CLASE 6 NEUROLOGIA 19/09/17

DEMENCIA VASCULAR
Que podemos decir de la definición y a la vez de la epidemiologia, que es un síndrome
adquirido lógicamente cuando hay demencia estamos hablando de un deterioro cognitivo,
lo primero que se va a ver es la progresión gradual del deterioro de la memoria cada vez
mas y mas y lógicamente vienen pues las otras funciones cognitivas; entonces este déficit
de la memoria y este déficit de las funciones cognitivas permiten que ya no se pueda
relacionar en su entorno osea ya no puede tener lo que llamamos las actividades sociales
que tenia se va apartando y es ocasionado por las enfermedades vasculares. Hay reportes
del año pasado nomas que la incidencia es de 2.5 por 1000 individuos en países
desarrollados, y la prevalencia en el lado occidental en 1.5% y en Japon 2%, la prevalencia
se eleva de acuerdo a la edad, mas edad mas prevalencia.
La demencia vascular viene a ocupar el 40% de las demencias osea esta aumentando,
entonces es la segunda causa de demencias, la primera es el alzheimer que veremos mas
adelante, entonces se presenta lógicamente en personas de edad avanzada pero puede
presentarse tambien en personas jóvenes por ejm imagínense una joven que estudia
medicina, toma anticonceptivos y se le produce un síndrome antifosfolipidico, hace un ECV,
tiene un riesgo de tener demencia vascular o de repente hace secuelas hasta se puede
morir, ya no es recomendable usar anticonceptivos
Y en la ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA como explicamos fisiopatológicamente aqui
hablamos de una palabrita que es la perdida de tejido cerebral entonces imagínense un
EVC donde será pue esta en el tejido cerebral, una isquemia por decir pero no es solamente
eso, la perdida, sino cual es lo importante en donde pue que lugar yo recuerdo rotando en
el hospital de salud del niño, un niño había tenido un EVC hemorrágico pero estaba
corriendo todo normal tenia un EVC en una región aguda, después ven a otro pacientito
que tenia un pequeño infarto nomas en una zona nisiquiera se veía en la tomografía y con
una demencia mas bueno pues la perdida de tejido cerebral pero también en donde pue
hay zonas vitales en el cerebro claves, entonces esa es la digamos la clave para explicar
fisiopatológicamente, entonces veamos una serie de variedades:
Que pasa con LOS INFARTOS O HEMORRAGIAS SIMPLES, los infartos hemorrágicos
simples están situados en algún lugar en alguna zona que no va a producir nada
prácticamente veamos los que están situados en zonas que van a ocasionar esto a veces
en los circuitos.
Veamos el SINDROME DE LA CIRCUNVOLUCION ANGULAR está en el lóbulo parietal
veamos que pasa ahí este es el lóbulo parietal la parte inferior ahí ocurre el infarto esto nos
da un famoso síndrome el síndrome de gerstmann pero que es pues para que no se
olviden nunca: acalculia, agrafia, agnosia y una confusion de derecha-izquierda
generalmente la agnosia que tiene es digital; entonces hay una obstrucción embolica en la
rama angular entonces se puede acompañar de una afasia fluente.
El otro lugar importante es el TALAMO particularmente el talamo dorsomedial dominante
entonces resulta de la obstrucción de las ramas talamicas paramedianas y de la arteria
cerebral posterior.
Entonces que cosa hay aquí que es lo importante, la clinica de la demencia: ahí que hemos
dicho memoria pues todos tienen problemas con la memoria perdida de memoria además
aquí hay lentitud después apatía, paralisis ocular y también somnolencia.
Otro tambien es el nucleo caudado es otra zona preferencial donde se dan los infartos y
causan demencia vascular, el globo palido no, generalmente hay obstrucción trombotica o
embolica de las ramas ventriculoestriadas y también lógicamente va haber un delirio
cognitivo.
Otras zonas son el prosencefalo basal, la corteza prefrontal dorsolateral van a ver una
isquemia en esa zona por obstrucción también; y una zona muy importante también es el
hipocampo, ramas que irrigan esa zona todas las ramas de la arteria cerebral posterior y
que es el hipocampo, sus funciones, como hace?
Despues los infartos con hemorragias multiples acá son las preferenciales, que pasa
con los infartos o hemorragias por q estamos viendo dos no, puede ser infartos pueden ser
hemorragias multiples acá en un lugar solo o lugar preferencial ahora van a decir por acá
por allá por todo lado como será pues uno quisiera q el infarto agarrara en un solo lugar no,
entonces es complejo, entonces estos infartos pueden causar generalmente un tipo de
demencia cortical (me recuerdo cuando enseñaba por el 2000 hablaba sobre demencia
cortical y subcortical uno tiene q estar actualizándose continuamente no) y aquí que vamos
a encontrar en la corteza que vemos en el paciente memoria pues que tiene un poco de
amnesia pues se olvida acuérdense de estas “A” Amnesia Afasia Apraxia Agnosia entonces
esto generalmente por quien es ocasionado por tromboembolismo pues, desde el corazón
vienen puede ser de una arteria grande el arco aórtico, la arteria carótida entonces cuidado
con la dieta; entonces cuando agarra grandes vasos hay hipoperfusión; de vasos pequeños
también osea microateromas, también puede haber vasculitis, la angiopatia amiloide que
ya vamos a ver que produce mas adelante.
Y que pasa algunos diran con los pequeños infartos que pueden ocasionar demencia pero
a nivel debajo de la corteza lo que llamamos demencia subcortical y que vamos a encontrar
aquí en la subcorteza entonces hay enlentecimiento psicomotor lo primero que van a ver
pobre concentración, indecisión, apatía mental, aparte del deterioro cognitivo pueden
encontrar hemiparesias, marchas a pequeños pasos, pueden tener disartria, disfagia,
buscar en pacientes viejitos fumadores.
Y cuando es un infarto en la sustancia blanca como será? Esto se llama
leucoencefalopatia aterosclerótica cortical secundaria osea por la aterosclerosis se ha
producido un daño a nivel de la sustancia blanca o llamada enfermedad de Binswanger y
es bien característico ah, y entonces de que se trata pues hay diferentes formas puede
haber agnosia, puede haber compromiso de arterias terminales, centrales; entonces las
lesiones de la sustancia blanca se encuentran aproximadamente en el 80% de los pacientes
con demencia osea que es bastante alta pero también podemos encontrar el 15% de
pacientes que tienen inicio súbito, temprano y un 75% entre tardío, crónico; entonces vamos
a ver a veces demencias vasculares, de alzheimer o mixtas.
Entonces debemos tener cuidado con los pacientitos con hipertensión arterial, diabetes
tienen riesgo de hacer esto un cuadro demencial.
Dentro de la fisiopatología también podremos mencionar aquí las lesiones hipoxicas por
una aterosclerosis de las grandes arterias, un microateroma, las embolias que vienen del
corazón, las angiopatias no ateromatosas, la vasculitis cerebral, enfermedades
hematológicas, lesiones hemorrágicas un paciente que tenga un hematoma subdural.
FACTORES DE RIESGO PARA LA DEMENCIA VASCULAR:
Aumento de la edad, lógicamente pues mientras más ancianos.
Y también lógicamente una Historia de, hay unos Test que van a encontrar apoplejía no, a
los infartos cerebrales, a los EVC, entonces esa historia va a servir apoplejía no.
Y otros que hayan tenido por ejemplo Infartos de miocardio.
Y que otros factores de riesgo podemos incluir ya vamos a hablar también en enfermedades
cerebrovasculares la hipertension arterial, tabaquismo, diabetes, dislipidemia,
antecedentes familiares infartos corticales apoplejías, algunos asociamos a incontinencia
urinaria, entonces vemos nuestro electroencefalograma y esta anormal.
Y en la evaluación clínica, haber vamos a ver en un paciente con demencia en general
entonces para hacer un resumen lo primero que vamos a ver es el inicio súbito en el curso
gradual de declinación cognitiva, hay una historia de ataques (incluso a tenido un ataque
isquémico transitorio, apoplejía, ataques epilepticos) y lógicamente las historias que traen
es hipertenso, diabético, tiene enfermedad coronaria, fumador; si le hacen un examen
neurológico que van a encontrar el paciente tiene su déficit neurológico, tiene hemiparesias,
tiene problemas para marchar depende si es subcortical como es no, si es hipertenso y le
hacen fondo de ojo su retinopatía hipertensiva.
Que viene luego el examen neuropsicológico vemos los test, evaluamos la concentración,
las funciones cognitivas de acuerdo al test vamos a ver como esta, el aprendizaje, memoria,
lenguaje, lógicamente también los pacientes se deprimen están ansiosos algunos ya están
haciendo sus delirios se comportan como si fuese una psicosis senil le dan sus
antipsicoticos pero hay que valorar no, y lógicamente alteraciones de la personalidad esta
apático, decaído, apagado, reservado, tiene labilidad emocional.
Y que diagnóstico diferencial vamos a hacer aquí: lógicamente pues con la enfermedad de
alzheimer (a veces vascular, o mixta, curso lentamente progresiva) y tienes que tener tu
neuroimagen por lo menos tomografía.
Entonces para terminar la Escala de isquemia de Hachinski, si encuentran mas de 7 de esto
que les voy a decir ya es demencia vascular.

 Inicio abrupto 2 puntos

 Curso gradual 1 punto
 Curso fluctuante 2 p.
 Preservacion de la personalidad 1 p.
 Confusión nocturna 1 p.
 Depresión 1 p.
 Quejas somáticas (se anda quejando de dolor) 1 p.
 Incontinencia emocional 1 p.
 Historia de Hipertensión arterial 1 p.
 Evidencia de aterosclerosis 1 p.
 Historia de apoplejía (si ha tenido un EVC) 2 p.
 Signos neurológicos focales 2 p.
 Síntomas neurológicos focales 2 p.
Esta es la escala de Hachinski si encuentran 7 de esos ya pueden hacer el diagnostico
de demencia vascular.

POR: SHEYLA