RESÚMEN DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

OBSTETRICIA

PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO

PUERPERIO NORMAL

Período que va desde la expulsión del feto y la placenta, hasta:

- Regresión de las modificaciones gravídicas

o
- Aparición del primer sangrado menstrual posparto
o
- 45 días (6 semanas) luego del parto

Se caracteriza por el regreso al estado pre-gravídico y el establecimiento de la lactancia.

Se divide en:

- Inmediato: Primeras 24 horas posparto

- Mediato: 24 horas – 7mo día
- Tardío: 8vo día – 45 días (6 semanas)

Involución puerperal local

- Útero

Tamaño uterino:

o En el puerperio inmediato, el fondo uterino se hace infraumbilial, esta regresión debido a la expulsión de su
contenido.
Puede ocurrir que, dentro de estas 24 horas, luego de la regresión inicial, el útero se haga supraumbilical, esto se debe
a la restitución del tono del piso pélvico, mas no a un aumento de tamaño uterino.
o En el puerperio mediato, el útero involuciona aproximadamente 2 cm por día
Al tercer día, se encuentra por debajo del ombligo
Al quinto día, se encuentra entre el ombligo y la sínfisis púbica
o En el puerperio tardío, involuciona aproximadamente 1 cm por día.
Al décimo día, a nivel de la sínfisis
A los trece días, se hace intrapélvico
o Adquiere su tamaño pre-gravídico alrededor de la quinta a sexta semana

- Cuello uterino
o En el puerperio inmediato, se encuentra dilatado.
o En el puerperio mediato, se va retrayéndose y cerrando.
o En el puerperio tardío, se encuentra cerrado.

- Loquios

Estos constituyen un exudado genital, formado por hematíes, leucocitos, células deciduales y descamaciones cervicales y
vaginales.

o Sanguinolentos (rojos): En las primeras 48 horas se hallan formados por sangre, unto sebáceo y restos
membranosos.
o Serosanguíneo (rosados): Al 3°, 4° y 5° día se hallan formados por hematíes, leucocitos y células deciduales.
o Serosos (blancos): Al 6° y 7° día contienen leucocitos, células epiteliales, gérmenes patógenos atenuados y saprófitos.

Con respecto a la cantidad de secreción loquial, disminuye con el tiempo, para desaparecer en general al 15° día. La mayor
cantidad aparece durante el puerperio inmediato.
 Involución puerperal general

1. Mamas

Se vuelven turgentes, pasan de una forma pendular a una forma redondeada. En el puerperio inmediato la secreción es de tipo
calostral y ya en el puerperio mediato es secreción láctea. Los tubérculos de Montgomey (o Norgagni) se hacen aún más
evidentes, al igual que la red venosa de Haller.

La hiperpigmentación característica de los pezones, va disminuyendo en el puerperio tardío.

2. Pared abdominal

Es laxa, blanda y con estrías; en algunos casos se observa diastasis de los rectos, que recuperan su tono con ejercicios.

3. Aparato urinario

La dilatación de los uréteres y la pelvis renal desaparece en 3 a 6 semanas. La mucosa vesical muestra edema por el parto. Su
tono disminuye por la anestesia y la acción de la progesterona, lo cual conduce a mayor capacidad de distensión, facilitando la
retención urinaria y las infecciones urinarias. La TFG es alta durante la primera semana lo cual explica el incremento de la
diuresis. En las primeras 24-48 horas se puede presentar glucosuria y proteinuria leve.

4. Sistema cardiovascular

En el puerperio inmediato la FC puede estar elevada (taquicardia) 90-110 lpm, al igual que el pulso periférico. La TA suele estar
disminuida (TS: 90-100 mmHg TD: 50-60 mmHg).

En el puerperio mediato tienden a normalizarse los valores.

5. Sistema sanguíneo

Hay leucocitosis de hasta 15.000 mm₃, con neutrofilia, que dura 2 semanas. La VSG, el fibrinógeno y los factores
tromboplásticos, se mantienen moderadamente elevados y se normalizan alrededor de las 2-3 semanas.

Se restituye el volumen normal del espacio intersticial, por la restitución de las proteínas plasmáticas, por lo que disminuye el
edema.

6. Aparato digestivo

Disminución del peristaltismo intestinal las primeras 2 semanas. El apetito esta disminuido y el estreñimiento es común.
Pueden presentarse problemas hemorroidales.

7. Peso

La disminución promedio es de 8 a 9 kilos. De los cuales 5 a 6 kilos corresponden a feto, placenta, líquido amniótico y sangre.
En la primera semana se pierden otros 2-3 kilos por el incremento de la diuresis, sudoración, involución uterina y loquios.

8. Piel

Las petequias y pequeñas zonas de hemorragia conjuntival, debidas a esfuerzos expulsivos del parto, desaparecen
paulatinamente. Las estrías del abdomen, mamas y muslos y la pigmentación de la línea media infraumbilical, pezones y cara
se aclara progresivamente.

Atención médica del puerperio

1. Puerperio inmediato

Durante las primeras horas del puerperio hay que controlar el pulso y la TA que pueden indicar un posible estado de choque.
Mediante la palpación se controlar la consistencia uterina, verificando el grado de retracción.

Para prevenir hemorragias se debe controlar el volumen de la pérdida sanguínea genital.

 En casos de presentación de hemorragias se hace la evaluación para determinar la causa por la regla de las 4T:

1T: tono; 2T: trauma; 3T: tejidos; 4T: trombos.

PUERPERIO PATOLÓGICO

Las complicaciones se dividen en tempranas, que ocurren en las primeras 48 horas y tardías que ocurren después.

Complicaciones tempranas

1. Hemorragias

Iguales a las del alumbramiento patológico.

2. Retención urinaria

Suele presentarse en las primeras 12 horas, con un globo vesical, asintomático. Se debe fomentar la micción espontánea que se
logra en la mayoría de los casos. En caso contrario se procede al cateterismo vesical con sonda de Nelaton.

3. Complicaciones de episiorrafia

Las más frecuentes son: edema, dehiscencia, equimosis, infiltraciones, abscesos, escaras y desgarros de tercer grado.

4. Ingurgitación mamaria

Aumento bilateral de volumen, dolor, enrojecimiento, calor local y aumento de la red venosa.

5. Crisis y trombosis hemorroidales

6. Depresión posparto

7. Íleo paralítico

Distención abdominal acompañada por náuseas y vómitos. Ocurre poscesárea y no es frecuente si la intervención no se
prolongó demasiado.

8. Coxalgia posparto

Complicaciones tardías

1. Hemorragias

Se presentan entre los 2 y 30 días, hasta 6-8 semanas posparto. La causa más frecuente es retención de restos placentarios,
que puede degenerar, organizarse y transformarse en pólipo, entre 6 y 10 días. Su volumen es variable y se acompaña de
subinvolución uterina y cuello permeable. Amerita de legrado uterino.

Otra causa, menos frecuente, es la retención de restos deciduales, por falta de expulsión de la decidua necrosada. Este cuadro
suele ceder espontáneamente o por la administración de ergotínicos y no amerita legrado uterino.

Los desgarros del cuello y/o vagina, no reparados, pueden ocasionar hemorragia y hematomas vulvares, vaginales,
vulvovaginales y subperitoneales. La principal causa es el sangrado o hematoma de la episiotomía, sobre todo la oblicua, por
hemostasia inadecuada que puede ocupar la fosa isquiorrectal, debajo del elevador del ano, seguida de desgarros por partos
instrumentales y várices vulvuvaginales.

2. Infecciosas

Son producidas por el estreptococo beta-hemolíitico de grupo A y B, otros gérmenes Gram positivos, como estafilococos y
enterococos, seguido de miembros de la familia de la enterobacterias y anaerobios.

La endógena más frecuente es causada por patógenos que ascienden de la vaina o vulva al útero en forma espontánea o por
maniobras obstétricas.

Entre los factores de riesgo están: El aumento de las indicaciones de cesáreas intraparto, pacientes sometidas a numerosos
tactos, trabajo de parto prolongado y el deficiente estado nutricional.
 Vulvovaginitis y cervicitis
 Infección de la episiorrafia
 Infección de la herida de la laparotomía
 Endometritis puerperal

La antiguamente temida fiebre puerperal. Su diagnóstico es relativamente sencillo, fiebre igual o mayor a 38,5°C, tipo
remitente, útero subinvolucionado, doloroso a la palpación y loquios fétidos. La infección inicial es a nivel del lecho
placentario y luego se extiende a endometrio. El uso precoz de antibióticos de amplio espectro previene la extensión,
limita el proceso y el “shock” séptico.

 Grietas en el pezón, mastitis y absceso mamario

Las grietas aparecen durante la lactancia. Lo ideal es la prevención con el cuidado del pezón durante el control prenatal.
Hay dolor al lactar, se puede presentar sangrado escaso invisible, que se demuestra en algún buche de leche. Favorecen la
entrada de gérmenes de la piel, con progresión a mastitis y posteriormente absceso mamario.

La mastitis y el absceso mamario suelen presentarse una vez iniciada la lactancia. Son factores predisponentes, las grietas
en el pezón, la falta de aseos de la madre y del personal de enfermería.