AUTOPSI VERBAL BALITA

Formulir wawancara untuk melacak penyakit dan proses sebelum Kematian Balita

IDENTITAS
I.PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi :
2 Kabupaten/Kota :
3 Kecamatan :
4 Desa/Kelurahan :
5 Klasifikasi Desa/Kelurahan : 1. Perkotaan 2. Perdesaan
6 Alamat Rumah Lenkap :
II.KETERANGAN PEWAWANCARA DAN RESPONDEN
7 Tanggal wawancara
8 Nama Pewawancara
9 Tempat Tugas Pewawancara
10 Nama Responden
11 Hubungan Responden dengan Keluarga 1. Ayah 4. Keluarga Laen
2. Ibu 5. Tidak ada hubungan
3. Kakak (Sebutkan)
12 Umur Responden
13 Tingkat Pendidikan 1. Tidak Sekolah 5. Tamat SLTA
2. Tidak Tamat SD 6. Tamat Akademi
3. Tamat SD 7. Tamat Sarjana
4. Tamat SLTP
14 Apakah Responden tinggal serumah dengan
Balita (nama anak) masih hidup?
15 Nama Ibu Balita
16 Umur ibu saat melahirkan
III. KETERANGAN BALITA
17 Nama Balita :
18 Jenis Kelamin :
19 Tanggal Lahir :
20 Tanggal Meninggal :
21 Umur saat meninggal :1. Lahir mati 2. 0-6 hr 3. 7-28 hr 4.____bln
22 Apakah (Nama Balita) pernah mondok d 1. Penah
Rumah Sakit atau Faskes lain sebelum 2. Tidak Penah  Langsung ke 26
meninggal
23 Bila pernah, Tanggal masuk Rs/FasKes lainnya
24 Bila lupa, berapa lama (anak) dirawat di RS ___Bln___Hr___ Jam___
25 Tanggal keluar RS atau FasKes Lainnya
26 Bila hidup, dimana tempat Balita meninggal? 1. Rumah Sakit Lain
2. Fasilitas Kesehatan Lain.
3. Dalam Perjalanan menuju Fasilitas Kesehatan
4. Rumah.
5. Lainnya____________________
27 Bila Balita meninggal di RS & FasKes sebutkan
Nama dan alamatnya
Selama sakit di rumah anak pernah di periksa 1. Dukun/Kader 4. Dokter anak
oleh (yg palig sering) 2. Perawat/Bidan 5. Tidak pernah periksa
3. Dokter
Apakah anak di sarankan di rujuk? 1. Ya
2. TidakLangung ke Riw Penyakit
Bia ya, apakah di laksanakan? 1. Ya
2. TidakLangsung ke Riw penyakit
Jika di rujuk, kemana anak di rujuk? 1. Rs Pemeritah 5. Rs Bersalin
2. Rs Swasta 6. Dokter Praktek
3. Puskesmas 7. Bidan/Perawat praktek
4. Klinik Swasta 8. Polindes
Setealh di rujuk, anak di periksa oleh 1. Perawat/Bidan 3. Dokter Ahli
2. Dokter 4. Lainnya.......................
Berapa lama anak di rawat di rumah sebelum ......Bln.......Hari.......Jam
di rujuk?
 RIWAYAT PENYAKIT
Catat perjalanan penyakit Balita menjelang meninggal secara jelas dan terinci : Kapan, Berapa lama dan
tindakan apa saja yang telah di lakukan. Bila sejak 3 bulan terakhir Balita sering sakit uraikan secara urut
kejadiannya.

Apakah sebelum meninggal anak mengalami gejala (tanda bahaya)berikut (lingkari nomor gejala yang di
temukan)
1. Kejang 2. Tidak Sadar 3. Tidak mau minum 4. Memuntahkan semuanya
GEJALA /TANDA YANG DI TEMUKAN SEBELUM MENINGGAL
34 Apakah sebelum meninggal , anak mengalami Batuk dan atau sukar bernafas?
1. Ya  ke No.35
2. Tidak  Langsung ke No.44
35 Berapa Hari menderita Batuk? ....................hari Klasifikasi
36 Apakah anak tampak kesulitan bernafas? Ya tidak tdk tahu
a. Nafas cepat
b. Tarikan dinding dada bgn bawah kedalam?

c. Nafas berbunyi/mengi?

d. Cuping hidung bergerak?

37 Apakah anak tampak biru?

38 Apakah anak mengalami serangan batuk hebat selama > 14 hr?

39 Apakah mata tampak merah dan/atau kelopak mata bengkak?

40 Apakah ada pembengkakan di kedua sisi leher?

41 Apakah terlihat selaput putih d mulut, tenggorokan?

42 Apakah ada yang sakit serupa (difteri) di lingkungan sekitar?

43 Apakah Imunisasi DTP Lengkap?

44 Apakah sebelum meninggal anak mengalami diare?
1. Ya  ke no.45
2. Tidak  Langsung ke no.50
45 Bentuk tinja anak sebelum meninggal? Klasifikasi
1. Cair 2. Lembek 3. Biasa
46 Berapa kali anak BAB sebelum meninggal?
1. <3 kali/hari 2. > 3 kali/hari
47 Apakah tinja anak bercampur darah?
1. Ya 2. Tidak
48 Berapa lama anak menderita diare?
1. < 14 hr 2. > 14 hr
49 Apakah ada tanda dehidrasi (seperti: tampak lemah/gelisah, mulut kering, tampak
kehausan atau malas minum, mata cekung, kencing sedikit) ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
50 Apakah sebelum meninggal, anak mengalami muntah?
1. Ya  ke no.51
2. Tidak  Langsung ke no.54
51 Apakah anak sering muntah / memuntahkan semuanya? Klasifikasi
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
52 Apakah ada tanda dehidrasi seperti ; (Tampak lemah/gelisah, mulut kering,
tampak kehausan atau malas minum, mata cekung, kencing sedikit)
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
53 Apakah sakitnya menetap sampai saat anak meninggal?
1. Ya 2. Tidak
54 Apakah sebelum meninggal anak mengalami demam?
1. Ya  ke no.55
2. Tidak Langsung ke no.76
55 Berapa hari anak demam?............................hari
56 Apakah anak melakukan perjalanan ke luar daerah 1-4 minggu sebelum sakit ? Klasifikasi
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
Bila Ya termasuk :
1. Daerah endemik malaria 2. Daerah Non endemik Malaria
57 Bagaimana pola demam selama anak sakit?
1. Terus-menerus 4. Hangat - Tinggi
2. Kadang-kadang tinggi 5. Tinggi tiap 3-4 hari
3. Hangat 6. Lainnya :.............................................
58 Apakah anak menderita nyeri kepala hebat selama sakit?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
59 Apakah leher anak nampak kaku ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
60 Apakah mengalami tegang?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
61 Apakah anak mengalami pendarahan (gusi, kulit, mimisan, berak warna hitam,
muntah hitam)?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
62 Apakah ada yang sakit serupa dilingkungan sekitar?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
63 Apakah bagian tubuh anak (telapak tangan, telapak kaki)teraba dingin?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
64 Apakah ada gangguan saluran pencernaan?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
Bila Ya : 1. Muntah 2. Diare 3. Obstipasi
65 Apakah anak pernah tidak sadar selama sakit yang terakhir ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
66 Apakah anak tampak menggigil?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
67 Apakah timbul ruam?
1. Ya 2. Tidak
Bila Ya Bagian tubuh yang mengalami ruam?
1. Muka 2. Tubuh 3. Muka 4. Tungkai
68 Apakah mata bernanah? Ya Tidak Tidak tahu

69 Apakah menderita luka di mulut?

70 Apakah mata nampak keruh?
71 Apakah sudah imunisasi Campak?
JIKA ANAK DEMAM > 2 MINGGU
72 Adakah riwayat kontak erat dengan orang dewasa yang menderita batuk > 3
minggu batuk di sertai darah atau di nyatakan tuberkulosis (TB) oleh dokter?

73 Adakah riwayat kontak dengan penderita batuk lama?

74 Apakah berat badan anak tidak naik atau cenderung turun dalam 2 bulan terkahir
atau lebih?
75 Apakah pernah imunisasi BCG? Ya Tidak Tidak Tahu

76 Apakah sebelum meninggal anak nampak kurus / sangat kurus?

1. Ya  ke no.77
2. Tidak  Langsung ke no.81
77 Apakah anak tampak: 1. Kurus 2. Sangat Kurus Klasifikasi
78 Apakah kedua punggung kaki tampak bengkak?

79 Apakah anak nampak pucat ?

80 Lihat KMS anak (bila ada). Apakah BB anak di bawah Garis Merah (BGM)

81 Apakah sebelum meninggal anak mengalami kecelakaan / cidera?

1. Ya  ke no.80
2. Tidak  Langsung ke no.84
82 Apakah anak meninggal karena kecelakaan / cidera? Klasifikasi
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
83 Kecelakaan / cidera tersebut di sebabkan oleh :
1. Kecelakaan lalu lintas 5. Di gigit binatang
2. Jatuh 6. Kebakaran
3. Tenggelam 7. Kekerasan
4. Keracunan 8. Lainnya........................................
KEMATIAN NEONATAL (<9 HARI)
84 Apakah anak meninggal pada umur kurang dari 29 hari atau lahir mati?
1. Ya  ke no.85
2. Tidak  langsung ke no. 98
85 Berat anak waktu lahir: .....................gram Klasifikasi
Bila tidak tahu, Apakah bayi nampak kecil :
1. Ya 2. Tidak
86 Umur kehamilan waktu lahir :......................Bln
87 Apakah ibu mendapat Imunisasi TT selama Hamil ?
1. Ya 2. Tidak
88 Apa macam persalinannya?
1. Spontan 2. Dengan Alat 3. Operasi
89 Apa jenis persalinannya : 1. Tunggal 2. Kembar
90 Presentasi janin waktu Lahir :
1. Kepala 2. Bokong 3. Kaki 4. Muka 5. Lintang
91 Keadaan ibu saat melahirkan :
1. Baik/Normal 4. Tekanan darah tinggi
2. Kejang 5. Perdarahan
3. Demam 6. Lainnya
92 Keadaan air ketuban :
1. Bening
2. Kehijauan
3. Keruh / berbau busuk.
4. Pecah > 18 jam sebelum bayi lahir
5. Tidak Tahu
93 Apakah tali pusat di potong dengna sembilu?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
94 Keadaan bayi waktu lahir :
1. Mati  STOP
2. Langsung menangis
3. Menangis beberapa menit setelah lahir
4. Bernafas megap-megap
5. Bayi lemas
95 Keadaan bayi setelah resusitasi lahir sebelum meninggal:
1. Bernafas lambat 4. Merintih
2. Bernafas Cepat 5. Bayi biru
3. Terdapat tarikan dinding dada 6. Tidak Tahu
96 Apakah ada kelainan bawaan pada bayi?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
Bila Ya, Kelainan terdapat pada :
1. Kepala 2. Tubuh 3. Lengan 4. Tungkai 5. Lainnya..............
97 Apakah sebelum meninggal bayi mengalami : Ya Tidak
1. Demam

2. Teraba Dingin

3. Tidak sadar / Tampak mengantuk

4. Tidak bisa menetek (mulut bisa dibuka)
5. Tidak bisa menetek (mulut tidak bisa dibuka)
6. Mulut mencucu
7. Muntah

8. Diare
9. Perut kembung
10. Kejang tanpa rangsang
11. Kejang rangsang
12. Ada bagian badan yang mengeras
13. Pustul kulit banyak
14. Pusar kemerahan meluas ke kulit perut
15. Sebagian kulit kuning
16. Seluruh tubuh kuning
98 Masalah lain

99 Kemungkinan penyebab kematian: Petugas

1. .............................................................................................................................. Wawancara
2. ..............................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................
100 Resume penyebab kematian menurut dokter (Puskesmas/Dokter Spesialis anak) (IGD -10)
1. Penyebab langsung
a. ..........................................................................................................................................
Penyebab antara
b. .........................................................................................................................................
c. .........................................................................................................................................
Penyebab Dasar
d. .........................................................................................................................................
2. Penyakit / kondisi lain yang berhubungan
...............................................................................................................................................