FICHA DE INSCRIPCIÓN

CURSO DE CAPACITACIÓN DE REVISORES URBANOS

1. DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

Nº DNI / CE TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

DOMICILIO:

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

URBANIZACIÓN / A.H. / OTRO MZ. LOTE SUB LOTE AV. / JR. / CALLE / PASAJE Nº INT.

2. REVISOR URBANO

2.1. PROFESIÓN:

2.1.1. ARQUITECTURA 2.1.4. INGENIERÍA ELECTROMECÁNICA

2.1.2. INGENIERÍA CIVIL 2.1.5. INGENIERÍA SANITARIA
2.1.3. INGENIERÍA ELÉCTRICA

2.2. COLEGIATURA: CAP / CIP

2.2.1. NÚMERO DE COLEGIATURA:

2.3. CATEGORÍA Y ESPECIALIDAD(1)

2.3.1. CATEGORÍA I ESPECIALIDAD:

Mínimo cinco (05) años HABILITACIÓN URBANA(2)

de ejercicio profesional. - No menos de tres (03) proyectos de HABILITACIÓN URBANA
en modalidades B, C y/o D.
EDIFICACIÓN
- Mínimo 15 000 m ² de área techada, en modalidades B, C y/o D.

2.3.2. CATEGORÍA II ESPECIALIDAD:

Mínimo diez (10) años de HABILITACIÓN URBANA(2)

ejercicio profesional. - No menos de cinco (05) proyectos de HABILITACIÓN URBANA
en modalidades C y/o D.
EDIFICACIÓN
- Un mínimo de 45 000 m ² de área techada, en modalidades C y/o D.

2.3.3. CATEGORÍA III ESPECIALIDAD:

Mínimo quince (15) años HABILITACIÓN URBANA(2)

de ejercicio profesional.
- No menos de cinco (05) proyectos de HABILITACIÓN URBANA
en la modalidad D.
- Dos (02) años como miembro de Comisión Técnica de Habilitación Urbana o dos
(02) años como Revisor Urbano de HABILITACIÓN URBANA, CATEGORÍA II.
EDIFICACIÓN
- Un mínimo de 75 000 m ² de área techada, en la modalidad D.
- Dos (02) años como miembro de Comisión Técnica de Edificación
o dos (02) años como Revisor Urbano de EDIFICACIÓN, CATEGORÍA II.

(1) PARA TODOS LOS CASOS, SÓLO SE CONSIDERA PARA EL CÁLCULO LA PARTICIPACIÓN QUE ACREDITE COMO PROFESIONAL RESPONSABLE DEL
DISEÑO EN EL CAMPO DE LA ESPECIALIDAD A LA QUE POSTULA.
(2) PARA ARQUITECTURA E INGENIERÍA CIVIL.
3. DECLARACIONES JURADAS

DECLARO BAJO JURAMENTO Y CON TOTAL RESPONSABILIDAD LO SIGUIENTE:

3.1. ESTAR HABILITADO PARA EL EJERCICIO DE MI PROFESIÓN.
3.2. NO HABER SIDO CONDENADO JUDICIALMENTE POR LA COMISIÓN DE DELITO DOLOSO EN EL EJERCICIO
DE MI PROFESIÓN.
3.3. NO CONTAR CON SANCIÓN VIGENTE IMPUESTA POR ALGUNA COMISIÓN TÉCNICA EN MI CONDICIÓN DE
DELEGADO.
3.4. QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE SON CIERTOS Y QUE CONOZCO LAS SANCIONES A LAS
QUE SERÉ SOMETIDO(A) EN CASO DE HABER ANOTADO INFORMACIÓN FALSA.

4. FIRMA
Firma del solicitante.

, de de
Lugar y Fecha