CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama Pasien : Tn. Andi

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 70 tahun
Alamat : Jalan. Merdeka, No. 17
No. Telepon : 082418 2456 4578

No Tanggal Nama Nama Catatan Pelayanan

Dokter Obat/Dosis/Cara Apoteker
Pemberian
1. 5 Maret dr. Cantika Sari Meloxicam/7,5mg/saat Pemantauan dosis dan
2018 makan kondisi pasien pada
dokter.
 DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT

No. 01 Tanggal : 5 Maret 2018 Waktu : 09.00 WIB Metode : Tertulis

1. Identitas Penanya
Nama Ny. Sitti Fatima No. Telp. 083527485986
Status : Keluarga Pasien
2. Data Pasien
Umur : 70 tahun; Tinggi : 160 cm; Berat : 60 kg; Jenis kelamin : Laki-
laki
Kehamilan : Tidak Menyusui : -

3. Pertanyaan Uraian
Pertanyaan :
Apakah pengobatan OA yang sedang dijalani pada pasien yang
mengonsumsi obat kolesteramin akan menimbulkan interaksi obat?

……………..
Jenis Pertanyaan:
Identifikasi Obat Stabilitas Farmakokinetika
Interaksi Obat Dosis Farmakodinamika
Harga Obat Keracunan Ketersediaan Obat
Kontra Indikasi Efek Samping Lain-lain
Cara Pemakaian Obat …………………..
Penggunaan
Terapeutik
4. Jawaban

Penggunaan bersamaan natrium diklofenak dengan kolesteramin akan

mengurangi absorpsi dari natrium diklofenak.

5. Referensi
Stocley’s Drug Interaction 2009.
6. Penyampaian Jawaban : Segera

Apoteker yang menjawab :

Zusy, S.Farm., Apt
Tanggal : 5 Maret 2018 Waktu : 10.00 WIB
Metode Jawaban : Tertulis
 DOKUMENTASI KONSELING

Nama Pasien : Ny. Amina

Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 30 Januari 1948
Alamat : Jln. Kancil, No. 13
Tanggal konseling : 17 Febuari 2018
Nama Dokter : dr.Clara
Diagnosa : Osteoartritis
: Meloxicam, 7,5 mg 1x1 tablet per
Nama obat, dosis hari
dan cara
pemakaian
Riwayat alergi :-
Keluhan : Nyeri sendi
Pasien pernah : Ya
datang konseling
sebelumnya:
Tindak lanjut Pengawasan penggunaan dosis pasien.

Pasien Apoteker
Ny. Amina Siska, S.Farm., Apt
 Formulir 8

Formulir 10
FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Nama Apotek :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Triwulan/Tahun :

Informasi Obat

Informasi Pasien Ben No Obat Pemberian KTD/ESO

Na tuk Bets yang Nama
No ma Sedi digun Pelapor
Ob aan akan
at bersa
maan
Riwayat
Nama/ Jenis Um Ca Dosis/ Tang Tang Desk Tang Tangg Kesud KTD/ESO
Inisial Kelam ur ra Waktu gal gal ripsi gal al ahan yang
pasien in Mula Akhir Mula Akhir pernah
dialami
1.
2.
3.
4.
…….………….,...........20…

Apoteker