ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN HIPERTENSI DI

WISMA MELATI PANTI SOSIAL

TRESNA WERDHA BUDI SEJAHTERA KOTA X

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan Terakhir : SD
Status Perkawinan : Kawin – Janda
Alamat :Gang Rahayu Rt.09 Kelurahan
Teluk Dalam Kota X.
Ruangan Dirawat : Wisma Melati
Tgl Masuk Panti : 28 Agustus 2015
Tgl Pengkajian : 14 Maret 2016
Diagnosa Medis : Hipertensi

B. Identitas Penanggung Jawab Klien

Nama : Dr.W
Umur : 39
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dokter
Alamat : KOTA X
Hubungan dgn Klien : Majikan Klien
2. RIWAYAT MASUK PANTI
Klien bekerja di rumah seorang dokter sebagai pembantu rumah
tangga, klien tidak mempunyai anak lagi, anak klien dua orang dan sudah
meninggal keduanya dan suami klien juga sudah meninggal. Klien di Kota
X bekerja sebagai pembantu di rumah seorang dokter, tapi karena dokter
tersebut akan pindah dari pulau x, maka klien disarankan oleh majikannya
untuk tinggal di PSTW Budi Sejahtera. Atas rujukan dokter tersebut klien
dibawa ke panti, dan akhirnya klien tinggal di PSTW Budi Sejahtera
sampai sekarang.

3. RIWAYAT KELUARGA
Klien merantau ke Kota X setelah suami dan kedua anaknya
meninggal, klien di Kalimantan bekerja sebagai pembantu di rumah
seorang dokter. Dan karena dokter tersebut akan pindah dari pulau
Kalimantan, maka klien disarankan untuk tinggal di PSTW Budi Sejahtera
agar klien ada yang merawat.

4. RIWAYAT KESEHATAN
Menuru klien tersebut, klien mempunyai riwayat darah tinggi.
Yang dirasakan klien saat di panti, sekarang klien mengeluh sering
mengalami sakit kepala.

5. SOSIALISASI
 Hubungan dengan petugas.
Klien mampu berkomunikasi dengan baik kepada petugas, serta
apa yang ditanyakan oleh petugas mampu di jawab klien dengan
baik.
 Hubungan dengan teman sewisma
Klien di wisma tidur berdua sekamar dengan Ny. J dan
hubungannya cukup baik, dan klien mampu bersosialisasi dengan
baik dengan penghuni - penghuni lain di Wisma Melati.
6. STATUS MENTAL
a. Fungsi Kognitif
Klien mampu mengingat kebutuhannya di masa lalu dan mampu
menceritakannya pada petugas.
b. Fungsi Afektif
Emosi klien labil, apalagi ada salah satu penghuni wisma yang
membuat kesalahan, klien langsung berbicara lepas.

7. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien beragama islam, klien mampu mengikuti kegiatan
kerohanian yang diadakan di musholla yang ada di komplek panti.

8. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengerti dengan keadaannya sekarang dan berusaha
menjaga kondisi kesehatannya dengan berolahrga seperti : jalan-
jalan di sekitar wisma.
b. Pola Nutrisi
Klien mampu makan 3x sehari dengan menu berupa nasi, ikan,
sayur-sayuran, serta klien menghabiskan porsi makanan yang
disediakan oleh panti. Tapi klien tidak menyukai ikan.
c. Pola Eliminasi
Klien BAB 1x sehari dengan konsistensi padat lembek serta tidak
ada keluhan lain dalam BAB, BAK klien 4-5x sehari tetapi bisa juga
tergantung dari banyaknya cairan yang diminum klien.
d. Pola Aktivitas
Kemampuan perawatan diri klien seperti makan/minum, mandi,
toileting, berpakaian, mobilitas fisik semuanya dapat dilakukan klien
secara mandiri.
 e. Pola Tidur dan Istirahat
Klien mengatakan apabila tidur siang kurang nyenyak karena klien
jarang tidur siang, kalau pada malam hari klien tidak ada keluhan apa-
apa.
f. Pola Perseptual
Pendengaran, penciuman, pengecapan, dan penglihatan klien baik,
tidak mengalami gangguan serta tidak ada keluhan lain.
g. Pola Peran – Hubungan
Baik dengan petugas maupun yang ada di Panti / Wisma Melati
hubungan terjalin dengan harmonis.
h. Pola Manajemen Koping Stres
Perubahan yang terbesar adalah klien merasa sudah tua dan
menyadari klien tidak mampu beraktivitas seperti dulu lagi.
i. Psikososial
Klien tampak tenang dan ceria serta tidak mengeluh tentang
keadaan dirinya.
j. Sistem Nilai dan Keyakinan
Klien beragama islam, klien sering mengikuti acara – acara
kerohanian di musholla yang ada di panti.

9. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Saat pengkajiaan klien terorientasi baik terhadap tempat, waktu
dan orang. Kesadaran klien compos mentis. Pemeriksaan tanda vital
pada hari Rabu 14 Maret 2012 jam 10.00 WITA :
TD = 150/110 mmHg.
Respirasi = 25 x/menit.
Nadi = 86 x/menit.
Suhu = 36,2 ‘C.
B. Kulit
Kulit tampak bersih, kekenyalan dan kelembaban kulit kurang
karena proses degenaratif (menua), warna kulit kuning langsat.
Keadaan kulit kering dan keriput.

C. Kepala dan Leher

Struktur kepala simetris, kulit kepala bersih, rambut sebagian
beruban, rambut klien pendek dan ikal, tidak ada luka maupun
peradangan serta benjolan pada kepala klien. Klien menyatakan
kepalanya sering pusing. Tidak ada keluhan pada pergerakan leher,
tidak ada sakit pada tenggorokan klien, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid pada leher klien. Tidak ada suara serak dan peradangan pada
leher klien. Dan juga tidak ada lesi atau luka.

D. Mata
Struktur mata simetris, keadaan mata cukup bersih, tidak ada
peradangan pada mata klien. Klien tidak menggunakan kacamata
ataupun alat bantu penglihatan lainnya.

E. Penciuman
Struktur hidung simetris, tidak ada kelainan pada bentuk hidung,
tidak ada nyeri pada hidung, tidak ada sekret maupun cairan yang
keluar dari rongga hidung. Fungsi penciuman masih baik, yaitu klien
masih dapat membedakan bau parfum dan bau balsem.
F. Pendengaran / Telinga
Struktur telinga kanan dan telinga kiri simetris, tidak ada kelainan
pada bentuk luar, ada sedikit serumen (kotoran) pada telinga, tidak ada
cairan yang keluar dari telinga klien, fungsi pendengaran menurun
karena faktor usia sehingga kalau berbicara dengan klien harus harus
dengan suara yang agak keras. Klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
G. Mulut
Mulut dan gigi bersih, sebagian gigi sudah ada yang tanggal. Tidak
ada peradangan pada mulut, fungsi mengunyah agak terganggu apabila
makan makanan yang agak keras karena gigi klien sudah tidak lengkap
lagi. Klien masih dapat membedakan rasa manis, asam, asin, dan pahit.
Fungsi pembicaraan masih baik, yaitu isi pembicaraan klien masih
dapat dimengerti. Tidak ada mual dan muntah.

H. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Struktur dada simertis, pola nafas teratur dengan frekuensi 25
x/menit, tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada penggunaan otot
bantu pernafasan dalam bernafas. Pengembangan dada simetris
sewaktu bernafas. Tidak ada massa (benjolan) dan lesi maupun
peradangan pada dada klien. Tidak ada spuntum (dahak) dan darah
yang keluar.

I. Perut, Abdomen
Keadaan kulit sekitar perut bersih, tidak ada nyeri tekan pada perut
klien. Tidak ada acites (bengkak) pada perut klien, tidak ada lesi atau
luka, tidak ada peradangan, tidak ada pembesaran hati (hepar).

J. Genitalia/Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan. Klien sudah berhenti
menstruasi (menoupause). Klien mengatakan tidak ada nyeri sewaktu
BAB maupun BAK.

K. Ekstremitas atas dan bawah

Pada ekstremitas (lengan) atas tidak ada kelainan dan tidak ada
keterbatasan gerak, tidak ada oedema (bengkak). Pada eksterimitas
bawah (kaki dan tungkai) tidak terdapat oedema (bengkak). Terdapat
 bekas tanda gatal-gatal dan hitam, tidak ada bekas luka. Klien dapat
melakukan aktivitas dengan baik dan tanpa bantuan orang lain.

10. ANALISA DATA

No Data Subjektif dan Data Objektif Masalah

1. DS :
- Klien mengatakan kadang – kadang
kepala pusing,
Kien mengatakan sering merasakan Nyeri Akut
nyeri pada kepalanya.
DO :
- Tanda - Tanda Vital
- TD : 150/110 mmHg
- Nadi : 86 x/mntRR : 25 x/mnt
- Suhu : 36,2 ‘C
2. DS :
- Klien mengatakan bahwa dia kadang
merasa lemah apabila keletihan.
- Klien mengatakan kadang
mengalami nyeri/pusing pada kepala
DO : Resiko cedera
- Lantai di depan kamar mandi dan
WC agak basah dan licin.
- Klien berjalan perlahan-lahan dan
nampak berhati-hati.
- Lantai wisma keramik.
- Usia klien 70 Tahun.
 11. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral.
2. Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan kelemahan fisik
dan proses menua.

12. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No NIC NOC
Keperawatan
1. Nyeri Akut Tujuan: - Menganjurkan tirah
- setelah dilakukan baring selama fase akut.
intervensi selama - Lakukan massase pada
...x24 jam, maka kepala dan leher.
nyeri teratasi. - Ciptakan lingkungan
nyaman dan tenang.
Kriteria :
- Ajarkan teknik relaksasi
- Klien
dan distraksi.
mengatakan
- Anjurkan pada pasien
bahwa nyeri/sakit
untuk
kepalanya
menghindari/meminimal
berkurang/hilang.
kan aktivitas yang dapat
- Ekspresi wajah
meningkatkan sakit
klien rilek.
kepala/nyeri.
2. Resiko T- Tujuan: - Ajarkan klien cara untuk
cedera setelah dilakukan menggerakan badan agar
intervensi selama ...x24 tidak lemah lagi.
jam, maka resiko cedera - Anjurkan klien untuk
teratasi. lebih sering
menggerakan kakinya.
Kriteria:
- Anjurkan klien untuk
- Klien tidak lagi lebih berhati-hati saat
merasa lemah. berjalan.
- Klien lebih - Anjurkan klien meminta
berhati – hati bantuan apabila klien
ketika berjalan. merasa lemah.
- Klien terhindar
dari cedera.

13. Implementasi

No Hari/Tgl Dx Implementasi
1. Rabu Nyeri Akut - Menganjurkan tirah baring selama
14 Maret fase akut.
2016 - Melakukan massase pada kepala
dan leher.
- Menciptakan lingkungan nyaman
dan tenang.
- Mengajarkan teknik relaksasi dan
distraksi.
- Mengobservasi skla nyeri dan
 lokasi nyeri

2. Rabu 14 Resiko cedera - Mengajarkan klien cara untuk

Maret menggerakan badan agar tidak
2016 lemah lagi.
- Menganjurkan klien untuk lebih
berhati-hati saat berjalan.
- Menganjurkan klien meminta
bantuan apabila klien merasa lemah
 14. Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tgl Dx Evaluasi
S : Klien mengatakan nyeri kepala
1. Senin 19 Nyeri Akut
Maret 2016
berkurang

O : skala nyeri berkurang ( 2) TTV

normal

- TD : 140/60

- S : 36,5 C

- RR : 27 x/menit

- N : 120x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

2. Sabtu 24 Resiko cedera S: Klien mengatakan sudah memahami

Maret 2016 apa yang di ajarkan oleh perawat.
O: - Klien tampak berhati – hati ketika
akan ke WC/ Kamar Mandi.
- Keadaan depan dan dalam WC/
Kamar Mandi sudah tdk licin lagi.
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi