LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN Tm. M DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

DIRUANGAN DELTA RSJD JAMBI TAHUN 2018

(Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Jiwa)

DISUSUN OLEH :
HERFELY. H, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes PERINTIS PADANG
TAHUN AJARAN 2017/2018
 LEMBARAN PENGESAHAN PEMBIMBING

Tugas ini telah diperiksa dan disetujui

Padatanggal: Maret 2018

Oleh

PembimbingLapangan PembimbingAkademik

(………………………….) ( Ns. Yuli Permata Sari, M.Kep.)

RUANGAN RAWAT : DELTA TANGGAL DIRAWAT :15-01-2018

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. M Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2018
Umur : 39Tahun No. RekamMedik : 051087
Informan :Klien dan Rekam medik

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan stress akibat gagal melanjutkan perkuliahan dan saat stress mendengar
bisikan aneh, seperti menyuruh pergi dan mendengarkan suara aneh yang menyuruh
minum alcohol, dan Klien diantar oleh keluarga dan mengatakan klien sering merusak
barang, ngomong sendiri, nyanyi-nyanyi sendiri, dan tertawa sendiri.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN FAKTOR PRESIPITASI

Sebelumnya klien pernah di bawa ke RSJD Jambi dan ini kali ke 2 klien di bawa kesini
pada tahun 2018, klien di rumah putus obat di karenakan sering keluyuran dan tidak mau
meminum obat

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

a. Riwayat penyakit dahulu
Klien pernah di bawa ke RSJD Palembang dan ini kali ke 2 klien dirawat, klien putus
obat di karenakan keluarganya melarangnya minum obat lagi dank lien juga suka
keluyuran
b. Pengobatan sebelumnya
Pengobatan bisa di katakan kurang berhasil karena keluarga klien tidak
memperhatikan terapi obat yang di anjurkan dan klien juga sering keluyuran atau
jalan-jalan sendiri
c. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Menurut pengakuan klien, klien tidak pernah mengalami penyakit fisik maupun
gangguan tumbuh kembang.
d. Riwayat psikososial
Berdasarkan rekam medis klien suka menghancurkan barang dan terakhir klien
menghancurkan barang milik tetangganya.
 Diagnosa keperawatan : ( point 1 dan 3 terkait dengan faktor predisposisi)
1. Resiko prilaku kekerasan
2. Regimen terapeutik inefektif
a. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak dilupakannya adalah gagal
melanjutkan kuliah tidak ada yang dirasakan dan didengarkan oleh klien pada masa
lalunya.
Diagnosa keperawatan : -
b. Riwayat penyakit keluarga
Menurut pengakuan klien tidak ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa
selain dia sendiri.
V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : cukup baik
b. TTV
TD: 120/80 mmHg
N : 76x/menit
S : 36,70 C
RR : 20X/menit
c. Ukur :
TB : 166cm
BB : 56 Kg
d. Keluhan fisik
Klien mengatakan tidak ada keluhan apa-apa.

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan ia menyukai seluruh tubuhnya, karena pasien menyadari bahwa
seluruh anggota tubuhnya ini telah diciptakan Allah SWT sesempurna mungkin,
sehingga ia selalu bersyukur dengan yang diberikan allah SWT.
b. Identitas :
Pasien dapat menyebutkan namanya dan pasien mengatakan bahwa pasien adalah
seorang laki- laki, penampilan Tn. Asesuai dengan identitasnya sebagai seorang
laki-laki, dan belum menikah
 c. Peran :
Klien mengatakan di rumah sering bekerja di kebun sebagai buruhtani
d. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin menikah dan mempunyai anak seperti teman-temannya
yang lain dan ingin cepat pulang
e. Harga diri :
Klien mengatakan hampir frustasi dan malu dengan keadaannya yang sampai saat
ini.
Diagnosa keperawatan : harga diri rendah
2. Hubungan sosial
a. Hubungan terdekat : klien mengatakan teman dekatnya adalah Tn. R yang adalah
teman sekamarnya
b. Peran serta daam kelompok/masyarakat : klien mengatakan tidak pernah ikut
bergotong royong karena klien jarang sekali bergaul dengan penduduk setempat.
c. Di RS : klien mengikuti kegiatan dengan bimbingan dari petugas dan sebagian
waktunya di gunakan untuk diam dan menyendiri.
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Kllien mengatakan selama di rumah sakit jarang berinteraksi dengan teman
ruangan ataupun perawat, dia lebih sering duduk-duduk sendiri.
Diagnosa keperwatan : isolasi sosial
3. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan agamanya islam dan mengatakan tuhannya adalah Allah SWT.Klien
tidak mempunyai masalah antara keyakinan beragama dengan budaya sekitar
b. Kegiatan ibadah
Di rumah klien mengatakan sering ke mesjid setiap hari jum’at.

VII. STATUS MENTAL

a. Penampilan
rapi, penggunaan pakaian sesuai, rambut pendek rapi, kuku pendek, gigi kurang bersih.
Diagnosa keperawatan : defisit perawatan diri
b. Pembicaraan
Nada bicara lambat, seperlunya jawaban singkat sesuai dengan apa yang ditanyakan
oleh perawat
 Diagnosa keperawatan:-
c. Aktivitas motorik
Klien terlihat lesu, kurang bersemangat, dan sering duduk menyendiri, klien juga jarang
mengikuti aktif dalam kegiatan di ruangan seperti berolahraga dan senam
Diagnosa keperawatan:intoleransiaktivitas
d. Afek emosi
Afek emosi klien sesuai, terbukti saat klien mengatakan sedih dan ingin cepat pulang
tetapi keinginan klien belum terwujud dan klien menceritakan masalahnya dengan
wajah yang sedih
Diagnosa keperawatan: kerusakan komunikasi verbal
e. Interaksi selama wawancara
Klien terlihat kurang kooperatif menjawab pertanyaan perawat dan kontak mata nya
kurang kepada perawat dan sering menunduk dan terkadang menolehkan kepalanya ke
arah lain
f. Persepsi sensori
Klien mengatakan sering mendengar suara bisikkan seorang laki-laki yang
menyuruhnya untuk pergi dan meminum-minum alcohol, suara itu muncul ketika klien
lagi menyendiri.
g. Proses pikir (arus dan bentuk pikir)
Pembicaraan klien lancar, dapat di pahami, dan jawaban sesuai dengan apa yang di
Tanya oleh perawat
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

h. Isi Pikir
Tn. A tidak mengalami gangguan isi pikir. Isi pikir Tn. A sesuai dengan kenyataan saat
ini. Dibuktikan Tn. A tidak memiliki keinginan yang besar sesuai dengan keadaannya
saat ini.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

i. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien bingung. Orientasi waktu pasien baik di buktikan dengan
pasien mengetahui hari dan tanggal. Klien dapat mengorientasikan tempat, waktu dan
orang dengan jelas saat ditanya dimana klien sekarang.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
 j. Memori

- Ingatan jangka panjang

Klien bisa mengingat kejadian dimasa lalu,klien mengatakan pernahdibawa ke RSJD
- Ingatan jangka panjang
Klien bisa mengingat jadwal terapi musik,dibuktikan dengan klien mengatakan
“rehab musik harirabu dan jumat,klien bisa nyanyi dan joget.
- ingatan saat ini
Klien ditanya apa kegiatan yangpagiini dilakukan,klien menjawab “tadi pagi saya
mandi,makan kemudian merapikan tempat tidur,dan menyapu ruangan. Dapat
disimpulkan bahwa klien tidak mengalami kerusakan memori
Diagnosa keperawatan: -
k. Tingkat konsentrasi dan berhitung
- Tingkat konsentrasi: baik,terbukti saat klien dapat fokus dalam pembicaransaat
diajak bicara.
- kemampuan berhitung:klien mampu berhitung terbukti dengan klien menjawab
dengan benar ketika diberi pertanyaan: 10+1= 11? Klien menjawab “sebelas”
Diagnosa keperawatan: -
l. Kemampuan penilaian
Ketika ditanya apakah mendengar bisikan-bisikan“kadang saya mengikutnya mas.
Diagnosa keperawatan: Gangguan poroses pikir
m. Daya tilik diri atau insight.
Klien mengatakan dirinya berada di RSJDJambi karena merasa sering mendengar
suara-suara aneh dan sering melihat bayangan-bayangan aneh sehingga dibawa
ketempat ini untuk berobat.
Diagnosa keperawatan; -

VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang

a.Makan
Klien makan 3x sehari,ditambah kacang hijau setiap hari jam 11.00 yang sudah
disiapkan oleh perawat.
b. BAB/BAK
Klien BAB dab BAK secara mandiri pada tempatnya.
c. Mandi
Klien mengatakan mandi2-3 kali seharitapi jarang gosok gigi.
 d. Berpakaian
Klien mampu berpakian sendiri,memakai seragam RSJDJambi dengan benar setiap
ada jadwal ganti baju.
e. istirahat dan tidur
klien mengatakan tidur siang: 3 jam/hari (14.00-17.00),kalau malam: dari selesai
magrib sampai pagi jam 05.00.
f. Penggunaan obat
klien minum obat rutin sesuai jadwal,dan klien mengerti manfaat dari obat tersebut
g. Pemeliharan kesehatan
klien mengatakan akan memelihara kesehatannya setelah klien di rs dengan bantuan
keluarga dan periksa sesuai jadwal kontrolkepoli atau kepuskesmas.
h. Aktivitas didalam rumah
klien mengatakan kalau dirumah tidak ada aktivitas
i. Aktivitas diluar rumah
klien mengatakan:kadang mencakul dikebun.

IX. Mekanisme koping

 Adaptif; mengepel,menyapu.
 Mal adaptif; kalau ada masalah klien cendrung marah-marah.
Diagnosa keperawatan: koping individu tidak efektif.

X. Masalah psikososial dan lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok spesifiknya
Klien berinteraksi seperlunya dengan sesama, klien lebih sering menyendiri
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan
klien hanya tidur dikamar.
c. Masalah dengan pendidikan spesifiknya
Klien mengatakan lulusan SMA,tidak ada masalah
d. Masalah dengan perumahan: tidak ada
Masalah dengan ekonomi
e. Menurut pengakuan klien,klien tidak punya untuk memperbaiki motornya yang
rusak
f. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Pada tanggal 20-08-2015, dan pernah dibawa ke RSJDJambi
 Diagosa keperawatan: menarik diri

XI. Pengetahuan kurang tentang

- Penyakit jiwa (belum bisa membedakan halusinasi dengan realita)
Terbukti dengan klien mengatakan “ia mas,saya kadang-kadang mengikuti suara-
suara itu.
- Faktor presipitasi: RM, klien tidak mengkomsumsi obat selama 8 bulan
- koping: maladaptif (klien suaka menyendiri,jarang berkomunikasi dengan orang
lain)
- Sistem pendukung
Menurut pengakuan klien, keluarga sangat mendukung pengobatan klien, namun
karena kendala ekonomi yang membuat klien tidak pernah kontrol.
- Obat-obatan
Klien tidak mengkomsumsi obat selama 8 bulan
Diagnosa keperawatan: perilaku mencari bantuan kesehatan

XII. Aspek Medik

- Diagnosa medik: Halusinasi
- Terapi medik:
1. Rispiridone 2mg 1-0-1
2. Trihexypenidyl2mg 1-0-1
3. Meriopam 2 mg 1-0
 ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori :
Ds :
halusinasi pendengaran
- Klien mengatakan tidak mendengar suara-
suara aneh atau bisikan tanpa wujud.

Do:

- Saat bicara klien tiba-tiba diam untuk

mendengar halusinasinya.
- Klien terlihat duduk sendiri, ngomong
sendiri

2. Ds: HDR
 Pasien mengatakan malu dengan melihat
saat pak perawat bercakap-cakap dengan
klien
Do:
 Pasien tampak hanya mendudukkan
kepalanya saat berwawancara dengan
perawat
 Klien tampak hanya duduk –duduk sendiri
sambil mkendudukan kepalanya
3. Ds: Isolasi sosial
 Pasien mengatakan malas untuk
berinteraksi dengan pasien lain karena
tidak ada untungnya.
 Pasien mengatakan selama dirumah sakit,
tidak ada satupun yang pasien kenal.

Do:
 Pasien tampak sering menyendiri dari
teman-temannya.
 Pasien tampak tidak berinteraksi dengan
orang lain.
 Pasien tidak mampu memulai pembicaraan
  Pasien banyak diam, pasien tidak mau
mengikuti kegiatan
 Pasien tampak lesu, afek tumpul
- Pasien malas beraktivitas

XIV. Daftar Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

b. Menarik Diri : Perubahan proses pikir

c. Harga diri rendah : Koping individu in efektif

d. Isolasi sosial : kerusakan komunikasi verbal

XV. Pohon Masalah

Resiko PK ........efek

Gangguan persepsi sensori halusinasi..............core problem

Isolasi sosial............penyebab

Harga diri rendah

Daftar Diagnosa Keperawatan

( Berdasarkan Prioritas )
 DAFTAR PUSTAKA

Keliat budi,Anna,peran serta keluarga dalam perawatan klien Gangguan jiwa,EGC.1995

Maramis,W.F,Ilmu kedokteran jiwa,erlangga Universitas press,1990
Rasmun,keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan keluarga.CV.Sagung
seto,2001
Residen Bagian Psikiatri,EGC 1997
Stuart & Sunden,Pocket Guide to Psychiatric Nursing,EGC,1998