CUESTIONARIO PARA PADRES

PROGRAMA INTEGRACION ESCOLAR 2018

Estimado padre, madre y/o apoderado, le cuento que el presente cuestionario me permitirá
conocer mejor la salud y calidad de vida de su pupilo(a), y con ello extender un certificado de
salud acorde a las necesidades especiales que pudiese tener.
La información que usted entregue a continuación es confidencial.
Le agradece de antemano, Dra. Paulina Sáez González, especialista en Medicina Familiar
(celulares de contacto entel: 84290549/ movistar: 93426628).
DATOS DEL ALUMNO (A):
NOMBRE: _______________________________________________________________
RUT: __________________________________________EDAD:____________________
DIAGNOSTICO N.E.E.:_____________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________
ÚLTIMO PESO:______________________ÚLTIMA ESTATURA:_____________________
FECHA DE ÚLTIMO PESO Y ESTATURA:________________________________________
Si es Mujer, FECHA DE LA PRIMERA MENSTRUACION:___________________________
DATOS DEL APODERADO(A)
NOMBRE:________________________________________________________________
PARENTEZCO:______________________________________EDAD:_________________
Fono Contacto:___________________________________________________________
FECHA (DE LLENADO DEL CUESTIONARIO):________________FIRMA:__________________
CUESTIONARIO DE SALUD
1.- ¿Su hijo(a) ha sido operado de algo alguna vez en la vida?
NO__________ SI _____________
N° Se operó de……… El año……….
1
2
3
4
2.-¿Su hijo(a) se ha fracturado algún hueso alguna vez en la vida?
NO______________ SI _______________
N° Se quebró que parte del cuerpo (Y DE QUE LADO)….. En que año…….
1
2
3
3.- ¿Su hijo(a) se ha hospitalizado alguna vez en la vida por más de 24 horas por algo que no
fuera una cirugía o arreglo de hueso fracturado?
NO________________ SI _______________
N° Porque Enfermedad + o – cuantos días A que edad aprox.
1
2
3
4
4.-¿Su hijo(a) tiene alguna enfermedad crónica que le obligue a usar medicamentos y/o
inhaladores en forma permanente?
NO_______________ SI ________________
N° ENFERMEDAD MEDICAMENTO O INHALADOR
1
2
3
5.-¿Su hijo(a) tiene buena vista?
SI _______________ NO_________________
¿Usa lentes? SI ________ NO________
6.- ¿Su hijo(a) escucha bien?
SI ________________ NO_________________
¿Usa audífonos? SI _________ NO________
7.- ¿Su hijo(a) usa alguno de estos aparatos?
N° APARATO O EQUIPO SI NO
1 Silla de ruedas
2 Aparatos ortopédicos
3 Prótesis oculares
4 Bastones
5 Extremidad ortopédica.
8.- ¿Su hijo(a) tiene hermano(a) MELLIZO(A) O GEMELO(A)?
NO_______ SI _________ ¿Cuál es el RUT del GEMELO(A)??_______________________

M U C H A S G R A C I A S