ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Antibióticos Clasificación. El término macrólido designa

la estructura química constituida por un anillo
macrólidos lactónico de gran tamaño.

Mecanismo de acción. Todos los macrólidos

F. Sánchez Monteroa y J. Sánchez Castañónb inhiben la síntesis de la proteína dependiente
a
Servicio de Medicina Interna / Enfermedades Infecciosas. Complejo
de ARN en la bacteria.
Hospitalario de Cáceres. Servicio Extremeño de Salud. Cáceres.
b
Mecanismos de resistencia bacteriana. Los
Servicio de Microbiología y Parasitología Clínicas. Hospital de Mérida. Servicio
Extremeño de Salud. Mérida.
mecanismos de resistencia a los macrólidos son
la aparición de cambios estructurales en el lugar
de unión al ribosoma, la existencia de bombas
de expulsión activa y la presencia de enzimas
inactivantes.
Clasificación Características farmacocinéticas. El perfil
farmacocinético es muy similar y, en esencia,
En 1952 con el descubrimiento de la eritromicina se incor-
consiste en biodisponibilidad oral moderada,
poró al arsenal de los antimicrobianos una nueva familia: los
amplia distribución tisular y eliminación a través
macrólidos. Este antibiótico fue descubierto por McGuire y
del metabolismo hepático.
sus colaboradores de una cepa de Streptomyces erythraeus aisla-
da de una muestra de tierra recogida en Filipinas1. El térmi- Efectos secundarios. La tolerancia
no macrólido designa la estructura química constituida por a los macrólidos es buena y los efectos
un anillo lactónico de gran tamaño. En la práctica, el nombre secundarios son escasos.
de macrólidos se reserva para denominar a la familia de anti-
Control clínico de la toxicidad. La toxicidad se
bióticos formada por compuestos con un anillo de 14, 15 ó 16
controla, fundamentalmente, atendiendo
átomos de carbono al que se unen, mediante enlaces glucosí-
a la sintomatología que presente el enfermo.
dicos, uno o varios azúcares neutros o básicos. Las diferencias
en su estructura química (anillo macrocíclico) permite clasifi- Consideraciones especiales de su empleo
car a los macrólidos en tres grandes grupos (tabla 1): anillo de clínico. Los macrólidos se incluyen en la
14 átomos, anillo de l5 átomos y anillo de 16 átomos. categoría B de los fármacos que se pueden
La eritromicina (fig. 1) es una base débil que en el medio utilizar durante el embarazo.
ácido del estómago se degrada rápidamente. Para mejorar la
Empleo empírico. Indicaciones. La principal
estabilidad se han desarrollado sales, ésteres y tabletas de eri-
indicación clínica es el tratamiento empírico
tromicina base con protección entérica2, y se han sintetizado
de infecciones de vías respiratorias altas y bajas,
derivados con modificaciones en los grupos químicos que
de intensidad leve o moderada, y adquiridas en
participan en la degradación. La claritromicina resulta de la la comunidad.
sustitución del grupo hidroxilo en posición 6 por un grupo
metoxi. La roxitromicina incorpora un radical etiloxima en Posología. Dependiendo de la gravedad
posición 9, y la azitromicina un radical metilo con un átomo y de la patología subyacente, la dosis
de nitrógeno en la misma posición3. El resultado de esta úl- de los macrólidos es variable.
tima sustitución es una estructura nueva, con anillo de 15
Asociaciones. La asociación de un macrólido con
átomos, conocida como azólido, que muestra mayor activi- otros fármacos se emplea en la profilaxis
dad frente a los microorganismos gramnegativos. Los ma- de la cirugía colorrectal, en el tratamiento
crólidos con anillo de 16 átomos (espiramicina, josamicina y de la úlcera péptica y en las neumonías
midecamicina) son más estables en medio ácido que la eri- adquiridas en la comunidad que requieren ingreso
tromicina. hospitalario.

Contraindicaciones. El metabolismo a través

TABLA 1
Clasificación de los macrólidos
de la enzima CYP3A4 puede interferir con
el metabolismo de otros fármacos que emplean el
Anillo con 14 carbonos Eritromicina, roxitromicina, claritromicina, diritromicina mismo sistema enzimático.
Anillo con 15 carbonos Azitromicina
Anillo con 16 carbonos Josamicina, miocamicina, espiramicina

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 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)
H3C H 3C
H CH3 H OH
H
HO
O H
H CH3
HO O HO
H3C
H O H N(CH3)2
CH2CH3
HO
Eritromicina
C37H67NO13
CH3O
Fig. 1. Estructura química de la eritromicina.
Mecanismo de acción
Los macrólidos actúan inhibiendo la síntesis de la proteína
dependiente de ARN en la bacteria (L22 y L33); se ligan a la
subunidad 50S del ribosoma 70S y, específicamente, a la mo-
lécula de ARN del ribosoma 23S. Estimulan la disociación
de peptidil T-ARN del ribosoma durante la fase de elonga-
ción, y así inhiben la síntesis proteínica. Dicha disociación se
logra por diversos mecanismos; por ejemplo, los macrólidos
de 16 carbonos en su anillo inhiben las reacciones de pepti-
diltransferasa, pero los que tienen 14 carbonos inhiben la
translocación de peptidil T-ARN4.
Mecanismos de resistencia bacteriana
Se han identificado los siguientes mecanismos de resistencia
adquirida a los macrólidos: a) aparición de cambios estructu-
rales del lugar de unión del macrólido al ribosoma; b) exis-
tencia de bombas de expulsión activa y c) presencia de enzi-
mas inactivantes. Las modificaciones del lugar de unión al
ribosoma pueden consistir en: metilación de un residuo de
adenina o cambios en la secuencia de bases del ARNr 23S o
alteraciones de la proteína ribosómica L45. La metilación del
ARNr 23S obedece a la presencia de una enzima (metilasa)
codificada por genes denominados erm que pueden expresar-
se de forma constitutiva o inducible. La inducción se ha re-
lacionado con la presencia de cladinosa en los macrólidos de
14 y 15 átomos. Los macrólidos de 16 átomos no inducen la
actividad de la metilasa porque carecen de este azúcar. En
función del gen que codifica la metilasa ésta incorpora uno o
dos grupos metilos en el nucleótido6. La monometilación
origina resistencia cruzada a todos los macrólidos. El fenoti-
po de resistencia resultante se conoce como fenotipo MLSB.
La dimetilación confiere además a telitromicina. Las muta-
ciones cromosómicas que generan cambios de la proteína L4
o de la secuencia de bases del ARNr 23S son muy raras, pro-
bablemente porque existen numerosas copias del operon rrn
3592 Medicine 2006; 9(55): 3591-3596
que codifica el ARNr 23S. La mu-
tación de la proteína L4 altera la
O
estructura terciaria del ARNr 23S
en el dominio V e influye indirec-
H3C O
tamente en la afinidad por el ma-
crólido. Algunas cepas de neumo-
coco y S. pyogenes tienen una
H proteína de membrana (Mef) que
CH3 extrae específicamente macrólidos
de anillo de 14 ó 15 átomos y es
O poco o nada activa frente a los de
O 16 átomos (fenotipo de resistencia
CH3 M). Msr(A) es una bomba de ex-
pulsión activa (dependiente de ade-
nosintrifosfato) que puede obser-
varse en S. aureus y es activa frente
CH3
a los macrólidos. Los fenotipos de
resistencia MLSB y M son transfe-
ribles mediante transposones. En
enterobacterias se ha descrito la
presencia de enzimas capaces de
hidrolizar el anillo lactónico o modificar la posición C 2´ (lu-
gar de unión del azúcar desosamina al ARNr 23S).
El porcentaje de cepas resistentes y los mecanismos de
resistencia varían ampliamente según el país considerado7.
En España, más del 30% de neumococos y en torno al 25%
de S. pyogenes son resistentes a eritromicina8. Más del 95% de
los neumococos resistentes poseen una metilasa codificada
por erm(B) (fenotipo MLSB). En cambio, el 85% de S. pyoge-
nes resistentes poseen la proteína Mef (fenotipo M) y el 15%
restante son resistentes por presencia de una metilasa indu-
cible o constitutiva. El porcentaje de neumococos resistentes
a los macrólidos es significativamente superior entre las ce-
pas resistentes a la penicilina.
El porcentaje de S. pneumoniae resistente a los macróli-
dos es significativamente superior entre las cepas resistentes
a la penicilina9. La resistencia de S. pneumoniae a los macró-
lidos tiene características similares a todos ellos; la actividad
de eritromicina, claritromicina o azitromicina no varía, de
forma que se puede extrapolar la actividad de eritromicina a
todos los antibióticos de la clase. Esta última afirmación no
es válida con S. pyogenes, pues demuestra una resistencia muy
inferior en los macrólidos de 16 átomos.
Características farmacocinéticas
Los macrólidos presentan un perfil farmacocinético muy si-
milar (tabla 2) que, en esencia, consiste en biodisponibilidad
oral moderada, amplia distribución tisular, y eliminación a
través del metabolismo hepático. Todos se metabolizan en el
hígado, excepto azitromicina. Los macrólidos con anillo de
14 átomos emplean la vía metabólica del sistema enzimático
del citocromo P-450. La concentración en el citoplasma ce-
lular es varias veces superior a la sérica. Los parámetros far-
macocinéticos de los diferentes macrólidos se detallan en la
tabla 2.
La absorción es en general deficiente cuando se adminis-
tran en forma no esterificada. Esto se debe a la inestabilidad
 ANTIBIÓTICOS MACRÓLIDOS

TABLA 2
Parámetros farmacocinéticos de los macrólidos

F (%) t. máx (h) Vd (l/kg) Cl (ml/m/kg) t1/2 (h) U (%) M (%) FP (%)
Azitromicina 37 2,5 23 6,6 40 <5 < 10 10-50
Claritromicina 60 2,9 4-5 20 80 70
Diritromicina 10 4 13 3,7 40 10 90 15-30
Eritromicina 50 1,5-2,4 0,8 4,6-6,1 1,5-2 5 80 70-90
Espiramicina 60 2 5,5 5 85 10
Josamicina 60 1-2 1,5 1,5 1,5 5 95 15
Miocamicina 80 1 5 57 1 5 95 45
Roxitromicina 90 1,3-2 0,4 0,4 12 10 85 95
F: biodisponibilidad; t. máx: tiempo de c. máximo; Vd: volumen de distribución; CI: aclaramiento; t 1/2: semivida de eliminación; U: porcentaje de eliminación por la orina; M: porcentaje de eliminación por
el metabolismo; FP: fijación de proteínas.

de las moléculas en medio ácido. No obstante, la administra-
ción en forma de ésteres permite el empleo por vía oral.
Existen algunas excepciones como roxitromicina, claritromi-
cina y azitromicina que no precisan al usar la forma esterifi-
cada. Roxitromicina es el macrólido que presenta mayor bio-
disponibilidad por vía oral al absorberse en su totalidad y no
sufrir efecto de primer paso10. Resulta llamativa la elevada
distribución tisular de la totalidad de los macrólidos, alcan-
zando concentraciones elevadas y persistentes en la práctica
totalidad de los líquidos y tejidos, exceptuando el líquido ce-
falorraquídeo (LCR). La concentración alcanzada en el inte-
rior de las células puede llegar a sobrepasar a la plasmática en
10-100 veces.
La eliminación de estos fármacos se realiza mediante me-
tabolismo microsomal hepático a través del CYP3A4, con la
peculiaridad de que algunos del grupo como eritromicina,
claritromicina, josamicina y miokamicina pueden reducir la
actividad de estas isoenzimas, lo que condiciona un riesgo de
interacciones con otros medicamentos11. La semivida de eli-
minación resulta en general elevada, aunque destacan azitro-
micina y diritromicina, lo que justifica que estos fármacos
puedan administrarse en dosis única diaria.
La concentración intracelular de azitromicina es elevada
y persistente, en parte debido a que posee dos grupos básicos
en lugar de uno como ocurre con el resto de los macrólidos.
Además, a diferencia de otros macrólidos en los que la con-
centración intracelular varía prácticamente de inmediato en
relación con las variaciones de concentración extracelular, la
azitromicina mantiene concentraciones intracelulares eleva-
das durante más de 7 días después de la última dosis, con una
concentración sérica simultánea indetectable. Los macróli-
dos difunden escasamente a través de las meninges (concen-
tración en LCR inferior al 10% de la sérica). En general pa-
san a la saliva, a las secreciones bronquiales y a la leche
materna, pero no difunden a los tejidos fetales. Se eliminan
por vía biliar; la eliminación urinaria (excepto claritromicina)
es inferior al 10%.
les12 (dolor abdominal, náuseas y vómitos) debidas a su acti-
vidad procinética. Se observan con mayor frecuencia en la
población menor de 40 años, especialmente cuando el anti-
biótico se administra por vía intravenosa en perfusión rápi-
da. La tolerancia digestiva del resto de los macrólidos es su-
perior a la eritromicina. Se han descrito casos de pancreatitis
con el empleo de eritromicina y roxitromicina. La claritro-
micina y la eritromicina por vía intravenosa pueden producir
flebitis (debe perfundirse a través de una vena de gran cali-
bre, lentamente, en 1 hora, y diluida en 250 ml de solución
salina). La hepatotoxicidad en forma de hepatitis aguda, co-
lostásica o fulminante, es una rara complicación del uso de
macrólidos. Se observa en adultos, especialmente en la mu-
jer embarazada, y se manifiesta en la segunda semana del tra-
tamiento y suele ceder al retirar el fármaco. Se han descrito
casos de ototoxicidad (sordera y tinnitus) con el empleo de
eritromicina, claritromicina y azitromicina, más en ancianos,
o con insuficiencia renal o hepática. La eritromicina y, en
menor grado, la claritromicina pueden prolongar el interva-
lo QT. Se han descrito casos individuales de taquicardia ven-
tricular polimórfica. Las reacciones de hipersensibilidad y el
desarrollo de candidiasis o de colitis por C. difficile son com-
plicaciones raras, aunque posibles como con cualquier otro
antibiótico. Los macrólidos se incluyen en la categoría B de
fármacos que pueden emplearse durante el embarazo.
Control clínico de la toxicidad
El control clínico se hace atendiendo a la sintomatología.
Hay que vigilar la aparición de sintomatología digestiva.
Cuando el dolor abdominal es importante es necesario valo-
rar una posible pancreatitis. La aparición de ictericia nos lle-
vará a pensar en la posibilidad de una hepatitis. En el medio
hospitalario, con la administración intravenosa, es necesario
descartar episodios de flebitis ante la aparición de fiebre. Por
otro lado, la asociación con macrólidos y otros fármacos obli-
ga a tener en cuenta las posibles interacciones farmacológicas.

Efectos secundarios
Consideraciones especiales de su empleo
Los macrólidos son fármacos bien tolerados por el paciente, clínico
aunque existen diferencias notables entre los distintos com-
ponentes. Los efectos secundarios más frecuentes, especial- La eritromicina forma complejos inactivos con el hierro del
mente de la eritromicina, son las molestias gastrointestina- citocromo P-450; el resultado es el bloqueo de la degrada-

Medicine 2006; 9(55): 3591-3596 3593

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)

ción de otros fármacos que emple- TABLA 3

Actividad antimicrobiana (CMI90 mg/l) de los macrólidos
an la misma vía metabólica y el co-
rrespondiente aumento de su con- Microorganismos Eritromicina Claritromicina Azitromicina
centración sérica. El efecto es Cocos grampositivos
menor con claritromicina, roxitro- Streptococcus pneumoniae 0,06 0,03 0,12
micina, josamicina y miocamicina, Streptococcus pyogenes 0,12 0,06 0,12
y no se produce con azitromicina y Staphylococcus aureus 2 1 2
espiramicina. Los fármacos más S. epidermidis 128 128 128
importantes cuya concentración Enterococcus faecalis 128 128 64
puede aumentar al administrarlos E. faecium 64 128 64
simultáneamente con eritromicina Cocos gramnegativos
son: acenocumarol, alfentanilo, as- Neisseria gonorrhoeae 2 0,5 0,12
temizol, bromocriptina, carbama- N. meningitidis 1 – 0,25
cepina, ciclosporina, colchicina,
Bacilos grampositivos
corticoides, ergotamina, fenitoína,
Clostridium perfringens 1 0,5 0,25
triazolam, metadona, quinidina, te-
Listeria monocytogenes 0,5 0,25 1
ofilina, ácido valproico y warfarina;
Corynebacterium diphteriae 0,12 – –
en la mayoría de los casos es nece- C. jeikeium > 128 > 64 > 64
sario reducir la dosis y/o medir pe- Bacillus anthracis 0,5 – –
riódicamente los niveles séricos. La Propionibacterium acnes 0,03 – –
rifampicina y la rifabutina pueden
Bacilos gramnegativos
disminuir los niveles séricos de eri-
Moraxella catarrhalis 0,5 0,25 0,12
tromicina y claritromicina. La eri-
Haemophilus influenzae 8 16 2
tromicina puede aumentar la toxi-
Bordetella pertussis 0,03 0,03 0,06
cidad de la digoxina al eliminar
Campylobacter jejuni 1 2 0,25
Eubacterium lentum de la flora coló- Helicobacter pylori 0,25 0,03 0,25
nica; asimismo puede reducir la efi- Haemophilus ducreyi 0,06 0,01 0,003
cacia de los anticonceptivos orales. Pasteurella multocida 8 – –
Las lincosaminas y el cloranfenicol Eikenella corrodens 4 – –
se unen a la misma región del ribo-
Intracelulares
soma donde se unen los macrólidos
Chlamydia trachomatis 0,25 0,12 0,25
y la asociación puede ser antagóni-
C. pneumoniae 0,12 0,03 0,12
ca. La eritromicina puede antago-
Mycoplasma pneumoniae 0,01 0,01 0,001
nizar el efecto bactericida de la
Legionella pneumophila 0,5 0,25 0,5
penicilina. Es un fármaco relativa- Ureaplasma urealyticum 4 1 2
mente seguro para la administra- Borrelia burgdorferi 0,1 0,01 0,03
ción durante el embarazo y la lac- Coxiella burnetti 0,5 0,5 –
tancia. Esta seguridad no ha sido CMI90: concentración mínima inhibitoria del 90% de los aislados.
establecida con la azitromicina.
Debido a que la eritromicina se ex-
creta fundamentalmente por el hígado, debe tenerse en lococos meticilinresistentes y Enterococcus spp.) como bacilos
cuenta la función hepática del paciente. Esta precaución (Clostridium perfringens, Propionibacterium acnes, Corynebacte-
también es necesaria con el empleo de claritromicina. No es rium diptheriae, Bacillus anthracis, Listeria, Rhodococcus equi,
necesario ajustar las dosis de los macrólidos en pacientes con Lactobacillus, Leuconostoc y Pediococcus); b) algunos gramnegati-
alteración leve de la función renal. Los macrólidos se elimi- vos (Moraxella spp., Bordetella pertussis, Campylobacter jejuni,
nan escasamente con la hemodiálisis y con la diálisis perito- Neisseria spp., Haemophillus ducreyi, Gardnerella vaginalis); c)
neal. Al igual que con otros antibióticos de amplio espectro bacterias de crecimiento intracelular (Mycoplasma pneumoniae,
se ha descrito la aparición de colitis seudomembranosa en Chlamydia spp., Legionella spp., Borrelia burgdorferi, Coxiella
pacientes tratados con macrólidos. Durante el embarazo son burnetti) y c) algunos protozoos son moderadamente sensibles
probablemente seguros, y también pueden emplearse duran- (Toxoplasma gondii, Cryptosporidium spp., y Plasmodium spp.).
te la lactancia. La mayoría de los bacilos gramnegativos, incluyendo al-
gunos gérmenes anaerobios (Bacteroides spp. y Fusobacterium
spp.) son resistentes, entre otros motivos por la impermeabi-
Empleo empírico13-15 lidad de la pared bacteriana a la difusión del macrólido.
Otros bacilos gramnegativos anaerobios como Porphyromo-
El espectro antibacteriano de los macrólidos más frecuente- nas y Prevotella, y las formas L de Proteus mirabilis (carentes
mente utilizados (eritromicina, claritromicina y azitromicina) de pared) son sensibles.
es variado (tabla 3). Los macrólidos son activos frente a: a) La claritromicina es el macrólido más activo frente a My-
microorganismos grampositivos tanto cocos (excepto estafi- cobacterium avium-complex, M. chelonae, M. kansasii, M. leprae

3594 Medicine 2006; 9(55): 3591-3596


y Helycobacter pylori. Frente a la mayoría de los cocos gram-
positivos es algo más activa que la eritromicina. El metabo-
lito 14-hidroxi-claritromicina es más activo que el producto
original frente a Haemophillus influenzae y Moraxella catarr-
halis. La roxitromicina tiene una actividad similar o algo in-
ferior a la de la eritromicina; es tan activa o más que la espi-
ramicina frente a Toxoplasma. La azitromicina es algo menos
activa que la eritromicina frente a gérmenes grampositivos,
pero es varias veces más activa frente a bacterias gramnega-
tivas, incluyendo Vibrio cholerae, Campylobacter spp., Neisseria
spp., Moraxella spp., H. influenzae, Brucella spp., Pasteurella
spp., Eikenella y algunas enterobacterias (E. coli, Salmonella
spp., Yersinia spp. y Shigella spp.). La azitromicina es bacte-
ricida frente a Legionella spp. In vivo la eficacia de la azitro-
micina es superior a la del resto de los macrólidos en las in-
fecciones por bacterias de crecimiento intracelular. La
espiramicina tiene una sensibilidad antibacteriana sensible-
mente inferior a la de la eritromicina, pero es activa frente a
protozoos como Toxoplasma y Cryptosporidium. La josamici-
na y miocamicina son menos activas (entre 2 y 4 veces) que
la eritromicina frente a cocos grampositivos, y algo más ac-
tivas frente a Mycoplasma hominis y a Ureaplasma urealyticum.
A pesar de la menor actividad intrínseca de los tres macróli-
dos de anillo de 16 átomos frente a cocos grampositivos, en
España el porcentaje de cepas de S. pyogenes sensibles es su-
perior al de la eritromicina, dado que en un elevado porcen-
taje de casos la resistencia es debida a la presencia de una
bomba de expulsión activa, que no afecta a los macrólidos de
16 átomos.
Indicaciones
Los macrólidos están indicados en pautas de tratamiento
empírico de infecciones respiratorias, del área otorrinolarin-
gológica, de la piel y de las partes blandas con gravedad leve
o moderada, adquiridas en la comunidad, infecciones en las
que el neumococo, S. pyogenes o S. aureus son las bacterias
causales más probables o demostradas. En muchos de estos
casos constituyen el tratamiento de elección y en otros son
alternativas a la penicilina en pacientes alérgicos a betalactá-
micos.
De primera elección
Desde el punto de vista clínico, los macrólidos son fármacos
de primera elección en16 :
1. Neumonías adquiridas en la comunidad sin etiología
demostrada. Las recomendaciones para el tratamiento empí-
rico de la neumonía adquirida en la comunidad incluyen la
monoterapia con un macrólido, entre las distintas opciones
de tratamiento en régimen domiciliario, y la asociación de un
betalactámico (amoxicilina-clavulánico o una cefalosporina
de tercera generación) con un macrólido entre las pautas de
tratamiento de los pacientes con ingreso hospitalario.
2. Neumonías cuya etiología demostrada es Legionella
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.
Los macrólidos son el tratamiento de elección de la neumo-
ANTIBIÓTICOS MACRÓLIDOS
nía por Mycoplasma pneumoniae y por Chlamydia spp. La azi-
tromicina se incluye entre los antibióticos de elección en el
tratamiento de la neumonía por Legionella spp.
3. Bronquitis por Bordetella pertussis.
4. Faringitis por Corynebacterium diphteriae.
5. Conjuntivitis por Chlamydia trachomatis.
6. Gastroenteritis por Campylobacter jejuni: azitromicina
es el macrólido de elección en el tratamiento de enteritis por
Campylobacter spp. y de la infección por Ureaplasma urealyti-
cum.
7. Úlcera gástrica y duodenal por Helicobacter pylori: cla-
ritromicina a dosis de 500 mg/12 horas, asociada a amoxici-
lina o metronidazol y con un inhibidor de la bomba de pro-
tones, administrados durante una semana, obtiene tasas de
erradicación de Helicobacter pylori del 90%.
8. Enfermedad por arañazo de gato.
Alternativa terapéutica
Los macrólidos son los fármacos alternativos en ciertas si-
tuaciones clínico-microbiológicas:
1. Faringitis, escarlatina y erisipela producida por Strep-
tococcus pyogenes: la faringitis aguda de etiología estreptocóci-
ca debe tratarse con una penicilina; los macrólidos son la me-
jor alternativa en los casos de alergia a los betalactámicos. En
la otitis media aguda, los macrólidos son una alternativa a la
amoxicilina en casos de alergia. En la sinusitis y en exacerba-
ciones de la bronquitis crónica se consideran alternativas a la
amoxicilina-clavulánico.
2. Infecciones dérmicas o heridas por estafilococos: la
eritromicina se ha empleado en el tratamiento del acné vul-
gar (en solución tópica, gel o crema), en la conjuntivitis
bacteriana (solución oftálmica), así como en pautas de pre-
vención de la fiebre reumática y también se puede utilizar
como medida de prevención de la infección en la cirugía co-
lorrectal.
3. Gastroenteritis por Salmonella y Shigella spp.
4. Infecciones genitourinarias no gonocócicas y chan-
croide: la azitromicina, en dosis única de 1 gramo, ha resul-
tado eficaz en el tratamiento de la uretritis y cervicitis por
Chlamydia trachomatis y en el tratamiento del chancroide y
del tracoma; esta dosis es eficaz frente a la sífilis en período
de incubación y en casos de uretritis gonocócica elimina N.
gonorrhoeae en más del 90% de pacientes. Una dosis de 2 gra-
mos de azitromicina se ha empleado con éxito en el trata-
miento de la sífilis precoz (primer año tras el contagio).
5. Otras indicaciones: a) fiebre recurrente, la difteria, la
tos ferina, la enfermedad de Lyme (azitromicina 500 mg/día/
10 días en la enfermedad temprana17) y la angiomatosis baci-
lar en pacientes con sida; b) claritromicina y azitromicina,
asociadas a etambutol, se han utilizado en pautas de trata-
miento y profilaxis de la infección por Mycobacterium avium
en pacientes con sida, la claritromicina es una alternativa en
el tratamiento de la lepra y c) en pacientes que han sufrido
un infarto agudo de miocardio y tienen una serología (IgG)
positiva a Chlamydia pneumoniae, el tratamiento con roxitro-
micina o con azitromicina ha reducido la tasa de complica-
ciones asociadas a la evolución de la cardiopatía isquémica18.
Medicine 2006; 9(55): 3591-3596 3595
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)
TABLA 4
Dosificación de los macrólidos en el adulto
Fármaco Dosis
Eritromicina 250 mg cada 6 horas oral, 500 mg cada 12 horas oral, 1 g/día
intravenosa
Azitromicina 500 mg/día oral, 500 mg/día intravenosa
Claritromicina 500 mg cada 12 horas oral
Diritromicina 500 mg/día oral
Josamicina 1 g cada 12 horas oral
Posología
Dependiendo de la gravedad y de la patología, la dosis de los
macrólidos en los adultos es variable (tabla 4).
Asociaciones
La asociación de un macrólido con neomicina se utiliza para
la preparación intestinal en la cirugía colorrectal.
La claritromicina junto al omeprazol y la amoxicilina es-
tán indicados en el tratamiento de la úlcera gástrica y duo-
denal producida por Helicobacter pylori.
Las recomendaciones para el tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad incluyen la asociación de un be-
talactámico (amoxicilina-ácido clavulánico o una cefalospori-
na de tercera generación) con un macrólido, entre las pautas
de tratamiento de los pacientes que requieren ingreso hospi-
talario.
La combinación de azitromicina y atovaquona se ha mos-
trado eficaz en el tratamiento de la babesiosis.
Contraindicaciones
Algunos macrólidos se metabolizan en el sistema enzimático
del citocromo P-450. Los metabolitos resultantes forman
complejos inactivos con la CYP3A4. La metabolización de
otros fármacos que utilizan la misma vía metabólica se redu-
ce en mayor o menor grado. Entre estos fármacos se inclu-
yen: carbamacepina, ácido valproico, ciclosporina, teofilina,
benzodiacepinas, estatinas, bloqueadores de los canales del
calcio, warfarina, alcaloides de la ergotamina, metilpredniso-
lona e inhibidores de la proteasa19. La eritromicina puede au-
mentar la concentración sérica de digoxina. Se ha descrito
que los macrólidos alteran el metabolismo de cisaprida, pi-
mozida y terfenadina provocando aumento de sus niveles
plasmáticos. Ocasionalmente estos aumentos se han asocia-
do con arritmias cardíacas. Efectos similares se han produci-
do tras la administración conjunta de astemizol y macrólidos.
3596 Medicine 2006; 9(55): 3591-3596
El uso conjunto de macrólidos y zidovudina puede producir
un descenso de la concentración sérica de la última. Los an-
tiácidos y la azitromicina no se deben tomar simultáneamen-
te. Existe antagonismo entre eritromicina y las lincosamidas.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
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