CIPER SGI-R-012

Formato Datos - Iluminación V00

Punto Nº :
Ubicación del Luxómetro :
Área :
Tipo y modelo de luminaria :
Potencia :
Inspección :
Caracteristicas del ambiente de trabajo:

Actividades:
 CIPER SGI-R-012
Formato Datos - Microbiológico V00
Punto Nº :
Punto de monitoreo :
Área :
Fecha de monitoreo :
Tiempo de medición :
Método :
Actividades:
 CIPER SGI-R-013
Formato Datos - Sonometría V00
Punto Nº :
Ubicación del Sonómetro :
Área :
Fecha de monitoreo :
Tiempo de medición :
Fuentes generadoras de ruido:

Actividades:
 CIPER SGI-R-014
Formato Datos - Dosimetría V01
Trabajador Nº :
Puesto :
Área :
Fecha de monitoreo :
Nombre(s) y apellidos :
Edad :
Peso / Talla :
Tiempo de experiencia :
Jornada laboral :
Nº de trabajadores en el puesto :
Equipos que opera :
Fuentes generadoras de ruido
:
directa
Fuentes generadoras de ruido
:
indirecta
Examen de audiometría : SI NO

Características del ambiente de

:
trabajo

Casco:
Lentes:
Guantes:
Equipos de
Controles Zapatos:
Protección Personal
Orejeras: NRR:
Tapones: NRR:
Respirador: Filtro:
Actividades:
1.
2.
3.
4.
5.
 CIPER SGI-R-014
Formato Datos - Vibración V01
Trabajador Nº :
Puesto :
Área :
Fecha de monitoreo :
Nombre(s) y apellidos :
Edad :
Peso / Talla :
Tiempo de experiencia :
Jornada laboral :
Nº de trabajadores en el puesto :

Equipos que opera :

Fuentes de vibración directa :

Ubicación del vibrómetro :
Capacitación sobre riesgos a la
:
vibración

Caracteristicas del ambiente de

:
trabajo

Casco:
Lentes:
Guantes:
Equipos de
Controles
Protección Personal Zapatos:
Orejeras: NRR:
Tapones: NRR:
Respirador: Filtro:
Actividades:
1.
2.
3.
4.
5.
 CIPER SGI-R-014
Formato Datos - Estrés Térmico V01
Trabajador Nº :
Puesto :
Área :
Fecha de monitoreo :
Nombre(s) y apellidos :
Edad :
Peso/Talla :
Tiempo de experiencia :
Jornada laboral :
Nº de trabajadores en el puesto :
Nº de muestra :
Tipo de ropa que usa :

Equipos que opera :

Fuentes de calor :
Ubicación del equipo termométrico :

Capacitación para prevenir el

:
estrés por calor

Caracteristicas del ambiente de

:
trabajo
Casco:
Lentes:
Guantes:
Equipos de
Controles Zapatos:
Protección Personal
Orejeras: NRR:
Tapones: NRR:
Respirador: Filtro:
Actividades:
1.
2.
3.
4.
5.
 CIPER SGI-R-014
Formato Datos - Disergonomía V00
Trabajador Nº :
Puesto :
Área :
Fecha de monitoreo :
Nombre(s) y apellidos :
Edad :
Peso/Talla :
Tiempo de experiencia :
Jornada laboral :
Nº de trabajadores en el puesto :
Nº de muestra :
Cervical Rodilla Codos Cabeza
Molestias, por las actividades que
: Dorsal Talón Muñeca Hombro
realiza (Marcar con una X)
Lumbar Pies Dedos Otros
Agudo, porque :
Intensidad de
Intenso, porque :
la molestia
Muy intenso, porque :
Capacitación sobre prevencion de
:
riesgo musculoesquelético

Caracteristicas del ambiente de trabajo :

Casco:
Lentes:
Guantes:
Equipos de Protección
Controles Zapatos:
Personal
Orejeras: NRR:
Tapones: NRR:
Respirador: Filtro:
Actividades:

Evidencia del monitoreo

FIRMA: DNI:
 CIPER SGI-R-014
Formato Datos - Plomo V00
Trabajador Nº :
Puesto :
Área :
Fecha de monitoreo :
Nombre(s) y apellidos :
Edad :
Peso/Talla :
Tiempo de experiencia :
Jornada laboral :
Nº de trabajadores en el puesto :
Nº de muestra :
Equipos que opera :
Fuente generadora de gas :

Sustancias químicas con las que trabaja :

Capacitación sobre conservación de vías
:
respiratoria.
Exámen espirométrico :

Caracteristicas del ambiente de trabajo :

Ingeniería :
Charlas de 5 min. ATS otros
Administrativas
Controles : Señalización PETS
(Marcar con una X)
PETAR OPT
EPP :
Actividades: Tiempo:
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
Evidencia del monitoreo
FIRMA: DNI:
 CIPER SGI-R-014
Formato Datos - Polvo Respirable o Inhalable V00
Trabajador Nº :
Puesto :
Área :
Fecha de monitoreo :
Nombre(s) y apellidos :
Edad :
Peso/Talla :
Tiempo de experiencia :
Jornada laboral :
Nº de trabajadores en el puesto :
Nº de muestra :
Equipos que opera :
Fuente generadora de polvo :
Capacitación sobre conservación de vías
:
respiratoria.
Exámen espirométrico :

Caracteristicas del ambiente de trabajo :

Ingeniería :
Charlas de 5 min. ATS otros
Administrativas
Controles : Señalización PETS
(Marcar con una X)
PETAR OPT
EPP :
Actividades: Tiempo:
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
Evidencia del monitoreo
FIRMA: DNI:
 CIPER SGI-R-013
Formato Datos - Humedad Relativa V01
Punto Nº :
Ubicación del Termohigrómetro :
Área :
Fecha de monitoreo :
Tiempo de medición :
Fuentes generadoras de humedad:

Actividades: