PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WONOSARI

Alamat : J l . Taman Bhakti No. 6 Telp. ( 0274 ) 391007, 391288 Fax. ( 0274 ) 393437 Wonosari - 55812

Nomor CP :2
Clinical Pathways Tanggalberlaku :
Nomorrevisi :-
Bayi Berat Lahir Rendah Tanpa Penyulit
Rencana Review : 6 bulan sekali
(BBLR) Halaman :1dari2

Nama pasien : _____________________________________________________________

Tanggal lahir pasien : _____________________________________________________________
Nomor rekam medik : _____________________________________________________________
Catatan khusus : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Aspek Pelayanan Hr I Hr II Hr III Hr IV Hr V

1. Penilaian dan Pemantauan Medis
a. Anamnesa
 Umur kehamilan
 Riwayat BBLR dlm keluarga
 Faktor Resiko (ibu PEB, nutrisi ibu, KPD)
b. Pemeriksaan Keadaan Umum
c. Pemeriksaan Vital Sign
d. Pemeriksaan Fisik
 Antopometri
 Tanda-tanda prematuritas
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
a. Pemeriksaan keadaan umum
b. Pemeriksaan vital sign
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
a. GDS
b. Laboratorium (sesuai kondisi)
c. Rontgen Thorax (atas indikasi)
4. Penatalaksanaan
a. Thermoregulasi
b. Nutrisi (sendokan/OGT/latih netek)
c. KMC (Kangaroo Mother Care)
5. Medikasi (Obat-obatan, dsb)
a. Injeksi Vit K
b. Imunisasi Hep B (jika BB>2000 gr)
6. Konsultasi (rujuk ke spesialis atau unit lain) bila
diperlukan
7. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(diet, thermoregulasi dsb)
a. Edukasi perkembangan kondisi
b. Edukasi tentang cara minum obat
c. Edukasi diet gizi & konseling laktasi
d. Edukasi kemungkinan efek samping obat
e. Cara perawatan bayi di rumah
f. Menjaga kehangatan
g. Edukasi imnunisasi
8. Rencana pemulangan
a. Berat badan naik 3 hari berturut2 tanpa alat bantu
nutrisi
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WONOSARI
Alamat : J l . Taman Bhakti No. 6 Telp. ( 0274 ) 391007, 391288 Fax. ( 0274 ) 393437 Wonosari - 55812

Nomor CP :2
Clinical Pathways Tanggalberlaku :
Nomorrevisi :-
Bayi Berat Lahir Rendah Tanpa Penyulit
Rencana Review : 6 bulan sekali
(BBLR) Halaman :2dari2

Nama pasien : _____________________________________________________________

Tanggal lahir pasien
Nomor rekam medik
Catatan khusus
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

b. Ibu siap merawat di rumah

c. Pendukung perawatan di rumah (box/lampu) siap

Variasipelayanan yang Tanggal/ Jam Alasan

diberikan

Tanggal mulai therapi Tanggal selesai therapi

DiagnosaUtama Kode ICD 10

DiagnosaPenyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

TindakanUtama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9
Clinical Pathway ini hanya sebagai pedoman, keputusan klinis sepenuhnya ditentukan oleh klinisi sesuai kondisi pasien.

Petunjuk pengisisan Clinical Pathway :

1. Kriteria inklusi pasien yang masuk dalam Clinical Pathway ini adalah: Bayi berat lahir rendah (1500 gr – 2500 gr)
2. Kriteria eklusi pada Clinical pathway ini adalah adanya penyulit (hipoglikemia, asfiksia, infeksi perinatal, ikterik dll)
3. Cara pengisian Clinical Pathway ini dengan di centang (V) oleh petugas yang berwenang melakukan pelayanan.
4. Cara pengisian variasi :
a. Jika ada tindakan yang tidak dilakukan maka dimasukkan dalam variasi dengan disertai waktu dan alasannya
b. Jika ada penambahan tindakan/ obat maka ditulis dalam kolom variasi dengan disertai waktu dan alasannya
5. Cara pengisian header adalah dengan mengisi semua catatan yang sangat penting sesuai dengan kondisi pasien
misalnya riwayat alergi
6. Pemberian kode diagnosa sesuai dengan ICD 10 dan pemberian kode tindakan sesuai dengan ICD 9.
7. Clinical Pathway yang sedang digunakan dimasukkan dalam rekam medis pasien, apabila sudah selesai digunakan
diletakkan di tempat penyimpanan Clinical Pathway yang sudah ditetapkan.
8. Refrensi : Pedoman Pelayanan Medis IDAI 2011