PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 24 April 2017

Waktu pengkajian : 09.00 WIB
Ruang : Elang UPJ Putri RSUP Dr. Kariadi
Pengkaji : Praktikan Vita Dwi Futmasari
A. BIODATA
1. Biodata pasien
a. Nama : Ny. Sri Winanci
b. Umur : 67 tahun
c. Alamat : Lempongsari Timur RT 6 RW 6, Semarang
d. Pendidikan : SD
e. Tanggal masuk : 15 April 2017
f. Diagnosa medis : ADHF, CHF NYHA IV, DM Hiperglikemi,
CKD
g. Nomor register : 8949679
h. Nomor CM : C616495
2. Biodata penanggungjawab
a. Nama : Ny. Dwi Rosima
b. Umur : 38 tahun
c. Alamat : Lempongsari Timur RT 6 RW 6, Semarang
d. Hubungan dengan klien : Anak
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sesak napas saat beristirahat, sulit tidur hingga sering bangun,
mudah lelah, banyak lendir yang menyumbat tenggorokan, lemas dan batuk-batuk.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan datang sendiri dengan keluarga dari IGD RSUP Dr. Kariadi dan
masuk ke ruangan tanggal 16 April 2017 di ruang Elang Putri.
2. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan pernah dirawat di RSUP Dr. Kariadi pada bulan Desember
2016 - Maret 2017 dengan keluhan sesak napas, batuk dan tensi tinggi. Pertama
kali masuk rumah sakit di skin test, tidak memiliki alergi obat maupun makanan.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit kronis dan keturunan seperti DM.

1
D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Penampilan Umum : lemah, pucat, gelisah dan sesak napas
Tingkat Kesadaran : E3 V5 M6 Compos Mentis
b. TTV
TD : 140 / 90 mmHg
RR : 28 x / menit
Nadi : 110 x / menit
Suhu : 37 ℃
c. Kepala
- Bentuk Kepala : Normal Mesencephale
- Rambut dan Kulit Kepala : Diikat kucir, lepek, dan berwarna putih uban,
tidak berketombe, mudah rontok, rambut jarang / persebaran tidak merata, tidak
ada lesi, tidak terdapat benjolan dan kulit kepala kotor serta berbau tidak enak.
- Mata : Conjunctiva tidak anemis dan sklera tidak
ikterik
- Hidung : Simetris, tidak bernapas dengan cuping hidung
- Telinga : Simetris, bersih, ada serumen, tidak ada tanda
peradangan di telinga/mastoid
- Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak terdapat stomatitis,
tidak terdapat pembesaran tonsil, lidah berwarna pink.
- Leher : Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfa, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, positif ada hepatojugular
refluks dan distensi vena jugularis 5 + 4 cm H2O.
d. Dada
Bentuk dada : Simetris, yaitu penampang anterior-posterior : lateral 2:1
Pergerakan dada : Saat ekspirasi dan inspirasi simetris
- Paru
Inspeksi : Paru kanan dan kiri simetris, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, tidak terdapat retraksi dinding dada kanan-kiri
Palpasi : Tactile fremitus bergetar sama kuat pada dada kanan dan kiri
yang disebut simetris,
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler dan RBH di basal paru (Ronki)
2
 - Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak pada intercosta ke 5 midklavikula sinistra
Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS 5 pada midclavicula sinistra
Perkusi : Redup pada intercosta 2 sampai intercosta 5
Auskultasi : BJ I dan II reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
e. Abdomen
Inspeksi : Abdomen datar
Auskultasi : Peristaltik usus 16 x / menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan di semua kuadran
Perkusi : Terdengar suara timpani di abdomen
f. Genetalia : Kebersihan daerah genetalia terlihat bersih, klien terpasang
kateter
g. Anus : anus terlihat bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi,
tidak ada benjolan, tidak ada riwayat hemoroid
h. Ekstremitas : akral hangat dan diaforesis, tidak edema di kedua kaki,
terpasang infus syringe pump di lengan kiri, tidak ada tanda phlebitis.
i. Integumen : Warna kulit coklat, turgor kulit kembali cepat, kuku panjang
dan ujung kotor dan capillary refill memendek, jari kuku tidak tabuh, pitting
edema baik.
E. POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola persepsi kesehatan
Pasien mengatakan saat sakit langsung pergi ke RS terdekat, kesehatan mahal
harganya karena sering mondok di RS dengan keluhan tekanan darah tinggi
langsung diagnosa terkena jantung.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Setelah dirawat
Klien terlihat tidak terpasang NGT, diberi susu putih, bubur sumsum putih hanya
habis setengah porsi. Klien menghabiskan minum 800 ml per hari, lebih suka
minum susu putih dan teh manis. Klien mengalami gangguan menelan karena
tersumbat lendir.
Antropometri
TB : 150 cm
BB : 50 kg

3
 50
IMT : = 22.2 (normal)
1.5 𝑥 1.5
Biochemical
Hb : 12.6 g / dL (normal)
Ht : 40.3 % (normal)
Albumin : 3.8 g/dL (normal)
Clinical Sign
Klien lemah, pucat, rambut lepek bau tidak enak, rambut rontok, mukosa pink,
bibir lembab, conjungtiva tidak anemis, dan sklera tidak ikterik
Balance cairan 24 jam:
Intake infus 320ml, syringe pump 500ml, minum 400ml, makan
500mg (total 1720ml)
Output urine 6000ml, IWL 750ml (total 1350ml)
Balance +370ml
Dietary
Diet yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit, diit rendah garam dan
makan hanya dibolehkan makanan lunak.
Exercise
Klien mengatakan makan minum dan beraktivitas dengan ketergantungan
berat dibantu anak. Klien hanya bisa duduk di tempat tidur apabila tidak sesak
napas.
3. Pola eliminasi
Selama dirawat di rumah sakit klien mengatakan bisa BAB di pampers. Feses
berwarna coklat berbentuk lembek. Klien BAK dengan urine berwarna kuning
coklat dan berbau khas, klien terpasang kateter.
4. Pola istirahat dan tidur
Selama dirawat di rumah sakit, klien mengatakan tidur kurang nyenyak karena
ada pembangunan kamar mandi di dekat ruang pasien. Klien tidur malam dari jam
23.30-04.30 dan sering terbangun karena sesak dan bising. Lalu untuk tidur siang
jarang dilakukan.
5. Pola aktifitas dan latihan
Klien mengatakan selalu membutuhkan bantuan dalam aktivitas makan dan
minum selama sakit dan dirawat di rumah sakit.

4
 Penilaian Kekuatan Otot
Nilai
Kategori
skala
0 Paralisis total atau tidak ditemukan adanya kontraksi pada otot
1 Hanya mengalami kontraksi otot bukan sendi
Adanya kekuatan otot sendi seperti fleksi namun tidak bisa
2
melawan gravitasi
Otot mampu melawan gravitasi tetapi tidak bisa
3
mempertahankan posisi
Otot mampu melawan gravitasi, mempertahankan posisi lalu
4
diberi benda jatuh
Otot mampu melawan gravitasi, mempertahankan posisi lalu
5
diberi benda tidak jatuh
Observasi klien mampu kontraksi dengan kekuatan otot skala 4
ADL menurut indeks barthel
NO INDIKATOR SKALA KETERANGAN
1. Personal hygiene 3
2. Mandi 3
3. Makan 3
4. Toileting 3
5. Naik turun tangga 3
6. Berpakaian 3
7. Kontrol BAB 3
8. Kontrol BAK 3
9. Ambulasi atau 3
memakai kursi roda
10. Transfer kursi roda ke 3
bed
TOTAL 30 Ketergantungan total (1-24)
Ketergantungan berat (25-49)
Ketergantungan sedang (50-74)
Ketergantungan ringan (75-90)
Ketergantungan minimal (91-99)
6. Pola peran dan hubungan
Selama dirawat di rumah sakit, klien mengatakan bosan dan tidak ada kerjaan.
Namun hubungan dengan orang lain selama dirawat harmonis.

5
 7. Pola persepsi sensori
Penglihatan tidak bisa melihat karena katarak
Pendengaran harus didekati ke telinga klien
Penciuman mampu membedakan bau susu, teh dan kopi
Perabaan mampu merasakan sentuhan dan sensasi nyeri
Pengecapan bisa membedakan rasa dan lokasi rasa di lidah, berbicara
kurang jelas
8. Pola persepsi diri atau konsep diri
a. Gambaran Diri : klien mengatakan sudah lansia dan berpenyakitan
b. Ideal Diri : klien berharap ingin segera pulang dan bertemu cucu
c. Harga Diri : klien merasa cemas saat dilakukan pemeriksaan dan
tidak merasa minder dengan penyakitnya.
d. Peran Diri : klien adalah seorang nenek sebagai ibu rumah tangga
yang merawat cucu setiap hari di rumahnya.
e. Identitas Diri : klien adalah seorang ibu dengan banyak cucu dan
anak.
9. Pola seksual dam reproduksi
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit kelamin dan tidak memiliki hemoroid
10. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan apabila di rumah sakit akan terasa kondisi lebih baik jika
dijenguk oleh cucu.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien mengatakan dirinya beragama kristen yang selalu beribadah dan berdoa.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Radiologi
Fototoraks dengan hasil :
- Kardiomegali (LV, LA)
- Elongation aorta dan kalsifikasi arcus aorta
- Edema pulmonum
- Efusi pleura dupleks
Echocardiografi dengan hasil :
- Dimensi ruang jantung : dilatasi LA dan LV
- LVH (+) eksentrik, thrombus negatif, IAS dan IVS intak, efusi
pericardial negatif

6
 - Akinetik anteroseptal inferior septal setinggi basal mid, inferior setinggi
basal, anterior setinggi apical
- Diskinetik di inferior setinggi mid segmen lain hipokinetik
- Fungsi sistolik LV menurun dengan LVEF 23.7% (Teichz) dan 16.2%
(Biplane)
- Fungsi diastolik LV tidak dapat dinilai karena atrial fibrilasi
- Fungsi sistolik RV menurun dengan TAPSE 9.2 mm
- Katup
Aorta : 3 kuspis, kalsifikasi (-), AS (-), AR (+) moderate
dengan Vc 0.45 cm, AR jet width 25%, AR PHT 382
ms
Mitral : MS (-), MR (+) moderate ec tethering dengan Vc 0.4
cm, MR V max 5.17 ,/s, MR max PG 107 mmHg
Trikuspid : TS (-), TR (+) mild dengan Vc 0.2 cm, TR Vmax 2.3
m/s, TR max PG 21 mmHg
Pulmonal : dalam batas normal
- PH
Low probability for PH dengan RAP 15 mmHg, RVSP 36 mmHg
b. Laboratorium

INDIKATOR HASIL IINTERPRETASI NORMAL

Ureum 113 mg / dL High 15 – 39
Kreatinin 2.2 mg / dL High 0.6 – 1.3
Glukosa PP 2 jam 237 mg / dL High 80 – 140
Glukosa puasa 26 mg / dL Low 80 - 109
Gula darah
50 mg / dL Low 80 – 160 mg / dL
sebelum makan
pH 7.32 Low 7.37 – 7.45
pCO2 33.1 mmHg Low 35 – 45
pO2 222.5 mmHg High 83 - 108
G. PROGRAM TERAPI
1. Infus D 10% 10 tpm dengan intravena
2. SP Dobutamin 5mg / kgBB / menit dengan intravena
3. Ceftriaxone 2g / 24 jam dengan intravena

7
 4. Micardis 40mg / 24 jam dengan per oral
5. N asetilsistein 200mg / 8 jam dengan per oral
6. ISDN 5mg / 8 jam dengan per oral
7. Furosemide 20 mg / 24 jam per oral
8. Simarc 2 mg / 24 jam per oral
9. Nebul : flixotide dan combivent per 8 jam dengan inhalasi

PERUMUSAN DIAGNOSA
a. Diagnosa Keperawatan
1) Penurunan curah jantung b.d. tekanan darah tinggi pada perubahan
afterload dan menurunnya kontraktilitas
2) Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan membrane alveoli-kapiler
3) Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
b. Prioritas Masalah
DIAGNOSA TANGGAL
NO TTD
KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Penurunan curah jantung b.d. 24 April 2017 25 April 2017
tekanan darah tinggi pada
1.
perubahan afterload dan
menurunnya kontraktilitas
Gangguan pertukaran gas b.d. 24 April 2017 25 April 2017
2. perubahan membrane alveoli-
kapiler
Intoleransi aktivitas b.d. 24 April 2017 25 April 2017
3. ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen

8
 DAFTAR MASALAH

TANGGAL/ MASALAH TTD

NO DATA FOKUS
JAM KEPERAWATAN PERAWAT
1. Senin, DS Penurunan curah Vita Dwi
24 April 2017 Klien mengatakan sesak napas saat jantung b.d. Futmasari
09.00 WIB beristirahat dan batuk-batuk tekanan darah
tinggi pada
DO perubahan afterload
- KU tampak pucat dan gelisah dan menurunnya
- TTV kontraktilitas
TD : 140 / 90 mmHg
RR : 28 x / menit
Nadi : 110 x / menit
- Ada hepatojugular refluks dan distensi
vena jugularis 5 + 4 cm H2O
- Radiologi
1. Fototoraks menunjukkan
kardiomegali (LV, LA) dan
elongation aorta dan kalsifikasi arcus
aorta
2. Echocardiografi menunjukkan
dimensi ruang jantung adanya dilatasi
LA dan LV
COP : LVEF 23.7%
LVH (+) eksentrik
Akinetik anteroseptal inferior septal
setinggi basal mid, inferior setinggi
basal, anterior setinggi apical
Diskinetik di inferior setinggi mid
segmen lain hipokinetik

9
2. Senin, DS Gangguan
24 April 2017 - Klien mengatakan sesak napas, batuk- pertukaran gas b.d.
09.00 WIB batuk, sulit bernapas karena banyak perubahan
lendir membrane alveoli-
kapiler
DO
- KU pucat dan lemah
- Akral hangat dan diaphoresis
- Klien terkena katarak dan mengalami
gangguan penglihatan
- RR : 28 x / menit dengan irama
irregular
- Auskultasi paru : Vesikuler dan RBH di
basal paru (Ronki)
- Klien merasa sulit mengeluarkan dahak
- Radiologi
Fototoraks terdapat edema pulmonum
dan efusi pleura dupleks
- Laboratorium
PaCO2 rendah dengan nilai 33.1 mmHg
PaO2 tinggi dengan nilai 222.5 mmHg
3. Senin, DS Intoleransi aktivitas
24 April 2017 - Klien mengatakan kelelahan dan saat b.d.
09.00 WIB posisi duduk sulit bernapas sehingga ketidakseimbangan
hanya bisa berbaring suplai dan
kebutuhan oksigen
DO
- ADL ketergantungan berat dengan
anaknya
- Klien merasa hanya mampu miring
kanan kiri di tempat tidur

10
 PERENCANAAN / NCP
TANGGAL / DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI TTD
JAM KEPERAWATAN
1. Senin, Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Posisikan supinasi
24 April jantung b.d. tekanan tindakan asuhan dengan elevasi
2017 darah tinggi pada keperawatan selama 2 x kepala 30° dan
10.00 WIB perubahan afterload 24 jam diharapkan elevasi kaki
dan menurunnya masalah penurunan 2. Catat urine dan
kontraktilitas curah jantung anjurkan tetap
dapat teratasi dengan bedrest
kriteria hasil : 3. Kaji lingkungan
1. Tekanan darah yang tenang bagi
dalam rentang klien
normal 4. Monitor hidrasi
2. Denyut nadi dalam cairan melalui
rentang normal syringe pump
3. Rate respiration 5. Monitor terapi
dalam rentang oksigen
normal 6. Monitor EKG,
4. Tidak terjadi edema frekuensi nadi dan
paru suara tambahan di
5. COP kembali jantung
normal ≥ 50% 7. Ambil specimen urin
6. Ukuran jantung untuk menganalisa
tidak mengalami kehilangan asam
pembesaran basa
8. Ambil specimen
darah vena dan arteri
untuk menganalisa
keseimbangan asam
basa
9. Kolaborasi dengan
dokter untuk

11
 memberikan obat
Dobutamin,
micardis, ISDN,
simarc sesuai
indikasi
10. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
memberikan
makanan lunak dan
diit rendah garam
seperti bubur putih
sumsum dan susu
putih
2. Senin, Gangguan pertukaran Setelah dilakukan 1. Posisikan klien
24 April gas b.d. perubahan tindakan asuhan untuk
2017 membrane alveoli- keperawatan selama 2 x memaksimalkan
10.00 WIB kapiler 24 jam diharapkan ventilasi
masalah pertukaran gas 2. Monitor frekuensi,
dapat teratasi dengan irama dan pola
kriteria hasil : napas
1. PaO2, PaCO2, pH, 3. Pertahankan
SaO2 dalam intravena line
rentang normal 4. Monitor
2. Sesak napas saat keseimbangan asam
istirahat tidak ada basa melalui hasil
3. Pola napas normal, lab (BGA dan
irama dan elektrolit serum)
frekuensi 5. Edukasi ke keluarga
pernapasan dalam dan klien cara batuk
rentang normal efektif
4. Adekuat dalam 6. Anjurkan klien
berbicara menerapkan batuk
5. Jalan napas bersih efektif

12
 dan tidak 7. Ajarkan
tersumbat menggunakan obat
6. Tidak ada suara inhaler dan cara
tambahan di paru- menghirup obat di
paru nebulizer
8. Monitor
bronkodilator dan isi
tabung humidifier
9. Kolaborasi
pemberian obat N
asetilsistein,
furosemide, dan
nebul : flixotide dan
combivent sesuai
indikasi
10. Kolaborasi dengan
dokter untuk punctie
pada edema
pulmonal dan efusi
pleura di ruang
bedah
3. Senin, Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Kaji batasan
24 April b.d. ketidakseimbangan tindakan asuhan kegiatan dan
2017 suplai dan kebutuhan keperawatan selama 2 x tentukan jenis
09.00 WIB oksigen 24 jam diharapkan aktivitas yang
masalah pola napas membuat lelah
dapat teratasi dengan 2. Monitor kemampuan
kriteria hasil : dalam perawatan
1. Tidak sesak napas diri
saat aktivitas 3. Kaji tingkat
ringan ketergantungan
2. Memahami 4. Ajarkan keluarga
mobilisasi bertahap untuk memotivasi

13
3. Toleran dan ikut klien mandiri dan
terhadap aktivitas membantu apabila
ringan klien tidak mampu
melakukan sendiri
5. Lakukan mobilisasi
dari miring kanan
kiri hingga berjalan

14
 TINDAKAN KEPERAWATAN
TANGGAL MASALAH
IMPLEMENTASI RESPON TTD
/ JAM KEPERAWATAN
Senin, Penurunan curah 1. Memposisikan S
24 April jantung b.d. supinasi dengan Klien mengatakan nyaman
2017 tekanan darah elevasi kepala 30° dengan posisi kepala lebih
12.00 WIB tinggi pada dan elevasi kaki tinggi dan tetap berbaring
perubahan afterload O
dan menurunnya TD 130/70 mmHg
kontraktilitas
2. Mencatat urine S
dan anjurkan Klien menyakan warna urin
tetap bedrest dan jumlah karena tidak terasa
ingin BAK
O
Urine berwarna kuning coklat
dengan jumlah saat ini 300ml

3. Mengkaji S
lingkungan yang Klien mengatakan tidak bisa
tenang bagi klien tidur siang dengan nyenyak
O
Terdengar bising kontruksi
bangunan di samping kamar
pasien

4. Memonitor S
hidrasi cairan Klien mengatakan selang
melalui syringe infuss di tangan ada darah
pump O
Selang 3 way sempat terputus

15
5. Memonitor terapi S
oksigen Klien mengatakan sesak napas
berkurang
O
Oksigen diturunkan
kecepatannya dari 3 menjadi 2
L/menit

6. Memonitor EKG, S
frekuensi nadi Klien mengatakan sesak napas
dan suara berkurang
tambahan di O
jantung Tidak ada suara S3 dan S4 di
jantung
Nadi 103x/menit
EKG tidak ada elevasi
gelombang pqrst

7. Mengambil S
specimen urin dan Klien mengatakan boleh untuk
darah vena arteri diambil darah asalkan pelan-
pelan
O
Klien menahan sakit dan
tangan menghindar saat akan
ditusuk

8. Memberikan obat S
Dobutamin, Klien tidak bisa minum obat
micardis, ISDN, dengan posisi terlentang
simarc sesuai O
indikasi Tampak keluarga membantu
meminumkan obat di mulut

16
 klien

9. Memberikan S
makanan lunak Klien mengatakan tidak nafsu
dan diit rendah makan
garam seperti O
bubur putih Klien telah menghabiskan ¾
sumsum dan susu porsi makanan lunak dan 1
putih gelas susu putih
Selasa, Penurunan curah 1. Memonitor O
25 April jantung b.d. tekanan darah TD 120/80 mmHg
2017 tekanan darah
12.00 WIB tinggi pada 2. Memonitor O
perubahan afterload hidrasi cairan Selang infus dilepas dan
dan menurunnya melalui syringe syringe pump dihentikan
kontraktilitas pump

3. Memonitor terapi S
oksigen Klien mengatakan sudah tidak
sesak napas dan mampu duduk
tanpa bantuan oksigen
O
Terapi oksigen dihentikan

4. Memonitor EKG, O
frekuensi nadi Tidak ada suara S3 dan S4 di
dan suara jantung
tambahan di Nadi 93x/menit
jantung EKG tidak ada elevasi
gelombang pqrst

5. Memberikan obat S
rawat jalan Klien mengatakan tidak sabar

17
 Dobutamin, segera pulang dan bertemu
micardis, ISDN, cucu
simarc sesuai O
indikasi Diberikan obat rawat inap
selama belum selesai
administrasi

6. Menganjurkan S
untuk makan Klien mengatakan untuk
makanan lunak menuliskan catatan agar dibaca
dan mengurangi keluarganya setelah selesai
makanan yang mengurus administrasi
mengandung
garam agar tidak
memberatkan
beban jantung
Senin, Gangguan 1. Memposisikan S
24 April pertukaran gas b.d. klien untuk Klien mengatakan hanya ingin
2017 perubahan memaksimalkan berbaring dengan kepala lebih
12.00 WIB membrane alveoli- ventilasi tinggi
kapiler O
Klien kooperatif

2. Memonitor S
frekuensi, irama Klien mengatakan agak sesak
dan pola napas bila ingin duduk
O
RR 25 x / menit
Klien tidak menggunakan
napas cuping hidung dan otot
bantu pernapasan
Irama napas regular

18
3. Mempertahankan S
intravena line Klien mengatakan sedikit
darah di selang tangan
O
Terlihat ada sambungan selang
3 way yang terputus

4. Memonitor O
keseimbangan PaO2 126.3 mmHg
asam basa melalui PaCO2 36.7 mmHg
hasil lab (BGA pH 7.27
dan elektrolit SaO2 82%
serum) Ureum 113 mg / dL
Kreatinin 2.2 mg / dL

5. Melakukan O
auskultasi paru Vesikuler di semua lapang paru
dan masih terdengar suara
ronki dengan RBH (+) di basal

6. Memberikan S
edukasi ke Keluar dank lien mengatakan
keluarga dan paham
klien cara batuk
efektif

7. Menganjurkan O
klien menerapkan Klien mampu melakukan batuk
batuk efektif efektif sebelum dilakukan
terapi nebulizer

8. Mengajarkan cara S
menggunakan Klien paham cara menghirup

19
 obat inhaler dan obat dengan hidung
menghirup obat di
nebulizer
9. Memonitor O
bronkodilator dan Tabung terisi full di garis
isi tabung humidifier
humidifier
10. Memberikan obat O
N asetilsistein, Klien menghirup obat seperti
furosemide, dan bernapas biasa dengan hidung
nebul : flixotide
dan combivent
sesuai indikasi
11. Mempersiapkan O
punctie pada Klien cemas dan mengeluarkan
edema pulmonal banyak keringat
dan efusi pleura
di ruang bedah
Selasa, Gangguan 1. Memonitor S
25 April pertukaran gas b.d. frekuensi, irama Klien mengatakan selalu ingin
2017 perubahan dan pola napas duduk dan berbincang dengan
13.00 WIB membrane alveoli- tetangga bed
kapiler O
RR 24 x / menit
Klien tidak menggunakan
napas cuping hidung dan otot
bantu pernapasan
Irama napas regular

2. Memonitor O
keseimbangan PaO2 104.5 mmHg
asam basa melalui PaCO2 37.4 mmHg
hasil lab (BGA pH 7.39

20
 dan elektrolit SaO2 97%
serum) Ureum 50 mg/dL
Kreatinin 1.5 mg/dL

3. Melakukan O
bladder training, Klien kooperatif dan belum
melepas intravena terasa ingin BAK
line dan
menghentikan
syringe pump

4. Memberikan obat O
rawat jalan N Klien minum obat siang N
asetilsistein dan asetilsistein mandiri
nebul : flixotide
dan combivent
sesuai indikasi
5. Keluarga S
diajarkan cara Keluarga klien mengatakan
memberi obat paham dan mengerti
inhaler penggunaan obat nebul bila
diperlukan saat sesak

6. Melakukan S
bladder training Klien mengatakan sudah terasa
ingin BAK

7. Melepas selang S
kateter urin Klien mengatakan tidak sakit
saat mengeluarkan selang
kateter
O
Klien tampak tarik napas

21
Senin, Intoleransi aktivitas 1. Mengkaji batasan S
24 April b.d. kegiatan dan Klien mengatakan bila banyak
2017 ketidakseimbangan menentukan jenis gerakan akan terasa lebih sesak
09.00 WIB suplai dan aktivitas yang O
kebutuhan oksigen membuat lelah Klien tampak terbaring lemah
di bed

2. Memonitor S
kemampuan Keluarga klien mengatakan
dalam perawatan saat ini banyak memerlukan
diri bantuan untuk kebutuhan
makan dan minum karena
kondisi yang tidak
memungkinkan banyak gerak
O
Klien tampak sulit bernapas
dan terlihat porsi makan habis
¾ porsi dan minum telah habis
1 gelas

3. Mengkaji tingkat O
ketergantungan ADL dengan ketergantungan
berat dengan anak

4. Mengajarkan S
keluarga untuk Keluarga akan mendorong
memotivasi klien kemampuan klien mandiri saat
mandiri dan sesak berkurang
membantu O
apabila klien Kondisi klien tampak lelah dan
tidak mampu sesak napas
melakukan
sendiri

22
 5. Melakukan O
mobilisasi dari Klien hanya mampu miring
miring kanan kiri kanan kiri dan belum bisa
hingga berjalan posisi duduk dan masih merasa
sesak napas
Selasa, Intoleransi aktivitas 1. Memonitor S
25 April b.d. kemampuan Klien mengatakan sesak
2017 ketidakseimbangan dalam perawatan berkurang dan mengatakan
14.00 WIB suplai dan diri ingin terus duduk
kebutuhan oksigen O
Klien terlihat mampu untuk
duduk tanpa bantuan oksigen
dan sering berkomunikasi
dengan tetangga bed

2. Mengkaji tingkat O
ketergantungan Klien mampu makan dan
minum mandiri walaupun
mulut terlihat kotor serta
terlihat porsi makan habis 1
porsi dan minum telah habis 2
gelas

3. Melakukan dari S
duduk hingga Klien mengatakan belum
berjalan beberapa mampu untuk berjalan tanpa
langkah alat
O
Klien tampak lebih nyaman
duduk di kursi roda

23
 EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL SUBJEKTIF, OBYEKTIF, ASSASMENT,
DX KEP. TTD
/ JAM PLANNING (SOAP)
Senin, Penurunan curah S
24 April jantung b.d. tekanan Klien mengatakan sesak napas
2017 darah tinggi pada
13.00 WIB perubahan afterload O
dan menurunnya TD 130/70 mmHg
kontraktilitas Nadi 103 x / menit
RR 25 x / menit
Echocardiografi : LVEF 43.7 %
Fototoraks : tidak ada edema pulmonal, kardiomegali

A
Masalah belum teratasi

P
Lanjutkan intervensi
Selasa, Penurunan curah S
25 April jantung b.d. tekanan Klien mengatakan sesak napas berkurang
2017 darah tinggi pada
13.00 WIB perubahan afterload O
dan menurunnya TD 120/80 mmHg
kontraktilitas Nadi 93 x / menit
RR 24 x / menit
Echocardiografi : LVEF 51.9 %
Fototoraks : tidak ada edema pulmonal, kardiomegali

A
Masalah teratasi sebagian

P
Lanjutkan intervensi

24
Senin, Gangguan pertukaran S
24 April gas b.d. perubahan Klien mengatakan sudah bisa duduk dan napas lebih
2017 membrane alveoli- ringan setelah dilakukan tindakan di ruang bedah
13.00 WIB kapiler
O
PaO2 126.3 mmHg
PaCO2 36.7 mmHg
pH 7.27
SaO2 82%
Napas regular dengan RR 25 x / menit
Klien tampak berbicara dengan jelas dan bisa dipahami
Auskultasi : vesikuler di semua lapang paru dan masih
terdengar suara ronki dengan RBH (+), lobus paru bersih
dari sekret

A
Masalah teratasi sebagian

P
Lanjutkan intervensi
Selasa, Gangguan pertukaran S
25 April gas b.d. perubahan Klien mengatakan sudah tidak sesak napas dan
2017 membrane alveoli- dijadwalkan pulang malam ini
13.00 WIB kapiler
O
PaO2 104.5 mmHg
PaCO2 37.4 mmHg
pH 7.39
SaO2 97%
Napas regular dengan RR 24 x / menit
Klien tampak berbicara dengan jelas dan bisa dipahami
Auskultasi : vesikuler di semua lapang paru dan tidak
terdengar suara ronki dengan RBH (-), lobus paru bersih

25
 dari sekret

A
Masalah teratasi

P
Hentikan intervensi
Senin, Intoleransi aktivitas S
24 April b.d. Klien mengatakan sesak napas
2017 ketidakseimbangan
10.00 WIB suplai dan kebutuhan O
oksigen Klien terlihat sering mengajak berbincang dengan
tetangga bed
Klien terlihat dapat makan dan minum sendiri walau
sering kotor di area mulut
Terlihat porsi makan habis ¾ porsi dan minum telah habis
1 gelas

A
Masalah teratasi sebagian

P
Lanjutkan intervensi
Selasa, Intoleransi aktivitas S
25 April b.d. Klien mengatakan sering duduk di bed ketika ditinggal
2017 ketidakseimbangan mengurus administrasi dan tidak sesak napas
14.00 WIB suplai dan kebutuhan
oksigen O
Klien tampak sering duduk dan mampu untuk duduk di
samping bed dengan kaki turun
Klien terlihat sering mengajak berbincang dengan
tetangga bed
Klien terlihat dapat makan dan minum sendiri

26
Terlihat porsi makan habis 1 porsi dan minum telah habis
2 gelas

A
Masalah teratasi

P
Hentikan intervensi

27