RESUME PRAKTEK KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA

TAHUN 2017

Nama Karu : Asmawati, S.Kep .Ners PARAF PENGESAHAN

Waktu Pengkajian : 05 Mei 2017 KARU PPNI

Nama PPNI : Komisariat Ratu Zalecha

Tanggal Verifikasi :

Nama : Norjannah, AMK

Nip :-

Ruangan : Anak
Asmawati, S.Kep Ners

NURSING ASSESMENT

I. Identitas Pasien
Nama Pasien : An. N
Umur : 2 thn
Alamat : JL.karya gang family murung keraton
No.MR : 31 95 27
Diagnosa Medis : Bronchopneumonia
Tanggal Pengkajian : 05 Mei 2017

II. Keluhan Utama saat Pengkajian

Batuk dan sesak nafas

III. Tanda – tanda Vital

TD : - RR : 46 x/m

Nadi : 118 x/m T : 38,5 C

Kesadaran : Compos Mentis GCS : 4,5,6 (15)

IV. Data Fokus
Inspeksi
Pasien mengalami batuk dan sesak nafas, RR : 406x/m, retraksi dada tampak cepat dan dalam,
nafas cepat dengan irama regular, terpasang O2 1 ltr/menit
Palpasi
Pada saat dilakukan palpasi tidak ada benjolan atau massa. HR : 118 x/m dengan irama regular.
Perkusi
Pemeriksaan perkusi, tidak ada masalah
Auskultasi
Pemeriksaan auskultasi, suara nafas terdengar suara nafas ronchi dengan irama yang cepat

V. Data Penunjang
Hemoglobin : 11,3 Trombosit : 331.000
Leukosit : 14..100 GDS : 91

SGOT : 32

SGPT : 27
Rontgen : thorax AP, supine
- Opositas dengan air bronchogram (+)
- Kedua sinus c.f lancip
- Konfigurasi cor normal
Kesan : Bronchopneumonia

VI. Analisa Data

Data Masalah Etiologi
DS : Ortu px mengatakan anaknya sesak nafas dan Ketidak efektifan Peningkatan produksi
Batuk berdahak bersihan jalan nafas sputum
Do : Px Tampak sesak, ronchi (+)
RR : 46 x/m, HR : 118 x/m
DS : Ortu px mengatakan anaknya kurang mau Ketidakseimbangan Kebutuhan metabolic
minum ASI nutrisi kurang dari sekunder terhadap
Do : Px tampak lemes, Menyusu tidak adekuat kebutuhan tubuh demam dan proses
Sesak (+), T : 38,5 oC , Membran mukosa pucat. infeksi
VII. Asuhan Keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1. Ketidak efekktiifan bersihan NOC : NIC :
jalan nafas.  Respiratory status : Airway suction
Definisi : ketidakmampuan airway patency  Observasi tanda – tanda
untuk membersihkan sekresi Kriteria Hasil : vital
atau obstruksi dari saluran  Menunjukan jalan napas  Auskultasi suara nafas
pernafasan untuk yang paten dengan sebelum dan sesudah
mempertahankan kebersihan frekuensi pernafasan suctioning
jalan nafas. dalam batas normal,  Monitor status oksigen
Batasan karakteristik : tidak ada suara nafas pasien
 Suara nafas tambahan abnormal.  Berikan O2 dengan
 Perubahan frekwensi  Mampu menggunakan nasal kanul
nafas mengidentifikasikan dan  Lakukan fisioterapi dada
 Batuk yang tidak mencegah faktor yang jika perlu
efektif dapat menghambat jalan  Atur intake untuk cairan
 Perubahan irama nafas nafas. mengoptimalkan
keseimbangan
 Monitor respirasi dan
status O2

2. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolic
Batasan karakteristik :
 Membran mukosa pucat
 Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
 Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrien
 Kurang minat pada
makanan
 Nutritional status : food Nutrition management
and fluid intake  Kolaborasi dengan ahli
 Nutritional status : gizi untuk menentukan
nutrient intake jumlah kalori dan nutrisi
Kriteria Hasil : yang dibutuhkan pasien
 Adanya peningkatan  Monitor jumlah nutrisi
berat badan sesuai dan kandungan kalori
dengan tujuan  Monitor adanya
 Mampu mengidentifikasi penurunan berat badan
kebutuhan nutrisi  Monitor interaksi anak
 Tidak ada tanda – tanda  Monitor lingkungan
malnutrisi selama makan
  Monitor turgor kulit
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan

VIII. Implementasi & Evaluasi

No Implementasi Evaluasi
1. Mengobservasi TTV & keadaan umum S : Ortu px mengatakan anaknya masih
pasien batuk berdahak tapi sesak nafas
2. Mengauskultasi suara/bunyi nafas sebelum berkurang
dan sesudah suctioning O : KU lemah, Sesak (+), RR : 34x/m,
3. Monitor status oksigen pasien HR:102x/m. Px tampak tenang saat
4. Memberikan O2 dengan menggunakan nasal beristrahat, retraksi dada (+),
kanul ronchi (+)
5. Melakukan fisioterapi dada jika perlu A : Masalah belum teratasi
6. Mengatur intake untuk cairan dan P : Lanjutkan intervensi
mengoptimalkan keseimbangan
7. Monitor respirasi dan status O2

1. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan S : Ortu px mengatakan anaknya kurang

kalori mau minum ASI
2. Monitor adanya penurunan berat badan O: Px tampak lemes, sesak (+)
3. Monitor interaksi anak Menyusu tidak adekuat, T: 37oC
4. Monitor lingkungan selama makan A : Masalah belum teratasi
5. Monitor turgor kulit P: Lanjutkan Intervensi
6. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
7. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien