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TITULO:
TESIS
PRESENTADO POR:
Lima – Perú
2018
1
TITULO
2
INDICE
CARATULA………………………………………………………………………………..1
TITULO…………………………………………………………………………………..…2
INDICE…………………………………………………………………………………..….3
1.2 Objetivos………………………………………………………………...………...5
2.1 Antecedentes…………………………………………………………………......7
3.3 Variables…………………………………………………………………………45
3
CAPITULO IV METODOLOGÍA.………………………………………………………48
4.6 Bioética…………………………………………………………………………..49
5.5 Resultados………………………………………………………………………52
DISCUSIÓN………………………………………………………………………………56
CONCLUSIONES………………………………………………………………………..58
RECOMENDACIONES………………………………………………………………….60
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………………………..61
ANEXOS.................................................................................................................62
4
CAPITULO I PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA
1.2 Objetivos.
1.3 Justificación.
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otros diagnósticos motivo por el cual los padres demoran en ir al hospital, esto es
debido a que el cuadro clínico es más atípico cuando menor edad tiene el paciente
que en adultos, al no acudir tempranamente a un centro de salud el paciente
presentara una mayor cantidad de complicaciones postoperatorias y por
consiguiente puede haber mortalidad. En nuestra población hay una falta de
información y cultura medica producto de la baja condición económica de nuestro
país lo que hace que el paciente antes de acudir al hospital acuda al farmacéutico
o algún curandero quitando por consiguiente minutos que son importantes en el
diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda y acuden recién cuando el
paciente está complicado. Todo ello ha motivado el presente trabajo el cual busca
aportar al conocimiento de esta patología y sus complicaciones.
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CAPITULO II MARCO TEORICO.
2.1 Antecedentes.
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obesos puede ser menor. La cirugía abierta sigue siendo una excelente opción en
los sitios donde no se cuente con equipos de laparoscopia las 24 horas del día, o
bien el cirujano no esté familiarizado con esta técnica. 8
Apendicitis aguda.
8
Dadas las complicaciones que pueden seguir a un cuadro de apendicitis aguda, es
importante mantener un alto índice de sospecha diagnóstica y una indicación
relativamente “liberal” de exploración quirúrgica. Dieulafoy decía ya en 1898.
Historia.
El término apendicitis fue usado por primera vez por el patólogo Reginald H. Fitz,
en la Primera reunión de la Asociación de Médicos Americanos celebrada en
Washington en 1886. Fitz identificó al apéndice como causante de la mayoría de la
patología inflamatoria de la fosa ilíaca derecha, describió los signos y síntomas de
la apendicitis y su progresión de una inflamación a la peritonitis y por último,
enfatizó que el mejor tratamiento era su rápida extirpación.
9
Etiopatogenia.
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c. Apendicitis Gangrenosa o Necrótica.
d. Apendicitis Perforada.
Epidemiología.
Es más común en los individuos de raza blanca. La relación entre sexos es similar
y existe una leve diferencia a favor de los varones a medida que aumenta la edad.
Se calcula que entre un 7% y un 12% de la población presentó una apendicitis
aguda. Los cuadros de apendicitis perforadas sonmás frecuentes en niños y
ancianos.4
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Reseña anatómica.
Posición.
El apéndice, por estar ligado al ciego, sigue a este órgano en sus diversas
posiciones. De acuerdo a esto el apéndice puede adquirir una posición normal en
fosa ilíaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la región lumbar
derecha delante del riñón o debajo del hígado (posición alta), otras veces puede
localizarse en la cavidad pelviana (posición baja) y muy raras veces en la fosa
ilíaca izquierda (posición ectópica).
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anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que adquiera según la
posición con respecto a estas líneas.
Fijación.
El apéndice está constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la
submucosa y mucosa.
Vasos y Nervios.
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Los nervios del apéndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por medio
del plexo mesenterio superior.6
Variantes anatómicas.
Fisiología.
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aumenta, se produce una elevación de la presión intersticial en la pared del
apéndice hasta que esta sobrepasa primero la presión venosa y luego la arterial,
generando congestión e isquemia (Apendicitis flemonosa). En este momento se
producen ulceras a nivel de la mucosa e invasión de la pared por bacterias que
liberan toxinas y aparece fiebre, taquicardia y leucocitosis. Cuando la infección
alcanza la serosa y el peritoneo, el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha y
comienzan los signos de irritación peritoneal. Si el proceso continúa su evolución
se produce gangrena y perforación (Apendicitis gangrenosa), con la formación de
un absceso localizado o si la perforación es libre en cavidad, peritonitis.
Si bien la hipótesis anterior es la más aceptada hay autores que ponen en duda
que la obstrucción de la luz apendicular sea el desencadenante del proceso
inflamatorio.4
Bacteriología.
Manifestaciones clínicas.
Un estudio prospectivo sobre 111 pacientes mostró que entre un 83% y un 97% de
los cuadros de apendicitis aguda, fueron diagnosticados correctamente basados
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exclusivamente en la evaluación clínica, y que el porcentaje de diagnósticos
correctos dependía de la experiencia del cirujano. Por lo tanto, la historia y la
cronología de los síntomas, junto con la evaluación del paciente, son los datos
más importantes para el diagnóstico de esta enfermedad. 4
Síntomas.
Signos.
Debemos tener en cuenta que existe un grupo de pacientes que presentan una
cronología y sintomatología atípica. Las edades en ambos extremos de la vida no
solo presentan una mayor frecuencia de perforación, sino que también las
perforaciones se producen antes que en otros grupos etarios. Son estos pacientes
los que tienen un mayor índice de morbi-mortalidad. El diagnóstico de apendicitis
aguda puede ser dificultoso durante el embarazo en especial durante el último
trimestre.4
Examen clínico.
Estudios complementarios.
Laboratorio.
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La mayoría de los pacientes con apendicitis aguda, tienen una leucocitosis
moderada, con desviación a la izquierda. El recuento es de entre 10.000 y 18.000
leucocitospor mm3. Existe un grupo de pacientes, especialmente entre los
ancianos, que pueden presentarse con valores normales de glóbulos blancos. En
estos últimos casos la desviación a la izquierda en la formula suele también estar
presente. Otro estudio que ha demostrado su utilidad es la cuantificación sérica de
la proteína C reactiva, aunque por su costo su uso es limitado. En el análisis de
orina se pueden detectar leucocitos o eritrocitos, y ante la presencia de bacterias,
se debe sospechar la posibilidad de una infección urinaria. 4
Los datos de laboratorio tienen alta sensibilidad (85%) pero una especificidad baja
(60%). Son útiles para apoyar el diagnóstico y establecer el diagnóstico diferencial.
En el hemograma el dato analítico más importante es la cifra de leucocitos
(superior a 10.000) y el porcentaje de neutrófilos (más de 75%). La ausencia de
leucocitosis y neutrofilia excluye apendicitis en el 90% de los casos. 3
Radiología simple.
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Aire en el apéndice.
Fecalito calcificado en el cuadrante inferior derecho (figuras 2 y 3).
Pérdida de planos grasos pélvicos (figura 2).
Aumento de densidad/efecto de masa en FID.3
Ecografía.
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Cabe destacar que la eficacia de la prueba se encuentra definida principalmente
por dos factores: la experiencia del explorador y la resolución del equipo utilizado.
Entre los aspectos menos favorables se encuentra la fiabilidad limitada en obesos,
cierta molestia para el paciente y la limitación de la ecografía para valorar otras
patologías que entran dentro deldiagnóstico diferencial de la apendicitis.
Con sonda lineal de 8 MHz se obtienen imágenes en el plano de los vasos iliacos,
puesto que el apéndice normalmente cruza por encima de ellos y caudalmente a
íleon. En todos los casos se realiza estudio doppler para valorar la vascularización
de las paredes del apéndice. Puede ser necesario realizar parte de la exploración
con el paciente en posición oblicua posterior izquierda, que permite valorar el
espacio posterior al ciego y diagnosticar apendicitis retrocecales.
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Figuras 4a y 4b. Aspecto ecográfico normal del apéndice. En la imagen se
visualiza apéndice en planos longitudinal y axial. Se muestra la característica
estructura en capas: túnica serosa lineal y ecogénica, túnica muscular
hipoecogénica, submucosa hiperecogénica y mucosa hipoecogénica.
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Criterios de diagnóstico de apendicitis aguda por imágenes.
Fecalito: imagen hiperecogénica con sombra acústica, que posee alto valor
predictivo positivo (figura 9).
Líquido rellenando la luz en un apéndice de pared desestructurada (figura
10).
Aspecto brillante de la serosa periapendicular.
Aumento en la ecografía de la grasa mesentérica.
Engrosamiento de la pared del ciego y del íleon.
Líquido periapendicular libre intrabdominal.
Adenopatías regionales (figura 11).
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Figuras 6a y 6b. Apendicitis. Estructura tubular de sección circular con capas no
compresible, con diámetro mayor de 7 mm. (Secundario al engrosamiento de sus
paredes).
24
Figuras 8a y 8b. Apendicitis con aumento de vascularización de la pared. Se
muestra el apéndice engrosado y con desestructuración de las capas. En la
imagen anexa el mismo apéndice inflamado con aumento de vascularización de su
pared en el estudio con Doppler.
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Figura 10. Líquido rellenando la luz en un apéndice de pared desestructurada.
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Figura 13. Apéndice perforado. No se visualiza la punta apendicular en relación
con perforación.
Tomografía computarizada.
Otra opción es la administración de contraste por vía rectal, que consigue una
opacificación del marco colonico y ciego en un tiempo mucho menor. Resulta
incómoda y engorrosa, y no siempre se logra la distensión de todo el colon.
La exploración limitada a FID es más rápida, más barata y emite menos radiación,
pero no se detectan apéndices fuera de la fosa iliaca ni patología extraapendicular,
por lo que parece más conveniente extender el estudio a todo el abdomen,
incluyendo la pelvis.
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Los criterios de apendicitis en el TC incluyen:
Figuras 14a y 14b. Apendicitis. Corte axial y reconstrucción coronal oblicua de TC,
con apéndice inflamado mayor de 10 mm que sale del ciego; aumento de
densidad de la grasa periapendicular y fecalitos.
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Figura 15. Apendicitis con fecalito. Corte axial de abdomen en FID, El recuadro
muestra el apéndice de paredes engrosadas con un fecalito en su interior y una
alteración de la grasa adyacente.
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se presentan con duda diagnóstica y que no es recomendada en los
pacientes con baja sospecha clínica de apendicitis dado su alto índice de
falsos positivos que tiene en este grupo. También se debe tener en cuenta
que a pesar que la ecografía es un método auxiliar muy accesible, sus
resultados dependen, al igual que la evaluación clínica, de la experiencia
del operador.
La tomografía computada ha demostrado ser el estudio complementario de
mayor eficacia para el diagnóstico de apendicitis aguda, permitiendo no
solo realizar el diagnóstico, sino también mostrar sus complicaciones y
hacer diagnósticos diferenciales. Sin embargo su mayor costo, la necesidad
de exponer al paciente a medios de contraste, y a las radiaciones hacen
que su realización en forma rutinaria no esté justificada. Su indicación
quedaría reservada a los casos de pacientes de alto riesgo (ancianos,
inmunosuprimidos, niños), donde el diagnóstico no es claro y el riesgo de
perforación es más alto. También cuando se requiera descartar otra
patología de tratamiento no quirúrgico o ante la sospecha de un plastrón
apendicular.4
Laparoscopía.
Diagnósticos diferenciales.
31
inflamatoria pélvica, ruptura de quistes o folículos, endometriosis, embarazo
ectópico) y la gastroenteritis aguda.
Tratamiento.
La apendicetomía puede realizarse hoy tanto por vía abierta como por vía
laparoscópica.4
Diagnóstico diferencial.
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Peritonitis primaria.
Colecistitis aguda.
Diverticulitis de Meckel.
Adenitis mesentérica.
Parasitosis intestinal.
Divertículos.
Perforación tífica
Gastroenterocolitis aguda.
Enteritis regional.
T.B.C. peritoneal.
Tumoraciones
Litiasis renal o ureteral.
Infección urinaria.
Quiste de ovario a pedículo torcido.
Embarazo ectópico.
Perforación uterina.
Endometritis.
Eclosión de óvulo.
Púrpura de Henoch Schonlein
Hernia inguinal o crural incarcerada.
Uremia.6
Tratamiento.
Tratamiento preoperatorio.
Tratamiento operatorio.
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Si el proceso tiene varias horas o días de evolución, será necesario abordar con
una incisión amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) que permita
una buena exéresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje.
La extirpación del apéndice puede ser en forma clásica con sección del meso
apendicular y su arteria y luego sección del apéndice desde su base previa
ligadura de la misma, a su vez el muñón apendicular puede ser dejado libremente
o ser invaginado mediante una jareta.
Cuando la apendicitis está complicada se debe dejar drenaje con salida diferente a
la herida operatoria.6
Vías de abordaje.
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La incisión de Mc Burnney se realiza cortando la piel y el tejido celular subcutáneo
siguiendo la dirección de las fibras del oblicuo mayor. La incisión pasa por el punto
de Mc Burnney que se encuentra en la unión del tercio externo y los dos tercios
internos de una línea que une el ombligo con la espina ilíaca antero superior. La
incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor se realiza siguiendo la misma
dirección (Fig. 17). Se procede a continuación a divulsionar las fibras musculares
de los músculos oblicuos mayor, menor y transverso, como si fueran uno solo con
pinzas de hemostasia hasta llegar a la fascia tranversalis (Fig. 18). Se colocan
entonces dos separadores angostos y se procede a la divulsión de todas las capas
musculares en el sentido de la incisión con una sola y firme maniobra (Fig. 19).
Una vez separados los músculos se colocan dos separadores anchos y se
procede a tomar el peritoneo con dos pinzas, cuidando de no tomar las vísceras
que se encuentran debajo del mismo. La apertura del peritoneo se realiza con
bisturí y se continúa con tijera (Fig. 20).
Apendicectomia.
Una vez abierto el peritoneo, es útil realizar una exploración digital para identificar
la posición del apéndice. Visualizado el ciego, se lo toma con una gasa mojada y
se lo tracciona hacia la herida para localizar la base apendicular (Fig. 21).
35
Cuando el apéndice esta liberado, se lo levanta por su meso seccionado y se
procede a realizar la forcipresión de la base apendicular sobre la cual se coloca
una ligadura de catgut. Cinco milímetros por encima de la ligadura se coloca una
pinza de Kocher y se secciona el apéndice (Fig. 24) (Apendicectomía típica). Si
una vez individualizado el apéndice este presenta adherencias al ciego o al
peritoneo, se deberá realizar una ligadura escalonada del meso hasta liberarlo por
completo (Apendicectomía atípica).
(Figura 16)
36
Apertura de la aponeurosis.
(Figura 17)
(Figura 18)
(Figura 19)
37
Apertura del peritoneo
(Figura 20)
(Figura 21)
(Figura 22)
38
Ligadura del mesoapendice
(Figura 23)
(Figura 24)
(Figura 25)
39
Apendicectomia retrograda
(Figura 26)
Cierre de la aponeurosis
(Figura 27)
40
diagnóstico, la posibilidad de realizar una apendicectomía “profiláctica” con mínima
morbilidad, el menor porcentaje de infección de las heridas y todos los beneficios
de la cirugía mínima mente invasiva. Otra ventaja observada es reconocer la
posición anómala de cuadros de apendicitis encontradas en hipocondrio derecho
vecinas al hígado, retrocecales, retroileales, de posición pélvica e incluso en fosa
ilíaca izquierda, lo que hubiera exigido una amplia extensión de la herida inicial o
en su defecto realizar una segunda incisión.
Sin embargo, el cirujano debe estar capacitado para resolver por ambas técnicas
los cuadros de apendicitis aguda o cualquier otra patología, por cuanto existen
algunas contraindicaciones para realizar una cirugía laparoscópica, o la necesidad
de convertir durante la intervención.
Vía de abordaje.
Apendicectomia.
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errónea de su implante en el ciego. La sección del mesoapéndice puede realizarse
mediante la utilización de un cauterio bipolar o bisturí armónico. Otras alternativas
pueden ser la ligadura escalonada con clips o con sutura mecánica (Fig. 30).
Para retirar el apéndice del abdomen se lo debe extraer en bolsa para evitar la
contaminación de la herida (Fig. 32). Si se observó la presencia de absceso o
peritonitis está indicado realizar un lavado de la cavidad peritoneal rotando las
posiciones del paciente para lograr un mejor resultado. 4
(Figura 28)
(Figura 29)
42
Ligadura del mesoapéndice
(Figura 30)
(Figura 31)
(Figura 32)
43
CAPITULO III HIPOTESIS Y VARIABLES.
3.3 Variables.
Apendicitis aguda.
44
3.3.2. Variable independiente.
Edad.
Sexo.
Diagnóstico de ingreso (pre-operatorio).
Diagnóstico de egreso (post-operatorio).
Complicación quirúrgica.
Tipo de cirugía empleada
Variable dependiente.
45
Variable independiente.
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CAPITULO IV METODOLOGÍA.
47
Es un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, transversal de cohortes.
Población:
Representada por todos los pacientes que acudieron al Hospital Vitarte al servicio
de emergencia de Cirugía General por presentar apendicitis aguda y sometidos a
Apendicectomia abierta y Laparoscópica en el periodo de Agosto a Diciembre del
20013, quedando establecida una población de 100 pacientes adultos, tanto de
sexo masculino y femenino.
Muestra:
Constituida por las Historias clínicas de 100 pacientes adultos mayores con
diagnóstico de apendicitis aguda intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de
Cirugía General del Hospital Vitarte por Apendicectomia abierta y Laparoscópica,
en el período de Agosto a Diciembre del 2013, extraídas al azar.
4.6 Bioética.
48
Para la realización del estudio de investigación se tomara en cuenta los principios
éticos, haciéndose énfasis en la autonomía y privacidad de los pacientes.
- La fuente de recolección de dato será las historias clínicas de los pacientes.
- Se considerara necesario contar con la autorización de la institución
mediante proveído de la Dirección.
- La información obtenida será utilizada únicamente para el estudio.
- Los nombres de las usuarias y la información se utilizaran en forma
confidencial.
- Debido al tipo de estudio no es necesario la firma de consentimiento
informado.
- Este proyecto de investigación no transgrede las normas estipuladas en la
declaración de Helsinki.
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Los recursos materiales es autofinanciado por el mismo investigador.
5.3 Presupuesto.
MATERIALES COSTOS
SERVÍCIOS COSTOS
Movilidad. S/.25.00
ACTIVIDADES / MESES E F M A M J J A S O N D
PLANTEAMIENTO DEL X
PROBLEMA
MARCO TEÓRICO
50
X X
HIPÓTESIS Y VARIABLES
METODOLOGÍA DE LA
INVESTIGACIÓN
X
ADMINISTRACIÓN DE LA
INVESTIGACION
X
BIBLIOGRAFÍA Y ANEXOS
X X
PRESENTACIÓN DEL
TRABAJO DE
INVESTIGACIÓN: X
PRESENTACION Y
EXPOSICION DEL PROYECTO
DE INVESTIGACION X
5.5 Resultados:
51
La población objetiva atendida por apendicitis aguda por el servicio de cirugía está representada
en un 60% en el distrito de Vitarte, seguido de Huachipa por 20%, Chosica 10% y San juan de
Lurigancho de un 10%.
La ocupación de la población objetiva a tendida por el servicio de cirugía está representada por el
45% de trabajadores (independientes – dependientes), 35% por ama de casa, 15% por estudiantes
superiores y 5% estudiante en etapa escolar.
52
En condiciones de genero el 57.5% está representado por el sexo masculino y el 42.5% por el sexo
femenino.
53
El 96.86% representa las apendicectomias sin complicaciones y el 3.15% las apendicectomias con
complicaciones.
Las complicaciones post operatorias de la apendicitis aguda por apendicectomia abierta es de 2.7%,de los
cuales los pacientes presentaron después de 3 días post operados como dolor abdominal sobre todo en zona
de herida operatoria, fiebre, signo de flogosis, presencia de secreción serohematica de mal olor, diarreas,
nausea y vómitos remitiendo posteriormente con tratamiento médico. El 0.45% está representado por
apendicectomia laparoscópica por presentar dolor en herida operatoria, fiebre, náuseas y diarreas.
54
El 1.35% de las historias clínicas revisadas están incompletas, falta de información del paciente y
falta de hoja de informe médico post operatorio de sala de operaciones y el 0.45% resulta de
información según informe médico post operatorio por apendicitis aguda, resultando un quiste de
ovario a pedículo torcido, siendo atendido por el servicio de cirugía y ginecología en sala
operatoria.
55
DISCUSIÓN
56
Las complicaciones infecciosas de la herida fueron significativamente menores en
la apendicectomía laparoscópica, debido a que el apéndice se extrae dentro de los
trocares y no tiene contacto directo con los bordes de la herida.
57
CONCLUSIONES
Los resultados de este estudio demuestran que hay una diferencia significativa en
la disminución de la infección del sitio operatorio con la apendicectomía
laparoscópica, con un “incremento” en los costos y en el tiempo quirúrgico.
Consideramos que se requieren estudios ciegos de asignación aleatoria, que
permitan sacar conclusiones sobre el costo-beneficio y la aplicación de la técnica
laparoscópica, resaltando las bondades generales de la mínima invasión y por
estadio, en el tratamiento de la apendicitis.
Sin lugar a dudas las tendencias van en aumento en la preferencia del cirujano por
la vía laparoscópica, los resultados más recientes muestran índices de
complicaciones menores que con la cirugía abierta, especialmente menor número
de infección de heridas, estancia hospitalaria más corta, recuperación más rápida,
menor tiempo de incapacidad, integración a las actividades normales más rápido,
mejores resultados estéticos, menor incidencia de hernias postincisionales, igual o
menor número de abscesos residuales y en realidad el único argumento válido en
el momento actual es su mayor costo.
58
Sin embargo, creemos que el factor más importante es el entrenamiento adecuado
del cirujano en esta técnica. Con experiencia las complicaciones son menores, el
tiempo quirúrgico es semejante y en pacientes obesos puede ser menor.
La cirugía abierta sigue siendo una excelente opción en los sitios donde no se
cuente con equipos de laparoscopia las 24 horas del día, o bien el cirujano no esté
familiarizado con esta técnica.
59
RECOMENACIONES
Todos los pacientes que llegan al hospital por dolor abdominal deben ser
evaluados por el cirujano de guardia y cuando se tenga el diagnóstico de
apendicitis aguda procurar proceder con la intervención a la brevedad posible.
Debe considerarse que todo paciente que llega a la emergencia con dolor
abdominal debe ser sospechoso de apendicitis aguda mientras no se demuestre lo
contrario.
60
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
61
ANEXOS
A. Afiliación.
Ocupación:
Edad:
Sexo:
B. Diagnóstico.
Apendicectomia abierta ( )
Apendicectomia laparoscópica ( )
C. Complicaciones. Si ( ) No ( )
D. Tipo de complicaciones.
1. ………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………..
62
4. ………………………………………………………………………………………..
63