ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Yunie Indriana

NPM : 171491210085
Hari/Tanggal : Kamis, 03 Mei 2018
Jam : 10.00 wita
Ruangan : Orthopedi RSUD Ulin Banjarmasin

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. T
Usia : 22 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dadahup Kapuas
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Honorer
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama/ Keyakinan : Islam
Suku : Banjar
Tanggal MRS : 28/04/2018
Dx. Medik : Close Fraktur Femur
No. Medical record : 1-38-78-07

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 45 th
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Terusan Raya, Kec. Bataguh Kalteng
Hubungan dg klien : Ayah
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada tulang paha kirinnya.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sebelum masuk RS klien mengalami kecelakaan lalu lintas di Sudan. Klien
dibonceng oleh temannya naik motor, kemudian bertabrakan dengan motor
yang berlawanan arah. Pasien segera dibawa oleh oleh warga ke klinik Surya
medica satui dalam keadaan tidak sadar dan segera di rujuk ke RSUD Ulin
Banjarmasin.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien tidak memiliki riwayat sakit hipertensi, DM, jantung ataupun masalah
tulang sebelumnya, terkadang klien hanya sakit batuk pilek saja. Klien juga
tidak pernah menjalani operasi sebelumnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat keluarga lain tidak ada yang mengidap penyakit hipertensi, DM,
jantung, dan penyakit pada tulang

Catatan :
Laki-laki Perempuan

Klien

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Klien tampak lemah dan hanya bisa berbaring di tempat tidur, kadang-
kadang klien masih mengeluh nyeri pada paha kirinnya. Pasien terpasang
kateter dan juga Skin traksi pada paha kirinya, klien mengeluh susah untuk
tidur pada malam hari dan sering merasa badannya panas. Tanda vital :
 TD: 110/70 mmHg N: 80 x/menit T: 36,80C R: 18x/menit
SPO2: 99% GCS : E4V5M6 BB: 53 Kg TB: 158 cm

2. Kulit
Keadaam umum warna kulit sedikit pucat, namun lembab, teraba hangat,
tidak ada luka dan luka pada paha kiri yang tertutup kassa,turgor kulit <2
detik.

3. Kepala dan leher

Kepala klien simetris, penyebaran rambutnya merata dan bersih. Secara
umum keadaan kepala klien tampak normal, tidak ada kelainan. Pada leher
tidak ditemukan adanya pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
tiroid dan kelainan lain.

4. Penglihatan dan Mata

Letak mata klien tampak simetris, penglihatannya masih normal,
konjungtivatidak anemis, dan reflek pupil isokor.

5. Penciuman dan hidung

Hidung tampak bersih, tidak terpasang alat bantu nafas, dan fungsi penciuman
baik dapat membedakan antara bau balsem dan alkohol, pasien
tidakmenggunakan O2.

6. Pendengaran dan telinga

Tidak ada alat bantu dengar yang digunakan, bentuk telinga normal, telinga
masih jelas untuk mendengar.

7. Mulut dan gigi

Keadaan umum mulut klien bersih, tidak menggunakan gigi palsu.

8. Dada, pernafasan dan sirkulasi

Bentuk dada simetris, gerakan dinding dada normal, respirasi reguler, suara
nafas vesikuler, warna ujung jari daerah perifer kemerahan, pola nafas
normal. CRT < 2 detik RR : 21x/menit.
 9. Abdomen
Tidak ada benjolan di daerah abdomen, pergerakan abdomen ketika bernafas
normal. Tidak ada massa di abdomen, tidak terdapat asites.

10.Genetalia dan reproduksi

Sehari setelah operasi klien tidak ada BAB dan BAK klien dibantu dengan
kateter.

11.Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas atas klien normal dan pergerakannya normal, pada ektremitas
bawah klien terutama paha kiri tidak mampu untuk digerakkan namun pada.
Kaki kanan klien normal, kuat dan mampu untuk digerakkan serta untuk
mobilitas klien dibantu oleh keluarga. Klien mengeluh nyeri pada paha
kirinya.

5555 5555
5555 3333

P : Nyeri pada paha kiri

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri mulai pinggang kanan sampa paha
S : skala nyeri 5 (sedang ) (1-10)
T : Hilang timbul

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/
saat sakit)
Di rumah:
Aktivitas klien tidak terganggu, klien beraktivitas mandiri dan istirahat
dirumah. Klien tidur nyenyak saat dirumah 6-8 jam.
Di RS:
aktivitas klien sedikit terbatas karena dilingkungn RS saja, aktivitas dibantu
oleh keluarga. Klien juga kesulitan untuk tidur di malam hari karena nyeri di
paha kanannya, tampak terlihat lingkaran hitam di matanya. Klien tidur 3-4
jam saja.
2. Personal hygiene
Di Rumah :
Pasien mandi 2 x/ hari, sikat gigi 3 - 4 x/hari, keramas jika perlu biasanya 3
x/minggu dan potong kuku bila panjang.
Di Rumah Sakit :
Pasien tidak pernah mandi namun hanya diseka oleh keluarganya, sikat gigi
1-2 x/hr, selama di RS pasien tidak pernah keramas, dan potong kuku bila
panjang.

3. Nutrisi
Di rumah:
tidak ada pantangan, pasien makan semua makanan, tidak ada alergi
Di RS:
nafsu makan klien kurang, klien hanya mampu menghabiskan separuh dari
posrsi makanan yang diberi dari RS.

4. Eliminasi
Di rumah:
BAB dan BAK lancar, tidak ada keluhan, bab 1x sehari.
Di RS:
klien tidak ada BAB setelah post operasi dan BAK lancar dibantu kateter.

5. Seksualitas
-

6. Psikososial
Hubungan klien dirumah baik, klien akrab dengan keluarga dan tetangga
sekitar.

7. Spiritual
Klien kesulitan untuk beribadah dilingkungan RS.
E. Data Fokus
DS:
- klien masih mengeluh nyeri pada paha kirinnya setelah operasi dihari
sebelumnya, pasien terpasang skin traksi pada paha kirinya.
- Klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarga
- Klien mengatakan kesulitan untuk bergerak
- Klien juga mengatakan kesulitan untuk tidur di malam hari karena nyeri di
paha kanannya. Klien tidur 3-4 jam saja.
- Tanda vital :
TD: 110/70 mmHg N: 80 x/menit T: 36,80C R: 18x/menit
SPO2: 99% GCS : E4V5M6 BB: 53 Kg TB: 158 cm
Skala nyeri:
P : Nyeri pada paha kiri
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri mulai pinggang kanan sampa paha
S : skala nyeri 5 (sedang ) (1-10)
T : Hilang timbul

DO:
- terlihat paha kirinnya terpasang skin traksi, adanya luka yang dubalut kassa,
dan klien tampak meringis kesakitan.
- Aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga
- Tampak lingkaran hitam disekitar mata
- terdapat nyeri tekan pada paha kirinya
- klien tampak lemah

Kekuatan Otot
5555 5555
5555 3333
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab

No. Pemeriksaan Hasil Batas Normal

1. HEMATOLOGI
HB 11.6 12.00 – 15.00 g/dl
Leukosit 29.06 4.65 – 10.3 rb/ul
Eritrosit 4.03 4.00 – 5.30 jt/l
Hematokrit 35.6 37.00 – 47.00vol%
Trombosit 373 150 – 356 rb/ul
Cholesterol 187 <200 mg/dl
2. GINJAL
Ureum 54 10-50 mg/dl
Creatinin 1.44 0,6-1,2 mg/dl
G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)
IX. THERAPY SAAT INI
Nama Indikasi/ Cara
Komposisi Gol. Obat Dosis
Obat Kontraindikasi Pemberian
INDIKASI
1. Pengobatan jangka
pendek tukak usus
12 jari aktif, tukak
lambung aktif,
mengurangi gejala
refluks esofagitis.
2. Terapi
pemeliharaan
Tiap ml setelah
injeksi penyembuhan tukak
mengandung Keras, Obat usus 12 jari, tukak
Ranitidin Resep lambung.
Ranitidine 2x1 Oral
HCl setara Antihistamin 3. Pengobatan
dengan keadaan
ranitidine 25 hipersekresi
mg patologis, misal
sindroma Zollinger
Ellison dan
mastositosis
sistemik.
KONTRAINDIKASI
Ranitidin kontraindikasi
bagi pasien yang yang
hipersensitif atau alergi
terhadap Ranitidin.
Asam Non streroid Indikasi : 2x1 Oral
mefenamat - Untuk mengurangi
rasa sakit ringan
- mengatasi
permasalah
menstruasi
- bursitis
- peradangan diurat
daging
- ketegangan otot
atau kram
kontraindikasi :
- ibu hamil dan ibu
menyusui harus
dengan resep dokter
- kalau sedang
merencanakan
kehamilan sangat
disarankan untuk
tidak
mengonsumsinya
- usia lebih dari 65
tahun harus
mewaspadai
pengunaanya
 - obat ini bisa
mengakibatkan rasa
ngantuk
- penderita penyakit
tertentu sebaiknya
tidak mengkonsumsi
obat ini.

XI. ANALISIS DATA

No. Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 03/05/2018 DS:klien masih mengeluh Agen cidera Nyeri akut
10.00 wita nyeri pada paha kirinnya fisik

DO:
Klien tampak meringis
kesakitan
Tanda vital :
TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/menit T: 36,80C
R: 18x/menit
GCS :E4V5M
P : Nyeri pada paha kiri
Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: nyeri mulai pinggang
kanan sampa paha
S : skala nyeri 5 (sedang )
T : Hilang timbul
2 03/05/2018 DS: ketidaknyaman Insomnia
10.00 wita Klien mengatakan kesulitan an fisik
untuk tidur di malam hari
karena nyeri di paha
kanannya. Klien tidur 3-4
jam saja.

DO:
Klien tampak lemah,terlihat
kantung mata dan daerah
sekitar mata hitam akibat
kurang tidur
TTV:
TD:110/70 mmHg
N: 80 x/menit
T: 36,80C
R: 18x/menit
3 03/05/2018 DS: Klien mengeluh susah Gangguan Hambatan
10.00 wita untuk bergerak muskulo- mobilotas
DO: skeletal fisik
Klien hanya terbaring
 ditempat tidur
Aktivitas klien dibantu oleh
keluarga

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2) Insomnia b.d ketidaknyamanan fisik
3) Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskleletal

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Dx. Nursing
No Diagnosa Nursing Outcome Rasional
Keperawatan Intervention
1. 00132 Nyeri akut Dalam 2 x shif a. Manajemen
berhubungan masalah nyeri nyeri - Memanipu
dengan agen dapat berkurang - Lakukan lasi
cidera fisik dengan criteria pengkajian lingkunga
hasil: nyeri secara n sekitar
- Mampu komprehens pasien
mengontrol if termasuk untuk
nyeri lokasi, meningkat
- Melaporkan karakteristik kan
bahwa nyeri , durasi kenyaman
berkurang frekuensi, an yang
- Klien dapat kualitasdan optimal
menunjukkan factor - Identifikas
pengendalian presipitasi i dini
nyeri seperti - Observasi komplikas
memperlihatka reaksi i nyeri
n ekpresi nyeri nonverbal ditandai
pada wajah, dan dengan
gelisah, atau ketidaknya peningkata
menangis manan. n tekanan
- Ajarkan darah
tentang - Membantu
teknik non menguran
farmakologi gi nyeri
dengan dengan
distraksi / menarik
latihan nafas nafas
dalam. dalam dan
- Berikan mengalihk
analgetik an
untuk perhatian
mengurangi terhadap
nyeri nyeri
- Evaluasi dengan
keefektifan berbincan
 kontrol g-bincang
nyeri - Membantu
- Tingkatkan memperce
istirahat pat proses
- Pengaturan penyembu
posisi han
- Kolaborasik - membantu
an dengan pasien
dokter jika untuk
ada keluhan beradaptas
dan i dengan
tindakan persepsi
nyeri tidak stressor,
berhasil perubahan
atau
ancaman
yang
mengangg
u
pemenuha
n tuntutan
dan peran
hidup.
- Periode
istirahat
membantu
klien
memulihk
an tenaga
- Posisi
yang
nyaman
dapat
membantu
pasien
unutk
rileks
- Membantu
memperce
pat proses
penyembu
han
2. 00095 Insomnia b.d Dalam 2 x shif 1. Memanaje-men 1. membantu
ketidaknyaman dapat berkurang lingkungan klien dalam
an fisik dengan criteria sekitar klien beradptasi
hasil: agar dapat dengan
- Pola tidur, meningkatkan lingkungann
kualitas dalam kenyamanan ya
batas normal yang optimal 2. membantu
- Jumlah tidur 2. peningkatan pasien
 6-8 jam/hari koping untuk
- Perasaan 3. Memantau pola beradaptasi
segar sesudah tidur klien dan dengan
tidur/istirahat catat faktor persepsi
- Mampu yang dapat stressor,
mengidentifik mengganggu perubahan
asikan hal-hal pola tidur klien atau
yang dengan ancaman
meningkatkan menjelaskan yang
tidur. pentingnya menganggu
- jumlah jam tidur yang pemenuhan
tidur klien > 5 adekuat selama tuntutan dan
jam klien sakit peran hidup.
- Pola, aktivitas 4. peningkatan 3. Klien lebih
dan rutinitas tidur memahami
tidur klien pentingnya
sesuai waktu tidur selama
perawatan
dan dalam
pemenuhan
kebutuhan
tidur klien
4. Memfasilita
si siklus
tidur-terjaga
yang teratur
3. 00085 Hambatan Klien a. Terapi latihan : 1. Membantu
mobilitas fisik memperlihatkan pergerakan agar
berhubungan mobilitas yang sendi persendian
dengan dibuktikan oleh b. Pengaturan tidak kaku.
gangguaan indikator (1-5: posisi 2. Menghinda
muskuloskeletal gangguan c. Pencegahan ri
ekstrem, berat, jatuh terjadinya
sedang, ringan, d. Managemen dekubitus
atau tidak ada pengobatan 3. Agar tidak
gangguan) terjadi hal
keseimbangan, yang tidak
koordinasi dan diinginkan
pergerakan sendi 4. Memperce
pat proses
penyembu
han
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Jam No. Dx Evaluasi
No. Tindakan Paraf
Tindakan NANDA Tindakan
1. 10.20 wita 00132 1. Melakukan 1. Klien tampak
pengkajian nyeri meringis
yang komprehensif 2. Tanda vital :
meliputi lokasi, TD: 110/70 mmHg
karakteristik, dan N: 80 x/menit T:
durasi, frekuensi, 36,80C
kualitas, intensitas R: 18x/menit
atau keparahan nyeri GCS :E4V5M
dan faktor 3. Nyeri pada paha
presipitasinya. kiri. nyeri
2. Melakukan seperti ditusuk-
pemeriksaan tanda- tusuk. nyeri
tanda vital mulai pinggang
3. Mengajarkan teknik kanan sampa
distraksi dan paha. skala
relaksasi nyeri 5 (sedang
4. Pengaturan posisi ). Nyeri Hilang
5. Kolaborasikan timbul
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
2. 10.20 wita 00095 1. Mengkaji pola tidur 1. Keluarga pasien
pasien dan mencatat mengatakan
hubungan faktor- pasien tidur
faktor fisik. hanya sekitar 3
2. Menjelaskan pada jam saja. Pasien
pasien pentingnya kesulitan tidur
tidur yang adekuat dan sering
selama sakit. terbangun
3. Menganjurkan karena gelisah.
pasien melakukan 2. Keluarga pasien
nafas dalam agar paham dan
rileks saat istirahat. mengerti
4. Memberikan mengenai
penjelasan mengenai penjelasan
fasilitas untuk perawat
mempertahankan 3. Pasien
rutinitas waktu tidur sebelumnya
pasien, sudah diajari
persiapan/ritual tentang nafas
sebelum tidur dan dalam dan
benda-benda yang pasien sudah
familier. bisa
5. Menganjurkan mempraktikkan
pasien untuk tidur nya.
siang untuk 4. Keluarga pasien
 memenuhi mengatakan
kebutuhan tidur pasien selalu
berdoa sebelum
tidur.
5. Pasien tidur
siang jam 13.00
- 15.00 WITA.
3. 10.20 wita 00085 1. Memberikan terapi 1. Keluarga pasien
latihan : pergerakan bersedia
sendi (ROM) dilakukan terapi
2. Memberikan 2. Pasien merasa
Pengaturan posisi nyaman
3. Memberikan 3. Pasien tampak
Pencegahan jatuh aman
4. Memanagemen 4. Kolaborasi
pengobatan dalam
pemberian
terapi

XV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/

SOAP)
03/05/2018
No Jam No. Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Dx. Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya
(S) (O) (A) (P)
1. 10.30 00132 Pasien - Skala Masalah Intervensi
wita mengatakan nyeri 5 belum dilanjutkan:
nyerinya (sedang) teratasi
sedikit - Keadaan a. Manajem
berkurang umum en nyeri
setelah masih
dilakukan lemah
nafas dalam - Pasien
dan masih
mengatur - merasa
posisi yang nyeri
nyaman bila di
palpasi
- Tanda
vital :
TD: 110/70
mmHg
N: 80
x/menit T:
36,80C
R:
18x/menit
2. 10.40 00095 Klien - Klien Masalah Intervensi
wita mengatakan tampak belum dilanjutkan:
kesulitan lemah teratasi a. manajeme
untuk tidur - Terlihat n
di malam kantung lingkunga
hari karena mata dan n:
nyeri di paha daerah kenyaman
kanannya. sekitar an
Klien tidur mata peningkatan
3-4 jam saja. hitam
tidur
akibat
kurang
tidur
- TTV:
TD:110/70
mmHg
N: 80
x/menit
T: 36,80C
R:
18x/menit
3. 10.50 00085 Klien - Klien Masalah Intervensi
wita mengeluh hanya teratasi dilanjutkan:
susah untuk terbaring sebagian a. Terapi
bergerak ditempat
latihan :
tidur
- Aktivitas pergeraka
klien n sendi
dibantu b. Pengatura
oleh n posisi
keluarga c. Pencegaha
- Skala
n jatuh
Aktivitas 2
d. Managem
en
pengobata
n

04/05/2018
No Jam No. Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Dx. Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya
(S) (O) (A) (P)
1. 10.30 00132 Pasien - Skala Masalah Intervensi
wita mengatakan nyeri 4 belum dilanjutkan:
nyerinya (sedang) teratasi
sedikit - Keadaan a. Manajeme
berkurang umum n nyeri
setelah masih
dilakukan lemah
nafas dalam - Pasien
dan masih
mengatur merasa
 posisi yang nyeri
nyaman bila di
palpasi
- Tanda
vital :
TD: 110/70
mmHg
N:82 x/mnt
T: 36,80C
R: 18x/mnt
2. 10.40 00095 Klien - Klien Masalah Intervensi
wita mengatakan tampak teratasi dilanjutkan:
lemah sebagian a. manajeme
sudah bisa - Terlihat
n
tidur kantung lingkunga
malam hari. mata dan n:
daerah kenyaman
. sekitar an
mata b. peningkata
hitam
akibat n tidur
kurang
tidur
- TTV:
TD:110/70
mmHg
N: 80
x/menit
T: 36,80C
R:
18x/menit
3. 10.50 00085 Klien - Klien Masalah Intervensi
wita mengeluh hanya teratasi dilanjutkan:
susah untuk terbaring sebagian a. Terapi
bergerak ditempat
latihan :
tidur
- Aktivitas pergeraka
klien n sendi
dibantu b. Pengatura
oleh n posisi
keluarga c. Pencegaha
- Skala
n jatuh
Aktivitas 2
d. Managem
en
pengobata
n
05/05/2018

No Jam No. Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf

Evaluasi Dx. Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya
(S) (O) (A) (P)
1. 10.30 00132 Pasien - Skala Masalah Intervensi
wita mengatakan nyeri 4 belum dilanjutkan:
nyerinya (sedang) teratasi
sedikit - Keadaan a. Manajem
berkurang umum en nyeri
setelah masih
dilakukan lemah
nafas dalam - Pasien
dan masih
mengatur merasa
posisi yang nyeri
nyaman bila di
palpasi
- Tanda
vital :
TD: 110/70
mmHg
N:82 x/mnt
T: 36,80C
R: 18x/mnt
2. 10.40 00095 Klien - Klien Masalah Intervensi
wita mengatakan tampak teratasi dilanjutkan:
lemah sebagian a. manajeme
sudah bisa - Terlihat
n
tidur kantung lingkunga
malam hari. mata dan n:
daerah kenyaman
. sekitar an
mata b. peningkata
hitam
akibat n tidur
kurang
tidur
- TTV:
TD:110/70
mmHg
N: 80
x/menit
T: 36,80C
R:
18x/menit
3. 10.50 00085 Klien - Klien Masalah Intervensi
wita mengeluh hanya teratasi dilanjutkan:
susah untuk terbaring sebagian a. Terapi
bergerak ditempat
latihan :
tidur
- Aktivitas pergeraka
klien n sendi
dibantu b. Pengatura
oleh n posisi
keluarga
 - Skala c. Pencegah
Aktivitas 2 an jatuh
d. Managem
en
pengobat
an

Banjarmasin, Meis 2018

Perseptor Akademik Perseptor Klinik

(……………………………..) (…….…………………………)