Sustentación de caso 2018 - I

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

I. DATOS DE FILIACIÓN
 EDAD : Casona Gerardo Luis
 SEXO : 22 años
 LATERALIDAD : Diestro
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Superior
 OCUPACIÓN : Enfermero

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Para efectos del curso de psicopatología el cual evaluaremos un caso clínico de un paciente
como proyecto final.

 ENFERMEDAD ACTUAL:
 Tiempo de enfermedad: Pterigion (vista) – 3 meses
 Signo y síntomas: Incomodidad, ardor, lagrimeo.
 Relato: Este año a mediados de enero sentí incomodidades, ardor, etc, fui al oftalmólogo
y me detectaron la enfermedad el cual tengo que llevar un tratamiento u operación.

III. EXAMEN MENTAL:

 DESCRIPCION DEL PACIENTE - Aspecto - Actitud - Biotipo
POSTURA: El paciente se encontraba sentado en un mueble dentro de su cuarto.
ACTITUD: Mostro disposición para colaborar con la entrevista, y a la ves ansioso al
responder algunas preguntas que vamos a mencionar.
HIGIENE Y VESTIMENTA: En la entrevista se presentó aseado, vestía el uniforme de su
trabajo polo y pantalón color celeste, la entrevista se llevó acabo después de que el
paciente saliera de trabajar. Es de sexo Masculino y su edad es de 22 años.
ASPECTOS MORFOLOGICOS: En el paciente hayamos Concordancia entre la edad
aparente y la edad real (22 años).
El evaluado mide aproximadamente 1.62 cm, de tez clara, ojos color marrones claros,
nariz recta, labios delgados, cejas pobladas, cabello corto lacio de color negro con un
peinado de raya al costado, barba semi pobladas, de contextura delgada.
EXPRESION FACIAL: El paciente durante la entrevista en algunas preguntas reflejaba en
su rostro síntomas de tristeza, muy aparte de estar fatigado por su trabajo.
BIOTIPO: Durante los primeros minutos de la entrevista el paciente fue muy
comunicativo, en cuestión de preguntas personales respecto a su vida sentimental, se
mostraba tímido respondiendo las preguntas en un tono de tristeza con la voz aguda y
otras veces cortantes, así mismo escondiendo sus manos o jugando con ellas, su mirada
perdida, mirando a los costados, sobándose la vista como si tendría ganas de llorar, esta
acción se evidenciaba cada vez que tocábamos el punto de su pareja.