Nama :

Tgl Lahir/Umur :
INFORMED CONSENT/ No.RM :
TINDAKAN Jenis Kelamin :
KEDOKTERAN Tgl Masuk
DPJP
:
:
PPJP :
NAMA TINDAKAN:
PEMBERIAN INFORMASI
DOKTER PELAKSANA TINDAKAN :
PEMBERI INFORMASI :
PENERIMA INFORMASI/PEMBERI :
PERSETUJUAN :
DIBERIKAN PADA TANGGAL/JAM :

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1 DIAGNOSIS
(DIAGNOSIS KERJA&DIAGNOSIS
BANDING)
2 DASAR DIAGNOSIS
3 TINDAKAN KEDOKTERAN
4 INDIKASI TINDAKAN
5 TATA CARA
6 TUJUAN
7 RISIKO
8 KOMPLIKASI
9 PROGNOSIS
10 ALTERNATIF & RESIKO
11 LAIN LAIN
DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA TELAH MEREANGKAN HAL-HAL DI ATAS TANDA TANGAN DOKTER
SECARA BENAR DAN JELAS DAN MEMBERIKAN KESEMPATAN UNTUK BERTANYA
DAN/ATAU BERDISKUSI

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SAYA TELAH MENERIMA INFORMASI TANDA TANGAN PENERIMA
SEBAGAIMANA DI ATAS YANG SAYA BERI TANDA/PARAF DI KOLOM KANANNYA, DAN INFORMASI
TELAH MEMAHAMINYA

BILA PASIEN TIDAK BERKOMPETEN ATAU TIDAK MAU MENERIMA INFORMASI, MAKA PENERIMA INFORMASI
ADALAH WALI ATAU KELUARGA TERDEKAT
 Ruang :
Kelas :

TANDA (v) /
PARAF
PENERIMA
INFORMASI

TANDA TANGAN DOKTER

TANDA TANGAN PENERIMA

INFORMASI

NERIMA INFORMASI