Universidad De Guayaquil

Facultad de Ciencias Medicas

Escuela de Medicina

Catedra de Gastroenterología

Utilidad de la Ecoendoscopía en las enfermedades malignas

del Páncreas

Winer José Alava Moreira, Katiuska Alexandra Matamoros Jurado, Bryan

Ismael Ramos Párraga & Evelin Tatiana Pilco Rivera.

8vo Semestre - Grupo #20

Febrero 2018.
Tabla de contenido
Introducción ........................................................................................................................ 1
Objetivos ............................................................................................................................. 2
General ............................................................................................................................ 2
Específicos ...................................................................................................................... 2
Marco Teórico ..................................................................................................................... 3
Cáncer de Páncreas ......................................................................................................... 3
Tipos de cáncer de páncreas ........................................................................................ 3
Tumores malignos del páncreas ................................................................................ 10
Patogenia ................................................................................................................... 13
Clínica ....................................................................................................................... 14
Ecoendoscopía Del Páncreas......................................................................................... 14
Técnica ...................................................................................................................... 15
Papel de la Ecoendoscopía en las enfermedades pancreáticas .................................. 19
Relevancia clínica de la ecoendoscopia en las neoplasias pancreáticas ................... 19
Diagnóstico y localización de los tumores neuroendocrinos .................................... 24
Tumores quísticos del páncreas ................................................................................ 25
Metástasis al páncreas ............................................................................................... 26
Utilidad del USE en la estadificación de lesiones malignas sólidas ......................... 26
Complicaciones ......................................................................................................... 27
Conclusiones ..................................................................................................................... 28
Bibliografía ....................................................................................................................... 30
Anexos .............................................................................................................................. 32
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Introducción

La ecografía endoscópica, ecoendoscopia o ultrasonografía endoscópica es un

procedimiento en el que se combina la técnica de endoscopia con el uso de ultrasonidos,

obteniendo de esta forma imágenes de gran calidad de los órganos internos, sobre todo del esófago,

estómago, páncreas y mediastino.

Si esta técnica se combina con la ecografía Doppler, los vasos sanguíneos cercanos a estas

estructuras también pueden ser evaluados. La ecografía endoscópica se utiliza principalmente para

evaluar loa órganos del tracto digestivo superior y del sistema respiratorio. Puede ser realizado por

gastroenterólogos o neumólogos. Para el paciente, este procedimiento es casi idéntico a la

endoscopia convencional.

La ecografía endoscópica posee una serie de indicaciones diagnósticas bien establecidas,

presentando en ciertas ocasiones una certeza diagnóstica (mayor del 80%-90%) superior a otras

técnicas de imagen como la tomografía axial computarizada o resonancia magnética. Sin embargo,

los hallazgos de la USE no sustituyen a un diagnóstico histológico de certeza.

Más recientemente se ha sugerido la tomografía computarizada, el ultrasonido endoscópico

(USE) y la biología molecular como métodos útiles en la detección del cáncer pancreático

temprano.

Puede decirse que el ultrasonido endoscópico es un procedimiento con una muy baja

morbimortalidad cuando se tiene una adecuada preparación y experiencia, ya que es capaz de

aportar detalles finos de la estadificación tumoral pancreática que no se logran con otros métodos,

y con él se tiene la importantísima posibilidad de obtener material histológico cuando es necesario

 2

Objetivos

General

Determinar la utilidad de la ecoendoscopía en las enfermedades malignas del páncreas.

Específicos

 Establecer el beneficio que ofrece la ecoendoscopía como método de diagnóstico y

terapéutico de las enfermedades malignas del páncreas.

 Cuantificar la sensibilidad y especificidad de la ecografía endoscópica en las enfermedades

malignas del páncreas.

 Comparar la función que cumple la ecoendoscopía en las distintas enfermedades malignas

del páncreas.

 Contrastar el beneficio de la ecoendoscopía frente a otros métodos de imagen en este tipo de

enfermedades malignas.
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Marco Teórico

Cáncer de Páncreas

El cáncer de páncreas es un problema de salud a nivel mundial, debido principalmente a

la alta tasa de mortalidad que afecta incluso a los países desarrollados. Entre las múltiples causas

etiológicas, el tabaquismo es considerado como el factor más importante, y el alcohol y algunos

factores dietéticos son otras causas menos claras en la historia natural de la enfermedad. En la

actualidad se sabe que los familiares de rama directa de pacientes con cáncer de páncreas tienen

un riesgo mayor que la población general para padecerlo, aunque todavía no existe un consenso

claro de qué se debe hacer ni cuál es el acercamiento más exacto. Los marcadores bioquímicos

como el antígeno CA 19–9 y el CAE (antígeno carcinoembrionario) no son lo suficientemente

sensibles ni específicos para ser usados como pruebas de escrutinio. Más recientemente se ha

sugerido la tomografía computarizada, el ultrasonido endoscópico (USE) y la biología molecular

como métodos útiles en la detección del cáncer pancreático temprano. (Membrillo Romero,

2013)

Tipos de cáncer de páncreas

Las células exocrinas y endocrinas del páncreas forman tumores de tipos distintos. Es

muy importante distinguir entre el cáncer de páncreas exocrino y endocrino. Cada uno tiene

factores de riesgo distintos, así como distintas causas, signos y síntomas, se diagnostican con

pruebas distintas, se les aplican tratamientos distintos y sus pronósticos difieren entre sí.

(American Cancer Society, 2016)

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Cánceres pancreáticos exocrinos

Los cánceres exocrinos son por mucho, el tipo de cáncer de páncreas más común. Si a

usted le dicen que tiene cáncer de páncreas, es más probable que sea un cáncer de páncreas

exocrino.

 Adenocarcinoma pancreático: aproximadamente el 95% de los cánceres de páncreas

exocrino son adenocarcinomas. Generalmente, estos cánceres se originan en los

conductos del páncreas, Con menos frecuencia, se forman a partir de las células que

producen las enzimas pancreáticas. En este caso se les llama carcinomas de células

acinares.

 Tipos de cáncer exocrino menos comunes: los otros tipos de cáncer de páncreas

exocrino menos comunes incluyen a los carcinomas adenoescamosos, carcinomas de

células escamosas, carcinomas de células en anillo de sello, carcinomas indiferenciados,

y carcinomas indiferenciados con células gigantes.

 Cáncer ampular (carcinoma de la ampolla de Vater): este cáncer se origina en la

ampolla de Vater, el lugar donde la vía biliar y el conducto pancreático se unen y

desembocan en el intestino delgado. Los cánceres ampulares no son técnicamente

cánceres pancreáticos, pero se incluyen en esta información porque se tratan de maneras

muy similares. Estos cánceres a menudo obstruyen el conducto biliar cuando aún son

pequeños y no se han propagado mucho. Este bloqueo causa que la bilis se acumule en el

cuerpo, lo que ocasiona que la piel y los ojos adquieran un color amarillento (ictericia).

Por esta razón, estos cánceres por lo general se detectan más temprano que la mayoría de

los cánceres pancreáticos, y usualmente el pronóstico es mejor.

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Tumores endocrinos pancreáticos (tumores neuroendocrinos)

Los tumores del páncreas endocrino son poco comunes, representando menos del 5% de

todos los cánceres pancreáticos. Colectivamente, a menudo se les conoce como tumores

neuroendocrinos pancreáticos o tumores de células de los islotes.

Los tumores neuroendocrinos pancreáticos pueden ser benignos (no cancerosos) o

malignos (cancerosos). Los tumores malignos y los benignos pueden tener un aspecto

microscópico parecido. Por lo tanto, no siempre se puede definir con claridad si un tumor

neuroendocrino pancreático es cáncer o no. A veces sólo llega a estar claro que un tumor

neuroendocrino pancreático es cáncer cuando se extiende fuera del páncreas.

Hay muchos tipos de tumores neuroendocrinos pancreáticos.

 Tumores neuroendocrinos pancreáticos funcionales: alrededor de la mitad de los

tumores neuroendocrinos pancreáticos producen hormonas que son liberadas a la sangre

y causan síntomas. A estos se les llama tumores funcionales. Cada uno recibe su nombre

según el tipo de hormona que las células tumorales producen.

o Los gastrinomas surgen de las células productoras de gastrina. Alrededor de la

mitad de los gastrinomas son cancerosos.

o Los insulinomas se originan de las células productoras de insulina. La mayoría de

los insulinomas son benignos (no cancerosos).

o Los glucagonomas surgen de las células productoras de glucagón. La mayoría de

los glucagonomas son cancerosos.

o Los somatostatinomas se originan de las células productoras de somatostatina. La

mayoría de los somatostatinomas son cancerosos.

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o Los VIPomas surgen de las células productoras de péptido intestinal vasoactivo

(VIP, por sus siglas en inglés). La mayoría de los VIPomas son cancerosos.

o Los PPomas se originan de las células productoras de polipéptido pancreático. La

mayoría de los PPomas son cancerosos.

La mayoría de los tumores neuroendocrinos pancreáticos funcionales son gastrinomas o

insulinomas. Los otros tipos son poco comunes.

 Tumores neuroendocrinos pancreáticos no funcionales: estos tumores no producen la

suficiente cantidad de hormonas como para causar síntomas. Tienen más probabilidades

de ser cáncer que los tumores funcionales. Debido a que no producen exceso de

hormonas que cause síntomas, a menudo estos tumores pueden crecer bastante antes de

ser detectados.

 Tumores carcinoides: estos tumores neuroendocrinos pancreáticos son mucho más

comunes en otras partes del sistema digestivo, aunque pocas veces pueden empezar en el

páncreas. A menudo, estos tumores producen serotonina (también llamada 5-HT) o su

precursor, 5-HTP.

El tratamiento y el pronóstico de los tumores neuroendocrinos pancreáticos dependen del

tipo específico de tumor y la etapa (extensión) del tumor, aunque usualmente el pronóstico es

mejor que el de los cánceres pancreáticos exocrinos.

El adenocarcinoma ductal es el cáncer pancreático más común y afecta a cerca de tres

cuartas partes del total de tumores malignos pancreáticos. La estadificación del tumor, la

evaluación de la resecabilidad y el diagnóstico histológico son los puntos más importantes por

investigar en el cáncer de páncreas y son los factores pronósticos principales. La clasificación

TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) es usada universalmente para la
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estadificación de estos tumores y se usa también para la estadificación realizada con el

ultrasonido endoscópico, aunque como sólo se puede realizar la estadificación regional,

prácticamente se evalúan nada más el tumor “T” y el nódulo “N”, y únicamente en algunos casos

específicos la valoración metastásica “M”, como en la presencia de metástasis ganglionar a

tronco celiaco. Se considera globalmente en el cáncer de páncreas que los del estadio I son

cánceres confinados a la glándula o aquellos con afectación de la pared duodenal, el conducto

biliar o la grasa peripancreática; los del estadio II son tumores con extensión al estómago, al

bazo, al colon o a grandes vasos adyacentes; los del estadio III son tumores con metástasis

regionales, y los del estadio IV son cánceres con metástasis a distancia. Para realizar una

estadificación completa es imprescindible utilizar otros métodos diagnósticos, como la

tomografía computarizada helicoidal, la angio–TC, la PET, la CT o la colangio–RNM,

dependiendo de cada caso. En relación a la valoración de las metástasis, estrictamente se

considera que el ultrasonido endoscópico sólo las puede evaluar en el cáncer de recto y de

esófago, aunque en los casos de cáncer de la cabeza de páncreas se consideran positivas con

presencia de metástasis a tronco celiaco. (Vaquero & Castells, 2012)

Cuadro 1. Valoración de tumor primario (T)

 Tx: no puede ser evaluado.

 T0: sin evidencia de tumor.

 Tis: carcinoma in situ.

 T1: tumor limitado al páncreas 2 cm.

 T2: tumor limitado al páncreas > 2 cm.

 T3: tumor que se extiende por fuera del páncreas sin afectar el tronco celiaco

ni la arteria mesentérica superior.

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 T4: tumor que afecta la arteria mesentérica superior y el tronco celiaco,

irresecable.

Cuadro 2. Valoración de adenopatías o nódulos regionales (N)

 Nx: adenopatías no evaluables.

 N0: no hay metástasis regionales.

 N1: metástasis regionales.

La sobrevida a cinco años sólo se logra en 20 a 40% de los pacientes postoperados sin

tumor residual. La anorexia, la pérdida de peso y la ictericia son las manifestaciones clínicas más

importantes de la enfermedad, pero dependen de la localización del tumor. Pequeñas masas en la

cabeza del páncreas y otras del proceso uncinado suelen debutar con ictericia o pancreatitis; en

cambio, las lesiones del cuello, el cuerpo y la cola del páncreas pueden obviar la ictericia, por lo

que su detección suele ser más tardía.

Por desgracia más de 60% de los pacientes con cáncer de páncreas se presentan ya en un

estado avanzado de la enfermedad y muchas veces incluso con dificultad para una paliación

satisfactoria. Es por eso que la investigación para el cáncer de páncreas por métodos de

escrutinio para la población general ha sido ampliamente buscada y es aún una pregunta sin

resolver, ya que hasta el momento no existe una prueba simple, no invasiva, lo suficientemente

sensible y específica como para realizar un escrutinio a la población en riesgo.

Hasta el momento los mejores métodos diagnósticos sólo son confirmatorios de la

enfermedad. Marcadores como el ACE (antígeno carcinoembrionario) y principalmente el CA

19–9 son marcadores tumorales útiles con alta sensibilidad y que corroboran la enfermedad en
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más de 80% cuando sus cifras superan 200 U/mL. Sin embargo, están expuestos a errores de

interpretación o a falsos positivos en caso de insuficiencia hepática, ictericia, pancreatitis severa

y ante la presencia de otras neoplasias, algunas ováricas y otras pulmonares, que podrían elevar

los niveles de este marcador.

Tradicionalmente la tomografía computarizada y desde hace menos tiempo la

colangiorresonancia magnética han sido métodos no invasivos que aportan una alta precisión

diagnóstica; sin embargo, el ultrasonido endoscópico (USE) ha venido demostrando su alta

precisión, muy relevante y equiparable a las otras técnicas; incluso muchas veces es superior a

ellas, específicamente cuando se evalúan lesiones de tamaño pequeño (< 2 cm) en la afectación

vascular con fines de resecabilidad o cuando se necesita obtener material histológico. A la fecha

se le considera como el método diagnóstico más preciso para obtener una adecuada

estadificación locorregional de la lesión debido a su baja morbimortalidad, a una alta sensibilidad

que ronda 90% y una especificidad superior a 84%. En una larga revisión de 28 estudios que

incluyeron a 4 225 pacientes sometidos al USE + PAAF, para diferenciar las masas pancreáticas

benignas de las malignas se encontró que la sensibilidad fue de 83% (rango 54 a 95%), la

especificidad de 100% (rango 71 a 100%), el valor predictivo negativo de 72% (rango 16 a 92%)

y la precisión diagnóstica de 88% (rango 65 a 96%). El ultrasonido endoscópico aporta una

imagen anatómica detallada de todo el páncreas, detectando pequeñas alteraciones glandulares o

ductales y evaluando con precisión la relación con estructuras orgánicas y vasculares adyacentes.

(Membrillo Romero, 2013)

Cuadro 3. Metástasis a distancia (M)

 M0: no hay metástasis a distancia

 M1: sí hay metástasis a distancia

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Con base en los resultados obtenidos de diversas publicaciones científicas, actualmente se

considera que el USE es útil en la evaluación de la resecabilidad diagnosticada por otros métodos

de imagen; en los casos de sospecha de irresecabilidad es de utilidad para su corroboración y la

obtención de material histológico.

Con una buena técnica exploratoria del páncreas es posible evaluar la forma exacta del

tumor, el diámetro preciso, la afectación o extensión milimétrica de las estructuras ductales,

orgánicas y vasculares vecinas, así como la obtención de material histológico en un

procedimiento que dura 30 min y se realiza de manera ambulatoria. Aunque existen diversos

algoritmos de manejo en tumores pancreáticos, uno de los más ampliamente sugeridos se basa en

la sospecha clínica, la detección por tomografía computarizada helicoidal y la valoración

ecoendoscópica.

Tumores malignos del páncreas

Más del 90% de tumores pancreáticos corresponden al adenocarcinoma ductal de

páncreas (ADP). El resto de neoplasias pancreáticas corresponde mayoritariamente al

adenocarcinoma acinar, tumores neuroendocrinos, tumores quísticos, carcinoma pseudopapilar y

pancreatoblastoma.

La incidencia del ADP es de 8-10 casos por 100.000 habitantes/año, representa el

segundo tumor maligno gastrointestinal en frecuencia y es la cuarta causa de muerte por cáncer

en adultos. Su incidencia aumenta a partir de los 45 años, es más frecuente en hombres que en

mujeres (ratio 1,3:1) y en la raza negra. Se considera uno de los cánceres humanos más letales y

uno de los más difíciles de tratar. En el año 2000 la incidencia mundial fue de 217.000 nuevos
 11

casos y la mortalidad de 213.000, por lo que se calcula que el número anual de nuevos casos

equipara al de fallecidos.

La supervivencia a los 5 años de los pacientes diagnosticados de ADP es inferior al 5%.

Si se analiza considerando la extensión inicial del tumor, la supervivencia es de 12-20 meses en

el ADP localizado y resecado quirúrgicamente (inferior al 20% de los casos), de 6-10 meses en

el ADP localmente avanzado (40% de los casos) y de 3-6 meses en el ADP metastático (30-40%

de los casos). Los factores que se asocian a un mejor pronóstico son el tamaño tumoral inferior a

3 cm, la ausencia de invasión ganglionar y perineural, la existencia de márgenes de resección

libres de neoplasia y la alta diferenciación tumoral.

Asociación con Pancreatitis crónica

Independientemente de la etiología, la pancreatitis crónica no hereditaria incrementa en

torno a un 15-25% el riesgo de ADP, siendo mayor el riesgo en los casos con más de 20 años de

evolución. El riesgo aumenta hasta un 70% en la pancreatitis hereditaria, especialmente en

pacientes fumadores y con diabetes mellitus. (Vaquero & Castells, 2012)

Asociación con Factores hereditarios

En un 5-10% de los casos existe un componente hereditario. Se habla de cáncer de

páncreas hereditario cuando existen mayor o igual de 2 familiares de primer grado con ADP o

mayor o igual de 2 familiares de segundo grado, uno de los cuales haya sido diagnosticado antes

de los 50 años. En estas familias el riesgo de desarrollar ADP es 4 veces superior cuando existe 1

familiar afecto, 6,4 veces con 2 familiares afectos y 32 con 3 familiares afectos. El riesgo es

especialmente alto cuando existe un familiar de menos de 50 años con ADP.

El riesgo de ADP es mayor en ciertos síndromes hereditarios con elevada frecuencia de

neoplasias, como son el síndrome de Peutz-Jegers (riesgo 120 superior), el melanoma lunar
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múltiple atípico familiar, el cáncer de mama familiar con mutaciones de BRCA1 y BRCA2, y la

ataxia-telangectasia.

El grupo sanguíneo ABO es también una condición hereditaria que condiciona el riesgo

de desarrollar cáncer de páncreas. Según dos estudios independientes de cohortes realizados en

un gran número de sujetos, los individuos del grupo A, B y AB presentan un mayor riesgo de

ADP que los del grupo O. (Vaquero & Castells, 2012)

Vigilancia en pacientes con riesgo de desarrollar ADP

Actualmente no está recomendado el cribado poblacional de ADP. Sólo se aconseja

realizar vigilancia de ADP precoz en pacientes con factores hereditarios asociados a un riesgo

alto de ADP. Se desconoce cuál es la estrategia de cribado más adecuada, así como su eficacia

real en términos de supervivencia, por lo que el seguimiento de estos pacientes debe realizarse en

centros especializados y como parte de programas de investigación. La recomendación actual

más aceptada es realizar ecoendoscopia cada 1-3 años a partir de los 35 años en pacientes con

pancreatitis crónica hereditaria o 10-15 años antes de la edad del caso más joven sucedido en la

familia.

Cuadro 4. Síndromes hereditarios asociados a un riesgo elevado de ADP

❱❱ Riesgo bajo (< 5 veces)

• Poliposis adenomatosa familiar

• Cáncer de colon familiar no polipósico (síndrome de Lynch)

• Ataxia telangiectasia

❱❱ Riesgo moderado (5-10 veces)

• Cáncer de páncreas hereditario (2 familiares de primer grado afectos)

• Fibrosis quística
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❱❱ Riesgo elevado (> 10 veces)

• Cáncer de páncreas herediario (≥ 3 familiares de primer grado afectos)

• Síndrome de Peutz-Jeghers

• Melanoma lunar múltiple atípico familiar

• Pancreatitis hereditaria

❱❱ Riesgo variable según el tipo de mutación genética

• Cáncer de mama y ovario familiar con mutaciones del gen BRCA1 y BRCA2

Patogenia

El ADP es el resultado de la acumulación de mutaciones genéticas sucesivas originadas

en el epitelio ductal pancreático. Se ha propuesto un modelo secuencial que describe la

carcinogénesis del ADP basado en los cambios genéticos e histológicos desarrollados. El epitelio

ductal pancreático progresa desde la normalidad hacia grados sucesivos de neoplasia

intraepitelial pancreática (PanIN 1A y 1B: displasia mínima; PanIN 2 y 3: displasia grave) y

finalmente hasta el carcinoma invasivo. Paralelamente se producen acúmulos mutacionales que

incluyen la activación del encogen KRAS (presente en el 90% de los casos) y la inactivación de

los genes supresores de tumores CDKN2A (95%), p16 (95%), p53 (50-75%), y DPC4 o Smad4

(55%). La base genética del cáncer de páncreas es muy compleja y heterogénea y se estima que

el ADP contiene una media de 63 mutaciones genéticas.

El 0,5-1% de la masa tumoral pancreática corresponde a células madre neoplásicas, las

cuales se caracterizan por su capacidad de auto-renovación ilimitada, de generar células más

diferenciadas capaces de reproducir el tumor, y de ser altamente resistentes a la quimio y

radioterapia. Estas características justifican la ineficacia de los tratamientos actuales del cáncer
 14

de páncreas y señalan la necesidad de desarrollar terapias dirigidas a eliminar esta población

celular.

Clínica

Los síntomas del ADP están condicionados principalmente por la localización y

extensión del tumor. La mayoría de estos tumores se desarrolla en la cabeza pancreática, y ello

comporta con frecuencia colestasis obstructiva por compresión del colédoco. Los tumores de

cuerpo y cola pancreática son de presentación más insidiosa, por lo que su diagnóstico suele ser

más tardío. El dolor abdominal intenso en epigastrio, típicamente irradiado en cinturón o hacia la

espalda, es un síntoma frecuente, así como su carácter nocturno. Inicialmente puede manifestarse

como dolor abdominal vago y náuseas que a menudo no levantan sospecha durante meses. Las

manifestaciones de afectación sistémica, como la astenia, anorexia y pérdida de peso, son

también manifestaciones tempranas frecuentes.

El 15-20% de los pacientes presentan diabetes mellitus al inicio del diagnóstico y hasta

un 80% desarrolla diabetes durante la evolución de la neoplasia. El ADP puede debutar también

como una pancreatitis aguda. Por ello, el diagnóstico diferencial de la diabetes mellitus de nuevo

diagnóstico (menos de 2 años de evolución en pacientes sin historia familiar de diabetes mellitus)

y la pancreatitis aguda deben incluir el ADP.

Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen la trombosis venosa superficial, la

paniculitis, la obstrucción gástrica, la alteración de las pruebas de función hepática, la

obstrucción gástrica y la depresión.

Ecoendoscopía Del Páncreas

La ecoendoscopia del páncreas (USE) y la vía biliar se ha considerado clásicamente como

la más difícil de aprender, tanto su interpretación como su realización. La técnica de exploración

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que se detallará a continuación se ha venido desarrollando en los últimos 14 años en Francia e

Inglaterra y es diferente a la utilizada en Japón, Norteamérica y los países del norte de Europa.

Según sus pioneros, la calidad de los resultados obtenidos se debe a que probablemente

proporciona la mejor aproximación anatómica a la región biliopancreática. (Palazzo, 2002)

Técnica

Aunque en muchos centros la evaluación del páncreas aún se realiza con los dos

ecoendoscopios, el radial y el sectorial, este último aporta toda la información necesaria para una

adecuada valoración y la posibilidad de obtener material histológico, por lo que la tendencia es la

evaluación pancreática únicamente con el equipo lineal o sectorial.

El examen del área biliopancreática consta de tres componentes básicos:

1. La posición del médico que realiza la exploración en relación con el paciente, así como la

postura del paciente en la mesa de exploraciones son dos factores muy importantes para

asegurar la calidad de los resultados. El explorador debe situarse frente a la cara del

paciente, el cual debe estar colocado en decúbito lateral izquierdo con la cabeza

ligeramente flexionada. El cabezal del ecoendoscopio debe estar orientado a la cara del

paciente. La pantalla de la consola debe colocarse a la izquierda del explorador, paralela a

las piernas del paciente. La pantalla no debe colocarse a la derecha del explorador. En

esta posición, el explorador no estaría de cara al paciente, lo que dificultaría ciertas etapas

del procedimiento, en particular el abordaje de la segunda porción duodenal.

2. Movimientos del ecoendoscopio: el aparato nunca debe moverse girándolo sobre la caña

del mismo. La mano derecha se utiliza para mover el aparato hacia dentro o hacia fuera,

mientras que los mandos se usan para mover la punta del mismo (transductor de

ecografía) combinando este movimiento con la rotación horaria o antihoraria del cabezal.
 16

De este modo es posible estandarizar y reproducir los cortes ecográficos típicos de cada

nivel de exploración.

3. Situación del transductor ecográfico en el interior del tubo digestivo. El examen de la

cabeza y el proceso uncinado del páncreas debe empezar avanzando el extremo distal del

ecoendoscopio hacia la segunda porción duodenal, por debajo de la región ampular. En

ocasiones, una vez franqueado el píloro, puede ser necesario rectificar el aparato (de

forma similar a la maniobra que suele realizarse en la colangiopancreatografía retrógrada

endoscópica), para pasar el genus superior. Aun en este caso, es indispensable introducir

la punta del aparato hasta la localización antes indicada para iniciar el examen del

páncreas.

Exploración del páncreas desde el duodeno

La exploración se inicia tras colocar el extremo distal del ecoendoscopio en la segunda

porción duodenal e hinchar moderadamente el globo (con < 5 ml), cuando aparecen la aorta, la

vena cava inferior y la columna vertebral en la parte superior de la pantalla o, con menos

frecuencia, a la derecha de la misma. A continuación se retira paulatinamente el ecoendoscopio

con el cabezal en rotación antihoraria y el mando en «up», lo que suele producir la rectificación

del aparato y llevar la punta del ecoendoscopio hacia el genus inferior. En esta posición aparece

una estructura vascular de unos 5 mm de diámetro a la izquierda de la pantalla que corresponde a

una sección longitudinal de la arteria mesentérica superior. La vena renal izquierda, en el punto

en que se une a la vena cava inferior, aparece entonces entre la raíz de la arteria mesentérica

superior, la aorta y la pared duodenal. La porción del páncreas que se visualiza en esta

localización corresponde al proceso uncinado. Al retirar progresivamente el aparato, la vena

mesentérica superior sustituye en la pantalla a la arteria, separada ésta de la pared duodenal por
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la parte posterior de la cabeza del páncreas. La vena mesentérica superior se continúa en la parte

superior e izquierda de la pantalla con la vena porta, visible hasta su entrada al hígado. En este

momento, la punta del aparato se halla en el bulbo duodenal o el genus superior. La vía biliar

extrahepática aparece entre la vena porta y el transductor y la arteria hepática en sección

transversal como una estructura vascular de pocos milímetros de diámetro a la izquierda de la

vena porta. La pared contralateral de la vena porta corresponde a la cara posterior y derecha del

vaso.

Explorando la cabeza del páncreas con movimientos de introducción y retirada del

ecoendoscopio entre la zona donde se inicia la exploración y el genus superior, suele visualizarse

sin dificultad el conducto de Wirsung que puede seguirse durante todo su trayecto en la cabeza

del páncreas. En general se aconseja la rotación horaria de los mandos del aparato en la maniobra

de introducción, y la rotación antihoraria de estos en la de retirada.

La vía biliar principal se identifica por su trayecto más vertical y más cercano a la pared

duodenal que el conducto de Wirsung. Si se sigue el trayecto del colédoco hasta la pared

duodenal en su unión al conducto de Wirsung, puede visualizarse sin dificultad la región ampular

en forma de una pequeña área nodular e hipoecogénica, que representa un engrosamiento de

unos 5-10 mm de diámetro de la pared duodenal. La región ampular y la papila se localizan, por

tanto, en la hemicircunferencia izquierda de la pared duodenal. Si se utiliza glucagón o buscapina

no suele ser necesaria la instilación de agua en la segunda porción duodenal.

La confluencia entre el conducto cístico y el colédoco normalmente se visualiza con

facilidad a la derecha de éste. La vesícula biliar se sitúa en general encima del transductor y

puede seguirse con la ayuda de los mandos, además de la introducción y salida del aparato en el

bulbo. Así, puede visualizarse el infundíbulo y el inicio del conducto cístico.

 18

Aunque la bifurcación portal se visualiza con facilidad, no puede decirse lo mismo para la

bifurcación del hepático común cuando la vía biliar no está dilatada.

La región del hilio hepático con la arteria hepática, la vía biliar y la vena porta pueden

explorarse por vía transbulbar cuando se retira el ecoendoscopio de forma que se consigue un

corte ecográfico sagital, con el hígado a la izquierda de la pantalla, el páncreas en el extremo

superior derecho, la vena cava inferior en la parte inferior y la vena porta justo por encima de

ésta. En esta posición puede explorarse también la confluencia del cístico y el colédoco.

Haciendo tracción sobre el píloro desde el duodeno con el globo distal hinchado suele verse una

imagen de pliegues que corresponde a una sección oblicua del antro. El itsmo del páncreas es la

región situada frente al confluente esplenoportal y a la arteria mesentérica superior en sección

transversal. De esta forma, el itsmo del páncreas aparece a la derecha de la pantalla y frente al

transductor. (Palazzo, 2002)

Exploración del páncreas desde el estómago

En general, tras hacer «stripping», es decir, tracción del aparato sobre el antro desde el

bulbo duodenal, el ecoendoscopio se sitúa en una buena posición para examinar el cuerpo y la

cola del páncreas, frente a la cara posterior de la pequeña curvatura gástrica y aproximadamente

a unos 50 cm desde los incisivos. Por otra parte, esta zona del páncreas se visualiza también

localizando la aorta en la región cardial y descendiendo después unos centímetros. Así, se

pueden observar dos estructuras vasculares por debajo del transductor que corresponden a la

arteria y a la vena esplénica por orden de proximidad al transductor. Avanzando unos pocos

milímetros aparecen el cuerpo y la cola del páncreas rodeadas por la vena esplénica y la vena

renal izquierda. El conducto de Wirsung aparece entonces en forma de un conducto de pocos

milímetros de diámetro en el centro de la glándula.

 19

El hilio esplénico se puede apreciar en la parte superior derecha de la pantalla y el riñón

izquierdo a la derecha.

Sólo hay que mover el aparato unos pocos centímetros para seguir la vena esplénica hasta

su unión con la vena porta, por debajo de la cual, como se ha comentado, aparece la arteria

mesentérica superior en sección transversal y el istmo del páncreas. En la mayoría de casos no es

necesario instilar agua en el interior de la cavidad gástrica para explorar el páncreas. La

visualización del tronco celíaco es fácil desde el istmo del páncreas si se retira el transductor 1 o

2 cm y se dirige la punta del aparato hacia arriba.

Papel de la Ecoendoscopía en las enfermedades pancreáticas

Cuando el ecoendoscopio se coloca progresivamente en el estómago, el bulbo y en la

segunda porción duodenal puede explorarse la totalidad de la cabeza pancreática y de los

conductos biliares extrahepáticos en casi el 100% de los pacientes. Las limitaciones en el estudio

de la cabeza del páncreas son raras e incluyen la existencia de una estenosis infranqueable del

duodeno y de ciertos tipos de cirugía, como la gastrectomía total o gastroenteroanastomosis tipo

Billroth II. La existencia de una esfinterotomía previa o la presencia de una prótesis en el interior

de la vía biliar pueden producir artefactos (aerobilia, sombras acústicas) que dificulten la

exploración.

Relevancia clínica de la ecoendoscopia en las neoplasias pancreáticas

Diagnóstico del carcinoma de páncreas

La sensibilidad de la USE en el diagnóstico del cáncer de páncreas supera el 95%,

incluyendo pequeños tumores de un diámetro menor o igual a 2 cm. Estos datos permiten

comparar favorablemente la ecoendoscopia con las últimas técnicas de imagen, entre las que se

incluye la TAC helicoidal de sección fina. La USE tiene una sensibilidad cercana al 100% en el
 20

diagnóstico de tumores pequeños y un valor predictivo negativo de más de un 95%, lo que

significa que, actualmente, la USE debe ser considerada como la exploración de referencia en el

caso de cualquier diagnóstico dudoso respecto a una anormalidad focal del páncreas: una

exploración ecoendoscópica normal permite descartar el diagnóstico de un tumor de páncreas. Es

así como la EE se ha convertido en el examen de elección para la evaluación de pacientes en

quienes se sospecha una masa o lesión del páncreas; en nuestra práctica clínica, con la EE hemos

encontrado muchas masas de la cabeza del páncreas que no fueron detectadas por la TAC,

incluso con tomógrafos modernos como los que utilizan técnica helicoidal. (Gómez, Otero R,

Arbelaez M, & Rodríguez, 2005)

Sin embargo, ninguna de las características de las masas pancreáticas por ecoendoscopia

tiene un valor predictivo positivo o negativo suficiente para permitir una clasificación

satisfactoria de una masa como maligna o benigna. La USE con punción con aguja fina posee

una sensibilidad del 85-95% y una especificidad cercana al 100% en manos expertas en el

diagnóstico de los tumores malignos, lo que obvia el riesgo de un estudio falso positivo. Sin

embargo, de manera reciente se han publicado algunos estudios que demuestran un valor

predictivo negativo inferior (de entre el 20 y el 50%) para el diagnóstico de malignidad y, por

tanto, una biopsia negativa no descarta necesariamente la existencia de cáncer. Estudios

preliminares sobre ecoendoscopía intraductal (IDUS), así como la ultrasonografía endoscópica

con contraste, prometen una mejor diferenciación entre lesiones malignas y masas inflamatorias.

La USE con punción con aguja fina es particularmente útil para el diagnóstico de

malignidad cuando los métodos modernos de imagen (TAC helicoidal, RNM) han fallado en la

visualización del tumor. También es una forma útil de obtener la citohistología cuando el acceso

percutáneo (por medio de punción con aguja fina guiada con TAC helicoidal o por ecografía
 21

abdominal) no es posible (proceso uncinado, cola, tumor de menos de 3 cm de diámetro). En

centros de tercer nivel, esta situación ocurre en un 70% de los casos de los tumores en los que se

excluye la existencia de metástasis hepáticas. Además, el desarrollo desde el punto de vista

técnico (p. ej., USE con elevador, sistemas de biopsia automática: «Shot-Gun Needle») ha

permitido resolver casi todas las dificultades que previamente se encontraban respecto a la

realización, lo que ha determinado una mejora sustancial en los resultados.

Un estudio reciente de nuestro grupo realizado en 100 pacientes consecutivos mediante la

utilización de un nuevo aparato electrónico demostró una eficacia del 95%. (Palazzo, 2002)

Diagnóstico de extensión del carcinoma de páncreas

La USE no puede ser utilizada para la estadificación completa de los cánceres de

páncreas debido a su incapacidad para obtener una imagen completa del hígado. Sin embargo,

respecto a la extensión locorregional, la ecoendoscopia tiene una precisión del 85% para la

estadificación T y del 70% para la N, lo que es superior a otras técnicas de imagen. Hay que

destacar que la resolución de la USE es mejor para los tumores pequeños, que son los mejores

candidatos para la resección. Respecto a la afectación del confluente mesentérico-portal, los dos

mejores signos predictivos de infiltración son la irregularidad de la luz venosa y la pérdida de

interfase entre el tumor y el vaso (sensibilidad del 60 y del 80% y especificidad del 100 y del

80%, respectivamente). La USE permite determinar la existencia de invasión vascular del

sistema venoso portal con la misma precisión que la TAC helicoidal, y mejor que la ecografía

abdominal, la TAC dinámica, la angiografía y la RNM. En cuanto a la invasión de la vena

mesentérica superior, el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior, la USE radial se

considera menos precisa que la TAC o la angiografía17 cuando el diámetro del tumor es mayor

de 4 cm y es similar a la TAC helicoidal para los tumores pequeños; la utilización de la

 22

tecnología Doppler permite una mejora sustancial en los resultados en el caso de los tumores de

gran tamaño. Así, en el algoritmo diagnóstico de los pacientes con cáncer de páncreas, la

realización de una TAC helicoidal en primer lugar permite descartar la existencia de metástasis

hepáticas o de invasión de grandes vasos. En el grupo restante de pacientes (un 30% del total), la

USE permite identificar a los pacientes para resección quirúrgica curativa (p. ej., aquellos sin

afectación vascular o sin metástasis ganglionares a distancia). Además, una vez que se confirma

la naturaleza irresecable del tumor, es posible llevar a cabo una punción aspirativa con aguja fina

guiada por USE en la misma sesión y así obtener la histología del tumor, lo que puede ser

utilizado para guiar la mejor opción terapéutica posterior.

Indicaciones de la ecoendoscopia con punción con aguja fina (USE-PAAF) en las masas

pancreáticas

1. Debe practicarse USE-PAAF cuando no es posible la punción percutánea de un tumor

irresecable (p. ej., neoplasia del proceso uncinado o de la cola del páncreas, tumores de

diámetro inferior a 3 cm, hipertensión portal con circulación colateral por trombosis de la

vena porta o esplénica). Es importante recordar que no todos los tumores irresecables del

páncreas son adenocarcinomas, sino que existen tumores neuroendocrinos y linfomas de

apariencia muy similar que requieren una aproximación terapéutica diferente y tienen mejor

pronóstico.

2. La diferenciación entre pancreatitis focal y neoplasia de páncreas es difícil, especialmente en

pacientes con pancreatitis crónica calcificante. En estos enfermos, la USE-PAAF resulta muy

útil. Algunos autores consideran que cuando el resultado de la punción es negativo para

neoplasia, debe practicarse una segunda USE-PAAF 6 meses después para descartar

malignidad.
 23

3. Una indicación poco frecuente pero importante de la USE-PAAF es el diagnóstico diferencial

entre neoplasia primaria del páncreas y metástasis pancreáticas. Las neoplasias que

metastatizan en el páncreas con mayor frecuencia son el hipernefroma, que puede hacerlo

hasta 5-10 años tras la nefrectomía, el cáncer de pulmón (usualmente a los 1-3 años

postratamiento) y la neoplasia de mama (en general de 3-5 años después del tratamiento).

4. Los «incidentalomas» sólidos, o tumoraciones sólidas diagnosticadas de forma casual al

practicar una ecografía o una TAC por otro motivo, son cada vez más frecuentes por el

amplio uso de se hace en la actualidad de estas técnicas. En general, se trata de tumores

endocrinos no funcionantes, a menudo de tamaño inferior a 2 cm. Es evidente que estos casos

constituyen una buena indicación para la USE-PAAF.

Los resultados de la USE-PAAF para las lesiones histológicamente poco frecuentes

(metástasis, tumores endocrinos, linfoma) son excelentes, alcanzando casi el 100% de

precisión diagnóstica (aun cuando el tumor sea inferior a 1 cm de diámetro). Puesto que estas

lesiones tienen poco componente fibrótico, las muestras obtenidas por punción suelen ser

ricas y permiten la práctica de inmunohistoquímica.

5. Cuando se evalúan los resultados de tratamiento neoadyuvante en el marco de protocolos

clínicos, la obtención de una muestra para estudio citológico es fundamental. Debido a la alta

resolución de la USE incluso en tumoraciones de muy pequeño tamaño y al bajo riesgo de

diseminación peritoneal, y teniendo en cuenta que la mayoría de neoplasias resecables son

tumores de tamaño inferior a 3 cm localizados en la cabeza del páncreas, la USEPAAF es un

instrumento ideal.

6. En el caso de tumores pequeños no visualizados por otras técnicas, incluyendo la TAC

helicoidal o la resonancia nuclear magnética. Esto ocurre sobre todo en tumores de la zona
 24

periampular en la cabeza del páncreas que se presentan clínicamente en forma de colestasis e

ictericia. Esta situación no es excepcional incluso en hospitales de tercer nivel. En estos

pacientes, la obtención de la confirmación citológica de la presencia del tumor antes de la

realización de una duodenopancreatectomía cefálica siempre es deseable.

Debido a que 9 de 10 neoplasias malignas en el páncreas son adenocarcinomas ductales

convencionales, la categoría "positiva" o "maligna" suele estar relacionada con esta neoplasia. La

especificidad de una interpretación positiva o maligna para la PAAF pancreática y el cepillado

biliar es muy alta, correspondiendo a 90% - 95% en la mayoría de los estudios. (Duque, 2017)

Diagnóstico y localización de los tumores neuroendocrinos

La USE se ha convertido en el estándar en la localización preoperatoria de los tumores

endocrinos de presunta localización en el páncreas o el duodeno, y en muchos casos ha

reemplazado a técnicas invasivas, como la angiografía selectiva y la obtención de sangre venosa

del sistema portal para realizar determinaciones hormonales. Cuando se realiza correctamente, su

sensibilidad en la localización de los insulinomas o de los gastrinomas pancreáticos es del 90%,

mientras que en combinación con la gammagrafía con octreótido, su sensibilidad es superior al

90% para los gastrinomas situados en el páncreas y duodeno. El límite inferior de tamaño que

permite que estos tumores sean detectados por USE es 3 mm. Finalmente, puede practicarse

punción aspirativa con aguja fina sin problemas incluso en lesiones de tamaño inferior a 1 cm, lo

que aumenta la sensibilidad diagnóstica de esta exploración, en especial en los tumores

neuroendocrinos no funcionantes. El USE presenta una alta sensibilidad en la identificación de

tumores pancreáticos (mayor del 90%). Los falsos negativos están en relación con la asociación

de pancreatitis crónica, la infiltración difusa del carcinoma y un episodio reciente de pancreatitis

aguda en las 4 semanas previas. (Valencia, 2016)

 25

Tumores quísticos del páncreas

La USE es muy útil en la evaluación de las lesiones quísticas del páncreas cuando su

naturaleza se pone en duda con la ecografía percutánea y la TAC helicoidal. Facilita el

diagnóstico de los cistoadenomas serosos cuando se observan microquistes en un tumor

aparentemente sólido o macroquístico. También ayuda al diagnóstico de los cistoadenomas

mucinosos cuando se detectan vegetaciones en la pared del macroquiste y/o contenido denso en

su interior. Facilita el diagnóstico de cistoadenocarcinoma si se observa invasión de la glándula

pancreática y/o engrosamientos focales de la pared de la lesión quística. Si a pesar de todo no se

consigue un diagnóstico, especialmente en lesiones macroquísticas de aspecto inespecífico,

puede obtenerse mediante USE-PAAF y sin riesgo de diseminación una muestra del contenido

del quiste para análisis bioquímico (amilasa y lipasa), la investigación de la existencia de mucina

y la determinación de marcadores tumorales (CEA, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9 y mutación del

gen K-Ras). La información así obtenida a menudo confirma el diagnóstico preliminar. (Palazzo,

2002)

Diagnóstico y estudio de tumores quísticos del páncreas (Sabbagh et al., 2015)

 26

Metástasis al páncreas

Las metástasis del carcinoma de Merkel en el páncreas son muy poco frecuentes y la

ecoendoscopia resulta una herramienta diagnóstica crucial en el diagnóstico diferencial con otros

tumores pancreáticos. Es posible que el uso de agujas finas de punción con capacidad de obtener

muestras tanto citológicas como histológicas pueda mejorarla rentabilidad diagnóstica de la

ecoendoscopia en determinados casos difíciles de catalogar únicamente mediante citología.

(García García de Paredes et al., 2016)

Utilidad del USE en la estadificación de lesiones malignas sólidas

Se identificó una RS del 2013 que incluyó 29 estudios con un total de 1330 pacientes y

evaluó la precisión del ultrasonido endoscópico para determinar la estadificación del cáncer de

páncreas comparado con histopatología y seguimiento, así como la comparación entre USE y

TAC. Se evaluó estadificación nodal, estadificación vascular y resecabilidad:

• Para estadificación nodal con USE se obtuvo sensibilidad de 69%, IC 95% (51%-

82%), especificidad de 81%, IC 95% (70-89), VPP de 81%, IC 95% (72-88) y

VPN de 65%, IC 95% (56-73).

• Para estadificación vascular se obtuvo sensibilidad de 85%, IC 95% (76%-91%),

especificidad de 91%, IC 95% (85-94), VPP y VPN de 87%, IC 95% (81-92).

• Para resecabilidad se obtuvo sensibilidad de 90%, IC 95% (71-97), especificidad

de 86%, IC 95% (63-96), VPP de 85%, IC 95% (66-94) y VPN de 90%, IC 95%

(78-96).

• La tomografía mostró una menor sensibilidad para la estadificación nodal (24%,

IC 95% con rango de 1%-34%) e invasión vascular (58%, IC 95% con rango de

45-69) comparado con USE (p <0,05). (Sabbagh et al., 2015)

 27

Complicaciones

Las principales complicaciones del procedimiento están relacionadas con la experiencia

del endoscopista y el dominio adecuado de la técnica, e incluyen la perforación y el sangrado.

Otro grupo de complicaciones están relacionadas con la punción aspirativa con aguja fina (en

menos de 4% de los casos), sobre todo con la pancreatitis pospunción (en menos de 2%), con la

infección (menos de 1%), con la hemorragia (de 2 a 3%) y con la siembra tumoral, que es

anecdótica. De interés particular son las lesiones sólido–quísticas, que tienen un mayor riesgo de

infección y pueden alcanzar 12%, por lo que en estos casos se utiliza rutinariamente profilaxis

antibiótica.

El Doppler color, componente de todos los equipos de endosonografía, ayuda a evaluar la

afectación vascular y la vascularidad tumoral, pudiendo así realizarse una biopsia aspirativa con

mayor seguridad. Aunque existen agujas de distintos diámetros, por su experiencia el autor ha

observado que la utilización de una aguja de aspiración calibre 22 gauges obtiene muestras

óptimas y adecuadas para el análisis y su procesamiento, por lo que de manera rutinaria se

realizan tres o cuatro pases de la lesión con esta aguja, dejando para casos seleccionados los

diámetros 19 g, 25 g, las agujas de tipo tru–cut y las más recientes agujas tipo pro–core,

reforzando lo ya sugerido por diversas publicaciones.

En casos de dificultad diagnóstica, en la diferenciación entre la pancreatitis seudotumoral

y la neoplasia y en lesiones atípicas el autor ha utilizado la aguja pro–core de Wilson Cook,

obteniendo un excelente material histológico que pue de ser manipulable para la realización de

pruebas de inmunohistoquímica. Con una buena técnica la obtención del material histológico es

adecuada, por lo que en un número muy alto de pacientes es suficiente y confiable para
 28

confirmar un diagnóstico. Se considera de manera global que la sensibilidad y la especificidad

del USE con PAAF alcanzan 85 y 98%, respectivamente.

Puede decirse que el ultrasonido endoscópico es un procedimiento con una muy baja

morbimortalidad cuando se tiene una adecuada preparación y experiencia, ya que es capaz de

aportar detalles finos de la estadificación tumoral pancreática que no se logran con otros

métodos, y con él se tiene la importantísima posibilidad de obtener material histológico cuando

es necesario. En todas las series ha mostrado éxitos altos y una baja morbilidad, por lo que todos

los grandes centros endoscópicos deberían tener su propia sala de ecoendoscopia. (Membrillo

Romero, 2013)

Finalmente, la USE es una muy buena herramienta diagnóstica cuando se sospecha la

existencia de un tumor mucinoso intraductal, en especial en conductos colaterales, en cuyo caso

no se observa salida de moco por la papila. En este caso, además de su visualización, la USE

permite determinar la extensión longitudinal del tumor, así como de signos sospechosos de

malignidad, factores fundamentales en la decisión del manejo terapéutico de estos pacientes.

El EUS en cáncer de páncreas en vital porque muestra en conjunto todas las

características de la neoplasia, ayuda al diagnóstico histológico de la misma, contribuye a

estadificar la lesión y así mismo puede ayudar con procedimientos paliativos. También se usa

para el manejo del dolor intratable con resultados excelentes y mínimas complicaciones. (M. &

T., 2015)

Conclusiones

La USE es la única técnica de imagen con alta rentabilidad en el estudio simultaneo del

parenquimica y conductos pancreáticos, es demasiado útil en los casos en donde las técnicas como

la TAC helicoidas o colangio RNM no son definitivas en el estudio del páncreas.

 29

Es eficaz y más segura que la CPRE para el estudio del sistema ductal del páncreas como

por ejemplo en las neoplasias, pancreatitis crónicas incipientes.

Se la debe considerar como la primera técnica diagnostica en aquellos casos en donde

CPRE no sea indicación terapéutica.

Es muy importante utilizar este método en Cáncer de páncreas porque nos permite saber

en conjunto todas las características de la neoplasia e incluso ayuda al diagnóstico histológico de

la misma así como la estadificación y también puede ayudar con procedimientos paliativos,

también es muy importante para el manejo del dolor intratable, teniendo buenos resultados y

mínimas complicaciones.

En términos de coste-eficacia, la USE o la USE-PAAF, debe practicarse de forma precoz

en los siguientes casos:

1. Sospecha de pancreatitis crónica incipiente.

2. Sospecha de tumoraciones pancreáticas de pequeño tamaño.

3. Localización de tumores neuroendocrinos.

4. Pancreatitis aguda idiopática.

5. Tumoraciones macroquísticas.
 30

Bibliografía

American Cancer Society. (2016, mayo 4). ¿Qué es el cáncer de páncreas? Recuperado el 21 de

febrero de 2018, a partir de https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-

pancreas/acerca/que-es-el-cancer-de-pancreas.html

Duque, A. E. (2017). Citología por punción-aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido

endoscópico en el diagnóstico de adenocarcinoma ductal de páncreas. Biomédica, 38(0).

https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3671

García García de Paredes, A., Tavío Hernández, E., Foruny Olcina, J. R., Montans Araujo, J.,

Boixeda de Miquel, D., & Albillos Martínez, A. (2016). Metástasis pancreática de

carcinoma de células de Merkel diagnosticada mediante biopsia guiada por

ecoendoscopia. Gastroenterología y Hepatología, 39(6), 395–397.

https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2015.05.006

Gómez, M. A., Otero R, W., Arbelaez M, V., & Rodríguez, J. (2005). Ecoendoscopia:

Indicaciones de la A a la Z. Revista Colombiana de Gastroenterologia, 20(2), 34–64.

M., L. A. A., & T., C. P. D. (2015). ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO EN PATOLOGÍAS

DEL PÁNCREAS. Revista Médica Clínica Las Condes, 26(5), 634–648.

https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2015.09.008

Membrillo Romero, A. (2013). Ultrasonido endoscópico (1a ed.). México D.F.: Editorial Alfil,

S. A. de C. V.

Palazzo, L. (2002). Ecoendoscopia del páncreas. Gastroenterología y Hepatología, 25(1), 26–34.

https://doi.org/10.1016/S0210-5705(02)70237-9

Sabbagh, L., Aponte, D., Cañadas, R., Torres Amaya, M., Álvarez, E., Prieto, R. G., … Otero R,

W. (2015). Guía de práctica clínica para el uso de ultrasonido endoscópico en pancreatitis

 31

crónica, lesiones quísticas y sólidas del páncreas en adultos. Revista Colombiana de

Gastroenterologia, 30, 97–104.

Valencia, L. S. (2016). Es útil el ultrasonido endoscópico en las lesiones neuroendocrinas del

páncreas. ¿Podemos ver y biopsiar lesiones pequeñas? Revista GEN, 67(1), 2.

Vaquero, E. C., & Castells, A. (2012). Tumores malignos del páncreas. En M. A. M. Huguet & J.

C. G. Pagán, Gastroenterología y hepatología: problemas comunes en la práctica clínica

(2a ed.). España: Jarpyo Editores. Recuperado a partir de

https://books.google.com.ec/books?id=-bk7MwEACAAJ
 32

Anexos

Figura 1.

ENDOSONÓGRAFO RADIAL

Figura 2. Exploración de

páncreas con ultrasonido

endoscópico

Figura 3. Imagen obtenida

por ecoendoscopía de un

adenocarcinoma ductal de

páncreas. Se observa una masa en

cabeza de páncreas (flecha

amarilla) que no invade el eje

mesentérico-portal, pero que causa

una gran dilatación del colédoco.

 33

Figura 4. Masa en la cabeza

del páncreas.

Figura 5. En el centro de la

imagen se observa una masa

heterogénea ubicada en la cabeza

del páncreas la cual invade al

colédoco distal y a la porta que está

detrás de él.

Figura 6. En el centro de la

imagen se observa una masa

hipoecoica que corresponde al

tumor y en la parte superior derecha

una línea blanca que corresponde a

la aguja de punción con la cual

tomamos la biopsia y confirmamos

un adenocarcinoma del páncreas.