismo son una excelente explicación para estos hallazgos. Varios loci que parecen relacionarse con genes de riesgo para el autismo –2q24, 15q, 16p13, 17p11– se han detectado igualmen- te en el TDAH [45]. Lo mismo ocurre con la dislexia, donde se ha encontrado una coincidencia con el TDAH para las regiones 6p [46], 16p y 17q [47].

IMPLICACIONES PRÁCTICAS DE LOS MODELOS DE DÉFICIT MÚLTIPLE

Los distintos modelos de déficit múltiple no son excluyentes entre ellos, ni es razonable pensar que van a quedar limitados a

los expuestos en este trabajo. Muchos trabajos aportan hallaz- gos cognitivos que desbordan la implicación exclusiva de las funciones ejecutivas. En esta línea, se ha encontrado bajo rendi- miento: en la memoria procedimental [48], en el factor de inde- pendencia de la distracción [49] y en el lenguaje [50]. En el campo de la investigación genética, en los próximos años, se deberá abordar la influencia de los genes en mecanismos cogni- tivos específicos. Dentro de este marco, el TDAH no se contem- pla como una entidad categórica, sino como un trastorno de ca- rácter dimensional que comporta una mayor o menor dificultad para ciertas funciones adaptativas propias de nuestra especie. De modo complementario, ello viene respaldado, por un lado, por los hallazgos cognitivos, donde no se ha podido encontrar un marcador cuya presencia o ausencia marque o excluya el diagnóstico de TDAH; y, por otro lado, por el carácter cuantita- tivo de los genes. Los déficit múltiples aportan una gran cohe- rencia a la visión de la comorbilidad, no sólo como la suma de distintos trastornos, sino como la concomitancia de dificultades, de mayor o menor magnitud, y en ámbitos del desarrollo distin- tos e interrelacionados. Por último, dentro del abordaje terapéutico, los déficit múl- tiples permiten ampliar vías de intervención, al abrir nuevas al- ternativas basadas en la coincidencia de un mismo déficit cogni- tivo en distintos trastornos. Dos ejemplos, basados en las co- morbilidades del TDAH descritas en este trabajo, son la utiliza- ción del metilfenidato como complemento terapéutico en el au- tismo y en la dislexia. En el caso del autismo, asociado a TDAH, el metilfenidato se ha mostrado eficaz no sólo en el con- trol de la hiperactividad, sino también en la comunicación so- cial, en la atención conjunta y en la autorregulación, aspectos más genuinos del autismo que del TDAH [51]. Basándonos en una revisión de los ensayos terapéuticos en el autismo, se con- cluye que los únicos fármacos que se han mostrado eficaces en más de un estudio aleatorizado controlado con placebo son la risperidona y el metilfenidato [52]. En el caso de la dislexia aso- ciada a TDAH, se ha podido mostrar cómo la administración de metilfenidato mejora no sólo los síntomas propios del TDAH, sino que mejoran aspectos genuinos de la dislexia, como la ve- locidad lectora, la habilidad fonológica y, por supuesto, la com- prensión lectora [53,54].

CONCLUSIONES

Los distintos modelos descritos no son en modo alguno contra- dictorios o excluyentes. Es muy probable que las discrepancias provengan de la selección de las muestras y los grupos que se hayan comparado. Un posible sesgo, apuntado por Bishop y Snowling [55], parte de diseños basados en casos puros del tras- torno a estudiar. Si se toma en cuenta el alto porcentaje de casos comórbidos, resulta que el caso puro no sólo no es un caso típi- co, sino que, por el contrario, tiende a ser un caso excepcional. Por tanto, los resultados basados en estudios de casos puros pueden dejar ocultos déficit menos comunes en el trastorno, pe- ro no por ello desconectados del núcleo disfuncional. Con todo lo expuesto, y teniendo en cuenta el polimorfismo del TDAH derivado, sobre todo, de las comorbilidades, cabe posiblemente aceptar la validez de distintos modelos cognitivos que pueden configurar diversos endofenotipos. Por lo menos, los hallazgos genéticos apuntan fuertemente en esta dirección.

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COGNITIVE MODELS IN ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER

Summary. Introduction. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a condition that is currently identified almost exclusively by the simultaneous presence of a set of symptoms that tend to coincide in a more or less homogenous manner in a large number of patients. Yet, to be able to advance in the consolidation of a model of ADHD, based on genetic, neurofunctional and cognitive features, the symptoms need to be understood as being the result of one or more nuclear deficiencies. Development. This work reviews the most significant and up-to-date proposals put forward with the aim of providing a cognitive understanding of ADHD. Although the involvement of the executive functions is widely accepted today, it is not unanimously agreed that they are the only exclusive factor at play or that there is a possible interaction between the executive functions and other cognitive impairments. The study outlines the single deficit proposals, that is to say, deficient inhibitory control, regulation of the status and aversion to delay. The multiple deficit models are also discussed: the energetic cognitive model, the Sonuga-Barke model and models based on comorbidity with dyslexia and with autism. Conclusions. Advances in genetics and in neurological functioning are offering very valuable data that will undoubtedly help to shape the cognitive model or models underlying ADHD. Lastly, a greater understanding of the effects of pharmacological agents is also needed. Apart from improving the symptoms, the pharmacological agents employed also have an effect on cognitive mechanisms. In line with this assumption, very promising research is being carried out on the indication of methylphenidate in dyslexia and autism that are comorbid with ADHD. [REV NEUROL 2009; 49: 587-93] Key words. ADHD. Attention deficit hyperactivity disorder. Autism. Dyslexia. Executive functions. Multiple deficit models.

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