Vous êtes sur la page 1sur 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP CONGGEANG


Alamat : Jalan Raya Conggeang No. 314 Kecamatan Conggeang
Kode Pos 45391; Telp. (0811 2200867); Email: puskesmas conggeang@yahoo.com

PASIEN DATANG RUJUKAN DARI :

1. R. PEMERIKSAAN UMUM
2. R. KESEHATAN ANAK
3. PUSTU
4. BP / KLINIK SWASTA
5. 4
6. BP/KLINIK SWASTA

RUANG GAWAT DARURAT R.PENDAFTARAN

PASIEN BPJS PASIEN UMUM


MENYERAHKAN @4 LEMBAR MENYERAHKAN @4 LEMBAR
1. FOTOCOPY KTP 1. FOTOCOPY KTP
2. FOTOCOPY KK 2. FOTOCOPY KK
3. FOTOCOPY KARTU BPJS

RUJUK RAWAT INAP PULANG

MENANDATANGANI MENANDATANGANI
PERSETUJUAN DIRAWAT PENOLAKAN DIRAWAT

RUANG RAWAT INAP KASIR

PULANG PULANG PULANG


SEMBUH PAKSA RUJUK
MENINGGAL

Vous aimerez peut-être aussi