TRAUMA

VERTEBROMEDULAR
L. ANDREA HUANCA CARREÑO
MÉDICO EMERGENCIÓLOGA
HNERM
LESIÓN VERTEBROMEDULAR

“El resultado final de una lesión

vertebromedular depende de la
exactitud, idoneidad y velocidad del
manejo inicial, diagnóstico y
tratamiento dentro de las primeras
72 horas ."
AGENDA

• EPIDEMIOLOGÍA • SHOCK MEDULAR

• ANATOMÍA • SHOCK NEUROGÉNICO
• FISIOPATOLOGÍA • TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• MECANISMOS DE LESIÓN • OTRAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO
• VALORACIÓN INICIAL • LESIONES ASOCIADAS
• TIPOS DE LESIÓN MEDULAR • TRATAMIENTO DEFINITIVO
• AYUDA DIAGNÓSTICA • PRONÓSTICO
• MANEJO INICIAL
 CAUSAS TVM
EPIDEMIOLOGÍA Accidentes de tránsito Caídas
Actos de Violencia Actividades deportivas
Otros

• Incidencia anual de 54 por 1 000 000 de

personas. 9%
• Adultos (± 31.7 años), sexo masculino (80%) 8%
• Mayor incidencia entre los 15 y 25 años
41%
• Corresponde al 1-3% de todos los casos de 15%
trauma y al 22% de los trauma múltiples.
• Costos elevados relacionados al
tratamiento, pérdida de productividad y
discapacidad posterior.
27%

McDONALD J, SADOWSKY C. Spinal-cord injury. The Lancet. 2002; 359: 417 - 425
ANATOMÍA
• 7 cervicales
• 12 torácicas
• Columna vertebral: 33 vértebras. • 5 lumbares
• 5 sacras (fusionadas)
• 4 coccígeas

• Separadas por discos intervertebrales y conectadas

entre sí por múltiples ligamentos .
• Función principal de columna vertebral: protección de
médula espinal.
• Médula espinal:
• Aprox. 40 cm long.
• Desde el foramen magno hasta L1-L2
• Contiene las menínges
• El extremo terminal se estrecha hacia el cono medular.
 Art. Adamkiewicz: rama de la aorta, irriga 2/3 de la médula espinal.
Sustancia Gris con mayor demanda metabólica.
Sistema venoso variable. Comunica con VCS e I.
ANATOMÍA

• De C2 a C7: salida por encima del

pedículo.
• Por debajo de la raíz de C8, salida por
debajo del pedículo.
LESIONES VERTEBROMEDULARES
• La lesión vertebromedular afecta la conducción motora y sensitiva a nivel del sitio de lesión, así como el
Sistema nervioso autonómico.
• 85%  Fracturas
• 60-75% - lesiones de columna cervical
• 15% - lesiones de columna torácica
• 10% - lesiones de columna lumbosacra
• 10%  Lesiones ligamentarias sin fractura
• 5%  Lesiones medulares sin anormalidades radiográficas (SCIWORA)
• Estabilidad de columna*
 FISIOPATOLOGÍA
• LESIÓN PRIMARIA
• Mecanismo inicial: fuerzas de tracción y compresión.
• La compresión directa lesiona tanto en SNC como el SNP.
• Además hay daño vascular, axonal y ruptura de membranas celulares neuronales.
• Microhemorragias dentro de la sustancia gris (min) que se esparce radial y axialmente dentro de las siguientes
horas.
• La Medula espinal se edematiza y ocupa el diámetro total del canal medular al nivel del sitio de lesión.
• Cuando supera la presión venosa se produce isquemia secundaria.
• Cesan los mecanismos de autorregulación sanguínea cerebral  Shock neurogénico.
• Isquemia, liberación de toxinas químicas de las neuronas dañadas, cambios electrolíticos  cascada secundaria
de lesiones.

McDONALD J, SADOWSKY C. Spinal-cord injury. The Lancet. 2002; 359: 417 - 425
 FISIOPATOLOGÍA

• LESIÓN SECUNDARIA
• La Hipoperfusión inicial de la sustancia gris se extiende hacia la sustancia blanca.
• Se enlentecen y/o bloquea la propagación de los potenciales de acción a lo largo de
los axones, lo que contribuye al shock medular..
• Las células, axones y vasos sanguíneos dañados liberan toxinas químicas que atacan
las células vecinas intactas.
• Glutamato, Calcio, radicales libres,

• Se produce además daño de los oligodendrocitos (Receptores AMPA).

• Apoptosis

McDONALD J, SADOWSKY C. Spinal-cord injury. The Lancet. 2002; 359: 417 - 425
 MECANISMOS DE LESIÓN
FLEXIÓN
• Dobla hacia adelante la columna, la
flexiona, la carga hacia adelante y
distrae la columna posteriormente.
EXTENSIÓN
• Al arquear el cuello y la espalda se
extiende la columna vertebral, se
carga hacia atrás y se distrae por
delante.
COMPRESIÓN
• Fuerza de carga axial aplicada a lo
largo de la columna vertebral.
• Carga la columna en sentido
anterior y posterior.

DISTRACCIÓN ROTACIÓN
• Resultado de una fuerza de tracción • Fuerza aplicada como resultado del
en la columna. giro de la columna sobre su eje,.
• Descarga la columna en sentido • Las lesiones por rotación combinan
anterior y posterior. la flexión y compresión.
• Generalmente Inestables.
MECANISMOS DE LESIÓN: FLEXIÓN

• Complejo C1- C2: dislocación de articulación atlantooccipital

o atlantoxial, con o sin fractura de odontoides.
• Por debajo de C2:
• tracción longitudinal sobre el ligamento nucal, fractura en
cuña de cuerpo vertebral.
• Fractura en lágrima
• Fractura del paleador de arilla
• Subluxación medular pura
• Dislocación facetaria bilateral
MECANISMOS DE LESIÓN:

FLEXIÓN-ROTACIÓN EXTENSIÓN COMPRESIÓN VERTICAL

• Dislocación • Fractura del arco • Columna cervical y

atlantoaxial en posterior del atlas lumbar
rotación • Fractura de Hangman • Fractura conminuta de
• Dislocación facetaria • Fractura en lágrima cuerpo vertebral
unilateral • Fractura en cuña
simple
• Fractura de Jefferson
 DETERMINANDO LA ESTABILIDAD DE LAS LESIONES DE
COLUMNA CERVICAL
• Modelo de 3 columnas / Compromiso de 2 o más columnas se considera INESTABLE.

Ligamento longitudinal Ligamento longitudinal Elementos óseos

Columna media
Columna anterior

Columna posterior
anterior posterior posteriores y facetas
Mitad anterior del Mitad posterior del articulares
cuerpo vertebral cuerpo vertebral Resiste la flexión y
Disco intervertebral Disco intervertebral contribuye con la
estabilización de la
columna durante la
Soporta la carga axial y Soporta la carga axial y rotación y lateroflexión
resiste la extensión de resiste la flexión de la
la CC. CC.

Si compromete esta
columna: INESTABLE

DARRAS K, ANDREWS G, McLAUGHLIN P et al. Pearls for Interpreting Computed Tomography of Cervical Spine in Trauma. Radiol Clin N Am. 2015; 53:657 - 674
CLASIFICACIÓN DE LESIONES

• Lesión vertebromedular primaria:

• Por Trauma penetrante o trauma cerrado masivo con compromiso vertebral.
• Por osteoartritis cervical y espondilosis
• Por daño vascular primario
• Lesión vertebromedular secundaria:
• Progresa luego de varias horas del evento.
• Implica procesos bioquímicos secundarios al trauma inicial, los cuales resultan en isquemia de la sustancia
blanca y gris en el periodo posterior a la lesión.
VALORACIÓN INICIAL

• Evaluación neurológica:
• Observación en primer lugar.
• Sistemática: de cabeza hacia pies.
• TEC asociado en el 50% de TVM.

• Signos de contusión en regiones específicas:

• Cabeza y cara  lesión cervical 10%
• Escapular:  lesión torácica por flexión – rotación
• Abrasiones cervicales y de tórax, marcas abdominales por cinturón de seguridad: lesión de vasos grandes, vertebrales,
medulares, intratorácicas e intraabdominales.
• Contusiones en glúteos y fractura de rodilla y/o calcáneo  fracturas por compresión vertebral
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LESION DE MOTONEURONA SUPERIOR E INFERIOR
MOTONEURONA SUPERIOR MOTONEURONA INFERIOR
VALORACIÓN INICIAL
REFLEJOS Hiperactivos Disminuidos o ausentes
ATROFIA Leve Presente
FASCICULACIONES Ausentes Presentes
TONO Incrementado Disminuido
REFLEJOS PATOLÓGICOS Dorsiflexión Ausente o flexión plantar (L5)

• Evaluación neurológica:
• Estado del nivel de conciencia
• Evaluación sensitivo, motora y autonómica, con el paciente en posición supina.
• Palpación de columna vertebral y de musculatura paravertebral en búsqueda de áreas de deformidad,
sensibilidad o espasmo.
• Presencia de reflejos osteotendinosos profundos.
• En pacientes con trauma vertebromedular, particularmente con lesión cervical alta se debe valorar y
documentar cualquier evidencia de Trauma encefalocraneano asociado.

McDONALD J, SADOWSKY C. Spinal-cord injury. The Lancet. 2002; 359: 417 - 425
VALORACIÓN INICIAL

• DEFINICIONES:
• Tetraplejía • Nivel de lesión neurológica
• Paraplejía • Nivel esquelético
• Tetraparesia y paraparesia • Score sensitivo
• Dermatoma • Score motor
• Miotoma • Lesión incompleta
• Nivel Sensitivo • Lesión completa
• Nivel motor • Zona de preservación parcial

KIRSHBLUM S; BURNS S; BIERIN-SORENSEN F et al. International Standards for neurological classification of spinal cord
injury (Revised 2011). The Journal of Spinal Cord Medicine. 2011. Vol 34 Num 6: 535-546
TIPOS

• AIS
• AIS A: lesión completa de médula espinal (ninguna respuesta motora o sensitiva presente en los segmentos
sacros S4 - S5)
• AIS B: lesión medular incompleta, función sensitiva presente por debajo del nivel de lesión hasta los segmentos
sacros S4 – S5
• AIS C: lesión medular incompleta, función motora presente por debajo del nivel de lesión; la mayoría de
músculos claves por debajo del nivel neurológico están en menos de 3.
• AIS D: lesión medular incompleta, , función motora presente por debajo del nivel de lesión; la mayoría de
músculos claves por debajo del nivel neurológico están en grado 3 o más.
• AIS E : Normal

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injury (Revised 2011). The Journal of Spinal Cord Medicine. 2011. Vol 34 Num 6: 535-546
http://asia-spinalinjury.org/wp-
content/uploads/2016/02/Internation
al_Stds_Diagram_Worksheet.pdf
http://asia-spinalinjury.org/wp-
content/uploads/2016/02/Internation
al_Stds_Diagram_Worksheet.pdf
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TIPOS DE LESIÓN MEDULAR
TIPOS DE LESIÓN MEDULAR
 • Lesión medular incompleta:
• Síndrome medular central: (más frecuente) concusión
TIPOS DE LESIÓN MEDULAR de sustancia gris con compromiso del tracto
espinotalámico y piramidal. Lesión incompleta con gran
debilidad de extremidades superiores más que de
Lesión medular completa: pérdida total de función
inferiores.
motora y sensibilidad distal al sitio de lesión.
TIPOS DE LESIÓN MEDULAR
• Síndrome de Brown-Séquard o de hemisección medular: parálisis motora por debajo del nivel de
lesión y pérdida de sensibilidad vibratoria y propioceptiva ipsilateral con pérdida de sensibilidad
termoalgésica contralateral al sitio de lesión.
TIPOS DE LESIÓN MEDULAR

• Síndrome medular anterior: parálisis e

hiperalgesia por debajo del sitio de lesión
con preservación de las funciones
medulares posteriores: sensibilidad
propioceptiva, vibratoria y táctil. Por
disminución o ausencia de irrigación a nivel
de los 2/3 anteriores de la médula espinal.

KIRSHBLUM S; BURNS S; BIERIN-SORENSEN F et al. International Standards for neurological classification of

spinal cord injury (Revised 2011). The Journal of Spinal Cord Medicine. 2011. Vol 34 Num 6: 535-546
TIPOS DE LESIÓN MEDULAR

• Síndrome de cauda equina: compromete las raíces nerviosas

lumbosacras de la cauda equina. Parálisis flácida de los músculos
de las extremidades inferiores asociada a colon y vejiga arrefléxica.
Puede haber compromiso parcial o completo de la sensibilidad. Los
reflejos bulbocavernoso y anal estarán ausentes.

• Síndrome Conus Medullaris: lesión neurológica más rostral que el

anteripr (L1- L2), dependiendo del sitio de lesión puede observarse
compromiso de motoneurona superior e inferior. Los reflejos
sacros estarán presentes
AYUDA DIAGNÓSTICA: RADIOGRAFÍA
• Según los Criterios de Idoneidad del ACR:

PACIENTES DE BAJO RIESGO

• Según criterios NEXUS o la Regla Canadiense de Columna C
• En adultos mayores valorar necesidad de imágenes.

PACIENTES DE ALTO RIESGO

• Requieren imágenes de columna cervical
• TC de columna cervical s/contraste con reconstrucción sagital y
coronal
• RMN columna cervical s/contraste

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AYUDA DIAGNÓSTICA: RADIOGRAFÍA

• En vista del menor costo y menor exposición a radiación, se debe solicitar una
Radiografía simple de columna cervical a aquellos pacientes que presentaron un
mecanismo de lesión menor, no cumplen con criterios de NEXUS o CCR y no
ameritan una tomografía.
• Vista simple, vista lateral, incidencia para ver odontoides, vista anteroposterior; en
flexión o extensión.
• En pacientes con trauma múltiple y sospecha de trauma vertebromedular es
necesario solicitar imágenes radiográficas de toda la columna.
 AYUDA DIAGNÓSTICA: TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
• Técnica de elección para evaluar trauma vertebromedular agudo por su gran sensibilidad.
• No requiere movilizar al paciente, permite continuar con la estabilización de columna, el manejo de la
vía aérea y otras medidas de soporte.
• Permite detectar
TC Columna cervical Rx Columna Cervical
• lesiones óseas, así como fragmentos óseos,
• S: 98% • S: 52%
• herniación de disco aguda, • Evalúa la región craneocervical y • Si Intubado 39%
• cuerpos extraños, cervicotorácica • Proyección lateral es útil cuando
• Más rápida. la reconstrucción tomográfica
• hematomas paraespinales y extramedulares. • Puede asociarse a un AngioTEM sagital es subóptima.
de cabeza y cuello para valorar • Ayuda en el plan preoperatorio.
• Lesión de partes blandas
lesión de vasos. • Seguimiento en pacientes con
• Según mecanismo del trauma lesiones cervicales estables.
• Compromiso de CC alta y de • Rx en flexión-extensión no
base de cráneo. indicada.
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Tomography of Cervical Spine in Trauma. Radiol Clin N Am. 2015; 53:657 - 674
AYUDA DIAGNÓSTICA: RESONANCIA MAGNÉTICA

• Técnica que permite una resolución superior que la tomografía Beneficios Desventajas
computarizada, así como menor radiación.
• Permite detectar lesiones ligamentarias, herniaciones discales
agudas, compresión óseas, hemorragias epidurales y
subdurales, así como oclusiones de arterias vertebrales.
• Ayuda diagnóstica en casos de SCIWORA.
• Identifica tres patrones de lesión medular:
• Hemorragia medular aguda
• Edema medular o contusión medular
• Lesión medular mixta.
 CINCO CRITERIOS CLÍNICOS:
MANEJO INICIAL • Alteración del nivel de conciencia
• Evidencia de Intoxicación
• Sospecha de fractura de extremidad
o lesión distractora
• En el Prehospitalario: • Déficit neurológico focal
• Transferir al paciente con sospecha de lesión vertebromedular tan • Dolor de columna o adormecimiento
pronto como sea posible a un Centro de Trauma Nivel I.
• Inmovilización de columna cervical en todos los pacientes con
sospecha de lesión cervical en la escena del evento.
• Uso de collarín cervical rígido con bloques de soporte a ambos lados
sujetados hacia la base.
• Criterios clínicos (5) para determinar el riesgo potencial de lesión
vertebromedular.
• Al ingreso hospitalario, trasladar al paciente manteniendo la
inmovilización cervical hacia una superficie firme acolchada.

CONSORTIUM FOR SPINAL CORD MEDICINE. Early Acute Management in Adults with Spinal Cord Injury: a Clinical
Practice Guideline for Health-Care Professionals. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2008, Vol 31 N° 4
MANEJO INICIAL

• Estabilización de Columna
• Prehospitalario:
• Collarín cervical rígido
• Bloques de soporte a ambos lados para el traslado

• Intrahospitalario:
• Aplicar reglas estandarizadas para definir riesgo de lesión cervical.
• Retirar dispositivos externos manteniendo inmovilización cervical (Ex. Cascos)
• Mantener inmovilización hasta obtener las imágenes correspondientes.

• Los pacientes con Lesión vertebromedular deben ser estabilizados y monitorizados en la UCI durante
los primeros 7 a 14 d.
 MANEJO INICIAL
• ABC Y RESUCITACIÓN
• Garantizar vía aérea permeable.
• En pacientes con tetraplejía se debe proteger inmediatamente la vía aérea e iniciar soporte ventilatorio.
• Prevenir o tratar la hipotensión.
• Determinar el déficit de base inicial o el nivel de lactato para valorar la severidad del shock.
• Fluidoterapia por objetivos
• Reconocer y tratar el shock neurogénico.
• Excluir otras lesiones y causas de shock antes de asumir el shock neurogénico como causa de hipotensión.
• Monitorizar y tratar la bradicardia sintomática.
• Monitorizar y regular la temperatura corporal.

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Cord Medicine. 2008, Vol 31 N° 4
 MANEJO INICIAL

• Manejo de vía aérea

• Valorar Permeabilidad de Vía Aérea Superior: Obstrucción?
• Elevación de mentón y levantamiento de la mandíbula (hacia arriba y adelante).
• Evitar movimientos excesivos de la columna cervical (hiperextensión, hiperflexión o rotación)
• Uso de Cánula Oro o nasofaríngea. / Uso de dispositivos supraglóticos
• Intubación temprana.
• Técnica de dos personas con Estabilización Manual en Línea.
• Secuencia de Intubación Rápida Modificada.
• Evitar el uso de succinilcolina luego de las primeras 48 h post trauma medular.

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Journal of Spinal Cord Medicine. 2008, Vol 31 N° 4
AUSTIN N, KRISHNAMOORTHY V, DAGAL A. Airway management in cervical spine injury. International Journak of Critical Illness and injury Science. 2014. 4, 1 : 50-56
AUSTIN N, KRISHNAMOORTHY V, DAGAL A. Airway management in cervical spine injury.
International Journak of Critical Illness and injury Science. 2014. 4, 1 : 50-56
 SHOCK MEDULAR
• Pérdida temporal de función neurológica y de sistema
autonómico por debajo del nivel de lesión medular aguda.
• Signos: parálisis flácida con pérdida de sensibilidad
completa, reflejos osteotendinosos profundos, retención
urinaria, bradicardia, hipertensión inicial (por liberación de
catecolaminas) que se continua de hipotensión, hipotermia
e íleo intestinal.
• La recuperación puede ser en menos de 24 horas hasta más
de 2 semanas, monitorizada por el retorno del reflejo
bulbocavernoso.
SHOCK NEUROGÉNICO

• Triada: Hipotensión, bradicardia e hipotermia.

• La Hipotensión neurogénica es causada por pérdida del tono vasomotor y de la taquicardia refleja, en el
contexto clínico neurológico descrito. Cuando es puramente neurogénica, es leve (PAS > 90 mmHg).
• Se presenta con más frecuencia en lesiones por encima de T6 por disfunción del SNA con interrupción del sistema
simpático entre T1 y L2 y a la falta de oposición del tono vagal:  RVP y vasodilatación..
• PAS por debajo de 70 mmHg (severa), ocurre cuando existe lesiones cervicales altas.
• Resucitación mediante infusión de cristaloides inicialmente.
• Soporte Vasopresor con Noradrenalina a una dosis inicial de 0,05 µg/kg/min titulable para una PAM de 85
mmHg. Epinefrina para casos de hipotensión refractaria.
• Mantener PAM entre 85 y 90 mmHg por los primeros 7 d posteriores a la lesión.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Hipotermia terapéutica
• Uso de Metilprednisolona en TVM*.
• Existe insuficiente evidencia para respaldar el tratamiento con gangliósidos en TVM.
• Terapia de Reemplazo con Células Madre.
• Drenaje de LCR
• “No existe ninguna evidencia clínica para recomendar el uso de algún agente neuroprotectivo, incluidos
los corticoides, durante el manejo inicial de la lesión vertebromedular, que permita optimizar la
recuperación funcional”.
• Minociclina, Riluzol, Cetrin, Mg- PEG, Factor Estimulante de Colonias – Granulocitos, Factores de Crecimiento
Fibroblásticos.

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OTRAS MEDIDAS

• Completar Survey terciario en pacientes con sospecha o confirmación de TVM.

• Estabilización temprana de cualquier otra lesión de extremidades o fractura extraespinal.
• Analgesia , sedación
• Prevención de ulceras por presión
• Prevención del Tromboembolismo venoso
• Prevención de úlceras GI por estrés.
• Mantener en normoglicemia
• Luego de 72 horas valorar clínicamente la función neurológica nuevamente.

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LESIONES ASOCIADAS

• Edema pulmonar agudo neurogénico

• Disreflexia autonómica
• Íleo adinámico
• Retención urinaria
• Hemorragia digestiva por úlceras de estrés
• Úlceras por presión
TRATAMIENTO DEFINITIVO Y PRONÓSTICO

• Se requiere manejo multidisciplinario.

• Objetivos del Tratamiento quirúrgico: estabilizar la columna, descomprimir el canal medular y prevenir
la lesión neurológica secundaria.
• Intervención quirúrgica temprana (< 12 h) vs descompresión tardía.
• STASCIS (2012): Descompresión temprana (<24 h) asociada a mejora neurológica de al menos 2 grados ASIS en
los siguientes 6 meses.
• Tiempo de intervención relacionado a la severidad de la lesión : completa o incompleta.
• Rehabilitación

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PREDICCIÓN DE RESULTADOS

• 15-20% pacientes fallece antes de llegar al Hospital.

• Mortalidad 3x mayor en pacientes con lesión VM completa.
• Menos del 1% de pacientes experimenta recuperación neurológica completa al momento del alta.
• La mayoría recuperan un nivel de función motora, dentro de los primeros 6 meses del evento.
• El predictor más importante de mejoría clínica es el retorno de la sensibilidad sacra (s4-s5),
especialmente 72 h a 1 semana luego de la lesión.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN