ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S USIA 41 TAHUN DENGAN SOL

SUPRATENTORIAL e.c. MENINGIOMA POST OP CTR AT RIGHT

FRONTOTEMPORALIS DI RUANG KEMUNING 2B

RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun oleh:

Shinta Falah Sari

220112170542

PROGRAM PROFESI NERS UNPAD XXXV

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2018
1. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

Nama : Ny. S

Umur : 41 tahun

Tanggal lahir : Bandung, 22 Maret 1977

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Cijerah RT 03 RW 07 Cijerah Bandung Kulon

Status : Kawin

No. Medrek : 0001673198

Agama : Islam

Diagnosa Medis : SOL e.c meningioma post op CTR at right frontotemporalis

Tanggal Pengkajian : 17 April 2018

Tanggal masuk RS : 16 Maret 2018

Penanggung Jawab : Ny. C

Hubungan : Ibu Kandung

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama

Tidak terkaji

b. Riwayat kesehatan sekarang

Saat ini klien kesadarannya dalam rentang moderate injury, tampak batuk-batuk,

terpasang nasal canul 3 lpm, NGT, urin kateter, dan telah melakukan post CTR a.i SOL

due to sup. Meningioma at right frontotemporalis hari rabu tanggal 11 April 2018.

Terdapat luka jahitan post operasi di kepala dan luka decubitus di area atas pantat.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga klien mengatakan sejak usia 3 tahun klien diketahui tuna rungu. Klien pernah

mengalami riwayat TB paru pada tahun 2007 dan tahun 2014, sudah 7 bulan

kebelakang klien bolak balik masuk rumah sakit karena tipus, dan infeksi paru-paru,

kemudian 2 bulan yang lalu akhirnya pasien di rujuk ke RSHS dan ditemukan pasien

memiliki tumor di otak. Selama ini klien tidak memakai alat bantu dengar, sebelumnya

komunikasi dengan orang melihat isyarat bibir namun kemudian klien mengalami

penurunan penglihatan sejak 2 bulan yang lalu sehingga untuk ADL nya di bantu total

oleh keluarga.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami seperti ini

e. Riwayat Psikososio-Spiritual

Menurut keterangan keluarga klien, semenjak sakit klien dirawat oleh ibu nya dan

anak-anak nya, klien sudah tidak tinggal dengan suami sejak 2 tahun yang lalu. Selalu

banyak tetangga yang bekunjung melihat klien di RS. Sebelumnya klien adalah

seorang penjahit.

f. Riwayat Activity Daily Living

Kebutuhan Dasar Sebelum dirawat Saat dirawat

Makan Keluarga mengatakan
Minum untuk ADL sebelum masuk
rumah sakit tidak ada
Istirahat masalah, namun semenjak
mengalami penurunan
penglihatan segala aktivitas dan juga tidak bisa tidur
Eliminasi BAK dibantu total oleh keluarga
Eliminasi BAB
±2000ml
6x 250cc susu
Keluarga mengatakan klien
terkadang dapat tertidur
±1000ml/hari
Warna kuning jernih
1x/hari konsistensi lembek,
tidak ada keluhan
 Personal Hygiene Dilap 2x/hari
Bekerja atau bersosialisasi Terganggu

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesadaran : GCS : E4V5M6 (composmentis)

b. Keadaan Umum : Klien tidak bisa mendengar dan melihat, bicara kurang jelas

c. TTV : TD 110/60 mmHg, nadi 112 x/menit, suhu 37,8OC, RR

28x/menit

d. Status gizi: BB 50 kg, TB 160 cm. IMT 19,53 (normal)

e. Wajah
1. Wajah
Inspeksi : oedem (+), lesi (-), nyeri tekan (-)
2. Mata
Inspeksi : Mata simetris, oedem (-), peradangan (-), lesi (-), pembengkakan (-), bulu
mata (tidak rontok)
3. Hidung
Inspeksi: NGT (+), oksigen (+)
Palpasi: nyeri tekan (-), pembengkakan (-)
Meatus : perdarahan (-), Kotoran (-), pembengkakan (-), polip (-)
4. Mulut
Inspeksi: warna bibir pucat (-), lesi (-), Bibir pecah (-), Gusi dan Lidah : Caries (-),
Kotoran (-), Gigi palsu (-), Warna Lidah (merah muda), Perdarahan (-), abses (-).
5. Telinga
Inspeksi : Bentuk (simetris), Ukuran (normal), Lesi (-), nyeri tekan (-), peradangan
(-), penumpukan serumen (-)
f. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala
Inspeksi : ada bekas luka jahitan post operasi CTR
Palpasi : nyeri tekan (+)
2. Leher
Inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi : nyeri (-)
 g. Dada:
Aukultasi : suara paru ronchi dan ada gurgling
h. Abdomen:
Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan
Auskultasi : 8 x/menit
i. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
Tidak tedapat kelainan tulang belakang
j. Ekstremitas atas dan bawah:
Kekuatan otot atas 3/5 otot bawah 3/5
k. Pemeriksaan kulit/integument
Inspeksi : terdapat luka decubitus grade 2 di area atas pantat dan luka bekas jahitan di
kepala bagian kanan
l. Genital:
Inspeksi : Terpasang kateter urin, tidak ada tanda-tanda lesi di area pemasangan kateter

4. PENGKAJIAN NEUROVASKULAR
1. N I (Olfaktorius)
Fungsi: saraf sensorik, untuk penciuman
Cara Pemeriksaan: pasien memejamkan mata, disuruh membedakan bau yang dirasakan
(kopi, teh,dll)
Hasil : Keluarga klien mengatakan bahwa klien dapat membedakan bau.
2. N II (Optikus)
Fungsi: saraf sensorik, untuk penglihatan
Cara Pemeriksaan: Dengan snelend card, dan periksa lapang pandang
Hasil : Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami penurunan pengliihatan sejak 2
bulan yang lalu
3. N III, IV, VI (Okulomotoris, Troklearis, Abdusens)
Nerus Okulomotoris (N III)
Fungsi: saraf motorik, untuk mengangkat kelopak mata keatas, kontriksi pupil, dan sebagian
gerakan ekstraokuler.
Cara Pemeriksaan: Tes putaran bola mata, menggerakan konjungtiva, refleks pupil dan
inspeksi kelopak mata
 Hasil :
Kanan Kiri
Kelopak mata + +
Pupil Isokor Isokor
Tidak terkaji karena tidak
Tes putar bola mata dapat mendengarkan
perintah

Nervus Troklearis (N IV)

Fungsi : saraf motorik, gerakan mata kebawah dan kedalam
Cara Pemeriksaan: Sama seperti nervus III
Nervus Abdusen (N. VI)
Fungsi: saraf motorik, deviasi mata ke lateral
Cara pemeriksaan: sama seperti nervus III

4. N V (Trigeminus)
Fungsi: saraf motorik, gerakan mengunya, sensasi wajah, lidah dan gigi, refleks kornea dan
refleks kedip
Cara Pemeriksaan: menggerakan rahang kesemua sisi, pasien memejamkan mata, sentuh
dengan kapas pada dahi atau pipi. menyentuh permukaan kornea dengan kapas.
Hasil : reflek berkedip (+), pemeriksaan sensasi sentuhan di wajah tidak dapat dilakukan
karena pasien tidak bisa mendengar untuk mengikuti perintah.
5. N VII (fasialis)
Fungsi: saraf motorik, untuk ekspresi wajah
Cara pemeriksaan: senyum, bersiul, mengangkat alis mata, menutup kelopak mata dengan
tahanan, menjulurkan lidah untuk membedakan gula dan garam
Hasil : keluarga menyatakan klien dapat membedakan rasa, pemeriksaan yang lain tidak
dapat dilakukan karena kondisi pasien yang tidak dapat mendengar.
6. N VIII Auditori :+
Fungsi: saraf sensorik, untuk pendengran dan keseimbangan
Cara pemeriksaan: test webber dan rinne
Hasil : keluarga mengatakan klien sudah tuna rungi sejak usia 3 tahun.
7. N IX (Glosofaringeus)
Fungsi: saraf sensorik dan motorik, untuk sensasi rasa
Cara pemeriksaan: membedakan rasa manis dan asam
 Hasil : keluarga mengatakan pasien dapat membedakan rasa dibuktikan dengan klien dapat
menyebutkan makanan apa yang dimakan.
8. N. X (Vagus)
Fungsi: saraf sensorik dan motorik, refleks muntah dan menelan
Cara pemeriksaan: menyentuh faring posterior, pasien menelan saliva, disuruh mengucap
ah…
Hasil : meskipun terpasang NGT, klien sudah mulai dilatih untuk bisa menelan , keluarga
mengatakan klien sudah dapat minum dengan sedotan dan habis setengah gelas, pernah
dilatih makan puding
9. N. XI (aksesori)
Fungsi: saraf motorik, untuk menggerakan bahu
cara pemeriksaan: suruh pasien untuk menggerakan bahu dan lakukan tahanan sambil pasien
melawan tahanan tersebut.
Hasil : tidak dapat dilakukan karena kondisi pasien
10. N XII (Hipoglosus)
Fugsi: saraf motorik, untuk gerakan lidah
cara pemeriksaan: pasien disuruh menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi ke sisi.
Hasil : tidak dapat dilakukan karena pasien tidak dapat mendengarkan perintah

5. PENGKAJIAN RESIKO
Skrinning resiko jatuh (MORSE FALL SCALE)

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan Tidak 0 0

terakhir Ya 25
2. Diagmodis medis sekunder > 1 Tidak 0 15
Ya 15
3 Alat bantu jalan : 0
- Bed rest /dibantu perawat 0
- Penopang, tongkat/walker 15
- Furniture 30
4 Memakai teapi heparin lock /IV Tidak 0 20
Ya 20
5 Cara berjalan atau berpindah 10
- Normal/bed rest/ imobilisasi 0
- Terganggu 10
20
6 Status mental 15
- Orientasi sesuai kemampuan diri 0
- Lupa keterbatasan diri 15
Total skor 60
Pasien tidak beresiko (0-24) / resiko rendah-sedang (25-45) / resiko tinggi > 45
 SRINNING RESIKO DEKUBITUS
1 2 3 4 Skor
PERSEPSI Keterbatasan Sangat Keterbatasan Tidak ada 2
SENSORI penuh terbatas ringan keterbatasn
KELEMBABAN Lembab Sangat Kadang- Tidak ada 3
terus lembab kadang lembab
menerus lembab
AKTIVITAS Di tempat Diatas Kadang- Sering 1
tidur kursi kadang berjalan
berjalan
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada 2
bergerak sangat ringan keterbatasan
terbatas
STATUS NUTRISI Sangat Tidak Adekuat Baik sekali 2
buruk adekuat
FRIKSI/GESEKAN bermasalah Potensi Tidak ada 2
bermasalah masalah
Total skor 12
Definisi resiko :
< 10 = resiko sangat tinggi
10-12 = resiko tinggi
13-14 = resiko sedang
15-18 = beresiko
19> = resiko rendah / tidak beresiko

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal pemeriksaan : 13 April 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Standar BE-b 1.6 mmol/L -2 - +2
Saturasi O2 97.4 % 95-100

Tanggal pemeriksaan 13 April 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Hematologi 8 parameter
Hemoglobin L 9.4 g/dL 12.3 – 15.3
Hematokrit L 27.1 % 36.0 – 45.0
Leukosit H 14.01 103/uL 4.5 – 11
Eritrosit L 3.25 Juta /uL 4.2 – 5.5
Trombosit L 99 Ribu / uL 150 – 450
 Index Eritrosit
MCV 83.4 fL 80-96
MCH 28.9 pg 27.5 – 33.2
MCHC 34.7 % 33.4 – 35.5
Kimia
Glukosa sewaktu H 140 mg/dL < 140
Albumin L 1.90 g/dL 3.4 – 5.0
Asam Laktat 1.1 Mmol/L 0.7 – 2.5
Natrium (Na) 135 mEq/L 135 – 145
Kalium (K) L 2.8 mEq/L 3.5 – 5.1
Klorida (Cl) 101 mEq/L 98 – 109
Kalsium Ion 4.69 mg/dL 4.5 – 5.6
Magnesium 2.2 mg/dL 1.8 – 2.4
AGD – Elektolit
Analisa Gas Darah Arteri
Nilai Gas Darah
pH H 7.453 7.35 – 7.45
pCO2 35.1 mmHg 35 – 45
pO2 87.6 mmHg 80 – 105
Status Asam Basa
HCO3 24.8 mmol/L 22 – 26
tCO2 25.8 mmol/L 23.05 – 27.35

Tanggal Pemeriksaan 14 April 2018 (Post CTR A/I SOL)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Hematologi 8 parameter
Hemoglobin L 10.2 g/dL 12.3 – 15.3
Hematokrit L 29.8 % 36.0 – 45.0
Leukosit 10.29 103/uL 4.5 – 11
Eritrosit L 3.5 Juta /uL 4.2 – 5.5
Trombosit L 134 Ribu / uL 150 – 450
Index Eritrosit
MCV 85.1 fL 80-96
MCH 29.1 pg 27.5 – 33.2
MCHC 34.2 % 33.4 – 35.5
Kimia
Albumin L 2.00 g/dL 3.4 – 5.0
Natrium (Na) 139 mEq/L 135 – 145
Kalium (K) L 2.7 mEq/L 3.5 – 5.1
Klorida (Cl) 105 mEq/L 98 – 109
Kalsium Ion L 4.49 mg/dL 4.5 – 5.6
Magnesium 2.3 mg/dL 1.8 – 2.4
Pemeriksaan Microbiologi tanggal 11 April 2018

Hasil : tidak terdapat pertumbuhan mikroorganisme

Pemeriksan Thorax AP Post CTR Tanggal 12 April 2018

• Fot asimetris, kurang inspirasi

• Skeletal dan soft tissue yang terscanning dalam batas normal
• Trakea di tengah
• Cor tidak membesa
• Sinuses dan diafragma dalam batas normal
• Pulmo :
- Hili normal
- Coracan bronkoveskuler normal
- Tampak noda keras dan garis kepala pada lapang tengah paru kanan dan
lapang atas dan tengah paru kiri
- Tampak terpasang ETT dengan ujung setiggi corpus paravertebral Th4-5
kanan
- Tampak NGT dengan ujung tidak tervisualisasi

Kesan :

- TBC paru lama

- Tidak tampak kardiomegali

Pemeriksaan EKG Tanggal :

Hasil : sinus rhytm, P wave enlargement, otherwise normal ECG
Pemeriksaan CT Scan Tangga :
Hasil : tedapat tumor di area lobus frontotemporalis sebelah kanan dan pergeseran hemisfer ke
arah kiri

7. TERAPI
Terapi Implikasi keperawatan
Ceftriaxone 1 gram vial 1x2gr Adalah obat antibiotik

Omeprazole 40 mg ampul 1x40 mg IV Berfungsi untuk menurunkan produksi

asam lambung
Phenytoin tablet 100g 3x100 g Obat golongan antikonvulsan ini
berfungsi unutk mengatasi kejang
 ataupun penderita dengan gangguan
pada otak. Penggunaan phenytoin
dalam jangka 11ntracr dapat
menyebabkan kelelahan, ataksia,
emosional, sakit kepala, gelisah,
gangguan berbicara dan gangguan
pergerakan mata(nystagmus)

Metilprednisolon 125 g vial 1x125 g IV Indikasi

Abnormalitas fungsi adrenokortikal,
penyakit kolagen, keadaan alergi dan
peradangan pada kulit dan saluran
pernafaan tertentu, penyakit
11ntracrania, hiperkalsemia sehubungan
denga kanker.

Efek samping biasanya terlihat pada

pemberian jangka 11ntracr atau
pemberian dalam dosis besar, misalnya
gangguan elektrolit dan cairan tubuh,
kelemahan otot, retensi terhadap infeksi
menurun, gangguan penyembuhan luka,
meningkatnya tekanan darah, katarak,
gangguan pertumbuhan pada anak –
anak, insufisiensi adrenal, Cushing’s
Syndrome, osteoporosis, tukak
lambung.

N. Acetylsistein 200g tablet 3 x 200g Acetylcysteine adalah obat yang

per oral berfungsi untuk mengencerkan dahak
yang menghalangi saluran pernapasan.
Karena itu, obat ini tidak cocok
diberikan untuk pengidap batuk kering.
Dahak kental yang menempel dan
menghambat saluran pernapasan
biasanya muncul akibat penyakit pada
paru-paru yang meliputi bronkitis,
tuberkulosis, pneumonia, serta fibrosis
sistik. Penggunaan obat pengencer
dahak akan membantu agar 11ntr lebih
mudah bernapas.
Nebu combivents 6x sehari Untuk mengencerkan dahak

Telah dilakukan operasi CTR (Craniotomy Tumor Removal) tanggal 11 April 2018
8. ANALISIS DATA
Data Etiologi Masalah
DS : keluarga klien Tidak mampu batuk efektif Ketidak efektifan bersihan
mengatakan pasien batuk ↓ jalan napas
berdahak Hipersekresi mukosa saluran
DO : pernafasan
Riwayat TB paru ↓
Batuk-batuk Menghasilkan lender
RR 28 x/menit ↓
Bunyi napas ronchi Menempel didinding saluran
Ada gurgling penapasan
↓
Lama lama mengakibatkan
sumbatan
↓
Menghambat udara yang
akan masuk ke paru-paru
↓
Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
DS : Tirah baring lama Gangguan integitas kulit
DO : ↓
- Tirah baring lama Penekanan area penonjolan
- Breden skor bernilai 12 ↓
artinya resiko tinggi Suplai darah terganggu
dekubitus ↓
- Terdapat luka decubitus Jaringan nekrotis
grade 2 ↓
- Terdapat luka bekas Ulkus
jaitan di kepala bagian ↓
kanan Decubitus
- ↓
Gangguan integritas kulit
DS : Massa di otak (tumor) Hambatan mobilitas fisik
- Keluarga klien ↓
mengatakan pada tubuh Menekan jaringan otak
bagian kanan lemah dari (kompresi), invasi langsung
pada bagian kiri parenkim
DO : ↓
- ADL klien di bantu total Penurunan suplai darah ke
- Klien mengalami otak
kelemahan dan kekakuan ↓
pada bagian kanan tubuh Nekrosisi jaringan
(perubahan respon ↓
motorik) Infark jaringan otak
- Pasien tampak berbaring ↓
dan seluruh aktivitas di Deficit neurologis focal
tempat tidur ↓
- TD 110/60, HR Hemiparesis/hemiplegia
112x/menit, RR ↓
28x/menit Hambatan mobilitas fisik
- Tampak meringis ketika
dilakukan perubahan
posisi
 - Terdapat keterbatasan
rentang gerak pada
ekstremitas atas dan
bawah sebelah kanan
- Kekuatan otot
3 5
3 5
DS : Massa di otak Resiko jatuh
- Keluarga mengatakan ↓
bagian tubuh sebelah Chaisme optikum terdesak
kanan pasien lebih oleh tumor
lemah di bandingkan ↓
yang kiri Penurunan visus penglihatan
- Keluarga mengatakan ↓
semenjak sakit, klien Gangguan pada N III,IV
mengalami penurunan ↓
penglihatan Gangguan penglihatan pada
DO : kedua mata
- Total skor MORSE ↓
FALL SCALE > 45 Gangguan persepsi sensori
artinya resiko tinggi visual
jatuh ↓
- ADL klien dibantu total Resiko jatuh
- Kelemahan di bagian
kanan ektremitas atas
dan bawah
- TD 110/60 mmHg, HR
112x/menit, RR
28x/menit
- Kekuatan otot
3 5
3 5

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidak efektifan besihan jalan napas b.d obstruksi jalan napas ditandai dengan
adanya suara gurgling dan RR 28x/menit
b. Gangguan integritas kulit b.d imobilitas fisik ditandai adanya luka decubitus grade 2
c. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
d. Resiko jatuh b.d gangguan persepsi sensori visual
10. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan
Diagnosa
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Ketidak Setelah dilakukan 1. Auskultasi suara 1. Karena air

efektifan tindakan napas hangat dapat
bersihan jalan keperawatan, jalan 2. Posisikan pasien mengencerkan
napas napas pasien bersih untuk dahak
dengan kriteria hasil : memaksimalkan 2. karena dengan
- RR normal ventilasi perubahan posisi,
- Tidak ada suara 3. Berikan terapi udara dapat masuk
napas abnormal oksigen dengan mudah
- Mampu 4. Berikan nebulisasi 3. karena dapat
mengeluarkan 5. Monitor respirasi mencegah
sputum dan status oksigen hipoksia jaringan
- Tidak ada 6. Memberikan 4. karena dapat
sianosis dan nutrisi yang mengencerkan
dispneu adekuat lender
5. karena untuk
mencegah
terjadinya
hipoksia jaringan
6. nutrisi yang
adekuat dapat
meningkatkan
metabolisme
tubuh untuk
melawan penyakit
Gangguan Setelah dilakukan 1. Mobilisasi pasien 1. karena area yang
integritas kulit tindakan (ubah posisi terlalu lama tertekan
keperawatan pasien) tiap 2 jam akan menghambat
tidak terjadi sekali suplai darah sehingga
gangguan 2. Ganti balutan luka menyebabkan nekrosis
integritas kulit setiap hari jaringan
ditandai dengan : 3. Beri bantalan pada 2. Agar luka tidak
- tidak ada luka area penonjolan terinfeksi
pada kulit 3.Dapat mengurangi
- perfusi jaringan penekanan di area
baik yang menonjol yang
menyebabkan sirkulasi
darah terhambat
Hambatan Setelah dilakukan 1. Latih klien dalam 1. Membuat klien
mobilitas fisik tindakan pemenuhan melatih ototnya
keperawatan kebutuhan ADL dan mandiri dalam
mobilitas fisik secara mandiri pemenuhan ADL-
tidak terganggu sesuai nya.
dengan kriteria kemampuan,
hasil : seperti berjalan
- Memverbalisasik ke kamar mandi
an perasaan sendiri atau
dalam gosok gigi 2. Keluarga
meningkatkan sendiri. merupakan orang
 kekuatan dan 2. Anjurkan terdekat klien
kemampuan keluarga untuk yang dapat
berpindah mendampingi dan membantu klien
membantu klien saat kesulitan.
saat mobilisasi
dan bantu saat
tidak klien tidak
mampu
memenuhi ADL. 3. Memudahkan
3. Dekatkan barang- klien dalam
barang yang menggapai
sering dibutuhkan barang-barang
klien. yang dibutuhkan.
4. ROM merupakan
latihan rentang
4. Ajarkan teknik gerak yang dapat
ROM aktif-pasif meningkatkan
pada klien. sirkulasi darah dan
mencegah
kekuatan otot.
5. Monitoring TTV 5. ROM bertujuan
sebelum dan meningkatkan
sesudah latihan sirkulasi,
ROM. dikhawatirkan RR
dan HR meningkat
pada klien.
6. Kolaborasi
pemberian 6. Dexamethason
dexamethasone. merupakan obat
anti inflamasi
untuk menurunkan
inflamasi jaringan
otak.
Resiko jatuh Setelah dilakukan 1. Pastikan bed 1. Mencegah terjatuh
tindakan plank terpasang dari tempat tidur
keperawatan dan restrain jika 2. Mengurangi resiko
klien tehindar perlu terjatuh saat
dari resiko jatuh 2. Bantu ADL pemenuhan ADL
dengan kriteia pasien 3. Memberitahu
hasil : 3. Beri label agar bahwa klien
- Pasien tidak orang sekitar tahu memiliki resiko
terjatuh bahwa klien jatuh yang tinggi
rentang terjatuh 4. Agar tidak terjatuh
4. Dekatkan alat
yang di butuhkan
klien
11. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal Implementasi Respon Paraf

17 April 2018 1. Memberikan nebulisasi 1. Klien tampak Shinta
(Dinas Pagi) 2. Mengganti balutan luka batuk-batuk RR
decubitus dan luka jahitan 24x/menit
bekas operasi di kepala 2. Di area luka
3. Memberikan terapi obat tidak tampak
sesuai COP tanda-tanda
4. Memposisikan klien infeksi
5. Memastikan oksigen 3. Pasien tampak
terpasang tenang
6. Memantau intake output 4. Pasien tampak
cairan menringis ketika
7. Memastikan bed plank di lakukan
terpasang perubahan posisi
8. Monitor TTV 5. Oksigen
9. Mengingatkan keluarga terpasang nasal
untuk membantu mika canul 3 lpm
miki tiap 2 jam 6. ±1000 ml output
satu hari cairan
urin berwarna
kuning jernih,
input : susu cair
6 x 250cc, air
putih ± 1500ml
7. Bed plank
terpasang
8. TD 110/60
mmHg, HR 112
x/menit RR 24
x/menit
9. Keluarga
mengatakan
sudah paham
dan akan
membantu
pasien mika
miki tiap 2 jam
18 April 2018 1. Memberikan nebulisasi 1. Pasien tampak Shinta
(Dinas Sore) 2. Memantau balutan luka batuk-batuk, RR
3. Memberikan terapi obat 24 x/menit
sesuai COP 2. Luka tidak
4. Memposisikan klien merembes
5. Memastikan oksigen 3. Pasien tampak
terpasang tenang
6. Memastikan bed plank 4. Tampak
terpasang meringis ketika
7. Monitor TTV dilakukan
8. Memberikan makan via perubahan posisi
NGT 5. Oksigen
9. Melakukan ROM pasif terpasang 3 lpm
nasal canul
 10. Mengingatkan keluarga 6. Bed plank
untuk mika miki tiap 2 terpasang
jam 7. TD 110/60 RR
24x/menit HR
110x/menit
8. Klien tampak
tenang
9. Pasien tampak
tenang
10. Keluarga
melakukan mika
miki

12. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Catatan Paraf

17 April 2018 Tindakan nebulisasi Shinta
Pukul 8.00 S:-
O : RR 24x/menit, lendir keluar dari
mulut, masih batuk-batuk
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

18 April 2018 Tindakan pemberian makan NGT Shinta

Pukul 18.00 S:-
O : pasien sedang tidur, tidak ada
muntah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Black dan Hawks. 2014. Keperawatan Medikal Bedah, Manajemen Klinis untuk Hasil yang

diharapkan, Edisi 8. Elsevier : Indonesia.

Johnson, Joice Young. 2010. Handbook for Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical
Surgical Nursing, Twelfth Edition. Philadelphia : Lippincott William Wilkins.
NANDA International. 2015. Nursing Diagnoses Definitions and Classification 2015-2017.
Willey-Blackwell.
Osborn, Wraa, Watson. 2010. Medical-Surgical Nursing (Preparation for Practice). United
State : Pearson Education.
Porth, Carol Mattson. 2011. Essential of Pathophysiology Concept of Altered Health States
Edition 4. Canada : Wolter Kluwer.
Smeltzer, S.C., dan Bare, B. G. 2008. Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical Surgical
Nursing. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.