Nama :

Tgl Lahir/Umur :
No.RM :
INFORMED CONSENT/
Jenis Kelamin : Ruang :
TINDAKAN KEDOKTERAN
Tgl Masuk : Kelas :
DPJP :
PPJP :
NAMA TINDAKAN:
PEMBERIAN INFORMASI
DOKTER PELAKSANA
TINDAKAN :
PEMBERI INFORMASI :
PENERIMA INFORMASI/PEMBERI :
PERSETUJUAN :
DIBERIKAN PADA
TANGGAL/JAM :
TANDA (v) /
PARAF
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
PENERIMA
INFORMASI
1 DIAGNOSIS
(DIAGNOSIS
KERJA&DIAGNOSIS
BANDING)
2 DASAR DIAGNOSIS
3 TINDAKAN KEDOKTERAN
4 INDIKASI TINDAKAN
5 TATA CARA
6 TUJUAN
7 RISIKO
8 KOMPLIKASI
9 PROGNOSIS
10 ALTERNATIF & RESIKO
11 LAIN LAIN
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mereangkan hal-hal di atas secara Tanda tangan dokter
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan penerima
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan informasi
telah memahaminya

Bila pasien tidak berkompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat