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Universidad Nacional de Piura

Facultad de Medicina Humana


Área Clínico Quirúrgica

CIRUGÍA I

HISTORIA CLÍNICA

I.- ANAMNESIS:

1. DATOS:

1.1. Fecha de la anamnesis: lunes 15 de mayo del 2018

1.2. Hora: 10: 30 pm

1.3. Centro de salud: Hospital III José Cayetano Heredia.

1.4. Servicio: cirugía A

1.5. Cama: #3

1.6. Fuente del interrogatorio: directa

2. FILIACIÓN
2.1. Nombre y Apellidos: Villegas Zapata Nilda
2.2. Edad: 55 años
2.3. Sexo: femenino
2.4. Raza: mestiza
2.5. Estado civil: casada por matrimonio civil con Ruiz Troncos Víctor
2.6. Ocupación: trabajo en repostería
2.7. Lugar de nacimiento: castilla – Piura
2.8. Fecha de nacimiento: 14 de junio de 1962
2.9. Procedencia actual: Piura - Piura.
2.10. Domicilio: Mz D Lote 25. Barrio buenos aires - Piura.
2.11. Religión: Católica
2.12. Grado de instrucción: secundaria completa, técnica superior
2.13. Persona responsable: esposo, Ruiz Troncos Víctor
3. ANTECEDENTES
3.1. ANTECEDENTES GENERALES
 Nivel socioeconómico
 Nivel socioeconómico: 850 soles mensuales
 Ingreso familiar aproximado: 1500 soles mensuales
4.1.2. De la vivienda
 Residencias anteriores: no
 Vivienda actual
 Material: material noble, de dos pisos.
 Servicios: luz, desagüe, agua, internet
 Habitaciones: sala, comedor, cocina y 03 dormitorios.
 Número de habitantes: 02 (su esposo y ella)
 Índice de hacinamiento: 0,5
 Contacto con animales: un perro
 Exposición a tóxicos: no
4.1.3. Alimentación
 Lugar: siempre en su casa (calentada)
 Calidad (carbohidratos, lípidos o proteínas): abundante
carbohidratos (gaseosas y bebidas dulces) y lípidos,(kentaky) baja
ingesta de proteínas.
 Cantidad: de uno a dos platos copiosos
 Horario de comidas
Desayuno: 9-10.00 am (café y leche, abundante pan, mortadela, huevos
fritos, queso, mantequilla)
Almuerzo: 4.00 pm (bastante arroz, pescado frito, pollo frito, poca carne
frita, verduras y frutas, menestras.)
Cena: no cenaba
(Intolerancias alimentarias: en algunas ocasiones cuando come
demasiada grasa presenta cefalea la cual pasa cuando duerme.
 Apetito habitual: disminuido, consume la cuarta parte de un plato.
4.1.4. Hábitos
 Distribución del tiempo: se levanta a las 06:00 am, luego hace el
desayuno, limpia la casa, hace sus trabajos de repostería luego se
duerme aproximadamente 11:00 pm y se levanta hasta el dia siguiente
si es que no tiene trabajos para entregar.
 Hábitos del sueño: duerme 06-7 horas
 Uso del alcohol: NO
 Uso de tabaco: NO
 Drogas (cocaína, marihuana, hachís, crack, LSD, pegamentos,
heroína, inyectables, etc.)
 No consume drogas.
 Automedicación: sí.
4.1.5. Viajes recientes
 Viajes realizados: la sierra de Piura
 Frecuencia y causa: visitar familiares y por peregrinacion
4.2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS
4.2.1. Antecedentes prenatales
 Patología en la gestación: no refiere
4.2.2. Antecedentes postnatales
 Partos: 02 partos naturales
 Peso al nacer: no nacidos Talla al nacer: no refiere
 Lactancia y ablactancia:
 Grupo sanguíneo y factor Rh: A +
 Vida sexual
 Inicio: -
 Ultima relación coital: - no refiere
 Frecuencia: -
 Método anticonceptivo: -
 Lugar:
4.3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
4.3.1. Enfermedades de la infancia: no refiere.
4.3.2. Enfermedades:
 Gastritis
 Hemorroides
 Quiste en ovario derecho
 2017 por dengue
4.3.3. Alergias (alimentos o medicamentos): no
4.3.4. Intervenciones quirúrgicas: hace 25 años legrado
4.3.5. Traumatismos: no
4.3.6. Inmunizaciones: todas
4.3.7. Transfusiones: no refiere
4.4. ANTECEDENTES FAMILIARES
4.4.1. Abuelos maternos y paternos: atrofia cerebral/ problema hepático/
Parkinson
4.4.2. Padres:
 Padre: hipertensión,
4.4.3. Madre: fallecida, atrofia cerebral/ problema hepático/ Parkinson
4.4.4. Hermanas y hermanos:
 Tiene 6 hermanos aparentemente sanos
4.4.5. Hijos e Hijas: no tiene hijos

4. ENFERMEDAD ACTUAL
4.1. Tiempo de enfermedad: 06 meses aproximadamente
4.2. Forma de comienzo: insidiosa
4.3. Signos y síntomas principales: Presenta tumoración en el lóbulo
4.4. Relato cronológico: Paciente mujer de 55 años de edad con antecedentes de gastritis
hace tres años y hemorroides hace un año refiere que hace seis meses presentó
eventualmente diarrea con sangre (hematoquesia), acuosas, sangre en un 70% entre
cuatro a cinco veces por día causándole debilidad asociándole a las hemorroides, que
fue diagnosticado hace un año. Refiere que posterior a esto se presentaban dolor de
cabeza (cefalea) que cedían con fármacos que no recuerda el nombre.
El siete de marzo viaja a Ayabaca y en su primer día de estadía presenta dolor
abdominal diarrea heces con sangre, regurgitación, pirosis, mareos, náuseas, vómitos,
y temblaban las piernas y debilidad para movilizarse por lo cual decide regresar a
Piura, acudiendo al hospital José Cayetano Heredia en donde el día 8 de marzo del
presente año le practicaron una ecografía.
4.5. Datos negativos: no presentó problemas en habla ni alimentación,
4.6. Evolución actual: progresiva
4.7. Funciones biológicas
 Apetito: disminuido a la mitad de lo normal,
 Sed: como la habitual, no aumentada ni disminuida (de seis a ocho vasos al día)
 Orina: espumosa (como la habitual) 1000 ml entre 2-3 veces en el día y 2-3
veces por la noche cada 24 horas aproximadamente.
 Deposiciones: diarreas acuosas Y REFIERE RASTROS DE SANGRE MUY
EVIDENTES.
 Variación del peso: refiere que pesaba 68 kilos y precisa que está bajando
desde los últimos cinco meses entre 5-6 kilos.
 Sueño: si puede conciliarlo, 05-06 horas diarias.

II.-REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS


1.- SINTOMAS GENERALES
 Apetito: disminuido
 Sed: disminuido
 Malestar general: temblores
 Prurito: presente

2. PIEL Y ANEXOS

 Cambios de color

3. CABEZA

 Cefaleas

4. APARATO DIGESTIVO

 dolor abdominal: SI
 disfagia: SI
 regurgitación: SI
 pirosis: SI
 nauseas: SI
 vómitos: SI
 flatulencias: SI
 estreñimiento: SI
 Diarrea: si
 Hematemesis: si
 Melena: si
 Sangrado rectal: si
 Prurito anal: si
 Emisión de parásitos: no

5. APARATO URINARIO

 Nicturia: si
 Disuria: si

6. SISTEMA NERVIOSO

Cambios de conducta, Alteraciones de la memoria, Alteraciones del sueño, Alteraciones del


carácter, Sincope

II.- EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES:
1.1. TEMPERATURA: 36.5°C
1.2. PRESIÓN ARTERIAL: 130/80 mmHg
1.3. FR: 18 respiraciones/min
1.4. FC: 95 latidos/min
1.5. TALLA: 1,55
1.6. PESO: 62 kilos
1.7. IMC: 33.3

2. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE: Paciente adulta en estado de vigilia orientada


en espacio tiempo y lugar, se muestra pasiva y colaboradora ante la entrevista, vestida
adecuadamente con vía en región palmar anterior izquierda

3. PIEL Y ANEXOS
3.1. PIEL: de color uniforme normal, humectada sin laceraciones
3.2. CABELLO: presenta pelo de color negro, lacio, de buena implantación, no
presenta seborrea.
3.3. UÑAS
De manos: cortas, rosadas pálidas, sin presencia de onicomicosis
De pies: cortas, rosadas pálidas, sin presencia de onicomicosis

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: con predominancia en la parte abdominal, presencia de


sutura en región abdominal.

5. GANGLIOS LINFÁTICOS: no hay presencia de adenopatías.

6. CABEZA

6.1. CRÁNEO: normocélafo, sin protuberancias anormales, fontanelas osificadas y


ganglios de tamaño normal
6.2. CARA: simétrica, sin edemas y movilidad conservada, piel uniforme sin
laceraciones.
6.3. PÁRPADOS: no hay edemas, ni ptosis.
6.4. NERVIO FACIAL: movilidad frontal, de párpados y músculos genianos, sin
desviación de la comisura labial. Presenta sensibilidad a la palpación.
6.5. GLOBOS OCULARES: simétricos, presencia de movilidad, conjuntivas
trasparente, escleróticas blancas, sin signos de ictericia o hemorragia.
6.6. NARIZ: simétrica, tabique central. No se observa aleteo nasal. no existe
dolor la palpación.
6.7. OÍDOS: orejas simétricas y sin deformaciones ni secreciones anormales

7. BOCA Y FARINGE:
7.1. LABIOS : simetría, poco humectados.
7.2. LENGUA : rosada pálida sin presencia de sarro
7.3. ÚVULA : rosada pálida
7.4. DIENTES : completos y sin caries.
8. CUELLO

8.1. INSPECCIÓN: simétrico cilíndrico, sin presencia de tumoración a nivel de


la glándula tiroides.
8.2.
PALPACIÓN: no se palpan protuberancias anormales de consistencia dura,
móvil, dolor.
9. MAMAS: no evaluadas.

10. TÓRAX Y PULMONES

10.1. INSPECCIÓN:

A. INSPECCION ESTÁTICA
a) Piel: no hay estrías atróficas no circulación colateral, no cicatrices
b) TCSC y músculos: no hay edemas ni abscesos
c) Posición de la tráquea central
d) Simetría torácica: simétricos ambos hemitorax
e) Espacios intercostales: normales

B. INSPECCIÓN DINÁMICA
a) Respiración
 Tipo respiratorio
Diafragmático y abdominal.
 Frecuencia respiratoria
1. Eupnea o nomopnea: 18 respiraciones/min
 Ritmo:
Rítmica, tranquila y sin esfuerzos
 Amplitud: profundidad en la respiración
Respiración profunda
 Expansión torácica: igual en ambos hemitórax.
 Uso de musculatura accesoria: no

10.2. PALPACIÓN:
A. PARTES BLANDAS
Sensibilidad torácica presente
B. TÓRAX ÓSEO
Columna vertebral normal
No hay Dolor, no hay espinalgia
C. ELASTICIDAD Y MOVILIDAD (expansibilidad torácica)
Amplexión: sentido antero-posterior
D. VIBRACIONES Y FRÉNITOS TORÁCICOS
Vibraciones vocales presentes
E. ADENOMEGALIAS: ni axilares ni torácicas

10.3. PERCUSIÓN: Sonoridad


A. HALLAZGOS:
a. Sonido claro pulmonar (es más puro a nivel de las axilas, sobre todo en la axila
derecha)
b. Sonoridad: sonido claro pulmonar, sonido mate de corazón.

10.4. AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular presente en ambos pulmones

AUSCULTACIÓN DE LA VOZ

Ruidos normales
o Resonancia vocal: no se oye cuchicheada.
o Broncofonía (aumento de la resonancia): percepción de palabras articuladas
a través del estetoscopio.

RESPIRACION: costal superior y abdominal, eupnea, ritmo normal sin esfuerzos,


intervalo de respiraciones es igual, no hay tiraje. Extensión torácica igual en ambos
hemitorax. Sin adenomegalias axilares. Presencia de sonoridad

11. CARDIOVASCULAR
 Inspección: no hay pectus excavatum ni en tonel no hay ingurgitación yugular.
 Palpación: no hay dolor ni palpitaciones.
 Percusión: zona de matidez normal de corazón, no cardiomegalia.
 Auscultación: ruidos cardiacos normales y rítmicos, poco audibles, no hay
soplos, frecuencia normal

12. ABDOMEN

12.1. INSPECCIÓN: lesiones abdominal producto de intervención quirúrgica no


tumoraciones visibles.
12.2. AUSCULTACIÓN: ruidos hidroaereos débiles.
12.3. PALPACIÓN: presenta dolor a la palpación. no hay presencia de tumoraciones.
12.4. PERCURSION: no evaluada
13. REGIÓN INGUINO-FEMORAL
13.1. GANGLIOS Y HERNIAS: no evaluado

14. RECTO Y ANO NO REALIZADO.


14.1. INSPECCIÓN:
14.2. PALPACIÓN:
15. SISTEMA NERVIOSO
15.1. ESTADO DEL SENSORIO
 RESPUESTA OCULAR: espontanea 04
 RESPUESTA VERBAL: orientado 05
 RESPESTA MOTORA: a las ordenes 06
15.2. NIVEL DE CONCIENCIA: orientado en persona, en tiempo y espacio.
15.3. CONTENIDO DE CONCIENCIA: Lucida
15.4. FUNCIONES COGNITIVAS
15.4.1. Atención: activa
15.4.2. Orientación: orientado
15.4.3. Memoria: a corto y largo plazo estables
15.4.4. Lenguaje: entendible normal, expresa y comprende.
15.5. FUNCIONES AFECTIVA: presente
15.6. FUNCIÓN MOTORA
 TONO MUSCULAR:
 INSPECCION: no hay movimientos espontáneos, no hay posturas ni
posiciones inadecuadas de las extremidades, no hay asimetrías y relieves
musculares y óseos simétricos.
 PALPACION: no hay flacidez examinando comparativamente, no hay
elasticidad pasiva.
 PERCUSION: no hay contractibilidad ni irritabilidad muscular, no hay
fasciculaciones. no hay espasticidad ni rigidez.
 No hay miotonias.
 Prueba de caída de brazos y piernas: no hay caída de brazos
 FUERZA MUSCULAR:
 Hay presencia de movimientos voluntarios del miembros
 Fuerza distal y proximal normales en los miembros superiores.
 REFLEJOS:
 Osteotendinosos:
 Bicipitales: presentes hipoarreflecticos
 Tricipital: presentes hipoarreflecticos.
 Rotuliano izquierdo y derecho: presentes
 Aquiliano izquierdo y derecho: presentes.
 REFLEJOS DEL BRAZO IZQUIERDO AUMENTADOS QUE EN EL
RESTO DE LOS MIEMBROS.

 Babinski ausente
15.7. SENSIBILIDAD: presente
Superficial:
Táctil: percibe sensaciones. Frio, caliente
Térmica: presente.
Sensibilidad presente en planta y dorso del pie derecho
Profunda:
Dolorosa: CONSERVADA.
15.8. PARES CRANEALES
15.8.1. I par: olfato sin alteraciones.
15.8.2. II par: visión normal, no hay miopía
15.8.3. III par: presenta movimientos oculares en todas las direcciones,
movimientos simétricos, no hay ptosis
15.8.4. IV par: laterización del globo ocular simétrica
15.8.5. V par: sensibilidad de la cara presente, movilidad de los músculos
masticadores
15.8.6. VI par: abducción del globo ocular presente
15.8.7. VII par: sensibilidad presente. Sensibilidad presente en los dos tercios
anteriores de la lengua.
15.8.8. VIII par: audición adecuada
15.8.9. IX par y X par: movimiento y sensibilidad de la lengua presente.
secreciones salivales no alterados
15.8.10. XI par: gira la cabeza y alza los hombros. músculos
esternocleidomastoideos normales.
15.8.11. XII par: motilidad de lengua presente.
SINTOMAS SIGNOS SINDROMES DIAGNOSTICOS PLAN DIAGNOSTICO PLAN
TERAPEUTICO
A. Diaforesis. DIAGNOSTICO  Electrocardiograma  Oxigeno terapia
1. Dolor  Síndrome
B. Perdida de la PRESUNTIVO  Arteriografía  Ventilación
abdominal doloroso
inestabilidad. coronaria. mecánica en caso
2. Disnea. torácico (1  Cardiopatía
C. Perdida de la  Síndrome  Enzimas cardiacas de paro
3. Astenia. coronaria
conciencia. al momento del cardiorespiratorio
coronario isquémica.
D. Hipertensión incio, a las seis y 12  Aspirina
agudo
arterial horas.  Propofenona
(1,2,3,A DIAGNOSTICO
E.  
DIFERENCIAL

 Infarto agudo
de miocardio.

COMENTARIO DEL PRONÓSTICO DE LA PACIENTE SI SE TRATARA DE CANCER TIROIDEO:

El cáncer de tiroides se diagnostica comúnmente a una edad más temprana en comparación con la mayoría de los otros cánceres que
afectan a los adultos. Casi dos de cada tres casos se encuentran en personas menores de 55 años de edad. Aproximadamente 2% de los
cánceres de tiroides ocurren en niños y adolescentes.

Los tipos más comunes de cáncer de tiroides son PTC y FTC, que representa aproximadamente el 80% y el 15% de los cánceres de
tiroides, respectivamente. DTC se asocia con un excelente pronóstico en general y una tasa de mortalidad que ha sido disminuyendo
lentamente a pesar de la creciente incidencia de cáncer de tiroides.

Por lo expuesto la mayoría de los pacientes con cáncer papilar no mueren de su enfermedad. A modo de ejemplo, en una serie de pacientes
con una mediana de seguimiento de 16 años, la mortalidad relacionada con el cáncer en pacientes sin metástasis en la presentación era
sólo el 6 por ciento. Además se trata de una señora de 35 años de edad la cual favorece su pronóstico.