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ZONA/LUGAR
ACTIVIDADES
TAREAS
RUTINARIO (SI/NO)
DESCRIPCION
CLASIFICACIÓN
PELIGRO
EFECTOS POSIBLES
FUENTE
MEDIO
CONTROLES EXISTENTES
INDIVIDUO
N. DE DEFICIENCIA
N. DE EXPOSICIÓN
N. DE PROBABILIDAD (NDxNE)
N. DE CONSECUENCIA
INTR. DEL NR