Curso de Posgrado

Trastornos de la Conducta
Alimentaria
Recursos y herramientas para su
adecuado manejo clínico
MÓDULO VI
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
RECURSOS Y HERRAMIENTAS PARA SU ADECUADO MANEJO CLÍNICO

MODULO VI

Tratamiento interdisciplinario II. Abordaje clínico y

nutricional. Otros abordajes

En este módulo complemento del anterior, nos dedicaremos de lleno a las

complejísimas vicisitudes clínicas y nutricionales que presentan estas pacientes

Introducción

Abandonaremos en parte el acercamiento psicopatológico, para adentrarnos más en un

campo puramente clínico. Podrá ser un tanto árido y difícil para los alumnos alejados del
campo ―psi‖, pero se impone su lectura de manera inevitable dado el enfoque
interdisciplinario que merecen estos cuadros.
Luego veremos en el apartado “Otros Abordajes‖, cómo impactan estos cuadros en las
adolescentes, grupo etario particularmente vulnerable.

Trastornos de la conducta alimentaria. Abordaje clínico-

nutricional

Recordemos que en el Módulo anterior explicamos que el tratamiento, de tipo

interdisciplinario, tiene 3 etapas

- Inicial o evaluativo

- Intermedio o sintomático

- Final o evolutivo o particular

Módulo 6 2
En el Período Inicial o Evaluativo es fundamental, como fue mencionado, realizar el
diagnóstico del paciente y determinar el ámbito de tratamiento, a saber:

- Consultorios Externos,
- Consultorios Externos Intensivos,
- Hospital de Día,
- Residencia Comunitaria de Pacientes e
- Internación Psiquiátrica o Clínica).

Abordaje Clínico
Solo para poder explicar y detallar de manera sencilla, (¿sencilla?) organizaremos la
información de acuerdo a órganos y/o sistemas discriminados.
Por supuesto no se debe olvidar que tratamos con un organismo integrado y que lo
que ocurre en un sistema es difícil que no afecte a otro. Mencionaremos, como verán,
qué alteración es probable se produzca y a continuación cómo corresponde tratarla
Pero antes de “decir nuestra palabra” le solicitamos que ponga en juego sus
conocimientos completando con palabras claves el cuadro que en forma seguida
encontrará.

Módulo 6 3
 Actividad inicial

Sistemas/Órganos Síntomas Afecciones frecuentes Tratamiento

Riñón, fluidos y electrolitos

Aparato Cardiovascular
Aparato Respiratorio
Sistema hemopoyético
e inmune
Aparato Digestivo
Piel y Mucosas
Metabolismo
Sistema músculo esquelético y
metabolismo mineral
Sistema Endocrino
Sistema Reproductivo
Sistema Nervioso

Después de haberlo completado, comience la lectura recordando nuestras

recomendaciones iniciales.

Riñón, fluidos y electrolitos

Las alteraciones hidroelectrolíticas son las que requieren mayor cuidado dentro de los
trastornos alimentarios.
La pérdida de peso, deshidratación por vómitos, uso de laxantes y/o diuréticos, se
convierten en una mezcla que pone en riesgo la vida de estas pacientes.

La deshidratación es una de las características, que cuando es mínima, es difícil de

detectar. Puede estar dada por pérdidas debido a conductas purgativas o a la disminución
de consumo.

Módulo 6 4
La hipoperfusión renal producto de la hipovolemia y la vasoconstricción conlleva una
disminución del filtrado glomerular y al incremento de los productos nitrogenados en sangre
(urea, creatinina y ácido úrico), esto se traduce en insuficiencia renal pre-renal. La
depleción de volumen produce activación del sistema renina-angiotensina e
hiperaldosteronismo secundario y edemas periféricos en consecuencia. El edema también
puede ser debido a hipoalbuminemia.

Otra causa de insuficiencia renal aguda es la rabdomiólisis (es decir la lesión muscular)
por hipofosfatemia como complicación de la realimentación. (¡Ojo como se realiza la
realimentación!, repase si es preciso el módulo tres)

Las alteraciones electrolíticas más frecuentes son:

- Hipokalemia (<3.5Meq/l de potasio), aumento de bicarbonato (>28mEq/L) y

Alcalosis Metabólica Hipoclorémica que pueden indicar la presencia de vómitos
y/o consumo de diuréticos.

La hipokalemia puede llegar a tener consecuencias severas como son las taquiarritmias,
íleo paralítico y nefropatía tubulointersticial, que se encuentra asociada a una alteración de
la capacidad de la concentración renal (Diabetes insípida nefrogénica), como resultado de la
pérdida o disminución de la sensibilidad a la acción de la ADH (hormona antidiurética) a
nivel del túbulo colector renal.

Puede sospecharse ante la presencia de pérdida de fuerza muscular, parestesias, poliuria,

polidipsia y nicturia. Cuando la paciente utiliza como recurso purgativo el abuso de laxantes
exclusivamente, hay tendencia a la Acidosis Metabólica hiperclorémica. Con gran frecuencia
estos cuadros no son puros ya que el vómito puede ir acompañado en forma simultánea de
abuso tanto de laxantes como de diuréticos.

Módulo 6 5
 - La hiponatremia (<135Meq/l de sodio) es frecuente en la anorexia nerviosa
debido a un consumo excesivo de agua que puede ser motivado por un cuadro
psiquiátrico de potomanía1 o por la intención de falsear el peso corporal,
sumado a una secreción inadecuada de hormona antidiurética, pudiendo
llevar en casos extremos al grave cuadro de intoxicación acuosa con
convulsiones y coma.

La hiponatremia también puede ser causada por una deshidratación hipotónica como
consecuencia de las conductas purgativas crónicas manifestándose como desorientación,
miastenia, hipotensión ortostática y sequedad de piel y mucosas.

- La hipomagnesemia (< 1.5Meq/l de magnesio) puede provocar calambres

musculares, espasmos intestinales, hipokalemia y arritmias. Deshidratación y
niveles altos de oxalato de calcio en orina serían responsables de la formación de
litiasis renal en algunas pacientes con anorexia nerviosa.

En caso de conductas purgativas crónicas se produce un pseudo síndrome de Barter,

caracterizado por alcalosis metabólica, hipokalemia, hipocloremia, poliuria y deshidratación.

Tratamiento

Seguramente usted tiene claro, a esta altura del recorrido académico, cuáles deberán ser
los propósitos que perseguirá el tratamiento. Los detallamos en forma seguida:

Los objetivos terapéuticos son:

 prevenir complicaciones potencialmente fatales,

 corregir el déficit de potasio,
 minimizar las pérdidas y
 tratar la causa de base.

Lo invitamos a pensar detenidamente ice el por qué de cada objetivo.

1La palabra “potomanía” proviene del griego "potoç” (bebida, agua potable) y “µavia” (manía).
Podríamos decir que es “la manía o compulsión por beber agua”.

Módulo 6 6
La corrección del potasio por vía oral es menos riesgosa. El grado de déficit de potasio no
se correlaciona bien con la concentración de potasio plasmático. Una disminución de 1
mmol/l en la concentración de potasio plasmático puede representar un déficit de 200 a 400
mmol de K corporal total. El cloruro de potasio es el preparado de elección y permite corregir
rápidamente la hipopotasemia y la alcalosis metabólica; cada cápsula contiene: cloruro de
potasio 600 mg. (8 mEq de K) siendo la dosis usual de 1 a 2 cápsula tres veces por día.

Los pacientes con hipopotasemia grave o que no toleran por boca necesitan reposición EV
con cloruro de potasio. No se deben administrar más de 40 mmol/L por una vena periférica.
La velocidad de infusión no debe superar los 20 mmol/Hora a menos que haya parálisis o
arritmias ventriculares.
La hiponatremia en estas pacientes es menos frecuente, pero en caso de ser así se debe
realizar tratamiento en caso que haya síntomas neurológicos. Dependerá de la etiología y
de la osmolaridad plasmática. La baja de volumen refleja un déficit en el contenido corporal
de sodio como resultado de pérdidas renales (diuréticos) o extra renales (vómitos,
aspiración nasogástrica).

El objetivo es restablecer la normovolemia con líquidos de composición similar a la de las

pérdidas y reponer las perdidas permanentes.
Si el fósforo disminuye a menos de 2,5 mg/dL (VN: 2,5 mg/dL a 4,9mg/dL) algunos autores
sugieren 23mEq a 75mEq/24h o bien 45mEq cada 1000 calorías. Otras sugerencias no más
de 45mEq/día.
Si el Cl que normalmente está entre los 95 a 105mEq/L disminuye por debajo de esos
valores, se aportan 75 mEq/día.

¿Qué hacer ante los abusos?

En caso de presentar abuso de laxantes, se debe interrumpir los mismos en forma brusca y
recurrir a la lactulosa en caso de ser necesario, aumentando el consumo de fibras.

Si presenta abuso de diuréticos se los debe interrumpir gradualmente, instruir al paciente

sobre la retención de líquidos, limitar el consumo de sal.

Tenga en cuenta que:

La secreción inadecuada de la hormona antidiurética se revierte luego del aumento
de peso.

Módulo 6 7
Aparato cardiovascular
Las alteraciones cardiovasculares son de suma importancia ya que constituyen una de las
principales causas de mortalidad.

En la anorexia nerviosa puede observarse una progresiva disminución del volumen

cardíaco, sobre todo de la masa ventricular izquierda, con adelgazamiento de las paredes
del corazón y reducción de la grasa pericárdica por la desnutrición. Estos cambios en la
estructura cardiaca se ven compensados por la hipotensión, la disminución de la demanda
de oxigeno y la reducción del volumen sanguíneo, preservando de este modo la función
sistólica y el volumen minuto. La hipotensión y bradicardia, de ser severas, puede
determinar la hospitalización.
También pueden observarse extremidades frías y cianóticas (acrocianosis) debido a la
hipotensión, disminución del volumen circulatorio y la vasoconstricción.

La vasoconstricción periférica tiene la función de mantener un volumen circulatorio útil, la

tensión arterial y conservar el calor corporal, todas estas respuestas adaptativas frente a la
desnutrición. La suma de hipotensión, déficit alimentario y alteraciones electrolíticas llevan a
disminuir la deficiencia miocárdica pudiendo llegar a la insuficiencia cardiaca. Ante la
presencia de taquicardia hay que considerar la presencia de insuficiencia cardíaca
congestiva.
También se ha descripto prolapso de la válvula mitral, como resultado del disbalance entre
el tamaño de la válvula y el volumen ventricular y miocardiopatía por ipeca (utilizado por las
pacientes para inducir el vómito).

Es preciso no perder de vista que:

Las alteraciones electrocardiográficas que pueden observarse son:

- bajo voltaje,
- prolongación del intervalo QT (en pacientes con anorexia nerviosa, aún en ausencia
de anormalidades eléctricas),
- alteración del intervalo QRS,
- depresión del segmento ST,
- alteraciones de la onda T, con aplanamiento o inversión y
- onda U prominente.

Módulo 6 8
Como complicación de la realimentación puede producirse fallo de bomba
probablemente por hipofosfatomia.

Para prevenir el síndrome de realimentación, el cual se produce por depleción de varios

nutrientes, básicamente fósforo, magnesio, potasio y tiamina y a la alteración en la
homeostasis de líquidos y glucosa que pueden presentar los desnutridos durante el periodo
de realimentación

Se recomienda
Anticiparse al problema e iniciar con la mitad de los requerimientos nutricionales,
corregir las anormalidades electrolíticas, monitorearles y suplementar según las
necesidades. Además es conveniente proveer suplementos vitamínicos, especialmente
tiamina.

Aparato Respiratorio
La pérdida de peso, si llega a ser severa, puede predisponer a neumotórax por pérdida de
elasticidad pleural. Las complicaciones más severas se encuentran en la bulimia nerviosa
producidas por vómitos, donde puede observarse neumonía por aspiración y
neumomediastino.
La función pulmonar puede estar alterada en la contractilidad del diafragma que es
reversible si se compensa la desnutrición.
En caso de presentar neumonía aspirativa, por lo general 2 a 5 días del episodio inicial y
suele ser causada por microorganismos mixtos aerobios-anaerobios. Puede ser difícil de
discriminar entre neumonía bacteriana y neumonitis química.
La penicilina G, la amoxicilina-clavulànico o la clindamicina en general son eficaces en los
pacientes ambulatorios.

Sistema hemopoyético e inmune

Debido a la desnutrición hay hipoplasia reversible de la médula ósea, por lo cual la anemia
que se encuentra habitualmente es normocítica normocrómica. También puede observarse
anemia ferropénica (hipocromia) por baja ingesta de hierro o por sangrado a nivel del tubo
digestivo (gastritis erosivas, esofagitis, abuso de laxantes) por lo cual es importante dosar
ferritina sérica.

Módulo 6 9
Raramente puede haber anemia megaloblástica por déficit de B12 o ácido fólico.

La leucopenia, puede asociarse a la linfopenia o linfocitosis relativa. La hemoglobina puede

llegar a encontrarse elevada como consecuencia de la deshidratación, por lo cual al
rehidratar a la paciente puede producirse descenso de hematocrito (es decir la
concentración de glóbulos rojos) y de hemoglobina.
En pacientes emaciados la trombocitopenia acompañada de púrpura es criterio de
internación.

Inmunidad: a pesar de la leucopenia y disminución de los niveles de inmunoglobulinas y

complemento la inmunocompetencia está intacta en la mayoría de los casos por lo cual es
raro observar infecciones serias u oportunistas, pero cuando desarrollan un estado
infeccioso, éste puede ser de suma gravedad ya que como resultado de la leucopenia y la
hipotermia pueden no desarrollar fiebre o leucocitocis, siendo de importancia la medición de
eritrosedimentación y la proteína C reactiva.

Tratamiento

En caso de confirmarse anemia ferropénica, se debe tratar la causa que la predispone.

Exige reponer los depósitos de hierro con suplementos orales. Con el tratamiento, el
recuento de reticulocitos alcanzará un pico a los 5-10 días y la hemoglobina en 1-2 meses.
Se debe administrar sulfato ferroso 325mg VO (65 mg de hierro elemental) tomado entre las
comidas por alrededor de seis meses. Se requieren aproximadamente 200mg de hierro
elemental/día.

Atención!
Se puede administrar para mejorar la leucopenia ácido fólico.

Aparato Digestivo
Los síntomas más frecuentes son: inapetencia, constipación, pesadez postprandial, disfagia,
náuseas y vómitos (generalmente provocados).
A nivel orofacial puede observarse agrandamiento de las glándulas salivales (parótidas,
submaxilares, sublinguales) que puede ir acompañado de sequedad de boca,
hiperamilasemia y dolor, queilosis, erosión del esmalte dentario, por efecto de los vómitos,
caries, gingivitis y retracción gingival.

Módulo 6 10
 El tracto digestivo puede sufrir esofagitis, pudiendo llegar en algunos casos al síndrome
de Mallory Weiss2, hemorragia digestiva; úlcera gástrica y dilatación gástrica aguda como
complicación de la realimentación y en la Bulimia Nerviosa.

Es frecuente la disminución del vaciado gástrico, que conlleva la sensación de plenitud

ante la ingesta de pequeñas cantidades de alimento.

Las enzimas hepáticas pueden estar aumentadas (hepatitis nutricional), y de existir aumento
de la bilirrubina indirecta debe considerarse la posibilidad de un síndrome de Gilbert (5% de
la población) ya que se exacerba con el ayuno.

La motilidad intestinal se encuentra disminuida dando lugar a distensión abdominal,

flatulencia y constipación. Hay descripciones de íleo paralítico, pancreatitis (por
realimentación), Colon catártico por abuso de laxantes con destrucción de los plexos
mientéricos, colitis necrotizante, hemorroides y prolapso rectal.

Tratamiento

Es necesario suspender las causas que favorecen la dispepsia, úlcera o reflujo

gatroduodenal, como son vómitos, tabaco, AINES (antiinflamatorios no esteroideos).

También es preciso descartar patología orgánica a través de FEDA (fibroendoscopía

digestiva alta).

¿Cuál sería el tratamiento farmacológico de elección?

¿Cuál es su respuesta a esta pregunta?

Ensaye algunas propuestas de elección farmacológica y argumente las razones de esa
elección.
………………………………………………………………………………………………………………..
A posteriori, confronte su pensamiento con el desarrollo que hallará en forma seguida.

El tratamiento puede variar desde:

2La enfermedad fue descrita por primera vez en 1929 por G. Kenneth Mallory y Soma Weiss en
pacientes alcohólicos

Módulo 6 11
 Antiácidos (Útiles en dispepsia con síntomas leves). En general se utilizan
presentaciones líquidas de hidróxido de aluminio y magnesio, media hora después de
comer en una dosis de 5 a 10 ml por toma VO.

 Antihistamínicos H2 (anti H2): La droga más usada es la ranitidina en dosis de 150mg,

dos veces por día VO, también puede indicarse 300mg VO, dos horas antes de dormir.

 Pocinéticos: como son la domperidona 10 mg 15 a 30 minutos antes de las comidas.

Metoclopramida en dosis de 5 a 10 mg, 15 a 30 minutos antes de las comidas, VO.
Mosapride: en dosis de 5 a 15 mg por día cada ocho u doce horas.

 Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol 20 mg VO en una o dos tomas durante

cuatro semanas para ulceras duodenales y durante ocho semanas para las gástricas.

Piel y Mucosas
A nivel de piel y faneras es frecuente observar caída de cabello, piel seca, color amarillento
de palmas y plantas por hipercarotinemia, uñas quebradizas y con menor frecuencia lanugo
y queilosis.

El signo de Russel hace referencia a escoriaciones en dorso de la mano causada por la

provocación del vómito. Esto también puede llevar a hemorragias conjuntivales. Hay que
pesquisar lesiones por auto mutilación.

La mejoría de estas manifestaciones se obtiene junto a la recuperación global de la

paciente.

Metabolismo
La hipoglucemia es frecuente en las pacientes de bajo peso, pero generalmente es
asintomática.

La termorregulación puede estar afectada por disfunción hipotalámica con tendencia a la

hipotermia e intolerancia al frío.

Como consecuencia de los ayunos prolongados puede existir alteración en el metabolismo

de la glucosa, aumento de los ácidos grasos libres y de los cuerpos cetónicos circulantes.

La hipercolesterolemia de la AN podría ser debida a la disminución de los requerimientos

de ácidos biliares, el pseudo hipotiroidismo compensador y el déficit estrogénico. No se
debe medicar farmacológicamente.

Hipercarotinemia y deficiencia de zinc, sin relevancia en el diagnóstico y tratamiento.

Módulo 6 12
Sistema músculo esquelético y metabolismo mineral
Es preciso que tenga presente siempre que:

La pérdida de masa ósea es una de las complicaciones más serias y más frecuentes
que acompaña a la amenorrea y desnutrición.

Un 50% de las personas con anorexia nerviosa presentan densitometrías con densidad
mineral ósea 2 Desvíos Estándar por debajo de lo normal y por lo tanto el hueso cortical
como trabecular se encuentra alterado. La pérdida de masa ósea en mujeres jóvenes puede
ocurrir aún después de períodos cortos de enfermedad (6 meses).

Dado que la pérdida de masa ósea puede persistir aún después de la recuperación del
peso, las mujeres con historia de anorexia nerviosa tienen mayor riesgo de fracturas a largo
plazo.

La pérdida de masa ósea en la anorexia nerviosa cuando es severa probablemente sea

causada por una serie de factores: falta de estrógenos, deficiencias vitamínicas y de micro
nutrientes, hipercortisolemia y un efecto inhibidor directo de la desnutrición sobre la
formación de hueso y la función osteoblástica. Cuando esto se produce en la adolescencia
la alteración del pico de masa ósea acarrea severa osteopenia.
(Trataremos este tema en forma más extensa más adelante, en “Otros Abordajes”).

La hipocalcemia (<8.6MG/dL) puede ser debida a deficiencia de calcio pero también a la

alcalosis, pudiendo estar asociada a cambios en el ECG. En el diagnóstico diferencial la
tetania por hipocalcemia debe ser distinguida del cuadro de hiperventilación.

También a causa del bajo peso se puede observar debilidad e hipotonía muscular marcada,
con atrofia de fibras musculares tipo I y II y miopatía proximal. Ésta se pone de manifiesto
por la imposibilidad de subir escaleras y/o peinarse. Una manera fácil de
diagnosticarla es solicitar al paciente que se coloque en cuclillas y que se incorpore
sin ayuda.

Módulo 6 13
Recuerde que es necesario solicitar

Estudios complementarios
25 OH vitamina D
Paratohormona
FSH, LH, Estradiol.
Calcemia total
Fosfatemia
Calciuria y fosfaturia de 24 h.
Creatinina

Marcadores de formación ósea:

Fosfatasa alcalina total y ósea
Osteocalcina
Marcadores de resorción ósea:
Piridolina en orina.
Deoxipiridolina/Cr.

Métodos para evaluar masa ósea

En la radiografía convencional se detecta desmineralización ósea cuando esta alcanzó

aproximadamente el 40%.

Densitometría
Es el método más usado actualmente para medir densidad mineral ósea (DMO) con muy
baja exposición radioactiva. Es una expresión de los cambios hormonales y no de la edad
cronológica. La maduración esquelética debiera evaluarse según los estadios de Tunner.

Predice el riesgo de fracturas y monitorea la respuesta al tratamiento.

Los sitios óseos más afectados son las vértebras, la cadera y las muñecas.

Módulo 6 14
Por convención se utiliza T-Score de cadera por ser el mejor predictor de fractura.
- Valor normal: T- Score entre 0 y 1 (compara DMO con un individuo alrededor de la tercera
década (población joven).
- Z-Score compara la DMO del paciente con el resultado de masa ósea en normales de la
misma edad
- Osteopenia: Valores de DMO entre -1 y -2,5 desvíos Standard.
- Osteoporosis: Disminución de la DMO por debajo de 2,5 desvíos Standard de la media de la
población joven del mismo sexo (T-Score).
- Osteoporosis establecida: T-Score entre -3,5 y -4,5 DS.

Tratamiento

Medidas generales:
Controlar factores concurrentes como el hábito de fumar, ingesta elevada de fosfatos
(bebidas carbonatadas), té, café, mate, que dan hipercalciuria, el déficit de vitamina K, C, B6
a lo largo de la vida, sobre todo en los momentos de mayor demanda cálcica del organismo
actúan en forma negativa, alterando la calidad y cantidad de masa ósea. Evitar la baja
exposición solar que contribuye a la formación de vitamina D; evitar la ingesta de
glucocorticoides.

La actividad física moderada debería ser evaluada en una segunda instancia.

Desde el punto de vista nutricional:

Es imprescindible recuperar el estado nutricional y mantener menstruaciones regulares. La
alimentación debe ser adecuada en los requerimientos cálcicos y de vitamina D. La
recomendación diaria de la OMS de calcio es: 1200mg/día.

Suplementos de calcio: En la práctica se recomiendan 2 comprimidos de 1250 mg

carbonato de calcio que aportan 1000 mg de calcio elemental.
La vitamina D se administraría en acaso de deficiencia entre 8000 a 10.000 U/día.

No se recomienda la terapia hormonal en las mujeres premenopáusicas porque acelera

la fusión del cartílago de crecimiento.

Módulo 6 15
Actualmente son de gran utilización los bifosfonatos, agentes inhibidores de los osteoclastos
en DMO disminuida y osteoporosis (recomendación tipo A).
El más utilizado es el Alendronato a una dosis de 70 mg/semana en ayunas con abundante
agua, 30 minutos antes de desayunar, tragar el comprimido y no acostarse por 1 hora.

Sistema Endocrino
No podemos perder de vista en el tratamiento de estas pacientes que:

Los cambios hormonales asociados a los trastornos alimentarios están directamente

asociados a la desnutrición.

La amenorrea, por pérdida de la pulsatilidad del factor liberador de gonadotropinas (GnRH )

es uno de los signos sobre los que se apoya el diagnóstico de anorexia y se asocia a niveles
basales disminuidos de gonadotropinas secundarios a una pobre estimulación de LHRH
probablemente mediado por hipoleptinemia, dando lugar a hipogonadismo hipogonadotrófico
y niveles bajos o indetectables de estradiol.

Hay regreso al patrón hipofisiario prepuberal.

Los datos existentes señalan que:

Un tercio de las pacientes con bulimia presentan amenorrea y otro tercio anormalidades
menstruales. En los hombres el bajo peso se asocia con hipogonadismo y niveles bajos de
testosterona sérica.

Es sabido que es necesario sobrepasar un umbral de peso y de grasa corporal para una
pulsatilidad normal de la hormona liberadora de gonadotropinas, pero el mecanismo
subyacente para dicha asociación aún no se conoce. Se sabe que la leptina (la proteína
producto de la expresión del gen ob en los adipositos) es una hormona que intervendría en
la regulación de las funciones reproductivas y enviaría señal al hipotálamo cuando la masa
grasa magra disminuye. Los niveles de leptina se encuentran disminuidos en los pacientes
con anorexia nerviosa y esto está vinculado a la masa grasa. A pesar que la reanudación de
la menstruación típicamente acompaña a la ganancia de peso, en algunos casos la
amenorrea persiste a pesar de haber alcanzado un peso normal y podría ser atribuido a un
bajo porcentaje de grasa corporal, a un consumo inadecuado de grasas en la alimentación,
a ejercicio excesivo, a la presencia de depresión o al consumo de psicofármacos.

Módulo 6 16
En la anorexia nerviosa es posible encontrar pseudohipotiroidismo o “Sick euthyroid
Sydrome‖ caracterizado por: disminución de t4, t3 disminuida o normal, t3 reversa elevada y
niveles normales de TSH.

Otro hallazgo es el Hipercortisolismo (Cortisolemia y Cortisol libre urinario Elevados)

tanto en pacientes con anorexia nerviosa como en pacientes con bulimia y peso normal y
falta de supresión con dexametasona. Hay aumento de CRF relacionado con la disminución
del apetito y posiblemente depresión.

La pubertad y la menarca suelen retrasarse en las pacientes con anorexia nerviosa trayendo
como consecuencia disminución de la talla final adulta.

También se han descripto niveles basales elevados de hormona de crecimiento (GH) y

aumento de la misma durante la fase de sueño de ondas lentas probablemente como
respuesta compensadora a la hipoglucemia y movilización de los depósitos grasos. El IGF 1
(insulin growth factor) se encuentra disminuido lo que podría contribuir al aumento de la GH
a través de la inhibición del feedback negativo.

Tratamiento

El Pseudohipotiroidismo no debe tratarse con suplemento hormonal, puesto que es un

estado de hipometabolismo protector para la supervivencia en presencia de un estado
catabólico.

El cortisol está aumentado pero mantiene el ritmo circadiano, es significativo de recaídas.

No presentan signos clínicos de hipercortisolemia. La ACTH es normal. No se trata con
glucocorticoides.

Sistema Reproductivo
A pesar que las pacientes con amenorrea frecuentemente presentan infertilidad pueden
llegar a embarazarse con las vicisitudes que acarrea. También se ha descrito mayor tasa de
abortos probablemente causados por la alteración en la fase folicular y lútea. Nuevamente,
la mejoría se alcanza con la recuperación global de la paciente.

Módulo 6 17
Sistema Nervioso
El grado de desnutrición puede determinar la presencia de atrofia cerebral así como la
dilatación de los ventrículos cerebrales y profundización de los surcos corticales
cerebrales y cerebelares. Este hallazgo se constata por tomografía computada (TC) y/o
resonancia magnética nuclear (RMN). Hasta el momento no se ha descripto un correlato
clínico de las mismas y se revertirían totalmente con la recuperación del peso.

La malnutrición con severas pérdidas ponderales provoca aparición de polineuropatías por

déficit. La extrema delgadez deja a los nervios periféricos más expuestos a compresiones
nerviosas, apareciendo parestesias, en especial en el trayecto del nervio mediano o
peróneo, debido a la pérdida del almohadillado subcutáneo que los protege.

Puede observarse también fallas en la memoria visual, en la recuperación de la información

y alteraciones cognitivas en la capacidad de atención y memoria.

Pero atención!
No hay disminución de la inteligencia. La restauración del estado nutricional mejora toda
esta sintomatología.

Hasta aquí hemos descrito las alteraciones que producen en los distintos sistemas y
órganos del cuerpo los trastornos de la conducta alimentaria.

Esperamos que haya realizado los “deberes” que le propusimos al comenzar y haya
completado el cuadro a la par que leía y discutía el desarrollo de los contenidos que
hemos realizado.

Un nuevo tema lo espera…

Y no es un tema menor!. Es nada más y nada menos, que el referido al abordaje

nutricional, a la dietoterapia, a los recursos, estrategias, alimentos, tiempos… que un
paciente con trastornos de la conducta alimentaria necesita para poder resolver (con
el riesgo de ilusión o ingenuidad que implica usar esta palabra) su patología.

Módulo 6 18
Como ya le dijimos, este abordaje debe ser interdisciplinario, y en esta oportunidad,
lo pusimos en práctica en la escritura, es así que le agradecemos a la Lic. Raquel
Laguna el haber contribuido con sus amplios conocimientos a la realización de este
apartado.

Varias de las cuestiones que en el mismo se plantean ya han sido detalladas en los
otros Módulos, pero consideramos que su repetición facilita el entendimiento de la
compleja labor del nutricionista especializado en atender a estas pacientes.

Abordaje PsicoNutricional
La Nutrición en la multidisciplina y en la interdisciplina

En el último cuarto del siglo XX el paradigma del tratamiento de la anorexia nerviosa,

cambia. Hasta ese entonces, se asumía que las conductas alimentarias aberrantes y el bajo
peso corporal de las pacientes eran síntomas subyacentes de dificultades emocionales. Si
bien se sostenía que esta sintomatología se normalizaría cuando los problemas se fueran
subsanando, esta aseveración sólo obstaculizaba la búsqueda de otras causas. El
Experimento de Minnesota (A.Keys,1944-1946) dio las razones del porqué de dicha
sintomatología. Su revisión permitió arribar a conclusiones trascendentales, las
manifestaciones físicas y psicológicas observadas en los 36 voluntarios del experimento se
podían extrapolar a las pacientes con anorexia nerviosa. Adquirió relevancia el
reconocimiento que la malnutrición como consecuencia de la severa y prolongada
restricción alimentaria, daña gravemente no sólo al cuerpo, sino también al cerebro,
causando cambios en el pensamiento, las emociones y conductas.

De un abordaje unidisciplinario de la psicología, se pasó a otro multidisciplinario con

inclusión de la Nutrición. Sin lugar a dudas, este acontecimiento significó el comienzo de un
gran desafío para esta ciencia, que debió incorporar la desnutrición anoréxica en la
Dietoterapia. El Nutricionista acostumbrado a tratar con idoneidad a las pacientes que
padecen desnutrición leve o severa, fracasa frente a la desnutrición anoréxica sino atiende
la dinámica psíquica que imprime el trastorno al acto de comer.

Módulo 6 19
El pasaje a la multidisciplina, dio espacio para los desacuerdos. Si bien, en la mayoría de los
casos las pacientes con T.C.A son tratadas por equipos interdisciplinarios, éstos no han
estado exentos de discrepancias entre sus miembros. Principalmente se observa que:

 No ha habido una unánime adhesión a las recomendaciones formuladas, por

ejemplo tratamientos interdisciplinarios sin inclusión del Nutricionista como miembro
integrante del equipo.

 Tratamientos disociados: ―El Nutricionista hace el plan de comidas y uno como

psicoterapeuta arma las estrategias como para ponerlo en práctica‖1.

 Tratamientos con superposición de roles.

Probablemente estas dificultades, en parte, obedezcan a que las asociaciones que nuclean
los profesionales de la Nutrición no han adoptado una postura concreta frente a los
tratamientos de los T.C.A. También, puede haber influído la escasa literatura desde el
ámbito de la nutrición – a nivel nacional y extranjero – con aportes que facilitarían el manejo
del componente alimentario de los ―eating disorders‖; el discurso típico de las pacientes -
¿qué dicen cuando dicen ―comí un montón de comida‖?, ¿estoy demasiado llena, cuando
sólo había comido una cucharadas de arroz? - y las conductas aberrantes. Las
informaciones y prescripciones nutricionales con las que se cuenta llegan, en general, de la
profusa literatura psiquiátrica y psicológica (entre otros, Beaumont, O‖Connor, Touyz &
Williams, 1987).

Aportes de interés:

 El Doctor Jorge Braguinsky en su ponencia en el 9o Congreso Internacional de

Psiquiatría puso énfasis en el tema: ―Manejo de los Trastornos de la
Alimentación:¿Tarea de especialistas o no?‖, decía:
―Los Trastornos de la Alimentación son trastornos de la persona.
La mirada profesional y terapéutica sobre estas pacientes debe ser holística, no
unidireccional. (…)
El conocimiento basado en numerosas evidencias de que sin mejoría clínica y
sintomática no permite un camino a la curación de estas pacientes, nos lleva de la
mano a las siguientes cuestiones:
¿Quiénes son capaces de ―operar sobre el síntoma‖, de hacer comer a las pacientes
con AN?

Módulo 6 20
 ¿Quiénes son capaces de manejar las ―situaciones antecedentes‖ de los episodios
bulímicos y de enseñar estrategias adecuadas para dejar de lado las compulsiones
alimentarias?
¿Quiénes son idóneos para el monitoreo permanente de la alimentación, con las
planillas del Registro Alimentario?
Las preguntas, todas referidas a las situaciones concretas del tratamiento día a día
de estas pacientes, pueden prolongarse mucho.
Pero las respuestas van siempre en una dirección: sólo profesionales entrenados,
capacitados, especializados en estas patologías.

 El Doctor Osvaldo Brusco en su libro ―Compendio de Nutrición Normal‖ (capítulo

―Hábitos alimentarios‖), menciona la Psicodietética, una rama moderna de la
Nutrición que fue desarrollada en el año 1933 por Martín Fritz, la que debiera ser
―desempolvada‖, por su utilidad para las patologías alimentarias.
La Psicodietética integra el plan de alimentación y la conducta alimentaria. La
primera refleja el aspecto cuantitativo – referido a calorías, porcentajes proteicos,
grasos y de hidratos de carbono, requerimientos vitamínicos/minerales etc.–, la
segunda el cualitativo – elección de alimentos y preferencias, las experiencias
subjetivas del hambre y saciedad, el gusto y otros atributos sensoriales, asociación
comidas/ situaciones - emociones y el placer de comer – hedonismo -.

 Por último, el sistema biopsicosocial de la conducta alimentaria debe ser el punto de

referencia del Nutricionista mientras trabaja (Basdevant Arnaud, Le Barzic,Michelle,
Guy-Grand,Bernard. Eating Patterns. From Normal to Pathological. Groupe de
Recherche Servie.1993). Con la mirada puesta en ella logrará junto a la paciente
―desactivar‖ durante el proceso de tratamiento a la ―conducta alimentaria cognitiva‖,
funcional a la restricción alimentaria2.

Bibliografía sugerida:

1) Lic.Hercovici,C. Exposición realizada en el Hospital de Emwegencias

Psiquiátricas Torcuato de Alvear, 1993.
2) Laguna,R.G. Anorexia y bulimia nerviosas. Restricciones alimentarias
¿voluntarias?. Buenos Aires, Ed.Promed. 2008

Módulo 6 21
Anorexia Nerviosa
Criterios diagnósticos del DSM IV (1994); IV – TR (2000); V para
Anorexia Nerviosa
1) ANOREXIA NERVIOSA
DSM IV -
A) Rechazo a mantener el peso
corporal igual o por encima del
valor mínimo normal,
considerando la edad y talla (ej.
pérdida de peso que da lugar a
un peso inferior al 85% del
esperable o fracaso en
conseguir el aumento de peso
normal durante el período de
crecimiento, dando como
resultado un peso normal
inferior al 85% del peso
esperable).
B)Miedo intenso a ganar peso o
a convertirse en obeso, incluso
estando por debajo del peso
normal.
C)Alteración de la percepción
del peso o la silueta corporales,
exageración de su importancia
en la autoevaluación o
negación del peligro que
comporta el bajo peso corporal.
D)En las mujeres pospuberales
presencia de amenorrea; por
ej., ausencia de al menos tres
ciclos menstruales
consecutivos. (Se considera
que una mujer presenta
amenorrea cuando sus
menstruaciones aparecen
únicamente con tratamientos
hormonales, p. ej., con la
administración de estrógenos).
Módulo 6
DSM IV- TR -
A)Negativa a mantener un peso
corporal igual o por encima del
valor mínimo normal,
considerando la edad y talla,
presentando un peso corporal
inferior al 85% del peso
esperado. Otra forma de
determinar la presencia de A.N
es cuando el índice de masa
corporal (IMC) es igual o
inferior a 17.5
B)Miedo intenso a ganar peso o
a convertirse en obeso, incluso
estando por debajo del peso
normal.
C)Alteración de la percepción
del peso o la silueta corporales,
exageración de su importancia
en la autoevaluación o
negación del peligro que
comporta el bajo peso corporal.
D)En las mujeres pospuberales
presencia de amenorrea;
ausencia de al menos tres
ciclos menstruales
consecutivos. En las niñas pre-
puberales la A.N puede retrasar
la aparición de la menarca.
aún no publicado
DSM V – *
A)Restricción de energía que
conduce a bajo peso en
relación a edad y sexo. Bajo
peso se define como más bajo
que el mínimamente normal y
para chicos y adolescentes
como más bajo que el
esperado.
B)Intenso miedo a la ganancia
de peso o conducta
persistente que interfiere con
la ganancia de peso a pesar
de un peso extremadamente
bajo.
C) Distorsión de la imagen
corporal, excesiva influencia
del peso o la forma del cuerpo
en la autoevaluación, o falta
persistente de reconocimiento
de la gravedad del bajo peso.
En el DSM V no figura la
amenorrea.
22
Tipos de anorexia nerviosa:
restrictivo: durante el episodio
de A.N, el individuo no recurre
regularmente a atracones o a
purgas (p.ej., vómito
autoinducido o uso excesivo de
laxantes, diuréticos o enemas).
restrictivo: cuando la pérdida de
peso se consigue haciendo
dieta, ayunando y realizando
ejercicio intenso y no se recurre
a atracones ni a purgas.
restrictivo: durante los últimos
3 meses no tuvo episodios
recurrentes de atracones o
conductas purgativas, es
decir, vómitos auto-inducidos o
abuso de laxantes, diuréticos o
enemas.

compulsivo/purgativo: durante Compulsivo/purgativo: cuando purgativo: tuvo en los tres

el episodio de A.N, el individuo
recurre regularmente a
atracones o purgas(p.ej.,
vómito autoinducido o uso
excesivo de laxantes, diuréticos
o enemas).
el individuo recurre últimos meses, los episodios
regularmente a atracones o mencionados.
purgas (o ambas) y es incapaz
de mantener el peso igual o por
encima de un nivel normal
máximo. En algún os casos no
se presentan atracones, pero
se recurren a purgas, incluso
después de ingerir pequeñas
cantidades de comida.

Actividad

 Subraye las diferencias entre los distintos criterios enunciados en el DSM IV;
DSM IV-TR; DSM V

 Comente lo observado recurriendo al foro de discusión

2) ANOREXIA NERVIOSA ATÍPICA

 Reúne todos los criterios de AN, excepto que, a pesar de una significativa pérdida de
peso, éste se encuentra dentro o por encima del rango normal.

Módulo 6 23
Desnutrición leve o severa versus desnutrición anoréxica:

Su experiencia en la práctica hospitalaria, en consultorio o aún si usted hace poco

que se recibió, seguramente sabe que

Cuando el nutricionista atiende pacientes que presentan un estado de desnutrición, leve o

severo, lo hace con la idoneidad que le da el estudio y experiencia. Mientras transcurre el
proceso de tratamiento, la paciente participa activamente y colabora fundamentalmente
durante las comidas; expresa satisfacción y gratitud por el bienestar físico y emocional
experimentado.

¿Pero qué sucede cuando se trabaja, se atiende a pacientes con Anorexia nerviosa?

En pacientes que sufren Anorexia Nerviosa el tratamiento de la malnutrición es

diametralmente opuesto. Aquel esmero y conocimiento profesional, en este caso no
funciona.
Algunos de ustedes se cuestionarán con apasionamiento:
¿Qué razones subyacen a la desnutrición anoréxica, obstaculizando la realimentación?

Entonces tal vez Shakespeare… salvando las distancias de tiempo y espacio acudirá
a nosotros… “Ser o no ser”
Porque sabemos que

Mientras que en algunos la búsqueda de respuesta a los interrogantes planteados los

conducirá a la especialización, única forma de tratar la malnutrición anoréxica, a otros les
permitirá darse cuenta que "esto no es para mí" y con una actitud honesta y de
desprendimiento derivarán la paciente.

Y en ambos casos estaremos frente a un PROFESIONAL.

Desnutrición anoréxica

“Centrándonos en el problema de la Anorexia Nerviosa, hay que recordar algo

habitualmente olvidado: la Anorexia Nerviosa propiamente dicha sólo puede diagnosticarse,
es decir sólo empieza a existir, cuando se produce malnutrición‖ como bien lo afirma Joseph
Toro2.

La Anorexia ejerce su dominio en los pesos cada vez más bajos.

Módulo 6 24
Pesos que son posibles por el estilo de pensamiento cada vez más polarizado que conduce
a la espiral de la inanición. La paciente se fija metas relacionadas con su peso y talla que
una vez alcanzadas no le proporcionan ninguna satisfacción sino que la obligan a poner una
nueva meta: “nunca me siento suficientemente delgada”. Esta intranquilidad creciente es
importante porque cree que con menos kilos va a encontrar la paz buscada, mientras tanto
la autofagia aumenta.

Atención: Recuerde que:

Para detener el descenso, a veces es necesaria la hospitalización.

Efectos de la restricción alimentaria:

“Un avance en el tratamiento de la Anorexia

Nerviosa es el reconocimiento que la malnutrición
como consecuencia de la severa y prolongada
restricción alimentaria conduce a serias
complicaciones físicas y psíquicas, las que en una
época fueron pensadas como rasgos primarios de
la Anorexia Nerviosa”3.

Estas palabras de David Gardner resumen una idea con la cual concuerda la mayoría de los
especialistas hoy en día.

En el "Experimento de Minnesota" realizado por Ancel Keys y colaboradores realizado entre

1944-1946 y publicado diez años más tarde, quedó demostrado que la desnutrición
alimentaria tiene efectos no sólo en la biología, sino además en las actitudes y conductas
hacia la comida, efectos emocionales, cognitivos y sociales:

Módulo 6 25
Listaremos los diferentes síntomas.

Signos clínicos Efectos en las actitudes y Efectos emocionales y Efectos cognitivos

conductas hacia la comida sociales
 Trastornos del sueño  Hábitos alimentarios  Depresión  Preocupación con el
 Hipotensión poco usuales  Ansiedad alimento
 Trastornos  Aumento en el  Irritabilidad  Baja concentración
gastrointestinales consumo de café y/o  Apatía
 Labilidad emocional
té, tabaco y sal en las
 Hipersensibilidad al  Disminución de la
comidas
ruido y a la luz autoestima
 Masticación frecuente
 Edema (retención de  Retraimiento social
de chicles
H2O, en particular en
tobillos)  Atracones
 Hipotermia y
sensación de frío
 Parestesia
 Enlentecimiento
metabólico
 Disminución del deseo
sexual
 Sequedad de piel.
 Lanugo
 Pérdida del pelo

Razones que subyacen a la desnutrición anoréxica:

1. vulnerabilidad de la conducta alimentaria.

2. restricción alimentaria voluntaria (¿voluntaria?)

De lo que se deduce que

Quien padece Anorexia Nerviosa, indudablemente era vulnerable para contraer la

enfermedad. Se desarrolla a partir de la restricción alimentaria, que comienza a partir de:

a) Dieta para adelgazar, una modalidad alimentaria disfuncional ampliamente

difundida entre las mujeres de occidente y occidentalizadas.
b) Estados emocionales perturbadores: separación de los padres, muerte de
un familiar querido etc.
c) Causas clínicas (enfermedades).

3. "miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo
del peso normal (criterio B - DSM-IV-TR - 2000)"

Módulo 6 26
 El "miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del
peso normal" es rector en la patología. Como consecuencia de él, el movimiento habitual
"mano - boca" que permite las ingestas, aparece imposibilitado; también la
autodeterminación referida al qué, cuánto y cuándo come.

El "no comer" será justificado por la paciente que repite:

- "No puedo comer, me duele demasiado la panza" mientras llora.

Aquel profesional que desconoce la mecánica de la enfermedad puede sucumbir ante

esas trampas anoréxicas y pensar: "¡pobrecita llora porque le duele la panza!", en lugar
de pensar llora porque no quiere comer y lo justifica con el dolor de panza.

Atención!!
Al aliarse favorece la perpetuación de la patología y no prescribe lo adecuado,
entonces la paciente puede deducir:
- “Este profesional no entiende nada de lo que me sucede"

La restricción alimentaria ejerce un efecto sedativo sobre el miedo intenso a engordar.

4. "mentalidad dietante"4

Pensar que tan sólo con la fuerza de voluntad se

puedan lograr ingestas calóricas diarias de 300 a 400
calorías, sostenerlas en el tiempo y frenar las
irresistibles demandas corporales, es erróneo. Podrá
influir en una primera etapa, cuando el entusiasmo
para perder peso es intenso. Pero a medida que el
tiempo transcurre, se desarrolla la "mentalidad
dietante", producto del control cognitivo de la ingesta
y del mecanismo del auto "lavado de cerebro".

Módulo 6 27
 No pierda de vista que:
Aproximadamente en el término de seis meses a un año de hacer dieta, la mente
aparece plagada de pensamientos distorsionados y creencias erróneas acerca del
alimento, acto de comer, peso y formas corporales, esos pensamientos:

¿Datos alarmantes?
En la persona bulímica esos pensamientos ocupan del 70 al 90% del día estando
despierta,

En la Anorexia Nerviosa el porcentaje es superior a 90%.

La mentalidad dietante es activa y automática y tiñe la conducta alimentaria. Una

mentalidad rígida que no admite la ruptura de los límites alimentarios impuestos y que
una ínfima trasgresión ocasiona el descontrol alimentario objetivo o subjetivo.
Forman parte de esta mentalidad dietante, creencias erróneas heredadas de las
dietantes crónicas ("la banana engorda, las pastas engordan").

Algunos diálogos indicadores de lo antedicho para ilustrar… y ayudarlo a estar

alerta

La paciente sostiene con convicción:

- "¡Yo no hago dieta, como lo que quiero...aclara, siempre que sea saludable!",
- "¿Me decís que yo hago dieta?, vos estás loca, no viste que acabo de comer
alfajor!" - cuando sólo había probado un mordisco.
- "¡Cuándo quiero comer un helado lo como, no tengo problemas, eso sí siempre
que tenga ganas!" - La persona dice: "puedo comer un helado cuando lo desee".
¡No es así!. Siempre surgirá, "lo comeré más tarde; aún no tengo suficientes
ganas; hace un mes comí uno y no me gustó".

En Anorexia Nerviosa no hay espacio para el deseo. La paciente sólo podrá comer lo
que le apetece cuando reexamina las creencias erróneas.

Módulo 6 28
5. "mandato de no comer" - "circuito emocional invalidante"4

El "mandato de no comer" impera en la mente restrictiva. Es una orden que aísla y

obsesiona a la paciente, que reclama de ella un máximo de concentración y atención
para mantener en estricto control las reglas con que el mandato gobierna y controla:
¿Qué debo comer?, ¿cuánto?, ¿dónde? ¿A qué hora?

La desobediencia de las normas desencadena el ―circuito emocional invalidante‖, un

estado de intensa culpa y emocionalidad como efecto del intenso miedo a volverse
gorda.

Un ciclo desvastador, que ayuda a entender por qué la paciente antes que
experimentarlo prefiere no comer, hasta ofrendar su vida.

¡Sin palabras! Pero ante tanta pena y dolor, nuestro saber profesional y académico
para encontrar respuestas.

Tratamiento
Muchas adolescentes son consideradas gorditas por los padres, hermanos y amigos - a
pesar de sus formas y peso normales. Ellos con sus mensajes: "¿cuándo parás de comer?",
"¿qué cuerpo pulposo tenés?", "con dos kilitos menos estarías bárbara" estimulan a las
adolescentes para que inicien una dieta. Si son vulnerables, contraerán un TCA.

Comienzo del tratamiento4

"Cuando como no veo, no siento, no escucho,

es como si una herida sangrara dentro mío".

La relación terapéutica que establecen paciente - nutricionista es predictora de resultados

positivos cuando se basa en la empatía, paciencia y confianza. Durante una primera etapa
la solidez del vínculo no es suficiente para que la paciente se auto-alimente pero sí para que
acepte ser alimentada.

El nutricionista debe proteger la relación y evitar el deterioro. Si esto sucediera el abandono

del tratamiento es inevitable. No existe luego la posibilidad de revertirlo, se lo impide su
exigencia e irritabililidad.

Módulo 6 29
Objetivo general del tratamiento

 Realimentación

Objetivos específicos

 Reestablecer el patrón de alimentación

 Reincorporar alimentos "engordantes o prohibidos".
 Reestructurar la "mentalidad dietante".

El acto de comer es una dura tarea para la paciente como consecuencia de las razones que
subyacen a él.

Conviene destacar entre ellas:

A) El "miedo intenso a engordar" que se intensifica fundamentalmente durante la etapa

preingestiva e ingestiva.

El nutricionista especializado trata de no exacerbarlo con actitudes amenazantes durante

el tratamiento, cuando:

a. Trata temas alimentarios;

b. Da indicaciones: aumento calórico, incorporación de nuevos
alimentos.
c. Trabaja conductas: pesarse y planear la tarea para el hogar.

B) La restricción alimentaria.

Pensamientos, conductas y emociones constituyen un trípode que guía y sostiene la

alimentación anoréxica. Una alimentación insuficiente que abarca los ámbitos biológico
(no cubre las demandas diarias de nutrientes y calorías) y emocional (sin placer
alimentario) y tiñen (¿sepultan?) la conducta alimentaria normal.

Módulo 6 30
1. Anamnesis alimentaria

Anamnesis alimentaria realizada a una paciente con diagnóstico de Anorexia Nerviosa tipo
Restrictiva.

Peso corporal = 42.700 kg;

IMC = 15.52;
PCPE = 80.56% (peso corporal promedio esperado).

Desayuno
Té c/ leche 1 ―tacita‖ de las de café
Jugo de naranja 1 ―copita‖
Pan integral ½ rebanada

Almuerzo
Pastas, sólo come las de color blanco y de tamaño pequeño, si presentan un aspecto
brillante las descarta diciendo "tienen demasiada grasa"; respecto a las carnes sólo come
pescado y las verduras en un número que no superaban tres a cuatro variedades (brócoli,
tomate, berenjenas). Ha disminuido últimamente la ingesta de fruta. Cuando se le desafía el
tamaño de las porciones dice: ―como poco porque todo me cae pesado”.

Merienda/Cena
Por lo general saltea la merienda o come 1 a 2 galletitas integrales o 1 "copita de yogur
“diet”".

La paciente presenta la habilidad de regular la alimentación a lo largo del día y permanece,

en general, con una intensidad de hambre moderado que le permite sentirse en control. En
este caso la paciente sabía que durante el día debía comer poco o no comer nada.

¿Por qué?

De esta manera - decía- puedo "guardarme calorías para más tarde”.

Porque:

- “Papá sólo participaba de la cena familiar. Era ese un momento complicado para mí. Papá
había resuelto servirme mi plato de comida y me advertía que él debía quedar limpito.
Reconozco que en ese momento extrañaba “mi dieta”, ella me hace sentir muy bien. En
casa se enojan y están disgustados conmigo por mi decisión de no comer. Es que no es
fácil comer más allá de lo que uno tiene determinado, si fuese así la culpa no da paz”.

Módulo 6 31
2. Valor Calórico Total (VCT)

El valor calórico total ingerido oscilaba entre 300 a 500 kcal/día, cubiertas con los alimentos
categorizados en "no-engordantes o permitidos" (vegetales y frutas de en escasa variedad,
galletitas integrales, milanesa de soja, yogur descremado). Los "engordantes o prohibidos"
es decir los del vértice y base de la pirámide alimentaria fueron eliminados, al igual que
lácteos enteros y carnes rojas.

El número de comidas diarias era de tres más una colación incorporada según la necesidad.
El tratamiento comienza con la prescripción de una dieta de excepción de 800 calorías
diarias.

2.1. Progresión calórica

A partir de esas 800 calorías, cada cinco a seis días se aumentaron 200 calorías/día
aproximadamente.

El valor calórico total a alcanzar (por ejemplo: 2500 calorías) es individual para cada
paciente y dependerá del tipo de Anorexia Nerviosa (Restrictiva o Compulsiva/Purgativa) y
según la curva de ascenso del peso corporal.

Cuando el aumento es inferior al esperado o no se produce, no siempre obedece a un valor

calórico total insuficiente, sino como efecto de las conductas compensatorias no-purgativas:
los alimentos prescriptos no se incorporan en su totalidad o bien por aumento de la
actividad física.

2.2. Fórmula calórica

Distribución porcentual de macronutrientes (fórmula inicial):

V. C. T : 800 K calorías
Carbohidratos: 50 % = 100 gr. 400 K calorías

Proteínas: 25 % = 50 gr. 200 K calorías

Lípidos: 25 % = 21 gr. 190 K calorías

La relación proteína/grasa = 1 disminuye a medida que aumenta el V.C.T.:

Carbohidratos: 50 %
Proteínas: 20 a 22 %
Lípidos: 30 a 28 %

Módulo 6 32
Efectos de la relación proteína/lípido < 1:

- permitir en un menor volumen mayor densidad calórica.

- disminuir el valor de saciedad de la alimentación.
- aumentar la palatabilidad de las comidas.
- beneficiar el aumento del peso corporal.

2.3. Dieta de excepción

La dieta de excepción tiene como finalidad:

1- Implementar el modelo de gradualidad alimentaria. El organismo requiere de un

tiempo suficiente para revertir la constipación, evitar el retardo de la evacuación
gástrica, sensación de plenitud prolongada y dolores en el epigastrio.

2- Evitar conductas compensatorias purgativas y/o no-purgativas,

3- Promover el aumento gradual de peso.

4- Favorecer la relación terapéutica.

2.4. Diferencia calórica entre 500 y 800 calorías:

El valor calórico total obtenido en la anamnesis 500 calorías se aumentó a 800 calorías y
fueron cubiertas con los alimentos menos temidos para la paciente:

- ½ rebanada de pan fue aumentada a 1 rebanada;

- yogur diet fue reemplazado por un yogur entero;
- en el almuerzo se agregó una taza de las de té de arroz cocido;
- en la cena se agregó una taza de las de té de fideos cocidos;
- en almuerzo y cena se incorporó 1 cucharaditas de las de café de aceite de oliva.
- 1/2 fruta

2.5. Distribución de los alimentos

Desayuno
Té cortado con leche 1 taza de té cortado con leche descremada (100cc)
Jugo de naranja 100 cc
Pan integral 1 rebanada

Módulo 6 33
Almuerzo
Clara de huevo 1 unidad
Vegetales ―B‖ 1 bols (se muestra el modelo de bols)
Arroz cocido 1 pocillo de los de té. = 100 gr.
Aceite 1 cucharadita de las de café
Agua 1vaso de 200 a 250 cc

Cociente gramo/caloría, inferior a uno.

- Indicar como bebida el agua - 1 vaso en almuerzo y otro en la cena -, se suspenden las
bebidas colas y/o jugos. Una medida conductal para evitar el exceso de líquidos tan
habituales. La paciente se queja a menudo de la sensación de distensión gástrica que
relacionará con la cantidad de alimento ingerido, nunca lo hará como consecuencia del
exceso de líquido.

- Alimentación de consistencia blanda para favorecer la digestión gástrica y evacuación

hacia el duodeno se implementa en la primera etapa.

Merienda
Yogur entero 200 gr.

Cena
Pescado 1 filet de 100 gr.
Fideos cocidos ("dedalitos‖ 1 pocillo de los de té
Vegetales ―B‖ ½ bols
Fruta 1/2 unidad
Aceite 1 cucharadita de las de café

2.6. Registro alimentario

¡Recuerde!!!!

Completar el registro alimentario es una tarea esencial.

Módulo 6 34
Las pacientes se resisten a esta tarea diciendo:
-"En otros tratamientos el registro no me dio resultado".

Es conveniente explicarles que esto que le sucedió es posible, pero se supera cuando se
realizan adaptaciones que facilitan y estimulan el cumplimiento de la tarea.

Atención!

No es conveniente que por comodidad, por no entrar en discusiones o por

desconocimiento de una respuesta adecuada, el profesional diga a la paciente: "bueno,
está bien, no lo completes".

Una claudicación, que si se suma a otras, el tratamiento queda bajo la dirección del mandato
anoréxico y no de las indicaciones del nutricionista.

Durante el encuentro la paciente y el nutricionista analizan el registro alimentario mientras el

profesional va mechando aspectos de la conducta alimentaria normal con el fin de crear
disonancia cognitiva. Surgen entonces creencias y comportamientos inconvenientes que son
trabajados en la tarea educativa.

Indicaciones a tener en cuenta

En la hoja del registro alimentario:

1- En la primera columna se anota el "Plan de alimentación" prescripto.

2- En la segunda, la paciente anota las ingestas realizadas. Esta modalidad permite

que en el siguiente encuentro se confronte lo indicado con lo ingerido.

El modelo de registro alimentario que se muestra ofrece una lectura ágil y permite observar:

- si las comidas se cumplen con regularidad;

- si se saltean comidas: cuáles y cuántas cada día y a través de la semana;
- engaños habituales motivados por la enfermedad.

En la columna "Comentarios" se anotan datos que durante el encuentro estimulan el diálogo

alimentario al que las pacientes se muestran reticentes.

Módulo 6 35
2.7. Registro alimentario correspondiente al plan de alimentación indicado.

Plan alimentario. Lun Mar Mie Jue Vie Sáb Dom Comentarios
1º/02 2/02 3/02 4/02 5/02
Te, con leche. Te, con Te, con Te, con *Me sentía mal
leche. leche. leche.
Jugo de naranja: Igual Igual igual
100cc.

Pan *Comí 1/2. Igual Igual

integral: Igual *No
1 rebanada agregué el
pan

Clara de huevo =1 Igual Igual Igual *Siempre dejé un poco de

arroz. Es demasiado.
Veg. B.= Igual Igual Igual
1 bols. *Mamá le puso el aceite, me
c/Arroz* cocido= asusta mucho.
1 pocillo Agregué sal y jugo de limón.
Aceite*= 1 cdita de Igual Igual Igual
las de café.

Yogur entero=1 Igual Igual * ½ yogur * Me dolía la panza. Mamá le

contó a papá del yogur y me
obligó a comer lo que había
dejado. No me entienden,
como siempre.
Pescado un filet. Igual Igual Igual. Comparto la cena con todos.
Pastas cocidas= 1
pocillo de los de té
c/brócol. Estando papá no puedo dejar
Aceite*=1 Dejé un Comí todo. Comí todo. nada.
cucharadita de las poco. Parece un sargento...¡Grrr.!
de café Lo odio.

fruta= 1/2 Sí Si. Mamá le *Queda algo en el plato.

puso
manteca
"diet".
La comí La comí No la *Dolor de panza.
comí*

Módulo 6 36
2.8. Tarea para el hogar

Los encuentros quedan vinculados entre sí por una tarea que se realiza principalmente en el
hogar. El objetivo es llevar a la práctica el tema educativo desarrollado. Durante el
cumplimiento la paciente saca conclusiones y anota los pensamientos automáticos.

Es habitual que mientras se plantea la tarea la paciente anticipe un pronóstico negativo

sobre el resultado de la misma. Es conveniente que él quede asentado en la historia
alimentaria, para que en el siguiente encuentro se verifique si tal anticipación se cumple o
no.

Para que la tarea resulte eficaz debe ser coherente con la etapa del proceso y nivel de
motivación; se evitarán así frustraciones innecesarias.

La anorexia nerviosa expresa su compleja y completa sintomatología frente al plato de

comida, que se le sirve a la paciente. Para ella el momento de comer es sagrado y
dramático, de sumisión a las indicaciones y exigencias de la ―conducta alimentaria
cognitiva‖. La mente dietante se activa en ese momento con más energía e interfiere la
ingesta, amenaza con el ―te volverás gorda”, “te quieren engordar”, “hoy comiste
demasiado”. Aislada; atónita; sin ver; sin escuchar al otro; esforzándose para ingerir cada
pequeño bocado, masticado lentamente; obedeciendo a la irracionalidad de sus creencias
alimentarias; concentrada para evitar toda transgresión a los rígidos límites y reglas
impuestos por la dieta, la paciente sobrelleva esta situación con ansiedad y culpa, de la que
no le es fácil escapar con rapidez.

Esta realidad crea en el Nutricionista la necesidad de compartir almuerzos, como comida

preferencial; a solas con la paciente – o en número de 3 a 4 –. Aún el profesional más
avezado no estará exento de tensión durante las ingestas en la fase ingestiva y post-
ingestiva, preferentemente. Verá conductas, gestos, lágrimas, trampas anoréxicas – ej.,
esconder alimentos -, actitudes y a veces hasta violencia. Lejos del enojo, que pueden
suscitar las conductas, responderá con cordialidad. Respecto a la firmeza propia que da la
empatía, la experiencia enseña que la paciente la desea, no puede luchar con los síntomas.

En este espacio es preciso que el profesional evite los comentarios acerca de la comida, los
reproches, las indicaciones, los señalamientos sobre las conductas etc –. Toda
comunicación será en vano, la paciente permanece encerrada, circundada por una ―tensa
bruma que la incomunica. Sólo se impone la distracción para apartarla de ese estado.

Módulo 6 37
Comer con la paciente es una conducta que no puede ser soslayada para la eficacia del
tratamiento: mejoran las entrevistas, las prescripciones, el vínculo terapéutico y el vínculo
con la comida; la confianza y la certidumbre.

La cordialidad y la firmeza que da la empatía permiten la regularidad de las ingestas y

de esta forma se cumplirá el refrán que dice: ―el hambre viene comiendo‖.

Consejos útiles!!

Para aumentar las probabilidades de éxito es conveniente tener en cuenta:

1. Ajustar la tarea a la paciente. Es preferible asignar tareas fáciles que proponer

algunas difíciles.
2. Establecer la tarea en colaboración con la paciente. Buscar las ideas y el acuerdo
con la paciente.
3. Hacer que la tarea sea una propuesta sin posibilidades de fracaso.
4. Acompañar la tarea con herramientas que le ayuden a la ejecución.
5. Recomendar registrar los pensamientos que obstaculizan la tarea, aunque también
aquellos que la posibilitan.

Cada detalle del tratamiento es importante y aunque sea desvalorizado por la paciente
"bueno esto que voy a decirte es tonto" el profesional no debe minimizarlo, es parte de lo
que a ella le sucede con la comida y puede constituir un importante material de trabajo.

3. Peso corporal

La anorexia nerviosa reina en los pesos corporales más bajos.

El objetivo de peso a alcanzar es del 90% del peso corporal esperado, la fórmula es:

Peso actual
x 100 = % del PCE
Peso de las tablas

Módulo 6 38
3.1. Determinación del peso corporal actual

El peso corporal es la medida antropométrica que desvela al equipo tratante y todas las
miradas - durante una etapa más o menos prolongada - convergen en él.

Índice de Quetelet o Índice de Masa Corporal (IMC)

Hoy en día la mayoría de los autores están de acuerdo que el Índice de Quetelet o Índice de
Masa Corporal (IMC) es una medida útil y rápida para evaluar el estado nutricional y seguir
la evolución de la enfermedad en la paciente.

Peso (en kg)

I.M.C =
Talla2 (en mt)

Los valores normales oscilan entre 18.5 y 24.9, por debajo de los mismos la paciente
presenta desnutrición, cuyo grado será mayor cuanto menor sea el IMC

3.2. Peso corporal mínimo

Siempre está latente un eventual y temido peso inferior al que la paciente presentó en la
primera consulta. Pero es el mínimo de la primera consulta el que debe ser defendido y
aumentado a partir de prescripciones calóricas graduales.
Si este mínimo se correspondiera con un IMC por ejemplo de 18 deberá ser atendido con
interés, recordando que en los pesos más bajos aumenta la resistencia cognitiva a la
realimentación, el temor intenso a engordar no cede y el riesgo de entrar en la espiral de la
inanición está en relación con él.

Recuerde que:

El mínimo peso y la velocidad de la disminución son dos requisitos para la internación

hospitalaria, como fue explicado en el Módulo Anterior.

¿Cómo se complementan los profesionales?. ¿Cómo interactúan?

Módulo 6 39
El nutricionista especializado en TCA toma como referencia de trabajo la biopsicología de
la conducta alimentaria normal y la atiende de manera concreta mientras el psicoterapeuta
atiende el aspecto metafórico de la misma. Por ejemplo, la perspectiva nutricional atiende el
"vacío" como carencia alimentaria y la psicología ve en el "vacío" un vacío emocional.

Porque…

Cuando el trastorno de la conducta alimentaria se establece, adquiere vida propia.

Bulimia Nerviosa
Criterios diagnósticos del DSM IV (1994); IV – TR (2000); V (2010)
para Bulimia Nerviosa

1) BULIMIA NERVIOSA
DSM IV
a)Presencia de atracones
recurrentes. Un atracón se
caracteriza por:
DSM IV –TR- DSM V
a)Episodios recurrentes de A)Recurrentes episodios de
atracones, que se caracterizan atracones, caracterizados por:
por:

1) ingesta de alimento en un - Episodios de sobreingesta - Comer grandes cantidades

corto plazo de tiempo (p.ej., en con la sensación de pérdida de de comida (comparado con la
un período de 2 horas) en control durante los episodios mayoría de la gente) en un
cantidad superior a la que la alimentarios. período corto de tiempo.
mayoría de las personas - Sensación de falta de
ingerirían en un período de control durante el episodio.
tiempo similar y en las mismas
circunstancias.
2) sensación de pérdida de
control sobre la ingesta de
alimento (p.ej., sensación de
no poder parar de comer o no
poder controlar el tipo o
cantidad de comida que se
está ingiriendo).

Módulo 6 40
 b) Conductas compensatorias
inapropiadas de manera
repetida con el fin de no ganar
peso, tales como: vómito,
abuso de laxantes, diuréticos u
otros fármacos, ayuno o
ejercicio excesivo.
c) La sobreingesta y conductas
compensatorias inapropiadas
ocurren en promedio mínimo 2
veces a la semana durante un
período de 3 meses.
Subtipos bulimia nerviosa
a)purgativo: durante el episodio
la persona se provoca
regularmente el vómito o usa
laxantes, diuréticos y enemas
en exceso.
b) no purgativo: cuando la
persona emplea otras
conductas compensatorias
inapropiadas, como ayunar o
practicar ejercicio intenso.
Actividad
 Subraye las diferencias entre los distintos criterios enunciados en el DSM IV;
DSM IV-TR; DSM V
 ¿Cómo afectan estos cambios de criterios en la terapéutica nutricional?. Comparta
sus comentarios en el foro.
Módulo 6
b) Conductas compensatorias
inapropiadas de manera
repetida con el fin de no ganar
peso, tales como: vómito,
abuso de laxantes, diuréticos u
otros fármacos, ayuno o
ejercicio excesivo.
c) La sobreingesta y conductas
compensatorias inapropiadas
ocurren en promedio mínimo 2
veces a la semana durante un
período de 3 meses.
a)purgativo: cuando la persona
se provoca el vómito y usa de
manera inadecuada: laxantes,
diuréticos y enemas durante el
episodio.
b) no purgativo: cuando la
persona emplea técnicas
compensatorias inapropiadas,
como ayunar o practicar
ejercicio intenso.
B)Recurrentes mecanismos
compensatorios inapropiados
tendientes a evitar ganancia de
peso: vómitos autoinducidos,
laxantes, diuréticos u otros
medicamentos, ayuno o
ejercicio excesivo.
C) El atracón y los
mecanismos compensatorios
ocurren por lo menos una vez
por semana durante 3 meses.
b) no – purgativo : fue
eliminado y se fusionó con el
BED o SDA
41
2) SUBUMBRAL BULIMIA NERVIOSA

 Reúne todos los criterios de BN, excepto que, los episodios de atracones y las
conductas compensatorias inapropiadas ocurren, en promedios, menos de 1 vez por
semana y/o durante menos de 3 meses.

Primera etapa del tratamiento

Durante el proceso del tratamiento el "target" es corregir el descontrol alimentario para
desarticular el ciclo descontrol alimentario-conductas compensatorias. Un ciclo auto-
perpetuante a partir de cogniciones distorsionadas, conductas caóticas y emociones
negativas que se relacionan con el alimento, acto de comer, peso y formas corporales.

Objetivo general

 Establecer un patrón alimentario normal

Objetivos específicos

 Ordenar cuándo, cuánto y qué se come

 Incorporar los alimentos "engordantes"
 Reestructurar los pensamientos distorsionados y conductas aberrantes:

Los pensamientos guían la alimentación y reemplazan la conducta alimentaria normal.

La paciente piensa:
- "Hoy no debo comer".
- ―Ayer comí demasiado. Siento miedo por haber comido. Me siento gorda".
- "Tengo miedo al día después si como y si no como".

1. Patrón alimentario bulímico

La persona inicia la dieta para perder peso y en un período de seis meses a un año ha
desarrollado cogniciones y conductas que permiten un patrón alimentario restrictivo e
inestable. Un patrón que no cubre las demandas corporales, con insuficiente consumo
calórico y que resulta de:

Módulo 6 42
 - la privación de alimentos de alta densidad calórica,
- porciones pequeñas de preparaciones o alimentos,
- -un número escaso de comidas diarias o ausencia de ellas, ayuno.

Los espacios interprandiales prolongados son superiores a las cuatro horas aconsejadas; no
se atiende oportunamente el hambre y aparecen sobreingestas compulsivas.

Los patrones de hambre en bulimia nerviosa varían de una persona a otra, dependiendo de:
- la cantidad de alimento ingerido sin ser purgado,
- la efectividad de la purga,
- -el patrón de consumo diario de carbohidratos y proteínas.

La impulsividad de la paciente aumenta con la restricción alimentaria y al año,

aproximadamente de la práctica restrictiva el patrón alimentario se torna inestable y da
origen al descontrol alimentario - conductas purgativa.

Patrón alimentario bulímico

Hambre Hambre

Ayuno o semiayuno

repara -prepara
preprepara
...........
ayuno Descontrol Descontrol
o alimentario alimentario
semiayuno

vómito. vómito.
abuso de laxantes abuso de laxantes
y diuréticos. y diuréticos.

Esquema patrón alimentario bulímico: prepara el

descontrol alimentario y repara las conductas purgativas.

Módulo 6 43
1.1. Comer de una manera mecánica

Para corregir el descontrol alimentario es imprescindible que la paciente "coma en forma

mecánica". Es decir, no atendiendo las autoindicaciones que provienen de los pensamientos
distorsionados sino de las prescripciones alimentarias que le da el nutricionista.

Tenga en cuenta que es fácil decirlo, pero…

Comer mecánicamente es una actividad compleja y difícil de sostener en el "día a día". Para
desculpabilizar a la paciente del fracaso que experimenta cada vez que retrocede durante el
proceso de tratamiento, el nutricionista en los encuentros le trasmite:

 Que la conducta y creencias automáticas son difíciles de modificar.

 Que el tiempo, la paciencia y práctica de buenas conductas alimentarias son
excelentes medicinas.
 Que lo importante es que ella reconozca su enfermedad, su necesidad de
tratarse y colaborar con el tratamiento.

 Que el trabajo es en el "día a día".

 Que los progresos no son lineales sino entre avances y retrocesos.

Comer con una modalidad mecánica significa:

1. Tomar el desayuno hasta una hora después de levantarse.

2. Realizar cuatro comidas diarias: desayuno - almuerzo - merienda - cena y alguna
colación. Estas indicaciones despiertan la pregunta: "¿y si no tengo hambre, tengo
que comer igual?". La respuesta es si, pues las sensaciones de hambre y saciedad
están por el momento borroneadas.

3. Comer cada tres y media a cuatro horas.

4. Priorizar las comidas a cualquier otra actividad. No saltearlas.
5. Comer sentada a la mesa; usar mantel, servilleta y utensilios; disponer el plato de
comida con la porción de alimentos y/o preparaciones indicadas; evitar la proximidad
de fuentes con alimentos.
6. Evitar el picoteo que precipita el descontrol alimentario.

Módulo 6 44
La paciente puede decir que el estilo de comer mecánico la mantiene más pendiente de la
comida. Aclararle que esa sensación es habitual y que la modalidad mecánica es transitoria.
Se insiste que es la forma de ordenar la conducta alimentaria. Lo que evita esta modalidad
es la dependencia del acto alimentario caótico.

1.2. Plan alimentario

El plan alimentario que se prescribe debe satisfacer dos objetivos:

 Aumentar el valor calórico total.

 Seleccionar alimentos que reúnan los requisitos siguientes:
1. Capacidad de saciedad.
2. Volumen gramo/caloría igual o inferior a 1 para evitar la sensación
de plenitud y distensión gástrica.
3. Evitar alimentos edulcorados artificialmente que impiden la
alimentación moderada.
El edulcorante artificial ofrece una triple función que se ajusta a las necesidades de la
paciente:
- endulzar exageradamente (saciedad específica sensorial que permite altas
concentraciones azucaradas),
- ser hipocalórico (impide el fenómeno de contra regulación),
- permitir el agregado a las preparaciones sin operar cognitivamente.

1.3. Valor calórico total

El límite calórico de la dieta no es superior a 1000 a 1200 calorías/día, a veces puede ser de
450 a 800 calorías/día (Fairburn).

Valor calórico total 1.300 caloría diarias que se aumentan a 1.500 calorías.

1.4. Fórmula calórica

Distribución porcentual:

Carbohidratos: 50 %
Proteínas: 25 %
Grasas 25 %

Módulo 6 45
Willard y colaboradores han recomendado esta distribución específica de los
macronutrientes, al considerar que reducen la ansiedad y evitan el descontrol alimentario.

A. Carbohidratos

 Los carbohidratos ocupan el segundo lugar después de las proteínas, en el valor de

saciedad.

 Los almidones requieren un tiempo mayor de permanencia en el estómago para su

digestión. Este tiempo puede ser aumentado cuando se ingieren combinados con fibras.

 La consistencia de la alimentación debe ser dura para favorecer la masticación y

descarga de tensiones y la temperatura en lo posible caliente.

B. Proteínas

 Las proteínas presentan mayor poder de saciedad que los carbohidratos y grasas en el
corto y largo plazo, como lo demostraron Blundell, Burley, Cotton y Lawton, en 1993. Ya
en 1986, Hill y Blundell, mostraron que una comida con alto contenido en proteínas,
producía una sensación de saciedad más fuerte y detención del deseo de comer que
una comida rica en carbohidratos

 Es posible que la ingesta de una alta proporción de proteínas durante los momentos de
no-atracones pueda resultar un factor protector que previene el atracón. De allí que el
porcentaje del valor calórico total cubierto por las proteínas será superior a los
porcentajes habituales.

 La proteína es uno de los estimulantes más potentes de colescistoquinina (CCK),

hormona sacietógena que reduce la ingesta de alimentos.

 El aumento de la ingesta proteica no se acompaña de cambios en la hidratación y por lo

tanto de aumento de peso corporal.

C. Grasas

 De los tres macronutrientes la grasa es el de menos valor de saciedad.

 La palatabilidad de las grasas actúa en la zona oral generando un feedback positivo

alimentario con dificultad para detener el consumo.

 Los altos niveles de grasa consumida durante el episodio de "binge" puede promover
sobreconsumo.

Módulo 6 46
1.5. Selección de los alimentos

VCT: 1300 = 50% = 650 cal. = 162.5 gr

25% = 325 cal. = 81.25 gr
25%= 325 cal.= 33.11 gr

Alimentos Cantidad
Leche descremada 300 cc.
Queso cuartirolo "diet" (12% grasas) 50 gr.
Queso blanco "diet" (5% grasas) 50 gr.
Yogur c/fibra 200 gr
Carne (prom.) 150 gr.
Vegetales "A" 150 gr.
Vegetales "B" 150 gr.
Vegetales "C" o reemplazos (cocidos) 200 gr.
Fruta 200 gr
Pan Integral 100 gr
Aceite 15 gr

1.6. Distribución de los alimentos en cada comida

Desayuno y merienda

V.C.T: 200 calorías Distribución porcentual: 50% - 25% - 25%.

Alimento Cantidad
Leche 150 cc
Infusión a gusto
Pan 50 gr
Queso blanco 25 gr

Módulo 6 47
Almuerzo

V.C.T: 350 calorías Distribución porcentual: 50% - 25% - 25%

Alimento Cantidad
Carne 150gr
Vegetal "A" 150gr
Vegetal "C" 100gr
Aceite 10gr
Fruta 100gr

Cena
V.C.T: 350 calorías
Distribución porcentual : 50% - 25% - 25%

Alimento Cantidad
Vegetal "B" 200gr
Vegetal "C"(cocido) 100gr
Aceite 10
Fruta 100gr
Queso cuartirolo 50gr

Colación
V.C.T: 120 calorías

Alimento Cantidad
Yogur 200cc

1.7. Incorporación de los alimentos "engordantes"

Antes y durante la incorporación del alimento "engordante" o alimento "binge" emergen en

la paciente pensamientos que la atemorizan y recuerdan la incapacidad de detener su
consumo.

Módulo 6 48
Más consejos para el tratamiento

Durante la reintroducción y para evitar los descontroles alimentarios son oportunas una serie
de intervenciones:
- explicar el fenómeno de contraregulación,
- trabajar los pensamientos que atemorizan y su irracionalidad;
- -incorporar los alimentos con gradualidad, desde los más a los menos "temidos", en
porciones de tamaño normal y dentro de una comida.
- explicar que los avances durante la incorporación no son lineales sino que se
presentan entre avances y retrocesos.
- aportar proteínas en las cantidades recomendadas y distribuidas en cuatro comidas,

Estas intervenciones dan ánimo y despiertan interés en la paciente.

El patrón alimentario indicado, la introducción de alimentos "engordantes" y el control de los
estímulos que gatillan el atracón son conductas que debilitan el subyacente deseo de ser
flaca. Se escucha decir a las pacientes en los encuentros:
- "prefiero tener dos Kg. de más antes que volver a hacer una dieta".

Comer según las demandas del organismo pacifica y devuelve bienestar físico y emocional.

No pierda de vista que su tarea como nutricionista en concordancia con el

psicoterapeuta ayuda al paciente a:

Alejarse del horror bulímico y encontrar la fuerza suficiente para resistir

el entorno familiar dietante y el mandato social de delgadez.

Aquella dieta que la "cebaba" ha ido perdiendo vigencia y es reemplazada por conductas
alimentarias normales que la paciente disfruta.

1.8. Desafío de creencias distorsionadas

Durante las etapas del tratamiento permanentemente afloran cogniciones y creencias

erróneas que interceptan las indicaciones alimentarias. Ellas son desafiadas y puestas a
prueba mientras se realiza la tarea para el hogar.

Módulo 6 49
Otra vez, como en Anorexia Nerviosa, es necesario desestructurar la mentalidad dietante
para retornar a una alimentación saludable postergada durante muchos años.

Reconocemos que:

El conocimiento de fundamentos y procedimientos para el cambio de la conducta alimentaria

no es generalmente parte del entrenamiento de nutricionistas, dietistas y profesionales de la
salud mental, de allí la necesidad de la especialización.

Un relato, un caso, una vida…

La mente dietante en acción:

Son las 17 horas y Flori sale de su trabajo cansada y con hambre. Analiza en
ese momento el nivel de hambre que siente y se dice: "es moderado...me conviene
comer algo pues tardaré 2 horas en llegar a casa".
Abruptamente cambia y decide: "No merendaré puedo aguantar. Luego comeré".

Comentario:
Como la mayoría de las veces otra vez pensó: "puedo aguantar" una orden que la traiciona
y surge de los distorsionados pensamientos en acción.

Cuando arriba a su casa el resultado de esa decisión equivocada fue el descontrol

alimentario, vómito, enojo, frustración y culpa. Flori no termina de vencer la
restricción alimentaria. Seis horas habían transcurrido desde la última comida
(probablemente escasa) demasiado tiempo para un cuerpo que gasta continuamente.
La intensidad del hambre de las 17 h era tolerable, 6 horas después fue irrefrenable.

Comentarios

Había aprendido Flori el efecto de la postergación sobre qué, cuánto y cómo se come, sin
embargo la mentalidad dietante con su irracionalidad la apartó de su decisión.

En el caso de la paciente con Bulimia Nerviosa, tal como le sucedió a Flori, cuando se
transgreden los límites fijados la ingesta se prolonga más allá de la capacidad física al no
experimentar la incomodidad de la saciedad.

Módulo 6 50
Control versus descontrol:
Flori cuenta que "si arranca bien el día todo sigue bien" (entiéndase en control) y puede
continuar comiendo según su esquema alimentario. Pero una vez que cometió un desliz
alimentario - aunque mínimo - " una vez que sucumbí...ya está todo perdido" y se entrega al
descontrol alimentario.

Segunda etapa del tratamiento

Mientras se avanza en el proceso de tratamiento el peso corporal, en general aumenta, a
veces más de lo esperado. En este caso, se puede acordar un descenso que resulte de
comer moderadamente y mantener una actividad física placentera. Lo que se evita es que
vuelva a transitar por el delgado hilo de la restricción.

Como parte de su tarea recuerde que:

Es importante obtener durante la anamnesis alimentaria datos sobre:

- el peso y una historia de él. En general, no ha sido un peso bajo.

- modalidad alimentaria antes de la entrada a la enfermedad. Para lo cual es preciso
Verificar:
- consumo de volúmenes de comida ingerida,
- regularidad de las comidas,
- picoteo,
- consumo de alimentos dulces y grado de concentración,
- masticación y rapidez de las ingestas,
- valor hedónico y afectivo de la alimentación.

Tercera etapa del tratamiento

En esta etapa será preciso ayudar a detectar para prevenir las recaídas, ¿cómo?

Prevención de las recaídas

- Aprendiendo a detectar situaciones de riesgo.
- Reconociendo si retorna el deseo de bajar de peso.
- Reestableciendo el registro alimentario.
- Haciendo desayuno -almuerzo - merienda - cena.
- Pidiendo ayuda profesional

Módulo 6 51
Otro caso, otro relato narrativo de una experiencia terapéutica

Un caso de Bulimia Nerviosa Subtipo No Purgativo

Empleo del correo electrónico durante el tratamiento

Recuerde que:

En todos los casos los mail que recibe el profesional

Son respondidos. La falta de respuesta es una falla a la coherencia que los
tratamientos requieren.
.

Fueron necesarios cinco meses de tratamiento de asistencia perfecta a los encuentros (dos
veces a la semana) para que Tati pudiera reconocer los efectos que sobre el descontrol
alimentario tiene:

- la monotonía alimentaria y falta de sabor en las preparaciones, sin agregado de

condimentos en especial de sal durante la cocción y servicio de las comidas. Estas
modalidad mantenía insatisfechos los sentidos y ávidos de ser saciados.

La alimentación casi asódica impulsaba a la sobreingesta. La biología manifestaba

necesidad del mineral como consecuencia de la hipotensión arterial que ella padecía.

Comentario:

Al aspecto cognitivo del atracón se sumaba otro el fisiológico.

- la escasez para atender las demandas calóricas. Tati justificaba su alimentación con
el calificativo de "saludable".
- la heladera desprovista de alimentos comenzaba a ser perjudicial, en ella sólo
abundaban los "light" y "diet".

Módulo 6 52
En los siguientes e-mails se observa:
- qué los avances no son lineales,
- qué surgen los retrocesos,
- qué la actitud mejora.

E-Mails:

Nº 1
"Hola
Bueno... todo ok, el sábado ok en el asado y después a la noche!!!
Hoy también!
Así q contenta!!!! Tati"

Nº 2
"Hola
Te cuento que la comida de ayer a la noche fue todo ok.
Pero hoy tuve un día difícil:
Me levanté y desayuné hice la colación de media mañana y me fui a cuidar a mi
sobrinito y como no había comida en la casa, me dejaron unas galletitas.
A la hora del almuerzo me pedí tres empanadas de verdura, pero no se porque.....tipo
14.30 me fui a la heladera a comer mendicrim, dulce y galletitas. Ya me sonaba a
atracón, pero bueno traté de no jugar con mi cabeza. A las 17 h seguí con mi plan y
comí yogurt con cereales, pero otra vez comí galletitas, cuando digo galletitas no fueron
tres, fueron más de 10. Llegué a casa pasadas las 20 y comí un plato de verduras,
entonces para complementar comí polenta. Pero no se, no me siento contenta con este
día, fue todo muy desordenado, poco anticipado y casi como improvisando y eso no me
gusta. Pero bueno...creo q por hoy basta de pensar en la comida, a lo sumo más tarde
comeré un durazno".
(Después de treinta días sin descontroles alimentarios)

Módulo 6 53
 Nº 3
"hola:
Cómo estás?
Yo te cuento que más o menos. Ayer a la tarde me di un atracón, y estuve analizando
por qué podía ser y creo q llegué a la razón, depuse te cuento bien.
El atracón lo venia frenando después del viernes a la noche pero el domingo, no pude
más: me comí dos medialunas de las finitas q había en lo de mi tía, después galletitas
ser (4) con mendicrim, después me fui al quisco y compré dos galletitas oreos bañadas
en chocolate, después pasé por la panadería: 2 sándwiches de miga de jamón y queso,
2 medialunas de las gorditas, 2 chipas chicos. Llegue a casa y me comí 4 empanadas
de carne y un resto de polenta y luego a la cama a dormir. Eso fue de 17.30 a 19. me
levanté tipo 21 hrs y me colgué con la compu, así q recién a la 1 me fui a dormir, comí
un poco de zapallitos. Mañana volveré a mi orden con la comida.

El relato así tal cual lo escribió en su mail, da cuenta de la tarea de vigilancia del
nutricionista y de la importancia de ser consciente de las recaídas, las angustias, el
dolor…

Esperamos que vuelva a leer estas historias, piense si le sucedieron similares,

recuerde cómo lo resolvió. Sabe que cuenta con nosotros para ayudarlo a encontrar
respuestas.

Si necesita tomarse un respiro, sabe que usted administra sus tiempos. Nosotros lo
esperamos con nuevos conocimientos y pistas para cumplir con el mejor nivel
académico y profesional su tarea.

Bibliografía sugerida:

 Laguna,R.G. Anorexia y bulimia nerviosas. Restricciones alimentarias

¿voluntarias?. Buenos Aires, Ed.Promed. 2008

Módulo 6 54
Criterios diagnóstico del DMS V para otros TCA

TANE
• El grupo de trabajo ha recomendado que la categoría de TRASTORNOS
ALIMENTARIOS NO ESPECIFICADOS sea reemplazada por una sección
denominada ―CONDICIONES ALIMENTARIAS NO ESPECIFICADAS‖
• Son condiciones que no reúnen los criterios de desórdenes actualmente
reconocidos.
• Deben ser descriptos y categorizados más apropiadamente.
• Se esperan estudios adicionales que determinen si estos desórdenes merecen un
reconocimiento formal en futuras revisiones.
• Sólo deberían ser considerados cuando presentan una significación clínica.

BED o SDA
Se separó de los TANE, definiéndola como entidad propia.

• Recurrentes episodios de atracones, caracterizados por:

- Comer grandes cantidades de comida (comparado con la mayoría de la gente) en un
período corto de tiempo.
- Sensación de falta de control durante el episodio.

• Los episodios de atracones están asociados con 3 o más de los siguientes:

1) Comer más rápido que lo normal
2) Comer hasta sentir disconfort
3) Comer grandes cantidades de comida cuando no se siente hambre
4) Comer solo por sentir vergüenza de la cantidad de comida ingerida
5) Sentirse a disgusto consigo mismo, deprimido o muy culpable luego del episodio

• Los episodios de atracones ocurren por lo menos 1 vez por semana durante 3 meses
(como en BN).

• El episodio de atracón no está asociado con mecanismos compensatorios inapropiados

(a diferencia de la BN) y no ocurre exclusivamente durante el curso de AN o BN.

Módulo 6 55
SUBUMBRAL DE BED
• Reúne todos los criterios del BED, excepto que, los episodios de atracones ocurren,
en promedio, menos de 1 vez por semana y/o durante menos de 3 meses.

DESORDEN PURGATIVO
• Recurrentes conductas purgativas, como vómitos auto-inducidos, abuso de laxantes,
diuréticos, u otras medicaciones, en ausencia de atracones.

• La autoevaluación está excesivamente influenciada por la forma del cuerpo o el peso

o hay intenso miedo a ganar peso o engordar.

SINDROME DE COMEDOR NOCTURNO

• Episodios recurrentes de ingestas nocturnas, manifestadas por despertarse a comer
de noche o consumo excesivo de comida luego de la cena.

• Hay conciencia y recuerdo del episodio.

• La ingesta nocturna no se explica por influencias externas como cambios en el ciclo

sueño-vigilia o por normas sociales.

• La ingesta nocturna está asociada con angustia.

• El desorden no se explica por BED, otro desorden psiquiátrico, abuso o dependencia

de sustancias, desorden médico o efecto de alguna medicación.

Módulo 6 56
Otros abordajes
ABORDAJES EN ADOLESCENTES

Acordará con nosotros que…

Desde el punto de vista biológico, la pubertad se caracteriza por el desarrollo de los

sistemas reproductivos y de caracteres sexuales secundarios, rápido crecimiento, cambios
en la composición corporal, así como el logro de la plena madurez física aunque no siempre
se sincronice con la evolución fisiológica y social.

El conocimiento del proceso normal de crecimiento, las secuencias de los fenómenos

madurativos, las grandes variaciones que estos presentan y la referencia a los patrones
normales, constituyen el andamiaje básico para la comprensión acabada del desarrollo
adolescente global.

En la pubertad se registra un pico de crecimiento con un ritmo promedio entre 8 a 12 cm por

año, denominado estirón puberal, que ocurre alrededor de los 10 a 13 años en el sexo
femenino y de los 12 a 15 en el masculino.

Esa velocidad de aumento de estatura y peso también debe relacionarse con el estadio de
desarrollo puberal, según la clasificación de Tanner.

Los estadios de Tanner en la mujer van del I al V y evalúan no solo los cambios en peso y
talla, sino también los producidos por la maduración sexual (desarrollo mamario, vello
pubiano, vello axilar) siendo el resultado de los cambios hormonales que juegan un papel
protagónico en la formación de los distintos tejidos del organismo.

La edad cronológica en el púber brinda información limitada sobre su maduración fisiológica,

mientras que estos estadíos, permiten establecer con mayor precisión la maduración sexual
secundaria a los cambios humorales.

Módulo 6 57
Lo invitamos a analizar el cuadro donde puede leer los distintos estadios propuestos

Grados de desarrollo puberal (Tanner) Femenino

1 2 3 4 5
Sistema piloso

Axilar 0 0 0 presente

lanugo cubre labios y esparcido grueso

Pubiano grado 0
interlabial asciende lacio enrulado

Ph sudor 4.5 4.5-5 5-6 6-7 7

pezón, pezón,
plana botón y
Mamas Botón areola areola y
prepúber areola
y mama mama

Por lo general, el aumento del apetito y de la sensación ―hambre‖ coinciden con el aumento
de la velocidad de crecimiento.

La composición corporal de ambos sexos varía debido al efecto de las hormonas sexuales
actuando los estrógenos fundamentalmente sobre el tejido graso y óseo en las mujeres y los
andrógenos sobre la masa magra (muscular) y ósea en los varones.

Así en la adolescente el panículo adiposo se deposita en muslos y caderas normalmente

marcándose la cintura para conformar la silueta femenina instaurándose aquí las diferencias
en las formas de los dos sexos.

Es aquí donde se debe fomentar la aceptación de ―las formas femeninas‖, las formas
redondeadas como parte del crecimiento normal ya que es esta la distribución grasa
estrogénica.

¿Sabía usted que existe una relación entre el peso corporal y la edad de la primera
menstruación?

Sí. Se necesita aproximadamente un 17% del peso corporal en grasa para que ésta se
produzca y un 22% para que mantenga los ciclos menstruales, por eso ante descensos
bruscos de peso en adolescentes dietantes se produce la falta de la menstruación o
irregularidades en el ciclo.

Módulo 6 58
Durante el período de máximo crecimiento entre los 10 y 14 años, las mujeres aumentan en
promedio 9 Kg. Tal crecimiento requiere un aumento neto de 280 mg de hierro por año, sólo
para mantener una concentración constante de hemoglobina, se debe tener en cuenta que a
partir de la menarca (primera menstruación) hay una pérdida constante de hierro en cada
ciclo menstrual.

Por todo lo expuesto durante la pubertad las causas de vulnerabilidad nutricional

están aumentadas.

Con respecto al hueso se ha calculado que aproximadamente la mitad de la masa ósea se

adquiere durante la infancia, el 45% en la pubertad y el 5% más adelante, durante la
segunda y el principio de la tercera década de la vida.

Si durante esta etapa de crecimiento la ingesta es inadecuada en uno o más nutrientes una
posible consecuencia es el deterioro de ese crecimiento, que puede estar afectado
cuantitativamente con disminución de la ganancia de peso o talla, pero también
cualitativamente donde la composición del nuevo tejido puede estar alterada. La adecuada
adquisición del pico de masa ósea en la adolescencia minimiza el riesgo del desarrollo de
osteoporosis por lo que se define a la osteoporosis como enfermedad pediátrica.

Uno de los factores más interesantes es la ingesta diaria de calcio. En el adolescente los
requerimientos cálcicos aumentan debido al rápido crecimiento óseo. El National Institute of
Health (NIH) ha sugerido que una ingesta diaria entre 1200 y 1500 mg/día durante este
período podría contribuir a un incremento en el pico de masa ósea. Si la ingesta cae por
debajo de 500 mg/día, el balance positivo de calcio se pierde ya que se elimina
principalmente por la orina. Consecuentemente, muchos adolescentes se encuentran en
riesgo de desarrollar un inadecuado pico de masa ósea por un disbalance entre la ingesta y
los requerimientos diarios.

En una investigación prospectiva realizada por Armatta A, Bianculli C, Messina O, et col, en

1998, en la República Argentina, en relación con la determinación de densidad mineral ósea
en 200 púberes normales de ambos sexos en los diferentes estadios de Tanner, y mediante
una encuesta alimentaria semicuantitativa de frecuencia de ingesta de lácteos y sus
derivados, se destaca que:

Módulo 6 59
 La ingesta promedio de calcio fue, para el sexo femenino, de 573 mg/día y para el
masculino de 768 mg/día, ambos valores por debajo de las recomendaciones de
FAO y OMS de 1200 mg/día para mantener un balance cálcico y estructural
equilibrado para el adolescente en crecimiento.

Esto sugiriere que los hábitos alimentarios de los sujetos jóvenes en Argentina son
deficitarios en aporte cálcico.

Recomendaciones

Como se expuso, las necesidades nutricionales durante la adolescencia están directamente

relacionadas con los cambios de composición corporal y guardan un vínculo estrecho con la
edad fisiológica más que con la cronológica.

Hay que considerar siempre la etapa de maduración, el estadío de desarrollo puberal

(Tanner) y la velocidad de crecimiento.

Según la Junta de Alimentación y Nutrición, La Academia de Ciencias, y el Consejo Nacional

de Investigaciones (Argentina) se recomienda la siguiente ingesta calórica, proteica y
mineral.

Ingesta calórica y proteica diaria recomendada para la población adolescente femenina.

11-14 años 15-18 años 19-22 años Embarazo Lactancia

Peso (Kg) 46 55 55
Estatura (cm) 157 163 163
Energía (cal) 2200 2200 2200 +300 +500
Proteínas (gr) 46 46 44 +30 +20
Calcio (mg) 1200 1200 1200 +400 +400
Hierro (mg) 18 18 18 +30-60 +30-60

El mayor requerimiento calórico de las mujeres ocurre en la época de la menarca (promedio

12 años en Argentina). Los ejercicios prolongados o vigorosos no deben exceder de 10
horas semanales, sin una correcta reposición nutricional y calórica ya que el efecto del
déficit energético marginal ocasiona alteraciones del ritmo y la velocidad del crecimiento.
La necesidad proteica debe relacionarse con la edad fisiológica y el estadio de maduración
sexual.

Módulo 6 60
La función de las proteínas es la de formar tejidos, pero para ésto sólo las de alto valor
biológico (proteínas animales) son útiles, por lo que en vegetarianos se deben suplementar.

Con respecto a los minerales aumenta la necesidad de todos ellos, especialmente el calcio
debido al rápido crecimiento óseo longitudinal y aposición perióstica.

El National Institute of Health (NIH) (EEUU) ha sugerido que una ingesta diaria entre 1200 y
1500 mg/día durante este período podría contribuir a un incremento en el pico de masa
ósea.

La mayor densidad ósea asociada con el consumo de calcio persiste hasta la edad adulta
solo si se mantiene como un hábito durante toda la vida pero no como una intervención
temporal

Los requerimientos de calcio permanecen elevados mientras los huesos siguen ganando
masa.

La población argentina estudiada (y probablemente la de otros países con similares

características, aunque no tenemos datos fehacientes) mostró una baja ingesta de calcio
que no alcanzó a cubrir las recomendaciones mínimas diarias, por eso es fundamental
trabajar en la prevención ya que este es el período más crítico para determinar la integridad
ósea.

El hierro es necesario para el aumento de la masa muscular con la síntesis de mioglobina y

expansión del volumen sanguíneo, haciendo hincapié que hay pérdidas en heces, orina, piel
y menstruación.

Por último se debe tener en cuenta los estados especiales como embarazo y lactancia que
con una vida sedentaria necesitan, como mínimo, de 2400 a 2600 Kcal diarias. Las
adolescentes más activas o en la etapa final del crecimiento, necesitan cerca de 50 Kcal
diarias por Kg. de peso. Hay que calcular de 30 a 35 gr. diarios de proteínas suplementarias.

La pubertad es un crítico momento en el crecimiento, por ello la intervención nutricional

puede constituirse en una única chance de recuperación del retraso de crecimiento, de
rehabilitación nutricional, de prevención de trastornos de la alimentación y prevención de las
complicaciones óseas definitivas.

Módulo 6 61
Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) en niñas y
adolescentes

Hemos destacado hasta aquí que:

 Los trastornos de la conducta alimentaria (Anorexia Nerviosa, Bulimia, Trastornos

Alimentarios No Especificados) que cursan con pérdida del peso corporal o con dificultad
en alcanzar el peso ideal al completar el desarrollo puberal (niñas que no crecieron):
generan un impacto negativo sobre el metabolismo mineral óseo dificultando el alcance
del pico de masa ósea óptimo.
 La malnutrición lleva a un pobre crecimiento del hueso y reduce la remodelación ósea,
también produce un retraso en el desarrollo puberal que a su vez está asociada a una
disminución de la densidad mineral ósea.
 La Anorexia Nerviosa de aparición en la pubertad temprana, puede llevar a una
permanente e irreversible osteoporosis, mientras que en la de comienzo tardío tendría
un potencial de recuperación o prevención.
 En la mayoría de los casos la amenorrea sigue a la perdida de peso o con el inicio de la
conducta anorexígena, es peso dependiente.
 Durante la adolescencia la pérdida de un 10 a 15% del peso corporal representa una
tercera parte de la grasa corporal y puede inducir a una amenorrea secundaria,
reanudándose los ciclos si el peso es recuperado.
 Conducen a la formación de un bajo pico de masa ósea en estas pacientes, el retraso de
crecimiento con amenorrea primaria, la anorexia nerviosa de comienzo temprano en la
pubertad y una larga evolución de la enfermedad.

De lo antedicho, surge como evidencia que:

Los niños y adolescentes representan una población óptima en donde efectuar

prevención temprana de osteoporosis, debido a que la densidad mineral ósea es el
mejor predictor de riesgo para desarrollar futuras fracturas.
La adecuada ingesta cálcica desde la niñez se relaciona con una disminución de la
necesidad de suplementar a la mujer posmenopáusica con este mineral ya que las
adolescentes de hoy son las mujeres perimenopausicas del 2040.

Módulo 6 62
Fuentes de Calcio:

El Código Alimentario Argentino define a la leche en su articulo 554 ―al producto integral del
ordeño total, ininterrumpido y en condiciones de higiene, de la vaca lechera en buen estado
de salud y de alimentación‖.
Es importante aclarar esto debido a que no son fuentes de calcio los jugos que dicen ser
suplementados y que confunden al consumidor.

Sirva de ejemplo de lo dicho, la tabla que figura a continuación

Contenido de calcio en los alimentos.

1 taza de (100cc) de leche:

Fluida entera: 105 mg
Fluida parcialmente descremada 117 mg
en polvo entera (reconstituida) 216 mg
en polvo descremada (reconstituida) 293 mg
1 pote de yogur (200 gr.) con crema 240 mg
Entero saborizado 270 mg
Entero saborizado para beber 240 mg
Entero con cereales 230 mg
Entero con frutas 176 mg
Descremado saborizado 270 mg
Descremado para beber 240 mg
Descremado con cereales 244 mg
1 pote de postre listo para consumir (120 cc)
Postre 132 mg
Flan 102 mg
100 gr de ricota (aprox. ½ vaso) 510 mg
100 gr. quesos untables (aprox.6 cdas. al ras soperas)
de 7.5 % de grasa 163 mg
de 4.5 % de grasa 170 mg
de 0% de grasa 200 mg
de crema 22% de grasa 200 mg
100 gr. de queso tipo port salut
Entero 590 mg
Magro 700 mg
100 gr. mozarella 690 mg
100 gr. de queso rallado 1170 mg
Datos extraídos de la información nutricional al consumidor.

Módulo 6 63
¿Por qué destacamos la importancia de conocer el contenido del calcio en los
alimentos?

Conocerlo, como detallamos en la tabla precedente, ayudará a establecer una dieta racional
que prevenga tal vez la complicación más seria que pueden presentar las adolescentes con
trastornos alimentarios (sobre todo anoréxicas) que es que sus huesos recuerden a aquellos
que presentan las mujeres de 60 años.

Remarcamos la importancia de las intervenciones tempranas, porque cuanto antes se

establezca el tratamiento, mayores serán las chances de evitar semejantes consecuencias.

¡Estamos terminando! ¿Hace ya seis módulos que estamos juntos?

Pero no nos podemos ir sin dejarle una vez más “un cacho de cultura” como decía un
comediante de la televisión argentina.
En este caso se trata de una poetisa, escritora y divertida autora de cuentos para
chicos (y también grandes) Ana María Shúa.

Texto: Ana María Shua

Imagen: Gerardo Baró

Este puñado de poesías “políticamente incorrectas”

de Ana María Shua seguramente erizarán más de
una piel. Pero están escritas desde la perspectiva
desprejuiciada de los chicos que odian la comida, a
las amigas de sus mamás, a la hermanita y a la
directora de la escuela.

A todos los chicos que odian comer

Prima Alma era una niña inapetente

tan flaquita como un escarbadientes.
Prima Alma odiaba la comida,
Y había algunas cosas en la vida
que la pobre no podía comprender.
¿Por qué otra vez a la mesa
si habían comido ayer?

Módulo 6 64
Prima Alma
masticaba con calma.
Se cuenta que una vez
masticó un alfajor
durante un mes.
No es extraño.
Hubo un buche de sopa
que le duró casi un año.

Mi tía Musita
le decía así:
- ¡Comé mi capullito
de alelí!

Y ella contestaba
con mucha firmeza
—Hoy no como
porque me duele la cabeza.
El bife tiene nata
La leche tiene arrugas
La papa tiene grasa
La mermelada es dura.
El queso está muy verde.
La torta está madura.
La carne está muy dulce
El huevo está tostado.
El postre es muy salado.
No quiero la ensalada,
está toda quemada.
No quiero ese puré,
le siento gusto a té.
La sal está muy fría,
la sopa está vacía,
la fruta está caliente
y el jugo de naranja
me queda entre los dientes.

Módulo 6 65
La pobra prima Alma no entendía
por qué había que comer todos los días.

En nombre de Alma,
con mucho placer
dedico este verso
a todos los chicos
que odian comer.

¿Les gustó?. ¿Saben en qué pienso…?, en la posibilidad de tener esta poesía en su

consultorio y proponerle a sus pacientes jóvenes que escriban o pinten o dibujen,
para que desde la risa, la burla, el dibujo, la ironía puedan los chicos y chicas con
trastornos de la conducta alimentaria hablar de lo que les pasa.

Recuerde que la interpretación de ese hablar debe estar sostenida por el equipo
interdisciplinario que, desde el principio, indicamos debe abordar esta problemática.

Módulo 6 66
Cierre del curso
Bueno, hasta aquí llegamos. Hemos atravesado una temática compleja y hemos pretendido
abordarla desde todos sus enfoques posibles. Esto queda demostrado en la aparente
heterogeneidad de temas que presentamos, pero no es más que una apariencia ya que en
realidad los trastornos alimentarios representan un conjunto de variables diferentes, que se
atienden por disciplinas diferentes, pero que confluyen finalmente para determinar los
cuadros clínicos presentados.

Para el Equipo Docente fue una experiencia absolutamente placentera. Se trató de pensar y
ordenar la información, lo que implica en sí mismo un enriquecimiento. Pero también estuvo
la respuesta que de ustedes obtuvimos y que se vio reflejada en el Foro de Discusión: casi
todos ustedes han participado colaborando con información adicional y que generosamente
compartían con los otros. Han sido honestos en presentar sus dudas y respetuosos al
presentar sus disidencias.

Es un honor trabajar con un grupo de alumnos con estas características.

Esperamos que el gusto que nosotros sentimos al recorrer este camino sea el de ustedes
también.

Queremos agradecer la inestimable colaboración de Nutrinfo, representados

fundamentalmente por el Lic. Erik Salazar, y el valiosísimo aporte de la Lic. Raquel Laguna.

Reiteramos el gusto de haber compartido este tiempo con ustedes y les mandamos un
saludo grande y hasta pronto, Omar y Nicolás.

Módulo 6 67
BIBLIOGRAFÍA ALTAMENTE RECOMENDADA

1. American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients with
Eating Disorders, Third Edition, USA, American Psychiatric Association, 2006
(http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_guide.cfm)

2. Laguna,R.G. Anorexia y bulimia nerviosas. Restricciones alimentarias ¿voluntarias?.

Buenos Aires, Ed.Promed. 2008

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Editora.1994
3. Bonjour J-P, Thientz G, Buchs B, Slosman D, Rizzoli R (1991). Critical years and atages
of puberty for spinal and femoral bone mass acumulation during adolescence. J Clin
Endocrinol Metab; 73: 555-563.
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la salud y de la situación nutricional de adolescentes urbanos. Medicina Infantil 1995; II:
71-79.Criterios de Diagnóstico y Tratamiento: Crecimiento y Desarrollo 1986. Sociedad
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Medicina. UBA. Fun. Kellogg.
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endocrinológica 75, 1-181, 1974.
7. Lejarraga H, Abeyá Rillardón E, Andrade JH, Boffi Boggero H. Evaluación del peso y la
talla en 8861 varones de 18 años de la República Argentina (1987). Arch Arg Pediatr
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9. Sarría A, Fleta J, Martínez T, Bueno-Lozano M, Rubio E, Bueno M. Índices
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20. S.A.O.T.A. Trastornos Alimentarios. Guía Médica de Diagnóstico y Tratamiento. 1999
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vol. 3: 30/36.

Módulo 6 69