HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS:

FECHA Y HORA: 31/05/2017 9:20 a.m. ANAMNESIS: Directa

1. FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: Fernández Capristan Rony

Edad: 60 años

Sexo: masculino

Raza: Mestiza

Estado Civil: Casado

Religión: Católico

Grado de Instrucción: Superior

Ocupación: Ing. Mecánico Electricista

Fecha y Lugar de nacimiento: 07/03/1957 – Trujillo

Procedencia: Trujillo

Domicilio: Alvenis 492 Urb. Primavera

Persona Responsable: Estefany Fernández La Torre

2. PERFIL DEL PACIENTE

2.1.-Datos biográficos:
Paciente nació en el Hospital Belén de Trujillo, parto eutócico y sin
complicaciones. Refiere tener una infancia y niñez feliz por lo que mantuvo
una buena relación con sus padres sobre todo con su madre. Estudió
primaria y secundaria en Trujillo. A los 16 años viajó a Lima para postular a la
UNI, en la cual ingresó y siguió sus estudios de Ingeniería Mecánica
Electricista. A los 21 años comenzó a trabajar en la empresa Astilleros como
consultor, a los 29 años se casó. Dos años después tuvo al primero de sus
 tres hijos. En 1992 decide regresar a Trujillo por motivos laborales, ingresa a
trabajar como ingeniero de manufacturas en MODASA. El paciente refiere
haber viajado a España y Estados Unidos por motivos de trabajo.

2.2.-Modo de vida actual:

Actualmente el paciente refiere vivir con sus dos hijos menores y su esposa. El
paciente refiere no tener casa propia en Trujillo pero alquila un departamento
que cuenta con los servicios básicos, 3 dormitorios, cocina, sala comedor,
lavandería y un baño. No crianza de macotas. Su situación laboral actual es como
consultor en la empresa Cesel. Refiere encontrarse de vacaciones.

 Sueño: Paciente refiere no tener problemas para conciliar el sueño

 Tabaco: No

 Alcohol: No

 Drogas ilegales: No

 Descripción de un día rutinario:

Paciente refiere que se levanta a las 6:30 a.m., se asea y se dirige a tomar
desayuno a las 7 a.m. luego se dedica a los quehaceres de su hogar, además
de llevar una maestría online por lo cual pasa la mayoría de su tiempo
sentado frente al computador. Almuerza, 1 p.m. se entretiene mirando tv y
refiere no salir de su departamento. Luego 7 p.m. cena y se dirige a dormir.

 Hábitos alimentarios:

Desayuno 2 panes 200g 554kcal

avena 100g 54kcal
Almuerzo Caldo de verduras 628kcal
200ml 519kcal
Menestras 150g 351 kcal
Arroz 100g 45 kcal
Refresco 100ml
Cena avena 100g 54kcal
Total 2205kcal
3. MOLESTIAS PRINCIPALES: tumefacción del pie izquierdo
4. ENFERMEDAD ACTUAL

T.E: 9 días Forma de Comienzo: insidioso Curso: progresivo

El paciente refiere que 9 días antes de abordaje se encontraba limpiando el

tragaluz de su casa y piso mal un espacio de vidrio por lo cual terminó
produciéndose cortes en el pie izquierdo aproximadamente 8:30 a.m. Para ver la
profundidad del corte el paciente refiere haber metido el pie en una tina con
agua fría. Posteriormente se dirige a la Clínica Peruano Americana por
emergencia, en la cual limpiaron, curaron y cocieron la herida. Aplicaron una
crema cicatrizante la cual no recuerda nombre. Y lo mandan a su casa.

8 días antes del abordaje el paciente refiere regresar a la misma clínica para
curación y limpieza de la herida, luego regresa a su casa.

7 días antes del abordaje llama al enfermero de la obra en la cual trabaja y le

manifiesta presentar “silbidos” en el pecho por lo cual le recomienda tomar
prednisona de 50 mg. Por 5 días y paracetamol para el dolor.

6 días antes del abordaje el paciente refiere tomar la primera prednisona de 50

mg.

5 días antes del abordaje el paciente refiere notar hinchazón en el pie izquierdo
++/+++ además de notar cambio en la color de la piel del pie afectado (negro).
Además de presentar dolor (EVA 3) al asentar el pie y al cambio de posición.

4 días antes del abordaje el paciente refiere ir al H.V.L.E. por emergenica a las
3:00 p.m. por presentar hinchazón++/+++, dolor(EVA 5) y cambios de color en la
piel del pie afectado. Manifiesta que le hicieron examen de glucosa , el resultado
fue 250 mg./dl.
El día del abordaje el paciente refiere disminución de la hinchazón +/+++ del pie
afectado, dolor (EVA 2), pero persiste coloración negruzca solo alrededor del
corte. Refiere aplicación de clindamicina I.V. cada 5 horas.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito conservado, sueño conservado, sed conservada. Diuresis: normal

Deposiciones: 1 vez al día.

5.- ANTECENDENTES PATOLÓGICOS:

Glaucoma congénito unilateral. Niega asma, HTA, DM2. Vacunas completas. No

alergia a medicamentos, nos transfusiones sanguíneas.

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre y hermana diabética.

7.- REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS:

General: No fatiga, no fiebre, no escalofríos.

Piel y Anexos: si cambios de coloración en dorso de pie izquierdo (negro),
no sequedad de la piel. Sistemas piloso: no fragilidad, no hipertricosis
Celular subcutáneo: no edema en miembros superiores e inferiores
Cabeza: no traumatismo
Ojos: opacidad corneal en ojo izquierdo
Nariz: Niega:, obstrucción, prurito, estornudos
Boca: niega dolor e infección. Encías no sangrantes en buen estado,
ausencia de 4 piezas dentales, no halitosis.
Faringe-laringe: no dolor, no transtornos en la fonación
Cuello: no dolor
Respiratorio: No tos, dolor, esputo, hemoptisis, disnea.
Cardiovascular: Niega: angina, disnea, ortopnea, disnea paroxística
Gastrointestinal: Niega: disfagia, regurgitación, pesadez,
Urinario: niega: disuria, hematuria, incontinencia, enuresis, cálculos.
 Musculo-esquelético: inflamación y dolor de pie izquierdo (EVA 5).
Sistema nervioso: No síncope, convulsiones, mareo, parálisis, temblor.
Emocional: No ansiedad ni pensamientos suicidas

II. EXAMEN FÍSICO:

1.- EXAMEN GENERAL:

* Signos vitales:

 Temperatura: 36,4° C

 Pulso radial del lado derecho: 78 pulsos/min.

 Presión arterial: 120/70 mmHg

 Frecuencia respiratoria: 18 rpm

 Saturación de oxígeno: 97%

 ASPECTO GENERAL
 Paciente aparenta su edad cronológica y un buen estado nutricional y de
hidratación, lúcido, sentado voluntaria, no fascies característica, no halitosis y no
movimientos involuntarios.
 Sin signos de dificultad respiratoria

2.- EXAMEN REGIONAL:

 CABEZA

-Ojos: escleras ictéricas +/+++

-Labios: simétricos. ulceraciones.

 CARDIOVASCULAR: edema en miembros superiores e inferiores

 ABDOMEN:

Cicatriz subcostal derecha además de dos cicatrices por hernias, ascitis.

  GENITO-URINARIO: poliquiuria, disuria, orina amarilla y turbia

 Sistema Musculo esquelético:

Extremidades: imposibilidad de movimiento

SISTEMA NERVIOSO

Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, en posición

decúbito dorsal, con memoria conservada, lenguaje coherente y claro.

III DATOS
1. Edad 60 años
2. Hinchazón ++/+++ de pie izquierdo
3. Glucosa 250 mg. /dl.
4. Dolor (EVA 5) de pie izquierdo
5. Cambio de color en piel del pie izquierdo (negruzco)

IV.PROBLEMA DE SALUD:
1. Inflamación localizada (2,4,5)
2. Hiperglicemia(3)

V. HIPÓTESIS DIAGNÓTICA:
 INFECCIÓN POR HERIDA PUNZOCORTANTE
 DM2

VI. PLAN DIAGNÓSTICO:

 PLAN DIAGNOSTICO:
 HbA1c
 Hemograma completo
 Úrea
 Creatinina
 Ecografía en pie izquierdo

 PLAN TERAPEUTICO:

 Metformina e insulina  Diabetes mellitus

 Antimicrobianos de amplio espectro (Clindamicina)
 Crema antiflamatoria y cicatrizante.

 PLAN EDUCACIONAL
 Controlar la dieta y el peso
 Disminución de grasas
 Disminución de niveles de azúcar en alimentos
 Evitar bebidas alcohólicas
 Repartir la dieta en 4 – 5 comidas al día ayuda a mantener los niveles
de glucosa en sangre.
 Acudir al médico cada 3 meses para un examen completo que incluye
PA, examen de piel y pies, hemoglobina glicosilada, examen
neurológico y oftalmoscopia).
 Seguir con la limpieza diaria de herida del pie izquierdo.