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DE LA PERSONA
ADULTA MAYOR
CHILE
Número de ficha:
Nombre:
RUT:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Comuna:
Servicio de Salud:
Establecimiento:
Sector:
Teléfono contacto
Dirección contacto
Autovalente
sin riesgo
Autovalente
con riesgo
Riesgo de
dependencia
Dependencia
leve
Dependencia
moderada
Dependencia
grave
Dependencia total
Derivación
Marcar con una X
Funcionalidad Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Autovalente
sin riesgo
Autovalente
con riesgo
Riesgo de
dependencia
Dependencia
leve
Dependencia
moderada
Dependencia
grave
Dependencia total
Derivación
ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Marcar con una X
SÍNDROMES GERIÁTRICOS CARDIOVASCULARES RESPIRATORIAS OTRAS PATOLOGÍAS
Edad
Profesional
Control o ingreso
patologías
crónicas
Otros controles e
ingresos
IMC
PA
FC
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Glicemia
HbA1C
INGRESOS O CONTROLES DE SALUD
Colesterol
triglicéridos
Fecha
próximo
control
Fecha
Edad
Profesional
Control o ingreso
patologías
crónicas
Otros controles e
ingresos
IMC
PA
FC
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Glicemia
HbA1C
INGRESOS O CONTROLES DE SALUD
Colesterol
triglicéridos
Fecha
próximo
control
Fecha
Edad
Profesional
Control o ingreso
patologías
crónicas
Otros controles e
ingresos
IMC
PA
FC
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Glicemia
HbA1C
INGRESOS O CONTROLES DE SALUD
Colesterol
triglicéridos
Fecha
próximo
control
Fecha
Edad
Profesional
Control o ingreso
patologías
crónicas
Otros controles e
ingresos
IMC
PA
FC
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Glicemia
HbA1C
INGRESOS O CONTROLES DE SALUD
Colesterol
triglicéridos
Fecha
próximo
control
Fecha ingreso
Edad
Profesional
Diagnóstico
FR
PEF/VEF1
PA
SAT %
Control de crónicos
RESPIRATORIAS DEL ADULTO (ERA)
CONTROLES DE SALA DE ENFERMEDADES
Crisis obstructiva
Fecha próximo
control
Fecha ingreso
Edad
Profesional
Diagnóstico
FR
PEF/VEF1
PA
SAT %
Control de crónicos
RESPIRATORIAS DEL ADULTO (ERA)
CONTROLES DE SALA DE ENFERMEDADES
Crisis obstructiva
Fecha próximo
control
Fecha ingreso
Edad
Profesional
Diagnóstico
FR
PEF/VEF1
PA
SAT %
Control de crónicos
RESPIRATORIAS DEL ADULTO (ERA)
CONTROLES DE SALA DE ENFERMEDADES
Crisis obstructiva
Fecha próximo
control
Fecha ingreso
Edad
Profesional
Diagnóstico
FR
PEF/VEF1
PA
SAT %
Control de crónicos
RESPIRATORIAS DEL ADULTO (ERA)
CONTROLES DE SALA DE ENFERMEDADES
Crisis obstructiva
Fecha próximo
control
Fecha ingreso
Profesional
Diagnóstico
Evaluación al ingreso
Fecha y número
de sesiones
rehabilitación física
EVA
FC
PA
Uso de ayudas
técnicas (Ortesis)
SI/NO
REHABILITACIÓN (RBC): CONTROLES
técnicas (Ortesis)
Fecha egreso
Derivación
Fecha ingreso
Profesional
Diagnóstico
Evaluación al ingreso
Fecha y número
de sesiones
rehabilitación física
EVA
FC
PA
Uso de ayudas
técnicas (Ortesis)
SI/NO
REHABILITACIÓN (RBC): CONTROLES
técnicas (Ortesis)
Fecha egreso
Derivación
Fecha ingreso
Profesional
Diagnóstico
Evaluación al ingreso
Fecha y número
de sesiones
rehabilitación física
EVA
FC
PA
Uso de ayudas
técnicas (Ortesis)
SI/NO
REHABILITACIÓN (RBC): CONTROLES
técnicas (Ortesis)
Fecha egreso
Derivación
Fecha ingreso
Profesional
Diagnóstico
Evaluación al ingreso
Fecha y número
de sesiones
rehabilitación física
EVA
FC
PA
Uso de ayudas
técnicas (Ortesis)
SI/NO
REHABILITACIÓN (RBC): CONTROLES
técnicas (Ortesis)
Fecha egreso
Derivación
Nombres
Fármacos
Mañana
Dosis
Tarde
Noche
FÁRMACOS
Suspendido
Fecha de
entrega fármaco
Fecha próxima
entrega fármacos
Nombres
Fármacos
Mañana
Dosis
Tarde
Noche
FÁRMACOS
Suspendido
Fecha de
entrega fármaco
Fecha próxima
entrega fármacos
Nombres
Fármacos
Mañana
Dosis
Tarde
Noche
FÁRMACOS
Suspendido
Fecha de
entrega fármaco
Fecha próxima
entrega fármacos
Nombres
Fármacos
Mañana
Dosis
Tarde
Noche
FÁRMACOS
Suspendido
Fecha de
entrega fármaco
Fecha próxima
entrega fármacos
PACAM
Fecha retiro Fecha Tipo
retiro de TipoEstado
de Estado Responsable
Responsable Fecha
Fecha Fecha próxima
Fecha próxima
PACAM
producto nutricional(1)
PACAM producto nutricional(1) último
último entrega
entrega
EMPAM EMPAM
Bebida Bebida
láctea Cremaláctea Crema
Próximo control
Derivado a…
Tratamiento
Especialidad
Diagnóstico
Fecha
INGRESO O CONTROLES NIVEL AMBULATORIO
DE ESPECIALIDAD HOSPITAL DE REFERENCIA:
__________________________________
Próximo control
Derivado a…
Tratamiento
Especialidad
Diagnóstico
Fecha
Fecha ingreso
Diagnósticos
Lugar de
hospitalización
Cambios en el
tratamiento
Tratamiento a
EPICRISIS AL ALTA HOSPITALARIA
seguir en APS
NOMBRE DE HOSPITAL______________________________________
(Traspasar datos o pegar fotocopia de Epicrisis)
Dirección domiciliaria
al alta y teléfono
Fecha ingreso
Diagnósticos
Lugar de
hospitalización
Cambios en el
tratamiento
Tratamiento a
EPICRISIS AL ALTA HOSPITALARIA
seguir en APS
NOMBRE DE HOSPITAL______________________________________
(Traspasar datos o pegar fotocopia de Epicrisis)
Dirección domiciliaria
al alta y teléfono
PROGRAMA DE LAS PERSONAS
ADULTAS MAYORES