Introducción a la Neuropsicología de las Funciones Ejecutivas.

Enfermedades Neuropsiquiátricas Asociadas a las a Alteraciones de las Funciones

Ejecutivas

El origen del concepto de Funciones Ejecutivas puede remontarse en el área de

conocimiento de la neurología comportamental, es allí donde se comenzaron a cimentar

bajo un mismo concepto distintas funciones cognitivas que en apariencia compartían

aspectos tanto neuroanatómicos como funcionales. Sin embargo, estas fueron nombradas

dentro del concepto ya mencionado por Muriel Lezak en 1982 (Balbi, 2016). Actualmente

se tiene conocimiento acerca las alteraciones de las funciones ejecutivas en numerosas

patologías como la Demencia Fronto-Temporal, el Alzheimer, el Parkinson, la

Esquizofrenia, el Abuso de Sustancias y el TDAH. Tales funciones también son afectadas

por un gran número de patologías, cuadros, y síndromes más allá del campo de la salud

mental y del enfoque clínico tradicional en la psicología, como pueden ser traumatismos

encéfalo craneanos, encefalitis, alteraciones metabólicas, etcétera.

La clasificación en psiquiatría depende en gran medida de los síntomas clínicos y el

curso de la enfermedad. Esto ignora el papel crítico que desempeñan los problemas

cognitivos en los trastornos neuropsiquiátricos que afectan a diferentes dominios a lo largo

de la vida, desde el TDAH y el autismo hasta la esquizofrenia y la enfermedad de

Alzheimer. En este punto, no está claro si los mecanismos cognitivos son específicos de los

trastornos, si múltiples procesos pueden contribuir al mismo trastorno, o si el

procesamiento neuronal aberrante puede dar lugar a muchos resultados fenotípicos

diferentes. Comprender esto permitiría captar mejor la función cerebral normal y

patológica; podría informar los diagnósticos basados en la comprensión de los procesos

neurofisiológicos y el desarrollo consecuente de nuevas terapias.

El fuerte vínculo entre el deterioro de la funciones ejecutivas y la psicopatología

aparece a lo largo de la vida y se documenta en múltiples trastornos neuropsiquiátricos

(Moore, Reise, Gur, Hakonarson y Gur, 2015, en White, et al, 2017), tanto en

manifestaciones clínicas como subclínicas de los trastornos. Sin embargo, aún quedan

preguntas sobre la especificidad de estos déficits (Snodgrass y Corwin, 1988, en White, et

al, 2017). Se necesita más investigación para comprender completamente si el deterioro es

similar o varía a través de diferentes dimensiones de la psicopatología y si los diferentes

componentes de las funciones ejecutivas tienen contribuciones comparables dentro y entre

dominios clínicos.

Si bien existen enfoques teóricos y empíricos alternativos para el estudio de las

funciones ejecutivas (Jurado y Roselli, 2007; Banich, 2009, en White, et al, 2017), es

ampliamente aceptado que éstas son una construcción jerárquica que abarca los procesos

como la capacidad de orientar y mantener la atención (es decir, vigilancia de la atención),

cambiar la atención y pensar con flexibilidad (es decir, flexibilidad atencional y

conceptual), inhibir las respuestas y mantener y actualizar la información relacionada con el

objetivo en la memoria de trabajo. Tanto en niños como en adultos, estos procesos

cognitivos son componentes distintos pero interrelacionados de las funciones ejecutivas

(Best y Miller, 2010; Miyake, et al, 2000, en White, et al, 2017).

La creciente evidencia sugiere que dentro de un fenotipo clínico dado, diferentes

componentes de las funciones ejecutivas tienen patrones únicos de asociación con el

trastorno en turno (White, et al, 2011; Gustavson y Miyake, 2015; Bunford, et al, 2015;
Lockwood, Marcotte y Stern, 2001; en White, et al, 2017). Para el TDAH, los déficits en

ciertos componentes son más grandes (es decir, inhibición de la respuesta) que otros (es

decir, la atención cambia) (Willcutt, et al, 2005; en White, et al, 2017). Esto sugiere que los

componentes específicos pueden ser mejores marcadores de ciertas psicopatologías.

Aunque menos se ha examinado a los déficits de las funciones ejecutivas en la ansiedad,

estudios previos sugieren que se producen diferentes patrones de deterioro en los subtipos

de ansiedad, como en trastornos de ansiedad generalizada, fobia social, trastornos de estrés

postraumático (Airaksinen, Larsson y Forsell, 2005; Mogg, et al, 2015; Polak, et al, 2012;

Moser, et al, 2014; en White, et al, 2017). En particular, algunos trabajos han encontrado

vínculos entre la mayor capacidad de las funciones ejecutivas y la sintomatología de

ansiedad en niños y adultos. (Shanmugan, et al, 2016; White, et al, 2011, en White, et al,

2017)

Está claro que la mayoría de los trastornos neuropsiquiátricos, e incluso las

manifestaciones subclínicas de los trastornos, están asociados con alteraciones de funciones

ejecutivas; sin embargo, la especificidad de estas asociaciones no está clara.( White, et al,

2017)

Si bien el impacto del deterioro cognitivo es bien reconocido en pacientes con

demencia, ahora se reconoce cada vez más que el deterioro cognitivo es un factor clave del

deterioro en pacientes con trastornos afectivos principales, esquizofrenia, trastorno

obsesivo compulsivo y trastorno de estrés postraumático (McNally, 2006, en Miller, 2007).

La carga aditiva que la disfunción cognitiva impone a la carga de la enfermedad ha sido

bien descrita en pacientes con esquizofrenia, para quienes la disfunción cognitiva es tan

significativa como los síntomas positivos en la determinación del resultado funcional. La

sintomatología psiquiátrica puede, sin embargo, limitar las evaluaciones cognitivas que se

basan en los métodos estándar de evaluación escritos y verbales (Velakoulis y Walterfang,

2007, en Miller, 2007).

Las alteraciones del comportamiento como la agitación, la desinhibición y el retraso

psicomotor pueden impedir la capacidad de los pacientes para sentarse con un médico y

concentrarse en la tarea que tienen entre manos. La psicosis activa puede impedir el

compromiso con el médico a través de la ideación o la interpretación errónea de las tareas

de evaluación. Los pacientes con deterioro de la comunicación física y verbal pueden ser

desfavorecidos o tener una calificación incorrecta debido a la dificultad de cumplir con los

requisitos de las pruebas estandarizadas. Las presentaciones dirigidas psicológicamente,

como la conversión o los trastornos facticios, pueden ser inadecuadas para las pruebas

formales debido a la influencia distorsionante del comportamiento de la enfermedad en la

validez de las pruebas cognitivas estándar (Miller y Cloninger, 1998, en Miller, 2007).

Alzheimer

Los pacientes con Alzheimer también muestran anormalidades en los dominios

cognitivos, conductuales en las actividades de la vida diaria. Las asociaciones entre

funciones cognitivas y síntomas conductuales y psicológicos de la demencia se han

examinado en varios estudios, siendo necesario para refinar nuestra comprensión sobre su

relación. La ocurrencia de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia es

variable ya que tienden a coincidir, fluctuar, recurrir o incluso anunciar la aparición de

demencia (Holtzer et al., 2003; Spalletta et al., 2004; Bakker et al., 2005; Craig et al. ,

2005; Lam et al., 2006, en García-Alberca, et al, 2011 ). La prevalencia de los síntomas

conductuales y psicológicos de la demencia en pacientes con Alzheimer parece aumentar

paralelamente con la progresión de la enfermedad y correlacionarse con el nivel de

discapacidad funcional y cognitiva. Se ha evidencia de fuertes asociaciones entre los

déficits cognitivos en la memoria (episódica y semántica), el lenguaje y las funciones

ejecutivas y los síntomas conductuales y psicológicos en la demencia que no estaban

relacionados con las características demográficas y clínicas de los pacientes. (García-

Alberca, et al, 2011)

Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad

El TDAH es un trastorno que implica alteraciones en la atención, autorregulación,

nivel de actividad y control de impulsos. Se ha destacado las similitudes conductuales que

se observan entre pacientes con lesiones en el lóbulo frontal y niños hiperactivos:

impulsividad, inatención, baja tolerancia a la frustración, escasa demora de la gratificación,

conductas antisociales frecuentes, escasa planificación, labilidad emocional y relaciones

interpersonales conflictivas (Sell, 2003, en Bausuela-Herreras, 2012). La disfunción de

estos mecanismos frontales pueden estar en la base del déficit atencional de los niños

hiperactivos por falta de regulación verbal de su actividad, tal como postula la

neuropsicología de Luria para el cerebro en desarrollo y sugieren los datos de la evaluación

neuropsicológica de niños hiperactivos. (Bausuela-Herreras, 2012)

En los últimos años se ha puesto énfasis en un modelo específico de disfunción del

sistema directivo en niños con TDAH. Barkley (1997, en Bausuela-Herreras, 2012)

propone una clasificación de las funciones ejecutivas que pueden agruparse en cuatro

actividades mentales: I. Memoria operativa: mantener la información almacenada en la

memoria mientras se trabaja en una tarea, aunque ya no exista el estímulo que dio origen a

esa información, II. Interiorización habla, III. Control de las emociones, la motivación y la
direccionalidad de los procesos atencionales; y IV. Reconstitución, consta de dos procesos

distintos, que son la fragmentación de las conductas observadas y combinación de sus

partes en nuevas acciones no aprendidas de la experiencia

Trastornos del Espectro Autista

La característica principal de este grupo de trastornos es una grave deficiencia en

diversos contextos de habilidades de interacción social, al igual que problemas

significativos de comunicación o conductas, intereses y actividades estereotipadas. En los

niños autistas se han encontrado déficits en la función ejecutiva en relación a la flexibilidad

cognitiva y memoria operativa y en la memoria de trabajo. Se considera que la severidad

del déficit ejecutivo es diferente en el TDAH y el autismo (Bausuela-Herreras, 2012). Así,

en el TDAH hay déficit en la inhibición motriz pero en el autismo no, mientras que en éste

hay déficits en la memoria de trabajo verbal y no en el TDAH (Rubble y Scott, 2002, en

Bausuela-Herreras, 2012)

Trastornos del Aprendizaje

Las anomalías de los sistemas frontales no son exclusivas de los niños con TDAH,

sino que también están presentes en los niños con dificultades de lectura y dificultades de

aprendizaje (Semrud, 2005, en Bausuela-Herreras, 2012). Así las personas con dificultades

en la lectura muestran déficits en la velocidad de procesamiento de la información,

nombramiento de objetos y pobre control inhibitorio. Las alteraciones de las funciones

ejecutivas influyen en la habilidad cognitiva general, tales como la adquisición de

habilidades lectoras y en habilidades aritméticas. Los niños con dificultades en esta

habilidad presentan baja capacidad inhibitoria y una pobre memoria de trabajo.

Esquizofrenia

Son numerosos los estudios que señalan semejanzas con los déficits que presentan

los pacientes con lesiones en el lóbulo frontal y los pacientes esquizofrénicos (Morris, et al,

1997, en Bausuela-Herreras, 2012). De este modo, se observa en estos pacientes déficits en

los mecanismos inhibitorios atencionales implicados en la red ejecutiva que depende

principalmente del córtex cingular (Fuentes, et al, 2010, en Bausuela-Herreras, 2012). Otros

estudios neuroanatómicos han demostrado déficit cuando los pacientes ejecutan tareas con

clara implicación del lóbulo frontal (Goldberg y Seidman, 1991, Bausuela-Herreras, 2012).

Vladar 1997, (Bausuela-Herreras, 2012) muestra como regiones prefrontales,

incluyendo el área de Broca, son significativamente más pequeñas en el grupo de

esquizofrénicos que en el grupo de control. A su vez, Posner (1994, en Bausuela-Herreras,

2012) confirma la correlación entre la función ejecutiva y déficits en la estructura prefrontal

con rasgos de personalidad esquizotípica. También se confirmado la relación existente entre

un circuito que liga la corteza prefrontal con estructuras subcorticales y presencia de

síntomas negativos, objetivados por la reducción significativa de la actividad metabólica de

dichas estructuras (Walker y Gale 1995, en Bausuela-Herreras, 2012)

Los estudios anteriores ofrecen datos relevantes para apoyar la tesis de que el

mecanismo ejecutivo atencional, localizado en áreas frontales, es el más deficitario en la

esquizofrenia, también se obtienen hallazgos de que los déficits en este mecanismo están

asociados a los procesos inhibitorios. De cierta manera, la investigación realizada sobre

déficits atencionales en la infancia establece una relación entre esta característica y la

patología de la esquizofrenia (Cornblatt y Keilp, 1994, en Bausuela-Herreras, 2012) se

especula que la deficiencia atencional se manifiesta en la infancia es la causa de otra

característica preesquizofrenia, como es la disminución de la capacidad para el

procesamiento de información interpersonal lo que conduciría a un aislamiento social; a la

sintomatología de tipo negativo. Se considera incluso que el funcionamiento ejecutivo y los

problemas atencionales un indicador de vulnerabilidad a padecer trastornos relacionados

con el espectro de la esquizofrenia. (Bausuela-Herreras, 2012)

La esquizofrenia está asociada además con patologías corticales, en especial con el

sistema atencional anterior relacionado con la corteza cingulada anterior y no con el

sistema atencional posterior (Ole, Sundet y Rishovd, 1999, en Bausuela-Herreras, 2012).

Así pues, el pobre rendimiento de los esquizofrénicos en tareas de memoria de trabajo y

abstracción se ha asociado también con daños en las áreas frontales y problemas en los

mecanismos ejecutivos. Las disfunciones del lóbulo frontal subyacen en las deficiencias de

planificación y abstracción, con frecuencia asociadas a la esquizofrenia. Del mismo modo,

los fallos observados en los mecanismos inhibitorios relacionados con la red ejecutiva

podrían explicar también síntomas característicos de la esquizofrenia, como por ejemplo las

alucinaciones, éstas pueden surgir por una hiperactivación semántica debido a un pobre

control atencional ocasionado por un déficit dopaminérgico. Finalmente, las alteraciones

del pensamiento también podrían ser causados por deficiencias en la inhibición de la

información lingüística irrelevante que entra en el discurso del paciente y lo convierte en

inteligible. (Bausuela-Herreras, 2012).