AsuhAn keperAwAtAn pADA Bn “ s ” DENGAN

DIAGNOSA MEDIS sepsis DI RUANG PERAWATAN

neonatal intensive care unit RUMAH
SAKIT dr. wahidin sudirohusodo
MAKASSAR

OLEH
YULIATI
( 17 . 04 . 031 )

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
TAHUN 2018
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
DATA BAYI
Nama Bayi : BN “ S ”
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tanggal Lahir/Usia : 18 Februari 2018 (1 bulan 27 hari)
Berat Badan : 2200 Gram
Panjang Badan : 43 Cm
Apgar Score :-

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. REFLEKS
a. Moro : Terdapat reflex pada saat diberikan sentuhan secara tiba -
tiba.
b. Menggenggam : Terdapat refleks menggenggam
c. Mengisap : Mengisap lemah dan nampak terpasang Oral Gastrik Tube
2. TONUS/AKTIFITAS
a. Aktif : Tidak ada keterbatasan aktivitas, namun aktivitas menurun.
Kejang : Tidak ada
b. Menangis : Lemah
3. KEPALA/LEHER
a. Frontanel Anterior : Teraba datar
b. Sutura Sagitalis : Tepat
c. Gambaran Wajah : Simetris
d. Molding : Tidak ada
3. MATA : Bersih dan tidak terdapat sekret
4. THT
a. Telingan Normal
b. Hidung Normal
c. Nampak terpasang Endotrakheal Tube
6. ABDOMEN
a. Lunak dan tidak kembung
b. Lingkar perut : 28 Cm
c. Liver : Tidak dikaji
5. TORAKS
a. Simetris kiri dan kanan
b. Klavikula : Normal
8. PARU-PARU
a. Suara Nafas Kanan Kiri Sama
b. Bunyi Nafas Semua di lapang paru : Terdengar
c. Suara Nafas : bronchovesikuler dan terdapat suara gargling
d. Respirasi : Menggunakan alat bantu ventilator mekanik dengan mode SIMV FiO2
30 %, PEEP 6 CmH2O, Respiratory Rete 32 x/m.
e. Freakuensi pernapasan : 32 x/menit
6. JANTUNG
a. Bunyi Nafas Sinus Rhytm : Frekuensi 32 x/menit
b. Waktu pengisian kapiler : Kurang dari 2 detik
7. EKSTREMITAS
a. Gerakan Bebas
b.
Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakhial Kanan  X X
Brakhial Kiri  X X
Femoral Kanan  X X
Femoral Kiri  X X

c. Umbilikal
1) Normal
2) Tidak ada Inflamasi
3) Tidak ada Drainage
4) Ekstremitas atas : Normal
5) Ekstremitas Bawah : Normal
6) Panggul Normal
8. GENITAL : Laki-laki dan alat genital Normal
9. ANUS : Paten
10. SPINA : Normal
11. KULIT : Warna coklat dan tidak nampak adanya sianosis
12. SUHU
a. Suhu Lingkungan
1) Pengaturan suhu : 29 ºC
2) Inkubator : 29ºC
b. Suhu kulit : 37,4ºC

DATA ORANG TUA

1. Nama Ibu : Ny “ S “
2. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3. Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
4. Alamat : Jl. Tamangapa Raya

1. Nama Ayah : Tn “ A “
2. Pekerjaan : Wiraswasta
3. Pendidikan : Diploma III
4. Alamat : Jl. Tamangapa Raya

RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah Kunjungan : 3 kali
2. Bidan/Dokter : Dokter
3. Pendkes yang di dapat : Tidak diketahui
4. HPHT : Tidak diketahui
5. Kenaikan BB Selama Kehamilan : ± 9 Kg
6. Komplikasi Kehamilan : Pernah mengalami demam
7. Komplikasi Obat : Tidak ada
8. Obat-obatan yang di dapat : Zat besi dan vitamin
9. Riwayat hospitalisasi : Suami klien mengatakan ibu bayi pernah di
rawat di rumah sakit saat melahirkan
10. Golongan darah ibu : AB
11. Kehamilan di rencanakan/tidak : Tidak direncanakan

PEMERIKSAAN KEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)

1. Rubella : Tidak
2. Hepatitis : Tidak
 3. Chlamidia : Tidak
4. VDRL :Tidak
5. GO :Tidak
6. Herpes : Tidak
7. HIV : Tidak

RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)

1. Awal Persalinan : Tidak diketahui

2. Lama Persalinan : Tidak diketahui
3. Komplikasi Persalinan : Ketuban pecah dini
4. Terapi yang di berikan : Tidak diketahui
5. Lama antara rupture vagina dan saat partus : Tidak ada karena ibu bayi
melahirkan dengan cara Caesar Secsion
6. Jumlah Cairan yang diberikan : Tidak diketahui
7. Anastesi yang di berikan : Tidak diketahui
8. Ada/tidak meconium : Tidak diketahui

CATATAN KELAHIRAN
1. Lama kala II : Tidak diketahui
2. Cara Melahirkan : Operasi Cesarea Section
3. Tempat melahirkan : Rumah sakit Ananda
4. Anastesi yang diberikan : Tidak diketahui
5. Obat-obatan : Tidak diketahui

RIWAYAT POST NATAL

1. Usaha bernafas dengan bantuan : Tidak diketahui
Tanpa Bantuan :-
2. Apgar score menit pertama : Tidak diketahui
Menit Kelima :-
3. Kebutuhan Resusitasi : Tidak diketahui
Jenis :-
Lamanya :-
4. Adanya Trauma Lahir : Tidak diketahui
 5. Adanya Narcosis : Tidak diketahui
6. Keluarnya urin : Tidak diketahui
Keluarnya BAB :-
7. Respon fisiologi/ perilaku yang bermakna : Tidak diketahui
8. Prosedur yang dilakukan : Tidak diketahui
a. Aspirasi Gaster :-
b. Suction Trakhea :-
c. Lain-lain ,sebutkan
Catatan : “ Ayah klien tidak mengetahui riwayat post natal bayinya, karena bayi
dilahirkan melalui Caesar Sectio”

RIWAYAT POST NATAL

1. Struktur Keluarga (Genogram )

GI X ? ? ?

GII ?
? ? ? ? ? ?

47 43

GIII 22 19 17 15 14 11 9 8 1 bln

Simbol Genogram :
Laki-laki : Klien :
Perempuan : Menikah :
Meninggal : Hidup Bersama : ---

1) Generasi I : Kakek dari ayah klien telah meninggal tanpa diketahui

penybabnya, sedangkan nenek dari ayah masih hidup namun memiliki riwayat
penyakit diabetes mellitus. Kakek dan Nenek dari ibu klien masih hidup dan
tidak memunyai riwayat penyakit degenerative, menular, dan lain-lain.
 2) Generasi II : Kedua orang tua dari klien masih hidup, dan tidak mempunyai
riwayat penyakit. Paman klien dari ayah telah meninggal karena mengalami
penyakit stroke.
3) Generasi III : Klien merupakan bungsu dari 2 orang bersaudara. Kakak klien
tumbuh dengan sehat dan tidak mempunyai riwayat penyakit. Klien tidak
mempunyai riwayat penyakit degenerative dan menular.

2. Antisipasi vs pengalaman yang nyata : Tidak dikaji

3. Budaya : Padang
4. Suku : Padang
5. Agama : Islam
6. Bahasa Utama : Indonesia
7. Perencanaan Makanan Bayi : Asi dan Susu Formula
8. Problem social yang penting : Tidak dikaji
9. Hubungan orang tua dan bayi : Baik
10. Orang terdekat yang bisa di hubungi : Kedua orang tua
11. Anak Lain :
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Perempuan Normal Lengkap
Laki - Laki Normal Lengkap
Laki - Laki Normal Lengkap
Laki - Laki Normal Lengkap
Laki - Laki Normal Lengkap
Laki - Laki Normal Lengkap
Laki - Laki Normal Lengkap
Perempuan Normal Lengkap
Laki - Laki Cesarea Section Belum pernah diimunisasi
DATA TAMBAHAN
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan Kimia Darah (14 April 2018. 22:22:08)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Analisa Gas Darah
PH 7,681 7,35 – 7,45
pCO2 16,0 mmHg
SO2 99,9 %
PO2 214,3 80,0 - 100,0 mmHg
HCO3 19,2 22 – 26 mmol/l
CtO2 - Vol %
CtCO2 19,6 mmol/l
BE -1,3 -2 S/D +2 mmol/l
Kesan :
2. Pemeriksaan Imunoserologi (02 maret 2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Penanda infeksi TORCH
Anti Toxo IgG 5 <8 IU/ml
Anti Toxo IgM 0,10 < 0,65 COI
Anti CMV IgG 31 <6 IU/ml
Anti CMV Ig M 0,01 < 0,9 COI
Anti Rubella IgG 22 < 14 IU/ml
Anti Rubella IgM 0,10 < 1,2 COI
Kesan : Post Infeksi CMV , Rubella

B. THERAPY
1. Furosemide 2 mg/ 12 jam / Oral Gastic Tube
2. Fentanil 1 mg/ kgBB/ Intra Vena
3. Spironolactone 2 mg/ 12 jam / Oral Gastric Tube
4. Zamel Syrup 0,3 ml/ 24 jam / Oral Gastric Tube
4. Vevoflaxim 20 mg/ 12 jam / Intra Vena
5. Nebulizer NaCl 0,9 % 5 ml/ 8 jam
 RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
Bayi Ny “ S “ berjenis kelamin laki-laki rujukan dari rumah sakit Ibu dan Anak
Ananda Makassar dengan diagnose Respiratory Distress Of the Newborn + Curiga besar
Sepsis + Kejang Neonatus + BBLR + Ompalochele dan Ikterus Neonatorium. Lahir pada
tanggal 18 Februari 2018, dengan usia gestasi 39 minggu G9 P9 A0. Klien saat ini di
rawat dalam inkubator terpasang Ventilator mekanik, Konekta untuk injeksi pada tangan
kiri dan terpasang Oral Gastrik Tube, dengan Berat Badan lahir 2200 gr dan Panjang
Badan 43 Cm. Pemeriksaan Tanda-Tanda vital saat pengkajian Suhu : 37,4 ºC , Frekuensi
Nadi : 138 x/m, SpO2 : 96 % dan Frekensi Pernafasan : 32 x/m.

A. PENGELOMPOKAN DATA
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
- 1. Berat badan 2200 Gram
2. Panjang bayi 43 Cm
3. Bayi nampak lemah
4. Jenis kelamin bayi laki-laki
5. Umur 1 bulan 27 hari.
6. Nampak sakit.
7. Nampak dirawat dalam incubator
8. Nampak terpasang ventilator mekanik
9. Nampak terpasang Endotrakheal Tube
10.Nampak terpasang Oral Gastric Tube
11.Nampak terpasang konekta untuk injeksi
12.Nampak terdapat lender pada mulut dan
Endotrakheal Tube
13.Terdapat suara napas tambahan (gargling)
14.Tanda-tanda vital :
a. Suhu : 37,4ºC
b. Nadi : 138 x/m
c. SpO2 : 96 %
d. Pernafasan : 32 x/m
B. ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN
Data Subyektif : - Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
Data Obyektif :
1. Nampak terpasang ventilator mekanik
2. Nampak terpasang Endotrakheal Tube
3. Terdapat suara napas tambahan (gargling)
4. Nampak terdapat lender pada mulut dan
Endotrakheal Tube
5. Frekuensi pernafasan : 32 x/m

Data Subyektif : - Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh
Data Obyektif :
1. Berat badan 2200 Gram
2. Panjang bayi 43 Cm
3. Bayi nampak lemah
4. Nampak terpasang Oral Gastric Tube

Faktor Resiko : Resiko Infeksi

1. Nampak terpasang konekta untuk injeksi
2. Nampak terpasang Oral Gastric Tube
3. Nampak terpasang Endotrakheal Tube

Faktor Resiko : Resiko Jatuh

1. Jenis kelamin bayi laki-laki
2. Umur 1 bulan 27 hari.
2. Nampak dirawat dalam inkubator
3. Nampak sakit.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
1. Ketidakefektifan bersihan alan napas 10 April 2018 11 April 2018
berhubungan dengan mucus berlebih.
Domain11 : Keamanan / Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
Kode : 00031

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 10 April 2018 11 April 2018

kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
makan.
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makan
Kode : 00002

3. Resiko infeksi 10 April 2018 11 April 2018

Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 : Infeksi
Kode : 00004

4. Resiko Jatuh 10 April 2018

Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
Kode : 00155
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

DiagnosaKeperawatan dan Rencana Tindakan Keperawatan

No
Batasan Karakteristik Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1. Ketidakefektifan bersihan alan napas Setelah dilakuakan tindakan 3x24 jam, Pengisapan lender pada jalan nafas
berhubungan dengan mucus berlebih. adanya keefektifan bersihan jalan 1. Lakukan tindakan cuci tangan
Domain11 : Keamanan / dengan Kriteria hasil : 2. Gunakan alat pelindung diri
Perlindungan 3. Auskultasi suara nafas sebelum dan setelah
Kelas 2 : Cedera Fisik tindakan suction
Kode : 00031 Status Pernafasan : Kepatenan jalan 4. Gunakan terendah pada dinding suction
Data Subyektif : - nafas yang diperlukan untuk membuang sekresi
5. Monitor status oksigenasi pasien
Data Obyektif : 1. 041004 : Frekuensi pernafasan tidak 6. Lakukan suction pada orofaring setelah
1. Nampak terpasang ventilator ada deviasi dari kisaran normal. menyelesaikan suction endotrakheal tube
mekanik 7. Monitor dan catat warna, jumlah dan
2. 041005 : Irama pernafasan tidak ada
2. Nampak terpasang Endotrakheal konsistensi secret
deviasi dari kisaran normal.
Tube 8. Monitor tanda – tanda vital
3. Terdapat suara napas tambahan 3. 041007 : Suara nafas tambahan tidak
(gargling) ada.
4. Nampak terdapat 12ntibi pada mulut
dan Endotrakheal Tube
 5. Frekuensi pernafasan : 32 x/m

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam, Pemberian makan melalui tabung enteral
dari kebutuhan tubuh b/d adanya keseimbangan nutrisi dengan 1. Monitor penempatan selang yang tepat
ketidakmampuan makan. Kriteria hasil : dengan memeriksa rongga mulut,
Domain 2 : Nutrisi memeriksa residu lambung atau
Kelas 1 : Makan Status Nutrisi bayi mendengarkan suara saat udara
Kode : 00002 1. 102001 intake nutrisi sepenuhnya dimasukkan dan ditarik sesuai prosedur.
Data Subyektif : - adekuat. 2. Tinggikan kepala tempat tidur 30 sampai
2. 102021 intake makanan lewat selang 45 derajat selama pemberian makanan.
Data Obyektif : sepenuhnya adekuat. 3. Gunakan teknik yang bersih dalam
1. Berat badan 2200 Gram memberikan makanan lewat selang.
2. Panjang bayi 43 Cm 4. Bicara dengan bayi selama diberikan
3. Bayi nampak lemah makan untuk menstimulasikan kegiatan
4. Nampak terpasang Oral Gastric Tube makan biasa
5. Buang wadah makanan dan alat-alat
pemberian prosedur setiap 24 jam.
6. Isi ulang makanan sesuai instruksi dokter.
3. Resiko infeksi Setelah dilakuakan tindakan 3 x 24 jam Kontrol Infeksi
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan , tidak adanya tanda-tanda infeksi 1. Batasi jumlah pengunjung
Kelas 1 : Infeksi dengan Kriteria hasil : 2. Ganti peralatan perawatan perpasien
Kode : 00004 sesuai protocol institusi
Status Imunitas 3. Anjurkan pengunjung untuk mencuci
Faktor Resiko : 1. 070207 Suhu tubuh tidak terganggu tangan pada saat memasuki dan
1. Nampak terpasang konekta untuk 2. 070208 Integritas kulit tidak meninggalkan ruangan pasien
injeksi terganggu 4. Cuci tangan sebelum dan setelah kegiatan
2. Nampak terpasang Oral Gastric Tube 3. 070201 Infeksi berulang tidak ada perawatan pasien
3. Nampak terpasang Endotrakheal 5. Pakai sarung tangan sebagaimana
Tube dianjurkan oleh kebijakan pencegahan
universal
6. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
7. Berikan terapi antibiotic yang sesuai
instruksi dokter.
8. Monitor tanda – tanda vital

4. Resiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam , Pencegahan jatuh

Domain 11 : Keamanan/Perlindungan bayi tidak jatuh selama perawatan 1. Identifikasi karakteristik dari lingkungan
Kelas 2 : Cedera Fisik dengan Kriteria hasil : yang mungkin meningkatkan potensi jatuh
Kode : 00155 Kontrol Risiko 2. Kunci kursi roda, tempat tidur atau
1. 190220 Mengidentifikasi faktor brankar yang digunakan pasien.
Faktor Resiko : risiko secara konsistensi 3. Berikan penanda untuk memberikan
1. Klien merupakan bayi laki-laki menunjukkan. peringatan pada staff bahwa pasien
berumur 1 bulan 27 hari. 2. 190202 Memonitor faktor resiko di berisiko tinggi jatuh.
2. Nampak dirawat dalam inkubator lingkungan secara konsistensi
3. Nampak sakit. menunjukkan.
3. 190205 Menyesuaikan strategi
control risiko secara konsistensi
menunjukkan
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Catatan Perkembangan Hari Pertama
No Hari & Waktu Implementasi & Hasil Evaluasi (SOAP)
Dx Tanggal
I Rabu, 07.45 1. Melakukan tindakan cuci tangan Jam 14.00 Wita
11 April Hasil : Petugas kesehatan selalu melakukan handrab S : -
2018 dan handwash sebelum melakukan suction. O:
09. 50 2. Menggunakan alat pelindung diri 1. Lendir berwarna putih dan encer
Hasil : Petugas kesehatan selalu memakai handscon 2. Tanda- tanda vital
saat melakukan suction. Heart Rate : 129 x/menit
09.51 3. Mengauskultasi suara nafas sebelum dan setelah SpO2 : 93 %
tindakan suction Pernafasan : 32 x/menit
Hasil : 3. Tidak ada suara nafas tambahan
a. Sebelum suction terdapat suara nafas tambahan A : Keefektifan bersihan jalan nafas
yaitu Gargling. P : Pertahankan intervensi
b. Setelah suction suara nafas bersih. 1. Lakukan tindakan cuci tangan
09. 52 4. Menggunakan terendah pada dinding suction yang 2. Gunakan alat pelindung diri
diperlukan untuk membuang sekresi 3. Auskultasi suara nafas sebelum dan setelah
Hasil : Menggunakan suction dengan tekanan rendah tindakan suction
dibawah 80 MmHg. 4. Gunakan terendah pada dinding suction yang
09. 53 5. Memonitor status oksigenasi pasien diperlukan untuk membuang sekresi
 Hasil : SpO2 : 97 % 5. Monitor status oksigenasi pasien
09.54 6. Melakukan suction pada orofaring setelah 6. Lakukan suction pada orofaring setelah
menyelesaikan suction endotrakheal tube menyelesaikan suction endotrakheal tube
Hasil : Telah dilakukan suction pada orofaring dan 7. Monitor dan catat warna, jumlah dan
endotrakheal Tube konsistensi secret
09. 55 7. Memonitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi 8. Monitor tanda – tanda vital
secret
Hasil : Secret berwarna putih dan konsistensi encer.
10.00 8. Monitor tanda – tanda vital setiap 2 jam
Hasil :
Suhu : 36,0 ºC
Heart Rate : 133 x/menit
SpO2 : 97 %
Pernafasan : 32 x/menit

2 Rabu, 07.00 1. Membuang wadah makanan dan alat-alat pemberian Jam 14.00 Wita
11 April prosedur setiap 24 jam. S: -
2018 Hasil : Selalu mengganti Spoit yang digunakan untuk O :
pemberian susu setiap pagi (setiap 24 jam). 1. Nampak terpasang Oral Gastrik Tube
08.51 2. Meninggikan kepala tempat tidur 30 sampai 45 2. Pasien nampak dalam posisi kepela lebih
derajat selama pemberian makanan. tinggi dari pada kaki.
 Hasil : Posisi kepala pasien lebih tinggi dari posisi 3. Pasien telah diberikan susu sebanyak 3 kali
kaki pasien. dengan jumlah setiap pemberian 24 ml.
08.55 3. Menggunakan teknik yang bersih dalam memberikan A : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
makanan lewat selang. P : Pertahankan Intervensi
Hasil : Selalu memakai handrap setiap mau 1. Monitor penempatan selang yang tepat
memberikan susu. dengan memeriksa rongga mulut,
08.59 4. Memonitor penempatan selang yang tepat dengan memeriksa residu lambung atau
memeriksa rongga mulut, memeriksa residu lambung mendengarkan suara saat udara dimasukkan
atau mendengarkan suara saat udara dimasukkan dan dan ditarik sesuai prosedur.
ditarik sesuai prosedur. 2. Tinggikan kepala tempat tidur 30 sampai 45
Hasil : Posisi ujung selang Oral Gastrik Tube berada derajat selama pemberian makanan.
di lambung. 3. Gunakan teknik yang bersih dalam
09.00 5. Memberikan susu sesuai instruksi dokter. memberikan makanan lewat selang.
Hasil : Memberikan susu formula setiap 2 jam sekali 4. Bicara dengan bayi selama diberikan makan
dengan jumlah 24 ml. untuk menstimulasikan kegiatan makan
09.01 6. Berbicara dengan bayi selama diberikan makan untuk biasa
menstimulasikan kegiatan makan biasa. 5. Buang wadah makanan dan alat-alat
Hasil : Mengajak bicara bayi ketika sedang pemberian prosedur setiap 24 jam.
memberikan susu. 6. Isi ulang makanan sesuai instruksi dokter.
3 Rabu, 07.00 1. Mengganti peralatan perawatan perpasien sesuai Jam 14.00 Wita
11 April protokol institusi S: -
2018 Hasil : Peralatan yang digunakan berbeda dengan O :
pasien lainnya. 1. Nampak terpasang Oral Gastrik Tube
07.55 2. Mencuci tangan sebelum dan setelah kegiatan 2. Nampak terpasang konekta pada tangn kiri
perawatan pasien 3. Tidak nampak adanya tanda-tanda infeksi
Hasil : Petugas kesehatan selalu melakukan handrab 4. Tanda - tanda vital :
dan handwash sebelum dan setelah Suhu : 36,8 ºC
melakukan tindakan kepada pasien. Heart Rate : 129 x/menit
09.50 3. Memakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan oleh SpO2 : 93 %
kebijakan pencegahan universal Pernafasan : 32 x/menit
Hasil : Memakai sarung tangan ketika melakukan A : Resiko infeksi teratasi
perawatan kepada pasien. P : Pertahankan intervensi
10.30 4. Membatasi jumlah pengunjung 1. Batasi jumlah pengunjung
Hasil : Pasien hanya sering dijenguk oleh ayahnya 2. Ganti peralatan perawatan perpasien sesuai
10.31 5. Menganjurkan pengunjung untuk mencuci tangan protocol institusi
pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan 3. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
pasien pada saat memasuki dan meninggalkan
Hasil : Keluarga pasien selalu mengikuti anjuran ruangan pasien
09.00 6. Meningkatkan intake nutrisi yang tepat 4. Cuci tangan sebelum dan setelah kegiatan
Hasil : Melaksanakan pemberian susu sesuai perawatan pasien
 instruksi dari dokter. 5. Pakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan
08.00 7. Memonitor tanda – tanda vital oleh kebijakan pencegahan universal
Hasil : 6. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
Suhu : 36,9 ºC 7. Monitor tanda – tanda vital
Heart Rate : 150 x/menit
SpO2 : 91 %
Pernafasan : 44 x/menit

4 Rabu, 07.10 1. Mengidentifikasi karakteristik dari lingkungan yang Jam 14.00 Wita
11 April mungkin meningkatkan potensi jatuh S:-
2018 Hasil : Pasien dirawat dalam inkubator O:
07.11 2. Mengunci kursi roda, tempat tidur atau brankar yang 1. Roda inkubator terkunci
digunakan pasien. 2. Terpasang tanda resiko jatuh pada incubator
Hasil : Mengunci roda inkubator pasien A : Risiko Jatuh teratasi
07.12 3. Memberikan penanda untuk memberikan peringatan P : Pertahankan Intervensi
pada staff bahwa pasien berisiko tinggi jatuh. 1. Kunci kursi roda, tempat tidur atau brankar
Hasil : Terpasang segitiga kuning atau penanda yang digunakan pasien.
resiko jatuh pada inkubator pasien 2. Berikan penanda untuk memberikan
peringatan pada staff bahwa pasien berisiko
tinggi jatuh.
 Catatan Perkembangan Hari Kedua
No Hari & Waktu Implementasi & Hasil Evaluasi (SOAP)
Dx Tanggal

1. Jumat, 21.00 1. Melakukan tindakan cuci tangan Jam 07.00 Wita

13 April Hasil : Petugas kesehatan selalu melakukan handrab S : -
2018 dan handwash sebelum melakukan suction. O:
01. 20 2. Menggunakan alat pelindung diri 1. Lendir berwarna putih dan encer
Hasil : Petugas kesehatan selalu memakai handscon 2. Tanda- tanda vital
saat melakukan suction. Suhu : 37,8 ºC
01.21 3. Mengauskultasi suara nafas sebelum dan setelah Heart Rate : 130 x/menit
tindakan suction SpO2 : 98 %
Hasil : Pernafasan : 32 x/menit
a. Sebelum suction terdapat suara nafas tambahan 3. Tidak ada suara nafas tambahan
yaitu Gargling. A : Keefektifan bersihan jalan nafas
b. Setelah suction suara nafas bersih. P : Pertahankan intervensi
01.22 4. Menggunakan terendah pada dinding suction yang 1. Lakukan tindakan cuci tangan
diperlukan untuk membuang sekresi 2. Gunakan alat pelindung diri
Hasil : Menggunakan suction dengan tekanan rendah 3. Auskultasi suara nafas sebelum dan setelah
dibawah 80 MmHg. tindakan suction
01.23 5. Memonitor status oksigenasi pasien 4. Gunakan terendah pada dinding suction yang
Hasil : SpO2 : 97 % diperlukan untuk membuang sekresi
 01.25 6. Melakukan suction pada orofaring setelah 5. Monitor status oksigenasi pasien
menyelesaikan suction endotrakheal tube 6. Lakukan suction pada orofaring setelah
Hasil : Telah dilakukan suction pada orofaring dan menyelesaikan suction endotrakheal tube
endotrakheal Tube 7. Monitor dan catat warna, jumlah dan
01.26 7. Memonitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi konsistensi secret
secret 8. Monitor tanda – tanda vital
Hasil : Secret berwarna putih dan konsistensi encer.
02.00 8. Monitor tanda – tanda vital setiap 2 jam
Hasil :
Suhu : 37,5 ºC
Heart Rate : 116 x/menit
SpO2 : 99 %
Pernafasan : 32 x/menit

2. Jumat, 22.55 1. Menggunakan teknik yang bersih dalam memberikan Jam 07.00 Wita
13 April makanan lewat selang. S: -
2018 Hasil : Selalu memakai handrap setiap mau O :
memberikan susu. 1. Nampak terpasang Oral Gastrik Tube
22.59 2. Memonitor penempatan selang yang tepat dengan 2. Pasien nampak dalam posisi kepela lebih
memeriksa rongga mulut, memeriksa residu lambung tinggi dari pada kaki.
 atau mendengarkan suara saat udara dimasukkan dan 3. Pasien telah diberikan susu sebanyak 5 kali
ditarik sesuai prosedur. dengan jumlah setiap pemberian 23 ml.
Hasil : Posisi ujung selang Oral Gastrik Tube berada di A : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
lambung. P : Pertahankan Intervensi
23.00 3. Memberikan susu sesuai instruksi dokter. 1. Monitor penempatan selang yang tepat
Hasil : Memberikan susu formula setiap 2 jam sekali dengan memeriksa rongga mulut,
dengan jumlah 23 ml. memeriksa residu lambung atau
23.01 4. Berbicara dengan bayi selama diberikan makan untuk mendengarkan suara saat udara dimasukkan
menstimulasikan kegiatan makan biasa. dan ditarik sesuai prosedur.
Hasil : Mengajak bicara bayi ketika sedang 2. Tinggikan kepala tempat tidur 30 sampai 45
memberikan susu. derajat selama pemberian makanan.
07.05 5. Membuang wadah makanan dan alat-alat pemberian 3. Gunakan teknik yang bersih dalam
prosedur setiap 24 jam. memberikan makanan lewat selang.
Hasil : Selalu mengganti Spoit yang digunakan untuk 4. Bicara dengan bayi selama diberikan makan
pemberian susu setiap pagi (setiap 24 jam). untuk menstimulasikan kegiatan makan
biasa
5. Buang wadah makanan dan alat-alat
pemberian prosedur setiap 24 jam.
6. Isi ulang makanan sesuai instruksi dokter.
3. Jumat, 21. 50 1. Mencuci tangan sebelum dan setelah kegiatan Jam 07.00 Wita
13 April perawatan pasien S: -
2018 Hasil : Petugas kesehatan selalu melakukan handrab O :
dan handwash sebelum dan setelah melakukan 1. Nampak terpasang Oral Gastrik Tube
tindakan kepada pasien. 2. Nampak terpasang konekta pada tangn kiri
21. 55 2. Memakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan oleh 3. Tidak nampak adanya tanda-tanda infeksi
kebijakan pencegahan universal 4. Tanda - tanda vital :
Hasil : Memakai sarung tangan ketika melakukan Suhu : 37,8 ºC
perawatan kepada pasien. Heart Rate : 130 x/menit
23.00 3. Meningkatkan intake nutrisi yang tepat SpO2 : 98 %
Hasil : Melaksanakan pemberian susu setiap 2 jam Pernafasan : 32 x/menit
sesuai instruksi dari dokter. A : Resiko infeksi
23.05 4. Memonitor tanda – tanda vital P : Lanjutkan intervensi
Hasil : 1. Batasi jumlah pengunjung
Suhu : 36,9 ºC 2. Ganti peralatan perawatan perpasien sesuai
Heart Rate : 150 x/menit protocol institusi
SpO2 : 91 % 3. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
Pernafasan : 44 x/menit pada saat memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien
4. Cuci tangan sebelum dan setelah kegiatan
 perawatan pasien
5. Pakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan
oleh kebijakan pencegahan universal
6. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
7. Monitor tanda – tanda vital

4. Jumat, 21.10 1. Memastikan roda inkubator dalam keadaan terkunci Jam 07.00 Wita
13 April Hasil : Roda inkubator pasien dalam keadaan S : -
2018 terkunci O:

21.12 2. Memastikan penanda risiko jatuhh. 1. Roda inkubator terkunci

Hasil : Terpasang segitiga kuning atau penanda 2. Terpasang tanda resiko jatuh pada incubator
resiko jatuh pada inkubator pasien A : Risiko Jatuh teratasi
P : Pertahankan Intervensi
1. Kunci kursi roda, tempat tidur atau brankar
yang digunakan pasien.
2. Berikan penanda untuk memberikan
peringatan pada staff bahwa pasien berisiko
tinggi jatuh.
 Catatan Perkembangan Hari Ketiga
No Hari & Waktu Implementasi & Hasil Evaluasi (SOAP)
Dx Tanggal

1. Sabtu, 21.00 1. Melakukan tindakan cuci tangan Jam 07.00 Wita

14 April Hasil : Petugas kesehatan selalu melakukan handrab S : -
2018 dan handwash sebelum melakukan suction. O:
23. 20 2. Menggunakan alat pelindung diri 1. Lendir berwarna putih dan encer
Hasil : Petugas kesehatan selalu memakai handscon 2. Tanda- tanda vital
saat melakukan suction. Suhu : 37,0 ºC
23.21 3. Mengauskultasi suara nafas sebelum dan setelah Heart Rate : 123 x/menit
tindakan suction SpO2 : 99 %
Hasil : Pernafasan : 51 x/menit
a. Sebelum suction terdapat suara nafas tambahan 3. Tidak ada suara nafas tambahan
yaitu Gargling. A : Keefektifan bersihan jalan nafas
b. Setelah suction suara nafas bersih. P : Pertahankan intervensi
23.22 4. Menggunakan terendah pada dinding suction yang 1. Lakukan tindakan cuci tangan
diperlukan untuk membuang sekresi 2. Gunakan alat pelindung diri
Hasil : Menggunakan suction dengan tekanan rendah 3. Auskultasi suara nafas sebelum dan setelah
dibawah 80 MmHg. tindakan suction
23.23 5. Memonitor status oksigenasi pasien 4. Gunakan terendah pada dinding suction yang
Hasil : SpO2 : 97 % diperlukan untuk membuang sekresi
 23.25 6. Melakukan suction pada orofaring setelah 5. Monitor status oksigenasi pasien
menyelesaikan suction endotrakheal tube 6. Lakukan suction pada orofaring setelah
Hasil : Telah dilakukan suction pada orofaring dan menyelesaikan suction endotrakheal tube
endotrakheal Tube 7. Monitor dan catat warna, jumlah dan
23.26 7. Memonitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi konsistensi secret
secret 8. Monitor tanda – tanda vital
Hasil : Secret berwarna putih dan konsistensi encer.
01.00 8. Monitor tanda – tanda vital setiap 2 jam
Hasil :
Suhu : 37,5 ºC
Heart Rate : 116 x/menit
SpO2 : 99 %
Pernafasan : 32 x/menit

2. Sabtu, 22.55 1. Menggunakan teknik yang bersih dalam memberikan Jam 07.00 Wita
14 April makanan lewat selang. S: -
2018 Hasil : Selalu memakai handrap setiap mau O :
memberikan susu. 1. Nampak terpasang Oral Gastrik Tube
22.59 2. Memonitor penempatan selang yang tepat dengan 2. Pasien nampak dalam posisi kepela lebih
memeriksa rongga mulut, memeriksa residu lambung tinggi dari pada kaki.
 atau mendengarkan suara saat udara dimasukkan dan 3. Pasien telah diberikan susu sebanyak 5 kali
ditarik sesuai prosedur. dengan jumlah setiap pemberian 21 ml.
Hasil : Posisi ujung selang Oral Gastrik Tube berada A : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
di lambung. P : Pertahankan Intervensi
23.00 3. Memberikan susu sesuai instruksi dokter. 1. Monitor penempatan selang yang tepat
Hasil : Memberikan susu formula setiap 2 jam sekali dengan memeriksa rongga mulut, memeriksa
dengan jumlah 21 ml. residu lambung atau mendengarkan suara saat
23.01 4. Berbicara dengan bayi selama diberikan makan untuk udara dimasukkan dan ditarik sesuai
menstimulasikan kegiatan makan biasa. prosedur.
Hasil : Mengajak bicara bayi ketika sedang 2. Tinggikan kepala tempat tidur 30 sampai 45
memberikan susu. derajat selama pemberian makanan.
07.10 5. Membuang wadah makanan dan alat-alat pemberian 3. Gunakan teknik yang bersih dalam
prosedur setiap 24 jam. memberikan makanan lewat selang.
Hasil : Selalu mengganti Spoit yang digunakan untuk 4. Bicara dengan bayi selama diberikan makan
pemberian susu setiap pagi (setiap 24 jam). untuk menstimulasikan kegiatan makan biasa
5. Buang wadah makanan dan alat-alat
pemberian prosedur setiap 24 jam.
6. Isi ulang makanan sesuai instruksi dokter.
3. Sabtu, 21. 00 1. Mencuci tangan sebelum dan setelah kegiatan Jam 07.00 Wita
14 April perawatan pasien S: -
2018 Hasil : Petugas kesehatan selalu melakukan handrab O :
dan handwash sebelum dan setelah melakukan 1. Nampak terpasang Oral Gastrik Tube
22.00 tindakan kepada pasien. 2. Nampak terpasang konekta pada tangn kiri
2. Memonitor tanda – tanda vital setiap 2 jam 3. Tidak nampak adanya tanda-tanda infeksi
Hasil : 4. Tanda - tanda vital :
Suhu : 36,7 ºC Suhu : 37,0 ºC
Heart Rate : 107 x/menit Heart Rate : 123 x/menit
SpO2 : 98 % SpO2 : 99 %
23. 20 Pernafasan : 32 x/menit Pernafasan : 51 x/menit
3. Memakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan oleh A : Resiko infeksi
kebijakan pencegahan universal P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Memakai sarung tangan ketika melakukan 1. Batasi jumlah pengunjung
23.00 perawatan kepada pasien. 2. Ganti peralatan perawatan perpasien sesuai
4. Meningkatkan intake nutrisi yang tepat protocol institusi
Hasil : Melaksanakan pemberian susu setiap 2 jam 3. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
sesuai instruksi dari dokter. pada saat memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien
4. Cuci tangan sebelum dan setelah kegiatan
 perawatan pasien
5. Pakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan
oleh kebijakan pencegahan universal
6. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
7. Monitor tanda – tanda vital

4. Sabtu, 21.15 1. Memastikan roda inkubator dalam keadaan terkunci Jam 07.00 Wita
14 April Hasil : Roda inkubator pasien dalam keadaan S : -
2018 terkunci O:

21.16 2. Memastikan penanda risiko jatuhh. 1. Roda inkubator terkunci

Hasil : Terpasang segitiga kuning atau penanda 2. Terpasang tanda resiko jatuh pada incubator
resiko jatuh pada inkubator pasien A : Risiko Jatuh teratasi
P : Pertahankan Intervensi
3. Kunci kursi roda, tempat tidur atau brankar
yang digunakan pasien.
4. Berikan penanda untuk memberikan
peringatan pada staff bahwa pasien berisiko
tinggi jatuh.