II.

Examen físico

1. SIGNOS VITALES:

 Temperatura: 37.2 ºC a nivel de axila derecha

 Pulso: 68 pulsaciones por minuto, a nivel de arteria radial
 Presión arterial: 138 /120 mmHg en brazo izquierdo
 Frecuencia respiratoria: 15 respiraciones por minuto.

1. SOMATOMETRIA:
Peso :60 kg talla: 1.52 m IMC:25.9 Kg/m2

2. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente aparenta su edad cronológica, regular estado de salud, nutricional e
higiene; en posición semisentado preferencial, Presenta vía permeable en brazo
derecho, no presenta halitosis, lenguaje coherente, buena articulación de las
palabras, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, con actitud colaboradora.

3. PIEL Y ANEXOS:
 Piel trigueña de color homogéneo, lisa, turgencia y elasticidad conforme de
acuerdo a la edad, normotérmica, no tumores, no petequias, no nódulos, no
exantema, no telangiectasias, no ictericia, no úlceras, no atrofia.

 El cabello de color marrón, lacio, grueso y grasoso, corto y de correcta

distribución e implantación con presencia de caspa.
 El vello es de color negro, lacio, delgado, de distribución axilar, y escasa
distribución en antebrazos.
 Con uñas de color transparente y lecho ungueal rosado, forma de la uña
angulo de menor de 160°, lisa y dura, no presencia de lesiones, buena
implantación, llenado capilar menor a 2 segundos.

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
 Sin edema
5. GÁNGLIOS LINFÁTICOS: ganglios palatinos sin edematizacion y ni supurativos.

EXAMEN REGIONAL:

6. CABEZA:
Cráneo: Normocéfalo, no se palpan las suturas de fusión de los
huesos, no presenta depresiones, no presenta exostosis, no dolor, no
soplos. Presenta movilidad del cuero cabelludo y buena implantación,
sensibilidad normal al tacto.

CARA: Sin fascie caracteristica, simétrica, movimientos faciales conservados.

Ojos: En posición primaria de la mirada, movimientos extraoculares y conjugados

conservados en el lado izquierdo pero deficientes en el lado derecho. pérdida de la
visión del ojo derecho

Párpados: Hendidura palpebral de 2.2 cm, capacidad de oclusión y apertura completa,

ausencia de edema y otras lesiones, parpados simetricos y movimientos conservados.

Escleróticas: color sucio amarillentas.

Conjuntivas: No pterigio, Palpebral - rosadas no eritematosas, sin secreciones,

Cornea: Transparente, con regular humedad y de superficie lisa ,presencia de arco

senil ,reflejo corneal conservado en lado izquierdo y deficiente en lado derecho.

Iris y pupilas: Ambas iris marrones, pupilas circulares isocóricas de aproximadamente

3 mm, reflejo directo y consensual conservados en ojo izquierdo y deficiente en lado
derecho, conservación pupilar a la acomodación presente.

Cejas: Limitadas al reborde orbitario, blancas, simétricas, sin depilación, de moderada

cantidad, con buena implantación y distribuidas regularmente.

Nariz: nariz en posición central, tamaño mediano, sin secreciones y hemorragias ni

aleteo nasal, tabique en línea media, estructuras óseas y cartilaginosas estables, fosas
nasales permeables, sin dolor a la palpación de senos paranasales frontales y
maxilares, percepción de olores conservada, no se le realizo rinoscopia.
Oídos: Membrana timpánica no evaluada, no presencia de secreciones, audición
conservada.

Pabellón auricular: No presencia de lesiones, alineados, de buena implantación, forma

regular y proporcional a tamaño de cráneo.

Conducto auditivo externo: Permeable sin secreciones, con vellos cortos, finos, con
moderada cantidad de cerumen y sin lesiones.

Boca: no presenta halitosis.

Labios: rosados, bordes definidos y sin queilitis y queilosis.

Mucosa: Mucosa oral rosacea y sin presencia de lesiones.

Encias: Encías de color rosáceo y sin lesiones. mucosa gingival rosada y firme, no
gingivorragia.

Paladar: Paladar óseo rosáceo pálido y paladar blando rosáceo, sin presencia de
lesiones.

Lengua: Adecuadamente ubicada en el piso de cavidad bucal, simétrica, rosada,

humeda, con movimiento conservado, no presenta lengua saburra.

Dientes: paciente con prótesis dental superior e inferior, no presenta todos los dientes.

Amígdalas: eritematosas, inflamadas, sin supuración.

CUELLO: forma simétrica, corta, sin dolor a la palpación.

Tráquea en linea media, sin distensión yugular o arteria carótida

prominente, tiroides palpable, simétrico de ambos lóbulos y
tamaño regular, de consistencia solida y arenosa a la palpación,
cartílagos móviles a la deglución, sin nódulos, dolorimiento o
soplos; margen completo del cuelo de movilidad sin molestias.
 7. TÓRAX:

 Pared y Caja Torácica:

Tórax en tonel. Clavículas simétricas.

a. Aparato Respiratorio:
 Inspección: presenta movimientos respiratorios rítmicos y de amplitud
moderada, con una frecuencia respiratoria en reposo de 15 respiraciones por
minuto sin uso de musculatura accesoria. No presenta retracciones ni
abultamientos.
 Palpación: expansión toracica simétrica de 3 cm, frémito tactil conservado en
ambos hemitorax. frémito vocal ligeramente aumentado en base de ambos
hemitoraxs. No presencia de dolor, ni presencia de masas en ambos hemitorax.
 Percusión: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares.
Auscultación: pasaje de murmullo vesicular disminuido en ambos hemitoraxs,
presencia de crepitaciones durante la inspiracion en base de hemitorax derecho, no
broncofonia . No presena egofonia ni pectoriloquia afona. Pasaje de murmullo
vesicular en ambos campos pulmonares.