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TRASTORNOS 1

NEUROLOGICOS I

PRIMERA PARTE
A. Los servicios de emergencia le encuentran en la calzada inconsciente, junto a su motocicleta.
GCS inicial de 5.

o III. Hallazgos de lesión axonal difusa tipo III (swelling) IMAGEN Nº 2.- La
lesión axonal difusa se atribuye al desgarro de las fibras por el propio
traumatismo. una lesión diseminada de axones en la sustancia blanca cerebral a
consecuencia de un trauma craneal. El traumatismo motiva que el encéfalo se
desplace dentro del cráneo de forma violenta. Por esta brusca aceleración y
deceleración los axones (elongaciones de las neuronas que transmiten los
impulsos nerviosos y forman la materia blanca del cerebro), se lesionan y se
interrumpe la comunicación entre las neuronas. El paciente pierde el
conocimiento de forma inmediata. Sin pérdida de conciencia no se considera que
haya daño axonal difuso.

B. Se le encuentra sentado, consciente pero aturdido y desorientado, con GCS de 10. Sangra
abundantemente por la cabeza. Un amigo suyo refiere que ha sido disparado por un
pandillero.

o V. Lesión penetrante con fractura de cráneo  IMAGEN Nº 4.- Bien como


consecuencia de agresión física, o autoinfligidas. Este tipo de lesiones incluye
hemorragias, edema cerebral y/o contusión cerebral, laceración cerebral , facturas de
cráneo , etc. Es necesario tratamiento quirúrgico basado en la extracción del cuerpo
extraño, limpieza y asepsia de la zona afectada, evacuación de hematomas y
descompresión de cerebro afectado.

C. Varón de 23 años es trasladado por los servicios de emergencia desde un campo de rugby en
el que estaba entrenando. GCS inicial de 5. Según refiere un compañero suyo, minutos antes
había sufrido una conmoción al chocar durante un placaje. Al parecer, perdió durante unos
segundos el conocimiento, pero pudo volver a entrenar. Más o menos quince minutos
después, es golpeado por otro jugador y, es entonces, al comprobar que no se recupera,
cuando llaman a los servicios de emergencia.

o IV. Múltiples hematomas cerebrales bifrontales, con desplazamiento de la línea


media  IMAGEN Nº 5 Este tipo de hematomas intracraneales, se forman cuando
un traumatismo craneal hace que la sangre se acumule entre el cráneo y la capa
externa de tejido que cubre el cerebro (hematoma epidural) o entre la capa media y la
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capa externa del tejido que recubre el encéfalo (meninges), hematoma subdural. La
sintomatología dependerá del área dañada del cerebro, y suelen incluir cefalea
persistente, cambios en la memoria, parálisis del lado del cuerpo opuesto a la lesión,
confusión, y otras trastornos/síntomas. En ocasiones se requiere intervención
quirúrgica para evacuar la sangre de un hematoma.

1) Suponed que la mutua os pide vuestra opinión acerca de la sintomatología observada.


Redactad un breve juicio clínico en el que planteéis qué es lo que puede estar
ocurriéndole a este paciente y en el que indiquéis, si así lo consideráis oportuno, qué
podría agravar su sintomatología. Haced una recomendación en relación con la baja
laboral y/o la necesidad de tratamiento.

GENERALIDADES:

- Asociadas al TCE, las alteraciones más frecuentes y discapacitantes son: de la memoria,


funciones ejecutivas y problemas atencionales. Y dentro de esto, el déficit de atención es
la más persistente, que por supuesto repercute en el resto de funciones cognitivas.
Asimismo, se han descrito trastornos en diferentes zonas de la atención, como la
selectiva, sostenida y dividida. En general aquellos pacientes que sufren de TCE,
presentan un cuadro de distracción y atención de más de un elemento a la vez1. Dentro
de lo que específicamente se encuentra dentro de la at. Selectiva, se ha encontrado en
pacientes con TCE, un bajo rendimiento para mantenerla en un periodo largo de tiempo,
presentando dificultades en la focalización de tareas dirigidas a un objetivo, en cierto
modo comprometiendo la velocidad de procesamiento de la información, e incapacidad
centrarse en la ejecución de operaciones mentales complejas2.

Otros estudios han determinado la dificultad de focalización y ejecución (hasta finalizar),


de tareas, que presentan estos pacientes, cuando no existe un control ambiental externo.
Y sus problemas de establecimiento de nuevos repertorios conductuales e incapacidad
para planificar acción y/o anticipar sus consecuencias3. Con respecto al lenguaje, y
comunicación, el déficit lingüístico más frecuente, probablemente sea la anomia.

¿Qué es lo que ocurre con el paciente?

Como se ha puesto de manifiesto en este caso, aunque existe lo normal es que haya
tenido una muy buena atención en la fase aguda del TCE, no existe o en muy pocas
ocasiones hay un seguimiento paralelo de las secuelas/alteraciones cognitivas para casos

1
(Ríos et al. 2007).
2
Ariza, Pueyo, Serra (2004)

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leves sobre todo. Y sólo a través de cómo se manifiestan se definirá o no un


seguimiento/protocolo de dichas alteraciones/trastornos cognitivos.

Como se observa, los cambios cognoscitivos/emocionales, alteraciones físicas, sí que


están afectando a la capacidad funcional del paciente, y aunque en este caso no ha sido
un TCE moderado o severo, como se han descrito en algunos estudios4, la severidad de
los cambios a veces no guarda relación con la del TCE, por lo que cada paciente tiene que
ser evaluación e intervenido de una forma individualizada, con registros y parámetros en
la rehabilitación muy específicos. En este caso, se puede comprobar que tanto las
necesidades que su puesto de trabajo, como compañeros y posiblemente entorno social
y familiar le demandan, están alterando de una forma negativa, esos cambios
cognitivos, emocionales y comportamentales que puedan quedar como secuela de una
TCE, y por ello, si no continúa de baja y sigue un programa de rehabilitación para ello,
pudieran derivar en una patología cerebral de importante repercusión neuropsicológica.

De los resultados que nos ha proporcionado la exploración neuropsicológica, y con el fin


de elaborar un programa de rehabilitación que posibilite un mayor grado de autonomía,
reinserción socio-laboral y un aumento en la calidad de vida del paciente5, la
recomendación neuropsicológica, pasaría por la mejora de los problemas emocionales y
conductuales, desarrollando para ello técnicas de reforzamiento, con objetivos a corto,
medio y largo plazo, para tratar conductas agresivas, y autoagresivas, posiblemente
combinadas con psicofármacos. Asimismo en lo relativo a la atención, se hace necesaria
una rehabilitación a través de: la restauración, es decir, su tratamiento mediante la
repetición o práctica masiva, y la compensación (con uso de ayudas externa, interna,
apredizaje sin error y modificación del entorno). Para la memoria, las técnicas de
rehabilitación se utilizarían las de restauración/reentrenamiento y compensación.

Por otra parte, es importante reintegrarlo si es posible a su puesto de trabajo, por lo que
la rehabilitación ha de ser funcional y tiene que ir en la línea de desarrollar el rol
profesional que ha desempeñado hasta el momento de la lesión, enfatizando en las
actividades ocupacionales previas.

SEGUNDA PARTE:

3
García-Molina, Tirapu-Ustárroz y Roig-Rovira, 2007; Canto, Fernández, Bilbao,Martín y Delgado, 2007
4
Ríos-Lago et al. (2008)
5
Carvajal-Castrillón, Henao, Uribe, Giraldo y Lopera, 2009; Santos y Bausela, 2005

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2) A partir de vuestros conocimientos sobre las secuelas neuropsicológicas de las personas con
TCE, enumerad las alteraciones cognitivas que padece el paciente, utilizando ejemplos
extraídos del texto que permitan justificar vuestra respuesta.

- ALTERACIONES DE LA ATENCIÓN Y ENLENTECIMIENTO EN EL


PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN.- Provocado por una lesión de la
sustancia blanca del encéfalo, como consecuencia de la rotura de sus axones, que reducen
la proyección hacia el córtex frontal desde la formación reticular, provocando la
reducción de la conexión entre el sistema reticular ascendente y las áreas corticales en la
corteza prefrontal. Todo ello da pie a unas alteraciones que afectan a la atención selectiva
(capacidad para mantener atención sostenida y de focalizar la atención dirigida a una meta), es
decir, al conjunto de mecanismos que trabajan de forma continuada para selección del
entorno los estímulos relevantes para el estado cognitivo de la persona, con el objetivo de
llevar a cabo una acción o alcanzar algún objetivo.

o ”… intenta anotar las fechas clave o los horarios, pero habitualmente lo hace en
lo primero que tiene a mano”; “…se pierde” frecuentemente durante la clase: Con
frecuencia, pasado un rato del inicio de la clase, deja de tomar apuntes y se pone a mirar
su teléfono móvil. En ocasiones simplemente se queda abstraído contemplando la pizarra,
con su cuaderno de apuntes cerrado”; “…En las situaciones en las que está con el
móvil, tiende a "olvidarse" de todo lo que tiene a su alrededor: no responde a las
preguntas que le hacen o, si está caminando”

- ALTERACIONES DE LA MEMORIA.- Queja más frecuente de familiares y de


pacientes que han padecido un TCE

o “Le ha pasado en más de una ocasión el haber olvidado la hora de una clase, o el
edificio en el que se impartía, así como algunas fechas importantes de entrega de
prácticas. Jorge, consciente en parte de este problema, intenta anotar las fechas
clave o los horarios, pero habitualmente lo hace en lo primero que tiene a mano,
sea el cuaderno de apuntes, unas fotocopias que le ha proporcionado el profesor o
incluso, en la hoja en blanco de la portada de uno de los manuales de la
asignatura”

- ALTERACIONES DE CONDUCTA .- Consecuencia de las posibles lesiones en el


cortex frontal orbital y cingular, y estructuras del sistema límbico:

o Aumento de la irritabilidad, cambio de carácter  “…Este suele ser un punto de


conflicto importante con sus padres y, cuando su padre o su madre le recriminan

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por no aplicarse o ser un "dejado", el suele responder gritándoles y echándoles


con violencia de su habitación, algo que nunca antes había hecho. También le
pasa cuando está viendo la televisión o jugando a la videoconsola y oye a sus
vecinos de arriba, o el ruido de la obra que están haciendo al otro lado de la calle.
En una ocasión, lanzó al suelo el mando de la televisión entre gritos y se subió a
su habitación pegando un portazo.”; “No suele preguntar por los demás (ej: sus
hermanos y una sobrina pequeña que tiene), y más de una vez ha dicho alguna "grosería",
según su madre, como, por ejemplo, decirle en una ocasión a su cuñada que el pelo teñido
le quedaba fatal, o insultar a su hermano por haber llegado tarde a comer; en esta
situación, se levantó de la mesa y se sirvió un plato directamente de la olla, "porque tenía
hambre". Su madre cuenta que se ha vuelto bastante "maniático": lleva muy mal salirse
de sus rutinas”

o Apatía, descuido “…Jorge es más "descuidado" en todo lo que tiene que ver
con el estudio”; “Jorge comenta que tiende a "aburrirse" mucho cuando tiene que leer
algo, sean los apuntes o incluso alguna novela de ciencia ficción; pasado un rato, lo
termina dejando y se pone a hacer búsquedas por internet, usar el WhatsApp de su
teléfono, o jugar a la videoconsola, algo que hace la mayor parte del tiempo que está en su
cuarto”; “Antes colaboraba en casa (por ejemplo, haciendo la comida, poniendo
lavadoras y planchando), pero desde el accidente se suele limitar a jugar a la
consola, conectar a internet, ver la televisión o manejar su teléfono, ayudando
sólo cuando su padre o su madre le insisten. Ya no le interesa ni la lectura ni
tampoco el cine (dice aburrirse)”.

- DÉFICIT FUNCIONES EJECUTIVAS.- Generalmente debido a las lesiones en las


regiones frontales dorsolaterales. Con frecuencia existe una alteración en la capacidad de
organización y planificación, alteración en la capacidad de juicio, falta de iniciativa.

o “…Una vez fue a hacer una compra y, al no encontrar un producto de limpieza


que le había pedido su madre, estuvo dando vueltas por el supermercado durante
casi una hora, sin ocurrírsele preguntar por otro producto alternativo a nadie”;
“A instancias de su padre, intentó retomar la fotografía y los primeros días, con su padre
insistiendo, pareció motivarle, pero tras una semana, rompió su cámara analógica al
intentar extraer el carrete”.

- ALTERACIONES EMOCIONALES/PRESENCIA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN.-


Resultado de una causa reactiva al TCE, o bien, como consecuencia de desajustes
neuroquímicos secundarios a la lesión cerebral.

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o “… En general, muestra un bajo estado de ánimo y dice tener muchos problemas


para conciliar el sueño”

3) De las alteraciones cognitivas señaladas anteriormente, elige dos de ellas y, para cada una
propón una actividad que permita trabajar el proceso afectado (restauración) y una o más
recomendaciones que permitan minimizar el impacto sobre la vida cotidiana
(compensación).
 ALTERACIONES DE LA ATENCIÓN.-
o Restauración de la función dañada desde entrenamiento específico  Es necesario
trabajar aquellos aspectos alterados de trabajar aquellos aspectos alterados de
forma específica en cada paciente. Para el caso de la atención destacan dos
procedimientos estructurados:
 Modelo de rehabilitación de la orientación (ORM), de Ben Yishay et
al., (consta de consta de cinco objetivos progresivos)
1. Atención del paciente y respuesta a estímulos ambientales
mediante un programa de ordenador (recibe feedback inmediato
sobre su ejecución)
2. Aumento de la velocidad de procesamiento, para lo cual se
realizan ejercicios de tiempo de reacción.
3. Control atencional y la conciencia sobre los procesos de
atención. Discriminación de estímulos, e inhibición de
respuestas.
4. Estimación del tiempo, a través de la enseñanza al paciente de
mantener la atención intermitente.
5. Interiorización de lo aprendido y el control atencional, y
atiende de forma dividida a estímulos internos y externos

 Attention Process Training (APT-I y II).- Basado en el modelo clínico de


atención, y en la idea de que la atención puede mejorar si se estimulan sus
diferentes componentes. Así, el material se organiza jerárquica y se compone
de distintas tareas de cada componente atencional: atención selectiva,
sostenida, alternante y dividida. La complejidad de las tareas se va
incrementando a medida que se van consiguiendo los objetivos. Para finalizar,
se incluyen componentes complejos de control atencional y memoria
operativa.

o Compensación de la función perdida: A través de modificaciones en el entorno,


aprendizaje de estrategias, utilización de ayudas externas, etc.
 Modificación del entorno.- La intención es reducir la presión del tiempo y
mejor la estructura de la tarea reducir la presión del tiempo y mejorar la
estructura de la tarea, Algunos ejemplos: sistemas de clasificación, lugares
para dejar mensajes o etiquetados en los armarios, etc.- Es importante evaluar

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al paciente y su entorno, al objeto de estudiar los diferentes lugares y


momentos.

 Uso de estrategias.- A través de autoinstrucciones, y rutinas al objeto de que


el paciente focalice la atención en la tarea. Por ejemplo, a través del uso de
estrategias verbales, con el objeto de ayudar al paciente a controlar
distracciones y mejorar la atención sostenida.

D. ALTERACIONES FUNCIONES EJECUTIVAS.-


o Restauración de la función dañada desde entrenamiento específico  Siempre desde un
proceso cognitivo integrador, orientado a la rehabilitación de dichas funciones, es
decir, tener capacidad de formular objetivos, iniciar un comportamiento, anticipar
consecuencias, planificar y organizar respuestas, etc.

 Potenciacion del autocontrol: Con el objetivo de mejorar los procesos


ejecutivos en el que se potenciará el autocontrol, corrección de errores, y
regulación del comportamiento en la realización de tareas. Para ello, en la
primera se llevará a cabo un trabajo a través de ejercicios de lápiz y papel, y
tareas con ordenador, en base a las instrucciones de planificación y pensar en
el desarrollo completo antes de iniciarlo. Ante este “reto” podremos observar
en el paciente, la capacidad para tomar decisiones, tareas de planificiación,
con búsqueda de posibles alternativas al problema, valoración de las
consecuencias positivas y negativas y comparar los resultados para cada una
de las alternativas.

o Compensación de la función perdida: Como se ha hecho en el anterior una de las formas más
efectivas de compensación de la función ejecutiva, es de modificaciones en el concepto del
otro, creando y desarrollando empatía: El desarrollo de una relación empática.

o Uso de estrategias.- Desarrollo de La mejora en la percepción de autocontrol,


mediante la relajación y la toma de conciencia , con el objeto de compensar las
dificultades en el comportamiento, reconocimiento de las alteraciones, y con ello
incrementar la independencia funcional y mejorar su calidad en las relaciones
interpersonales.

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4) ¿Qué alteraciones conductuales y emocionales sufre Jorge? Argumenta tu respuesta a partir


de lo estudiado en el módulo, utilizando ejemplos extraídos del texto. Redacta entre cinco y
diez recomendaciones o indicaciones que proporcionarías a la familia y personas cercanas a
Jorge para manejar dichas conductas.

ALTERACIONES CONDUCTUALES:
Como he comentado en la pregunta anterior, ambos tipos de alteraciones (conductuales y
emocionales), son la consecuencia de las posibles lesiones en el cortex frontal orbital y cingular,
y estructuras del sistema límbico. Tienen unas connotaciones, generalmente negativas en el
funcionamiento social de los pacientes, debido principalmente a continuos cambios de carácter,
impulsividad, en ocasiones desinhibición, expansividad, o euforia. Si bien, los estudios
relacionados con el tema, nos hablan que es muy frecuente en este tipo de pacientes, la apatía,
pérdida de interés por el entorno y ausencia de iniciativa.

o Aumento de la irritabilidad, cambio de carácter  “…Este suele ser un punto de


conflicto importante con sus padres y, cuando su padre o su madre le recriminan
por no aplicarse o ser un "dejado", el suele responder gritándoles y echándoles
con violencia de su habitación, algo que nunca antes había hecho. También le
pasa cuando está viendo la televisión o jugando a la videoconsola y oye a sus
vecinos de arriba, o el ruido de la obra que están haciendo al otro lado de la calle.
En una ocasión, lanzó al suelo el mando de la televisión entre gritos y se subió a
su habitación pegando un portazo.”; “No suele preguntar por los demás (ej: sus
hermanos y una sobrina pequeña que tiene), y más de una vez ha dicho alguna "grosería",
según su madre, como, por ejemplo, decirle en una ocasión a su cuñada que el pelo teñido
le quedaba fatal, o insultar a su hermano por haber llegado tarde a comer; en esta
situación, se levantó de la mesa y se sirvió un plato directamente de la olla, "porque tenía
hambre". Su madre cuenta que se ha vuelto bastante "maniático": lleva muy mal salirse
de sus rutinas”

o Apatía, descuido “…Jorge es más "descuidado" en todo lo que tiene que ver
con el estudio”; “Jorge comenta que tiende a "aburrirse" mucho cuando tiene que leer
algo, sean los apuntes o incluso alguna novela de ciencia ficción; pasado un rato, lo
termina dejando y se pone a hacer búsquedas por internet, usar el WhatsApp de su
teléfono, o jugar a la videoconsola, algo que hace la mayor parte del tiempo que está en su
cuarto”; “Antes colaboraba en casa (por ejemplo, haciendo la comida, poniendo
lavadoras y planchando), pero desde el accidente se suele limitar a jugar a la

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consola, conectar a internet, ver la televisión o manejar su teléfono, ayudando


sólo cuando su padre o su madre le insisten. Ya no le interesa ni la lectura ni
tampoco el cine (dice aburrirse)”.

ALTERACIONES EMOCIONALES:
- Resultado de una causa reactiva al TCE, o bien, como consecuencia de desajustes
neuroquímicos secundarios a la lesión cerebral.

o “… En general, muestra un bajo estado de ánimo y dice tener muchos problemas


para conciliar el sueño”

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