Grupo CTO

Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2017/18

CUADERNO DE EXAMEN

EXAMEN TIPO MIR 17/17

ADVERTENCIA IMPORTANTE

ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES

1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no
tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la
Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen
posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con su versión personal en la
colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional.

2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 32
preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de
imágenes separado.

3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”,

coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de
sus datos identificativos.

4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de dos ejemplares en papel

autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones
en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja.

5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al

número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de
Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.

6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no

olvide consignar sus datos personales.

7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y

que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización de
teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de
información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos.

8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
“Hojas de Respuestas” por la Mesa.
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 17/17
Medicina

1. Pregunta vinculada a la imagen nº 1. y negatividad en los estudios microbiológicos), debemos

Mujer de 20 años que, tras tres días de
odinofagia que no responde a AINEs, acude a
su consulta. En la exploración de la orofaringe
se encuentra la imagen vinculada. Indique el
diagnóstico y tratamiento:
1. Amigdalitis vírica, tratamiento sintomático.
2. Amigdalitis pultácea, antibioterapia oral con
quinolonas.
3. Amigdalitis vírica, tratamiento sintomático +
antivirales.
4. Amigdalitis pultácea, antibioterapia oral con
penicilinas de amplio espectro.
Respuesta correcta: 4
sospechar una enfermedad inflamatoria intestinal. En la
imagen vinculada observamos hiperemia y sangrado en la
mucosa colónica, afectada de forma continua, por lo que
debemos pensar en una posible colitis ulcerosa. Recuerda
que la colitis ulcerosa casi siempre afecta a recto y sigma,
extendiéndose más proximalmente en algunos casos. En
este caso no sería necesario una colonoscopia completa,
ya que no va a cambiar nuestra actitud, y sin embargo
habría mayor riesgo de perforación que con una sencilla
rectosigmoidoscopia (respuesta 2 correcta).
3. Pregunta vinculada a la imagen nº 3.
Un paciente presenta el ECG que se muestra
en la imagen vinculada. ¿En cuál de los
siguientes casos NO está indicada la profilaxis
antitrombótica?

Comentario: La amigdalitis pultácea es un proceso 1. Mujer de 40 años con antecedentes de

infeccioso bacteriano producido generalmente por enfermedad tromboembólica.
streptococo pyogenes betahemolítico del grupo A. 2. Mujer de 70 años con estenosis mitral severa.
Se caracteriza por la presencia de placas purulentas 3. Mujer de 60 años con antecedentes de infarto
bilaterales, a diferencia de la amigdalitis viral. Si de miocardio sin onda Q.
el paciente tiene muy mal estado general, hay que 4. Varón de 80 años con disfunción ventricular
sospechar una posible mononucleosis, en la que además severa (FEV1 20%).
de amígdalas que simulan placas extensas, tendrá
adenopatías cervicales muy marcadas. El tratamiento de
elección de la amigdalitis pultácea son las penicilinas tipo Respuesta correcta: 3
amoxicilina y, si hay alergia, macrólidos (claritromicina,
azitromicina). Comentario: Pregunta importante para repasar las
indicaciones de la anticoagulación oral crónica (ACO) en
2. Pregunta vinculada a la imagen nº 2. la fibrilación auricular, que es el ritmo que nos muestra
el ECG de la pregunta. Puedes reconocerlo porque no
Mujer de 22 años, con diarrea sanguinolenta
existen ondas “p” y porque el ritmo es absolutamente
de 15 deposiciones diarias, fiebre de 38,2ºC y
irregular. Hay que recordar las indicaciones de
dolor abdominal generalizado. La analítica
anticoagulación que se engloban en los criterios
practicada demostró: Hb 9,3 g/dL, VCM
CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardíaca, hipertensión,
66 fl, 16.500 leucocitos, plaquetas 325.000/
edad superior a 75 años, diabetes mellitus, antecedente
mm³, INR 0,9, bilirrubina 1,2, AST 52, ALT
de ictus o AIT, enfermedad vascular conocida y edad
25, GGT 23, amilasa 46 UI/ml, glucemia 86,
superior a 65 años). Por otra parte, también son factores
urea 77, creatinina 0,8, sodio 137, potasio
de riesgo embólico conocidos la presencia de valvulopatía
3,1. Coprocultivos y parásitos fueron
mitral, los portadores de prótesis valvulares mecánicas
negativos. Serología viral B y C negativas.
o la presencia de miocardiopatías graves. El único caso
Proteinograma e inmunoglobulinas normales.
que no cumple ninguno se estos criterios es la opción de
Se realiza rectoscopia, observándose la imagen
respuesta 3.
vinculada. ¿Cuál de las siguientes actitudes
debería evitarse?
4. Pregunta vinculada a la imagen nº 4.
Un paciente diabético tipo 2, en tratamiento
1. Toma de biopsias para estudio histológico.
con metformina y sulfonilureas, que presenta
2. Realizar colonoscopia completa hasta ciego
mal control glucémico habitual (última
para evaluar la extensión de la lesión.
HbA1c: 11,2%) refiere, de manera recurrente
3. Iniciar tratamiento corticoideo.
en las visitas de control, hipoglucemias
4. Toma de muestras para descartar infección por
marcadas durante el día y la noche, motivo
citomegalovirus.
por el que no sigue el tratamiento dietético y
farmacológico de manera correcta. ¿Cuál cree
que es la conclusión tras analizar los datos
Respuesta correcta: 2
de la monitorización continua de glucemia
(imagen vinculada)?
Comentario: Teniendo en cuenta la edad de la paciente y
el cuadro clínico (diarrea sanguinolenta, pérdida de peso

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1. Se trata de un error en la determinación de la
HbA1c, debido a que no se ha realizado con
criterios adecuados de estandarización.
2. Los resultados sugieren la presencia de un
marcado fenómeno de Somogy, por lo que
deberíamos instaurar un tratamiento con
infusión continua subcutánea de insulina
(bomba de insulina).
3. Los resultados sugieren un mal control
glucémico habitual con importante variabilidad,
por lo que será de gran importancia insistir en el
adecuado seguimiento de las recomendaciones
de dieta y tratamiento pautado.
4. El resultado de la monitorización continua de
glucosa ofrece resultados, en este caso, de poca
utilidad.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La hemoglobina glicosilada no puede
decirnos lo que ocurre en cada momento del día, pero
tiene una gran importancia en el seguimiento a largo
plazo de los pacientes diabéticos. En este caso, tenemos
unos valores muy aumentados (11.2%), por lo que está
claro que nos encontramos ante un enfermo con mal
control. En las curvas de glucemia, encontramos cifras
superiores a 200 en muchas ocasiones, no siendo raro
que supere incluso los 300 mg/dL. Esto es coherente
con la elevación de la hemoglobina glicosilada, por lo
que difícilmente pueda tratarse de un error. No se trata
tampoco de un fenómeno de Somogy. En este caso,
habríamos encontrado hipoglucemias francas hacia las
3:00, con hiperglucemias importantes al despertarse, y no
es el caso de este paciente. Lo que sí podemos decir es que
existe un mal control, dato revelado por la hemoglobina
glicosilada y por las curvas de glucemia. También es
cierto que tiene bastante variabilidad, como puede verse
en el gráfico (respuesta 3 correcta). Por lo tanto, debemos
explicar al paciente la importancia de que se adhiera al
tratamiento.
5. Pregunta vinculada a la imagen nº 5.
Respecto al ECG (imagen vinculada), señale la
afirmación CORRECTA:
1. Se trata de un bloqueo completo de rama
derecha.
2. Se trata de un infarto antiguo de miocardio
inferior.
3. Existe bloqueo completo de la rama izquierda.
4. Existe un flutter auricular.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En este ECG se muestra claramente un
bloqueo completo de rama izquierda. Si se tratase de un
bloqueo completo de rama derecha la imagen estaría en
derivaciones como aVR, V1 o V2.
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EXAMEN ETMR 17/17
6. Pregunta vinculada a la imagen nº 6.
Un paciente de 9 años presenta un cuadro
progresivo de debilidad general que le ha
postrado a la silla de ruedas desde hace un
año. Está en revisiones cardiológicas, y desde
pequeño parecía “con piernas de futbolista”
según decían sus padres, pese a no hacer
ejercicio. Sospecharía que la biopsia de
cuádriceps (imagen vinculada):
1. Que estoy viendo al microscopio es normal.
2. Es patológica, y la informaría con cambios
distróficos severos, siendo una muy probable
distrofinopatía tipo Duchenne.
3. Es patológica, porque la fibra muscular central
es una fibra rojo-rasgada, y podría pensar en
una miopatía mitocondrial.
4. Es patológica, mostrando cambios
miasteniformes, luego iniciaría tratamiento con
piridostigmina.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta de gran dificultad, no te preocupes
si la has fallado. Vemos un músculo muy alterado,
propio de las distrofinopatías, infiltrado por grasa con
variabilidad del tamaño de las fibras musculares, fibras
partidas e internalización de los núcleos, que deben
presentarse en la periferia del miocito. Las fibras rojo-
rasgadas suelen aparecer en biopsia de miopatías
mitocondriales y conservan la estructura del músculo,
en este caso, la biopsia es de estructura muy patológica.
La biopsia en la miastenia es normal, no existen cambios
miasteniformes, y la afectación no sugiere para nada
patrón miasteniforme.
7. Pregunta vinculada a la imagen nº 7.
Un paciente de visita en la ciudad de Asunción
(Paraguay) desarrolla al regreso un cuadro
de fiebre, cefalea retrocular, intensos dolores
musculares y articulares, edemas generalizados,
hipotensión y un exantema generalizado. En
la analítica destaca la presencia de 65.000
plaquetas totales por microlitro. El insecto
que transmite esta enfermedad se presenta en
la imagen vinculada. ¿Cuál es su nombre?
1. Aedes aegypti.
2. Anopheles.
3. Mosca Tsé Tsé.
4. Culex.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El mosquito que aparece en la imagen es
Aedes aegypti, que es el agente transmisor del dengue
(enfermedad que se describe en el enunciado), del virus
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de la fiebre amarilla y del virus Chikungunya. Aedes 1. Osteosarcoma.

albopictus, se ha descrito como transmisor del virus 2. Quiste óseo esencial.
Chikungunya, aunque en algunas zonas también puede 3. Condrosarcoma.
transmitir el dengue y la fiebre amarilla (con menor 4. Osteoma osteoide.
frecuencia que A. aegypti). Anopheles, transmite la
malaria y Culex el virus del Nilo Occidental (virus West
Nile). En la imagen no se ve una mosca, sino un mosquito. Respuesta correcta: 4
La mosca Tsé Tsé transmite la Enfermedad del Sueño
(Trypanosoma brucei). Comentario: La edad del paciente y el carácter nocturno
del dolor resulta, hasta cierto punto, sugestivo de un
8. Pregunta vinculada a la imagen nº 8. osteoma osteoide. Normalmente el dolor cede con aspirina
cuando se trata de esta entidad, pero en este caso parece
Varón de 66 años, hipertenso y diabético tipo
que los AINEs no han tenido mucho éxito. Sea como sea,
2, que acude Urgencias por dolor abdominal
la imagen radiológica nos saca de dudas, ya que vemos el
intenso de tipo cólico, distensión abdominal y
característico nidus en el seno del tumor en la TC. Una
vómitos biliosos de ocho horas de evolución.
imagen redondeada y bien delimitada difícilmente será
En la exploración física no se objetivó nada
un osteosarcoma o un condrosarcoma.
relevante. La analítica era: Hb 9,9 g/dL,
leucocitos 7000/mm³ con 70% neutrófilos,
10. Pregunta vinculada a la imagen nº 10.
plaquetas 220.000/mm³, glucosa 123 mg/dL,
urea 50 mg/dL, creatinina 0,7 mg/dL, GOT 40 Mujer de 46 años, que vive en un lugar de la
U/L, GPT 29 U/L, GGT 17 U/L, bilirrubina Mancha de cuyo nombre no quiere acordarse,
total 0,9 mg/dL, ferritina 43 ng/ml, sodio 141, que acude al Servicio de Urgencias en el mes
potasio 4. Se realizó una radiografía simple de agosto. Refiere que tres días antes, de
(imagen vinculada). ¿Cuál sería el diagnóstico manera brusca, comienza con fiebre de 40°C
MÁS probable? acompañada de cefalea intensa y hoy nota
la aparición de manera diseminada de las
lesiones que se exponen en la porción inferior
1. Pancreatitis aguda.
de la imagen vinculada, que también afectan a
2. Obstrucción intestinal completa.
palmas y plantas. A la exploración se observa,
3. Obstrucción intestinal incompleta.
además de estas lesiones, en cara posterior
4. Ascitis.
del muslo derecho otra lesión mostrada en
la porción superior de la imagen vinculada.
El examen físico no reveló otras anomalías.
Respuesta correcta: 2
Los análisis mostraron una hemoglobina de
14,1 g/dL, leucocitos 4.300 mm³ con discreta
Comentario: Se trata de un paciente con un abdomen
linfopenia, GOT 68 U/L y GPT 47 U/L. Las
agudo que en la analítica destaca una anemia ferropénica.
radiografías de tórax fueron normales. ¿Cuál es
En la radiografía se observa un abdomen distendido y,
el agente etiológico que VEROSÍMILMENTE
al estar realizada en bipedestación, niveles hidroaéreos.
condiciona el cuadro?
Además, hay ausencia de aire distal (obstrucción
completa) y un probable cambio de calibre a nivel de
colon descendente. Todo ello es, por tanto, compatible 1. Borrelia burgdorferi.
con obstrucción intestinal, y en este caso de colon. 2. Bartonella henselae.
3. Rickettsia conorii.
9. Pregunta vinculada a la imagen nº 9. 4. Coxiella burnetii.
Un varón de 29 años acude a su consulta
refiriendo dolor en región inguinal derecha
Respuesta correcta: 3
de tres semanas de evolución, con claro
empeoramiento nocturno que le impide
Comentario: La enfermedad que se describe es una fiebre
descansar, afectando ello a su calidad de
botonosa mediterránea. Es coherente con los factores de
vida. El dolor no mejora con el reposo ni la
riesgo: ocurre en verano y en medio rural. Es coherente
automedicación con AINEs. En la exploración
con el cuadro clínico: fiebre alta, cefalea intensa,
física presenta un dolor a la palpación de la cara
alteración leve de enzimas hepáticos y exantema cutáneo
anterior de su cadera derecha con maniobras
que característicamente afecta a las palmas y a las
de rotación claramente dolorosas. No existen
plantas. También es coherente con la imagen vinculada
otros hallazgos significativos. Atendiendo a las
que se facilita, en la que se ve una lesión compatible
imágenes radiológicas que se muestran en la
con mancha negra: úlcera necrótica de pequeño tamaño
imagen vinculada y a esta presentación clínica,
rodeada de un halo eritematoso. Por tanto, la opción de
¿cuál es el diagnóstico MÁS probable?
respuesta correcta es que esta enfermedad está producida

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por Rickettsia conorii, y que el tratamiento de primera
elección es doxiciclina. Veamos las demás opciones:
1.- Borrellia burdogferi, es el agente causal de la
enfermedad de Lyme. Se transmite por picadura de
garrapata, al igual que la fiebre botonosa mediterránea,
pero no tiene mancha negra y la afectación cutánea
inicial no es en forma de exantema generalizado. La
afectación cutánea de la primera fase es una lesión ‘en
diana’ denominada eritema crónico migrans.
2.- Bartonella henselae, produce la enfermedad por
arañazo de gato y lesiones cutáneas de tipo ‘vascular’
en pacientes infectados por VIH (la denominada
angiomatosis bacilar). No es compatible con el cuadro
clínico y fotográfico que se describe.
4.- Coxiella burnetii, produce la denominada fiebre
Q: no tiene lesiones cutáneas. El cuadro agudo suele
ser una neumonía atípica acompañada de hepatitis y el
cuadro crónico una endocarditis sobre válvula aórtica
con hemocultivos negativos.
11. Pregunta vinculada a la imagen nº 11.
Varón de 72 años, con dolor limitante en
ambas caderas, sobre todo izquierda. Es
remitido desde Atención Primaria, pero no
13. Pregunta vinculada a la imagen nº 13.
ha recibido tratamientos previos. Acude con
una radiografía de pelvis (ambas caderas) en
la que se objetiva una coxartrosis bilateral
(imagen vinculada). No es alérgico a ningún
medicamento, ni tiene problemas de salud.
¿Cuál sería el primer escalón de tratamiento
para instaurar en este paciente?
1. Paracetamol 1 g cada 6-8 horas durante cuatro
semanas.
2. Inhibidor de la Cox-2 cada 12 horas durante
cuatro semanas.
3. Protector gástrico y corticoide en dosis altas.
4. Tramadol a demanda, según dolor.
Respuesta correcta: 1
Comentario: En la radiografía se observa una coxartrosis
bilateral, mayor en la cadera izquierda. Ante la existencia
de un cuadro de artrosis, el tratamiento debe ser progresivo
y el primer escalón de tratamiento debe ser un analgésico
simple como el paracetamol a dosis de 1 gramo cada
6-8 horas (respuesta 1 correcta). Si el paracetamol fuese
ineficaz para el control del dolor, se progresaría hacia un
antiinflamatorio asociado con un protector gástrico. La
pérdida de peso, utilización de bastón, y rehabilitación,
juegan un papel complementario pero importante en el
tratamiento de la artrosis.
12. Pregunta vinculada a la imagen nº 12.
Ante la imagen vinculada, ¿qué opción le
14. Pregunta vinculada a la imagen nº 14.
parece CORRECTA?
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EXAMEN ETMR 17/17
1. Se trata de un ictus hemorrágico en territorio
frontoparietal izquierdo.
2. Se trata de un ictus isquémico antiguo en
territorio de la ACM izquierda.
3. Se podría tratar de un ictus isquémico
hiperagudo en territorio de ACM izquierda.
4. Si el paciente acude antes de 4-5 horas del
inicio de los síntomas, se podría plantear la
fibrinólisis.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La imagen corresponde a un TC craneal, que
muestra un ictus isquémico antiguo de todo el territorio
de la ACM izquierda, respetando los territorios de la
ACA y ACP ipsilaterales (respuesta 2 correcta), por lo
que la opción de fibrinólisis no sería correcta, ya que la
lesión es muy antigua. La radiología de una hemorragia
sería en forma de imagen hiperdensa (totalmente distinto
al mostrado en la imagen vinculada), y la de un ictus en
fase hiperaguda, se podría ver con una hipodensidad,
pero mucho menor a la mostrada en este caso.
Mujer de 60 años. Entre sus antecedentes
personales destaca una poliartrosis y una
hipercolesterolemia leve. Acude por dolor
abdominal de tipo cólico intermitente y
despeños diarreicos con urgencia rectal e
incontinencia de tres meses de evolución. La
analítica presentaba Hb 11,4 mg/dL, VCM
101, plaquetas 202.000/mm³, leucocitos 7.500,
glucosa 79 mg/dL, urea 39 mg/dL, creatinina
1,0 mg/dL, bilirrubina total 0,8 mg/dL, GOT 29
U/l GPT 30 U/l, GGT 19 U/l, Fosfatasa alcalina
66 U/l, amilasa 16 U/l, LDH 62 U/l, PCR 1,4
mg/l. Se realizó, entre otras exploraciones, un
TC abdominal (imagen vinculada). ¿Cuál de
los siguientes diagnósticos explicaría MEJOR
el cuadro de la paciente?
1. Enfermedad de Crohn.
2. Neoplasia de colon.
3. Sobrecrecimiento bacteriano.
4. Enfermedad celiaca.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En la imagen mostrada en el TC se observa a
nivel de la pared intestinal imágenes aéreas que sugieren
diverticulosis de colon. Este es un factor predisponente con
sobrecrecimiento bacteriano que encajaría perfectamente
con la clínica de dolor leve cólico abdominal y diarrea.
Tras valorar la imagen vinculada, ¿cuál de las
siguientes afirmaciones es CIERTA, desde el
punto de vista clínico y radiológico, acerca de
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un paciente que acude al Servicio de Urgencias
de un hospital?
1. La imagen corresponde con un infarto de ACM
derecha, con transformación hemorrágica.
Clínicamente, hemiparesia izquierda.
2. La imagen corresponde con un infarto de ACM
derecha. La clínica que presenta el paciente es
una hemiplejía completa facio-braquio-crural
sin alteración sensitiva.
3. La imagen corresponde con un infarto de
ACM derecha. La clínica compatible sería
una hemiparesia de predominio faciobraquial
izquierda.
4. La imagen corresponde con un infarto de
ACM izquierda, y el paciente presenta
característicamente un cuadro de afasia global.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una de las ventajas de las pruebas de
neuroimagen es que el cerebro es (o debería ser)
perfectamente simétrico, por lo que no resulta difícil
identificar las áreas afectas si comparamos con las
contralaterales. En este caso, podemos ver un cambio
de densidad en las regiones derechas del parénquima
cerebral, extendiéndose por el territorio de la cerebral
media. Clínicamente la hemiparesia debería ser de
predominio faciobraquial contralateral (izquierda).
Recuerda que, para que el predominio sea crural, el daño
debería producirse en el territorio de la cerebral anterior.
15. Pregunta vinculada a la imagen nº 15.
Paciente de 40 años, fumador de 25 paquetes/
año. Consumidor de alcohol de 20 UBEs
(Unidades de bebida estándar)/día en los
últimos meses. Diagnosticado de infección por
el VHC hace ocho años, sin tratamiento. Relata
un cuadro de dolor abdominal de varios días de
evolución dos meses antes, por el que no llegó
16. Pregunta vinculada a la imagen nº 16.
a consultar y que duró aproximadamente una
semana. Consulta ahora por dolor abdominal,
inicialmente en epigastrio y posteriormente
difuso. En el momento del ingreso se aprecia
mal estado general, edemas en extremidades
inferiores y un abdomen distendido con signos
de ascitis. En la analítica practicada en una
muestra de sangre se apreciaron los siguientes
datos: creatinina 0,68 mg/dL (0,4-1,2), glucosa
84 mg/dL (75-115), AST 21 UI/L (0-35), ALT 15
UI/L (0-35), albúmina 21 g (35-52), bilirrubina
0,6 mg/dL (0,3-1,2), hemoglobina 10,7 g/dL,
plaquetas 288.000/mm³, leucocitos 8.200 /mm³,
ratio del tiempo de protrombina 1,12 (0,8-
1,2). Se realizó una TC abdominal (imagen
vinculada), y también una paracentesis,
obteniéndose un líquido amarillento claro con
los siguientes datos analíticos: glucosa 68 mg/
dL, albúmina 17 g/L, bilirrubina 0,4 mg/dL,
amilasa 3200 Ul/L y 200 células/mm³ (70%
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EXAMEN ETMR 17/17
neutrófilos). Con los datos disponibles, ¿cuál
es, entre los siguientes, el diagnóstico MÁS
probable en este caso?
1. Pseudoquiste pancreático con ascitis
pancreática.
2. Neoplasia quística pancreática con ascitis por
carcinomatosis.
3. Peritonitis secundaria por perforación del tubo
digestivo.
4. Descompensación ascítica en paciente con
hepatopatía crónica avanzada.
Respuesta correcta: 1
Comentario: En este largo caso clínico hay varios datos
importantes. Se nos habla de un consumo alto de alcohol
previo, que tiene dolor abdominal recurrente y ascitis. Ello
ya empieza orientarnos a una posible pancreatitis crónica
o cirrosis alcohólica. La hepatitis C podría hacernos
sospechar que el paciente padece también una cirrosis
y que actualmente tiene una peritonitis bacteriana.
Sin embargo, las transaminasas, la coagulación y la
bilirrubina son normales. Asimismo, si realizamos el
gradiente de albúmina, el resultado sería correspondiente
a una etiología sin hipertensión portal (gradiente de 4 g/L
o 0,4 mg/L). El dato clave es que en el líquido ascítico
llama la atención una amilasa de 3200 Ul/L. Todo esto,
y sin incluso ver la imagen vinculada, nos apunta a una
ascitis pancreática. En el líquido ascítico la concentración
normal de amilasa es de 42 - 50 UI/L. En la ascitis
pancreática es mayor de 2000 UI/L. En la imagen de
TC se observa ascitis y una imagen quística, donde se
encontraría el cuerpo-cola de páncreas. Recuerda que la
causa más frecuente de pseudoquiste es la pancreatitis
crónica alcohólica. La opción que podría plantear más
dudas es la 2, por poderse dudar con una neoplasia
quística, pero, la ascitis tumoral por carcinomatosis no
tiene dichos valores de amilasa.
Varón de 35 años, nacido en Ecuador y
residente desde hace tres años en España.
Consulta por presentar desde hace tres
semanas astenia, febrícula intermitente,
sudoración nocturna, dolor lumbar y pérdida
de 2 kg de peso. A la exploración física
destaca: peso 55 kg, talla 1,65 cm, FC 90 lpm,
auscultación cardiopulmonar normal, dolor
a la palpación en columna lumbar. La RM se
muestra en la imagen vinculada. En el estudio
analítico presenta 12000 leucocitos/mcL con un
15% de monocitos, VSG de 60 mm/h. El resto
no tenía alteraciones reseñables. ¿Cuál de las
siguientes pruebas complementarias le parece
MENOS útil para obtener el diagnóstico?
1. Hemocultivos.
2. Radiografía de tórax.
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3. Mantoux.
4. Marcadores tumorales.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La clínica presentada sugiere un cuadro
subagudo de posible origen inflamatorio con afectación
de la columna lumbar. Las pruebas analíticas apoyan
también esta etiología. Por tanto, es factible la existencia
de una endocarditis subaguda, para lo que tendría interés
la realización de hemocultivos y el ecocardiograma.
La epidemiología clínica y pruebas complementarias
permiten sospechar una tuberculosis. No estaría indicada
la solicitud de marcadores tumorales, ya que es más
improbable la existencia de una neoplasia y además estos
se utilizan para el seguimiento (nunca para la búsqueda
sistemática de malignidad).
17. Pregunta vinculada a la imagen nº 17.
Varón de 56 años que es llevado a Urgencias
tras crisis comicial. Se realiza TC de cráneo
cuyo resultado se muestra en la imagen
vinculada. ¿Cuál de las siguientes opciones
diagnósticas es MÁS probable?
1. Metástasis cerebral única.
2. Craneofaringioma.
3. Glioblastoma multiforme.
4. Oligodendroglioma.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El oligodendroglioma es un tumor bastante
raro, representando menos del 10% de todos los gliomas.
La imagen mediante TC evidencia una lesión hipodensa,
con áreas quísticas y de calcificación, que habitualmente
no captan contraste, como sucede en este caso. Las
demás opciones no son muy lógicas, ya que la metástasis
cerebral única presenta captación de contraste en anillo,
igual que el glioblastoma, y además sería raro encontrar
calcificaciones, y la localización lobar descarta la opción
de craneofaringioma, que estaría localizado a nivel
hipotalámico.
18. Pregunta vinculada a la imagen nº 18.
Mujer de 71 años, que presenta un cuadro de
distensión abdominal con vómitos y náuseas.
Refiere una deposición hace 48 horas de
características normales y desde entonces
ausencia de expulsión de gases y heces. A la
exploración física presenta temperatura:
36,3ºC; FC: 100 lpm; TA: 188/93 mmHg;
Sat O2: 98%. Está consciente, orientada
y colaboradora. AP: Murmullo vesicular
conservado, sin ruidos sobreañadidos. AC:
Rítmico, no soplos, no roces, no extratonos.
El abdomen está distendido, blando,
depresible, sin masas ni megalias, doloroso
-7-
EXAMEN ETMR 17/17
a la palpación difusamente. Presenta una
cicatriz de laparotomía pararrectal derecha y
otra suprapúbica. RHA escasos, no signos de
defensa ni peritonismo. Se solicita analítica
que muestra leve leucocitosis sin desviación
izquierda, sistemático de orina que es normal
y la radiografía de abdomen que se muestra
en la imagen vinculada. ¿Qué hallazgos, de
los que se describen, corresponden a dicha
radiografía de abdomen?
1. Se visualizan asas de intestino delgado dilatadas
proyectadas sobre el flanco izquierdo, con
flebolitos en hemipelvis menor derecha.
2. Dilatación del marco cólico que precisa colectomía
izquierda urgente, probablemente abierta, debido
a los antecedentes de laparotomías previas.
3. Dilatación de ángulo esplénico, secundario
probablemente a neoplasia en colon izquierdo,
que precisa colocación de endoprótesis y
cirugía programada.
4. Asas de intestino delgado normales, con
dilatación de cámara gástrica.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La clínica de vómitos y náuseas, con
ausencia de deposición y abdomen distendido, nos tiene
que hacer pensar en cuadro de obstrucción intestinal. El
antecedente de laparotomías previas, hace que la causa
más frecuente sea un cuadro adherencial. Por lo tanto,
en la radiografía de abdomen esperaremos encontrar
dilatación de asas de intestino delgado. Salvo que el
paciente presente datos de alarma, el manejo debe
ser conservador: SNG, dieta absoluta y sueroterapia,
con analítica y radiografía de abdomen de control. El
informe correspondiente a esta placa es el siguiente:
Se visualizan asas de intestino delgado dilatadas
proyectadas sobre el flanco izquierdo con un calibre
máximo de aproximadamente 4 cm, así como otras asas
también de delgado que muestran contenido líquido en su
interior, sin evidenciarse dilatación ni clara aireación del
marco cólico y con mínima presencia de gas en ampolla
rectal. Flebolitos en hemipelvis menor derecha. Cambios
degenerativos en columna lumbar visualizada.
19. Pregunta vinculada a la imagen nº 19.
Varón de 50 años, hipertenso y diabético no
insulinodependiente, que acude a Urgencias
por náuseas y vómitos alimentario-biliosos,
distensión abdominal y dolor abdominal
cólico generalizado. En la analítica realizada
en Urgencias se observa: Hb 16,3 g/dL, VCM
86 fl, 16.500 leucocitos, plaquetas 325.000/
mm³, INR 0,9, bilirrubina 1,2, AST 52, ALT
32, GGT 73, amilasa 46 UI/ml, glucemia 86,
urea 88, creatinina 1,6, sodio 149, potasio 4,3.
Se realiza una Rx de abdomen que muestra
la imagen vinculada. ¿Cuál, de entre las
siguientes, sería la actitud MENOS adecuada?
 Grupo CTO
Medicina
1. Solicitar una ecografía abdominal.
2. Colocar sonda nasogástrica.
3. Dieta absoluta.
4. Reposición hidroelectrolítica.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El cuadro clínico es sugestivo de obstrucción
intestinal, lo mismo que la radiografía adjunta, donde
se aprecian claros niveles hidroaéreos. La causa más
frecuente de obstrucción intestinal en la población general
son las adherencias postquirúrgicas. En este caso, no nos
hablan de antecedentes de cirugía abdominal, por lo que
posiblemente la causa sea una hernia, que es lo habitual
en personas no sometidas a laparotomía. Teniendo esto
en cuenta, al menos de inicio, no sería necesario realizar
una ecografía abdominal, sino una exploración física
más completa (ingles, escroto, etc.) buscando una posible
hernia. El 90% de las obstrucciones de intestino delgado
se resuelven con sonda nasogástrica, dieta absoluta y
reposición hidroelectrolítica. La cirugía será necesaria si
sospechamos estrangulación, el dolor o la fiebre van en
aumento, o no se resuelve en 3- 4 días. Podemos, además,
administrar analgesia. Ten cuidado con la antigua
creencia de que no se debe dar analgesia ante un cuadro
de abdomen agudo, porque esta idea se considera hoy día
completamente falsa, como ya se ha preguntado en el
MIR algunas veces.
20. Pregunta vinculada a la imagen nº 20..
Paciente de 75 años, sin antecedentes de
interés y no fumador, que acude a Urgencias
por cuadro de 48 horas de evolución de
fiebre elevada (de hasta 39 ºC), escalofríos,
tos con expectoración purulenta y disnea.
En el hemograma se observa leucocitosis
con neutrofilia, y la radiografía de tórax se
muestra en la imagen vinculada. Indique
cuál de las siguientes afirmaciones le parece
CORRECTA:
1. Se observa un derrame pleural. Los datos
clínicos apuntan a un derrame metaneumónico.
Hay que realizar una toracocentesis diagnóstica
y pautar antibióticos.
2. Se observa un derrame pleural. Los datos
clínicos apuntan a un derrame metaneumónico.
Hay que pautar antibióticos. No es necesaria la
toracocentesis, salvo que se objetive una mala
evolución clínica.
3. Se observa un derrame pleural. La principal
sospecha es un derrame tumoral. Hay que hacer
una biopsia pleural.
4. Se observa un infiltrado alveolar. Hay que
pautar antibióticos.
Respuesta correcta: 1
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EXAMEN ETMR 17/17
Comentario: El derrame metaneumónico es la causa
más frecuente de exudado, y se define como el derrame
pleural que aparece en el seno de una neumonía. El
tratamiento fundamental del derrame metaneumónico
es la antibioterapia, pero además, en todo derrame
metaneumónico hay que realizar (siempre que sea
técnicamente posible) una toracocentesis diagnóstica
(el líquido pleural típico de un derrame metaneumónico
es un exudado con predominio de polimorfonucleares
- neutrófilos-). El motivo es buscar aquellos datos que
definen un empiema o un derrame complicado, porque
en esos casos será necesaria la colocación de un tubo de
drenaje torácico.
21. Pregunta vinculada a la imagen nº 21.
A partir del gráfico que se adjunta (imagen
vinculada), señale la opción que le parece
INCORRECTA:
1. Se trata de un diagrama de bosque que resume el
resultado de tres ensayos clínicos que comparan
stent carotideo frente a cirugía carotidea.
2. En este gráfico, el tamaño del cuadrado
representa el tamaño de la muestra de cada
estudio que, a su vez, guarda una relación
inversa con el peso del estudio en el metanálisis.
3. El riesgo de presentar un evento tras el
procedimiento fue casi el doble en el grupo
stent, significativo, ya que el IC 95% no incluye
el 1.
4. El parámetro I2 indica en este caso que existe
una importante heterogeneidad en los estudios
incluidos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La gráfica presenta un metanálisis de tres
ensayos clínicos que comparan las complicaciones
(eventos) del stent carotideo frente a la cirugía carotidea.
De los tres, el que tiene un menor peso en el resultado
global del metanálisis es el EVA-3S, que como puede
comprobarse contribuye con un menor número de
pacientes que los otros estudios en este metanálisis.
Podemos ver cómo el estudio SPACE no alcanzó la
significación estadística, ya que el IC incluye el valor
nulo (que es el 1), al tratarse de una estimación de riesgo
mediante una OR. Sin embargo, el resultado global sí
resultó estadísticamente significativo debido al peso
del estudio ICSS. Uno de los principales indicadores
para comprobar si existe heterogeneidad o no en los
estudios incluidos es I2. Se admite que existe una
mayor heterogeneidad con valores altos de I2. En este
caso, con un I2 de 17%, podemos afirmar que NO hay
heterogeneidad en los estudios incluidos.
22. Pregunta vinculada a la imagen nº 22.
Paciente de 36 años, nulípara, asintomática,
que acude al ginecólogo para revisión. Al tacto
bimanual se encuentra un útero ligeramente
 Grupo CTO
Medicina
aumentado de tamaño, no doloroso, móvil,
motivo por el que se le solicita una ecografía
transvaginal en la que se observan los hallazgos
que se muestran en la imagen vinculada. ¿Cuál
será el diagnóstico MÁS probable?
1. Pólipo endometrial.
2. Sarcoma uterino.
3. Mioma intramural.
4. Mioma degenerado.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una imagen redondeada en el espesor del
miometrio, bien delimitada, sin imágenes quísticas en
su interior, más o menos homogénea, corresponde a la
imagen típica del mioma uterino. Los miomas pueden
ser submucosos si protuyen en la cavidad endometrial,
intramurales si se sitúan en la porción central del miometrio
o subserosos si se sitúan bajo el peritoneo visceral. Además,
recuerda que la mayoría de los miomas son asintomáticos,
sobre todo si son de pequeño tamaño. Por el contrario, el
pólipo endometrial se encuentra en el interior de la cavidad
endometrial. El sarcoma uterino es muy infrecuente y
generalmente aparece en la postmenopausia, presentado
un crecimiento muy importante.
23. Pregunta vinculada a la imagen nº 23.
El estudio PARADIGM-HF comparó el
tratamiento con LCZ696 (actualmente llamado
Entresto), una combinación de un ARA-II
(valsartán) y un inhibidor de la neprilisina
(sacubitril), versus un IECA (enalapril) en
pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica.
El objetivo primario (primary end point) fue
la combinación de disminución de muerte de
causa cardiovascular y número de primeros
ingresos por descompensación de insuficiencia
cardíaca. Respecto a la tabla de resultados
(imagen vinculada), indique la opción
INCORRECTA:
1. No existen diferencias estadísticamente
significativas en cuanto a la incidencia de
fibrilación auricular.
2. El nuevo fármaco ha demostrado, de forma
estadísticamente significativa, una reducción
relativa de entre un 13% y un 27% de la
mortalidad cardiovascular y/o del número de
primeros ingresos por descompensación de
insuficiencia cardíaca.
3. Los resultados observados apoyan la hipótesis
de que el nuevo fármaco es superior a enalapril
en cuanto a seguridad, por presentar menor
deterioro de la función renal.
4. El fármaco experimental ha demostrado,
de forma estadísticamente significativa, la
reducción de la mortalidad por cualquier causa
respecto enalapril.
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EXAMEN ETMR 17/17
Respuesta correcta: 3
Comentario: Recuerda que, en la mayoría de estudios,
consideramos que existen diferencias estadísticamente
significativas cuando p es inferior a 0.05 y el intervalo
de confianza al 95% no incluye el valor nulo (en caso
de la Hazard Ratio: el 1). En este estudio no se han
demostrado diferencias estadísticamente significativas ni
en la incidencia de fibrilación auricular (p = 0.83; IC95%
0.72-1.31), ni en el deterioro de la función renal (p =
0.28; IC95% 0.65-1.13). En cambio, sí se han demostrado
diferencias estadísticamente significativas en la reducción
de la mortalidad por cualquier causa (p < 0.001;  IC95%
0.76-0.93) y en el end point primario, tanto combinado (p
< 0.001; IC95% 0.73-0.87) como por separado (p < 0.001;
IC95% 0.71-0.89 y p < 0.001; IC95% 0.71-0.89). Dado
que el IC95% para el end point primario es 0.76-0.87,
podemos afirmar que el fármaco reducirá entre un 13%
(1-0.87) y un 27% (1-0.76).
24. Pregunta vinculada a la imagen nº 24.
Paciente de 16 años, sin antecedentes de
interés, que acude al Servicio de Urgencias
por dolor abdominal en flanco izquierdo.
Los meses anteriores había presentado acné,
aumento de vello corporal y ganancia de peso
no cuantificada. Entre los datos obtenidos en
la exploración destacan TA: 150/95 mmHg,
FC: 80 lpm, Tª: 36 ºC. Estrías rojo-vinosas en
abdomen y edemas en ambos MMII. Se palpa
masa en flanco derecho. Entre las pruebas
realizadas en el Servicio de Urgencias, se
le realiza TAC abdominal que muestra los
resultados de la imagen vinculada. Señale lo
VERDADERO:
1. Dado que la paciente presenta hipertensión y
es probable la existencia de feocromocitoma,
realizaría una I123-Metayodobencilguanidina
(MIBG), antes de ver el resultado analítico.
2. Es aconsejable no demorar la punción de la
masa para conocer la naturaleza de la misma.
3. Solicitaría bioquímica general y estudio
hormonal consistente en test de 1 mg
de dexametasona, aldosterona, renina,
catecolaminas y metanefrinas en orina de
24 horas; pero no solicitaría andrógenos
suprarrenales, dado que estas masas rara vez
los producen.
4. Dado el tamaño de la masa y su probable
naturaleza maligna, se debe realizar cirugía,
una vez completado el estudio funcional.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Lo primero que hay que hacer ante una
masa suprarrenal es saber si es o no funcionante. Para
ello, se analizarán los datos clínicos y se realizarán
las pruebas funcionales correspondientes. Aunque no
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 17/17
Medicina

hay un acuerdo generalizado, un protocolo de estudio a la hipocalcemia o normocalcemia). La hipercalciuria

debería incluir para descartar síndrome de Cushing, una
supresión con 1 mg de DXM nocturno, catecolaminas o
metanefrinas en orina para descartar feocromocitoma,
iones, ARP y aldosterona para descartar un síndrome de
Conn en pacientes hipertensos. En pacientes con masas
sugerentes de malignidad o sintomatología por exceso
de glucocorticoides, mineralcorticoides o esteroides
sexuales, solicitar DHEA- S y el esteroide correspondiente
con la clínica hormonal (que se debe pedir en este caso, ya
que la paciente presenta acné e hirsutismo). Lo segundo
que hay que hacer es descartar malignidad. Podemos
acudir a las características morfológicas en las técnicas de
imagen TC y RM: bordes, densidad, tamaño, adenopatías,
flujos arteriales; captación en PET, o podemos realizar
PAAF de la masa con control radiológico. La PAAF
solo permite diferenciar una neoplasia primaria
corticosuprarrenal de una metástasis, pero NO diferencia
entre lesiones corticales benignas o malignas. Antes de
realizarla, siempre se debe descartar la posibilidad de un
feocromocitoma. La cirugía está indicada en los tumores
funcionantes y en las masas = 4 cm.
descarta la hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Por
último, en la hiperplasia paratiroidea, la gammagrafía
con TC- sestamibi suele ser negativa, y no se apreciaría,
como en este caso, la captación patológica de la glándula
paratiroidea inferior derecha (respuesta 4 correcta).
26. Pregunta vinculada a la imagen nº 26.
Acude a nuestra consulta un paciente con
clínica de asma bronquial, remitido por su
médico de familia al observar la radiografía de
tórax que se muestra en la imagen vinculada.
Aporta una analítica básica donde destaca
la presencia de eosinofilia. ¿Cuál sería su
sospecha diagnóstica?
1. Poliangeítis microscópica.
2. Granulomatosis alérgica de Churg-Strauss.
3. Granulomatosis de Wegener.
4. Aspergilosis pulmonar invasiva.

25. Pregunta vinculada a la imagen nº 25. Respuesta correcta: 2

Una mujer de 58 años acude a consulta
Comentario: Nos plantean un caso tipo que debes tener
de Endocrinología para valoración de
plasmado en la memoria: asma + eosinofilia + infiltrados
hipercalcemia. Presenta en la analítica actual
pulmonares bilaterales y no cavitados. Para empezar,
unas cifras de calcio de 11,2 mg/dL, fósforo
podemos descartar razonablemente la aspergilosis
de 1,9 mg/dL, PTH intacta: 103 pg/mL (N:
invasiva (aparece en inmunodeprimidos, el estado general
15-60 pg/mL), 25 hidroxi-vitamina D: 15
de nuestro paciente no se corresponde). En relación
ng/mL (N: > 30), cociente de aclaramiento
a las vasculitis, la granulomatosis de Wegener suele
calcio-creatinina de 0,023 mmol/L (N: 0,01-
presentarse con afectación de la vía respiratoria superior,
0,02 mmol/L), con función renal y albúmina
dando lugar a epistaxis y sinusitis de repetición, pero no
dentro de límites normales. La paciente se
a clínica de asma bronquial. Además, aunque también
encuentra asintomática y no refiere historia
veríamos infiltrados pulmonares bilaterales, estos suelen
de nefrolitiasis. Se solicita gammagrafía
ser cavitados. Por último, la poliangeítis microscópica
con tecnecio sestamibi, cuyos resultados se
produce afectación pulmonar en forma de capilaritis,
muestran en la imagen vinculada. En relación
siendo más frecuente la hemoptisis y no la clínica de asma
a todos los hallazgos, ¿cuál es el diagnóstico
con eosinofilia periférica.
MÁS probable?
27. Pregunta vinculada a la imagen nº 27.
1. Hiperparatiroidismo secundario a déficit de
Mujer de 70 años. FRCV: fumadora, HTA y
vitamina D.
DM tipo 2. Sin historia cardiológica previa.
2. Hiperparatiroidismo primario por hiperplasia
Ingresa por ángor progresivo de mínimos
paratiroidea.
esfuerzos de reciente comienzo. Se realiza el
3. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
siguiente ECG (imagen vinculada). ¿Qué le
4. Hiperparatiroidismo primario por adenoma
sugiere el ECG?
paratiroideo con déficit asociado de vitamina D.

1. Compatible con la normalidad.

Respuesta correcta: 4
Comentario: En este caso clínico se describe a una
paciente asintomática que presenta hipercalcemia. Dentro
del diagnóstico diferencial, es fundamental establecer si
la hipercalcemia es dependiente de PTH intacta, como
sucede en este caso, hecho que descarta la hipercalcemia
tumoral por PTHrp. La opción 1 queda descartada por
la existencia de hipercalcemia e hipercalciuria (dado
que en déficit de vitamina D encontraríamos tendencia
2. Isquemia subepicárdica anterior.
3. Repolarización precoz.
4. IAM anterior evolucionado.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Al analizar un electrocardiograma, debes
tener en cuenta que la sensibilidad y especificidad del
mismo no es absoluta, por lo que conviene tener claros

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 Grupo CTO
Medicina
dos aspectos. El primero es que un ECG normal no
excluye el diagnóstico de enfermedad coronaria, pues
resulta normal en el 50% de los enfermos con angina
fuera de las crisis de dolor. En segundo lugar, un ECG
patológico no indica necesariamente la existencia
de enfermedad coronaria, pues alteraciones de la
repolarización pueden aparecer en situaciones diferentes
como en la pericarditis, hipertrofia ventricular izquierda,
preexcitación, anomalías electrolíticas, fármacos como
la digoxina y antiarrítmicos, hiperventilación y otras
muchas más. En conclusión, se debe ser cauto en el análisis
electrocardiográfico e interpretarlo conjuntamente con la
información clínica disponible.
28. Pregunta vinculada a la imagen nº 28.
Un paciente de 20 años, sin antecedentes
personales significativos, acude al Servicio
de Urgencias, aquejado de fiebre de varios
días de duración, astenia, dolor faríngeo y
artromialgias. En el hemograma realizado
aparecen los siguientes datos: leucocitos 5.200/
microL, hemoglobina 11 g/dL, plaquetas
180.000/microL, reticulocitos 120.000/microL,
y el frotis que se presenta en la imagen
vinculada. La sospecha diagnóstica es:
1. Anemia megaloblástica.
2. Anemia inmunohemolítica secundaria
infección.
3. Microangiopatía trombótica secundaria
infección.
4. Alteración en la membrana eritrocitaria.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La imagen demuestra eliptocitos,
característicos de eliptocitosis hereditaria, alteración de
la membrana eritrocitaria secundaria a mutaciones en la
espectrina. En la mayoría de las personas el proceso es
asintomático, pero puede haber hemólisis leve en el seno
de infecciones (el caso descrito) células rojas grandes y
ovaladas aparecen también en la anemia megaloblástica,
pero los reticulocitos no estarían elevados.
29. Pregunta vinculada a la imagen nº 29.
Un paciente de 69 años estuvo en seguimiento
en su consulta por HBP hace seis años, pero
dejó de venir a las revisiones. Hace dos
años su MAP le cambió el tratamiento con
tamsulosina que llevaba hasta ese momento
y añadió dutasteride. Refiere encontrarse
estable y sin cambios, pero en una analítica
reciente se ha detectado una creatinina de
3,5. Según esto y los hallazgos que se pueden
observar en la imagen vinculada, señale la
opción CORRECTA:
EXAMEN ETMR 17/17
1. La IR no es en ningún caso consecuencia de la
HBP.
2. Muy probablemente habrá que proponer al
paciente una intervención quirúrgica.
3. Todos los pacientes recuperan su función renal
tras la cirugía.
4. No es rentable la colocación de una sonda
vesical hasta comprobar la respuesta renal.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Desgraciadamente la IRC o IRA pueden
perfectamente ser causadas por una uropatía obstructiva,
entre ellas la HBP. Como en todas las uropatías
obstructivas, lo primero será sin duda derivar la orina,
en este caso mediante la colocación de una sonda
vesical, aunque la resolución definitiva del proceso será
quirúrgica. En algunos casos los daños renales serán
irreversibles.
30. Pregunta vinculada a la imagen nº 30.
Paciente de 25 años, que refiere que desde
hace unos días le duele mucho el OD y tiene
fotofobia. Al explorarle encuentra Tyndall
y el iris ofrece el siguiente aspecto (imagen
vinculada). Con respecto al tratamiento de
esta paciente, señale lo CORRECTO:
a
a 1. Corticoides tópicos y midriáticos.
2. Corticoides tópicos y mióticos.
3. Corticoides orales y mióticos.
4. Inyección de antibióticos intravítreos.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Lo primero que debemos tener en cuenta
al evaluar un caso clínico con imagen, como casi
siempre, es la información que procede del enunciado.
La combinación de dolor ocular intenso y fenómeno
de Tyndall resulta muy sugestiva de uveítis anterior. Si
además observamos la imagen adjunta, se corrobora esta
sospecha, ya que se trata de una pupila miótica y con
sinequias (respuesta 1 correcta). Por supuesto, no tiene
sentido el uso de fármacos mióticos. Lo que necesita el
paciente es todo lo contrario, un midriático, para relajar
el esfínter del iris (lo cual tiene una función analgésica)
y contribuir a romper las sinequias. Además, precisará
corticoides por la inflamación ocular que presenta.
31. Pregunta vinculada a la imagen nº 31.
Nos encontramos ante un varón de 50 años, que
presenta febrícula, síndrome constitucional y
epistaxis de repetición con dolor en el tabique
nasal. Se le practica la radiografía de tórax que
aparece en la imagen vinculada. Los anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilo resultan positivos.
Señale cuál de las siguientes afirmaciones, en
relación a la patología que sospecha, NO es cierta:
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 Grupo CTO
Medicina
1. La afectación renal aparece hasta en tres
cuartas partes de los pacientes a lo largo de la
enfermedad.
2. Los títulos de c-ANCA se correlacionan
positivamente con la actividad de la enfermedad.
3. El tratamiento de elección se basa en
la ciclofosfamida, a la que se añaden
temporalmente corticoides en dosis altas.
4. La afectación más precoz y frecuente se produce
en la vía respiratoria superior.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Recuerda las características de la
granulomatosis de Wegener: vasculitis de mediano y
pequeño calibre. Tríada clínica: afectación vía respiratoria
superior (lo más frecuente y precoz), infiltrados pulmonares
bilaterales, cavitados y no migratorios, glomerulonefritis
(habitualmente no presente al diagnóstico, pero aparece
en el 75% en la evolución de la enfermedad). A pesar de
ser altamente sensibles (88%) y específicos (95%), los
niveles de c- ANCA no se correlacionan con la actividad
de la enfermedad (opción 2 falsa, por lo que la marcamos).
El tratamiento se basa en la ciclofosfamida 2 mg/kg/día,
acompañada inicialmente de corticoides a dosis altas (1
mg/kg/día), con pauta descendente durante los primeros
meses.
32. Pregunta vinculada a la imagen nº 32.
Varón de 26 años, sin antecedentes médicos
relevantes, que acude a Urgencias por cefalea
de una semana de evolución de predominio
matutino, asociada a anestesia en miembros
inferiores. Se le realiza TC cerebral, con y sin
contraste i.v. (imagen vinculada). ¿Cuál de las
siguientes hipótesis diagnósticas es la MÁS
probable?
1. Metástasis de coriocarcinoma testicular.
2. Absceso cerebral.
3. Astrocitoma de bajo grado.
4. Meningioma.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta difícil, pero no debes
quedarte sin recursos. Es fácil descartar la opción 4,
ya que los meningiomas no suelen aparecer en la unión
corticosubcortical, ni son frecuentes en varones jóvenes.
Dado que no nos cuentan ninguna sintomatología
urológica (masa testicular) ni ninguna razón para que el
paciente padezca un absceso cerebral (focos respiratorios,
otitis, sinusitis), las opciones 1 y 2 se hacen menos
probables. Por otra parte, los abscesos y las metástasis
suelen producir masas redondeadas, muy bien definidas,
mientras que en este caso nos encontramos con una
imagen de bordes relativamente irregulares. La escasa
captación de contraste perilesional también iría en contra
-12-
EXAMEN ETMR 17/17
de las opciones 1 y 2, con lo que la opción correcta
sería la 3, un astrocitoma probablemente de bajo grado.
Cuando se trata de uno de alto grado (III de Kernohan,
o incluso IV, que es el glioblastoma multiforme), suele
existir mayor irregularidad en los bordes de la lesión, que
estaría mucho peor definida.
33. En situación de hipoperfusión renal, NO
estaría contraindicado administrar:
1. Amoxicilina.
2. Losartán.
3. Ramipril.
4. Ibuprofeno.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Es una pregunta sencilla que implicar tener
conocimientos básicos del mecanismo de autorregulación
glomerular y de farmacología. En situaciones de
hipoperfusión renal, debemos evitar los fármacos
inhibidores del SRAA, como los IECAs (Ramipril) o los
ARA II (Losartán), así como los AINEs, ya que inhiben
las prostaglandinas.
34. Uno de los siguientes nervios es rama del
nervio facial. Señálelo:
1. Nervio infraorbitario.
2. Nervio lingual.
3. Nervio cuerda del tímpano.
4. Nervio cigomático.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta fácil sobre la anatomía del nervio
facial, que debes conocer. También debes saber la
exploración del facial para detectar el nivel de la lesión. El
nervio cuerda del tímpano es la tercera rama intrapetrosa
del nervio facial y se anastomosa con el lingual, con
lo que su función es gustativa y produce su alteración,
disgeusia, o sabor metálico.
35. El engrosamiento de la mucosa gástrica
por hiperplasia de las células mucosas
superficiales y glandulares que sustituyen a
las células principales y parietales, junto con
criptas glandulares alargadas y tortuosas,
todo ello de forma difusa, aunque los pliegues
mucosos prominentes sean más evidentes en
cuerpo y fondo gástrico, es SUGERENTE de:
1. Adenocarcinoma gástrico con células en anillo
de sello.
2. Enfermedad de Zollinger-Ellison.
3. Enfermedad de Ménétrier.
4. Metaplasia intestinal.
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Respuesta correcta: 3
Comentario: En la enfermedad de Ménétrier aparecen
pliegues gigantes, afectando sobre todo a la curvatura
mayor del fundus y cuerpo. Los hallazgos histológicos
consisten en hiperplasia foveolar, con marcado
engrosamiento de la mucosa. Lo más característico es
la hiperplasia de las células mucosas superficiales y de
las glándulas, ya que el infiltrado inflamatorio, si existe,
es mínimo. Por tanto, dada la ausencia de infiltrado
inflamatorio, no es una verdadera forma de gastritis. Suele
verse en varones de más de 50 años, y aunque el espectro
clínico es amplio, lo más frecuente es que se presente
con dolor epigástrico, disminución de peso, anemia y, en
ocasiones, diarrea y edemas por hipoalbuminemia. Estos
pacientes pueden tener úlceras y cánceres gástricos. El
diagnóstico se hace con endoscopia y biopsia. En cuanto
al tratamiento, si hay ulceraciones, es como el del ulcus
péptico: si los síntomas y la hipoalbuminemia son leves,
no se hace ningún tratamiento, si son más severos,
se pueden intentar tratamientos con anticolinérgicos,
anti- H2 o corticoides, que han demostrado reducir la
pérdida de proteínas. Cuando la hipoalbuminemia es
severa y no responde a los tratamientos mencionados,
puede requerirse una gastrectomía. En niños están
descritos cuadros similares por CMV.
36. Con respecto al carvedilol, ¿cuál de las
siguientes afirmaciones es INCORRECTA?
1. Se trata de un betabloqueante selectivo.
2. Posee efecto alfabloqueante.
3. La introducción del fármaco debe ser gradual,
empezando por dosis muy bajas, ya que en
algunos enfermos puede aparecer congestión
pulmonar.
4. En los pacientes con disfunción ventricular
severa capaces de tolerar el fármaco, aumenta
la supervivencia.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta de dificultad moderada sobre
las propiedades de los betabloqueantes. Dentro del
bloque de fármacos en cardiología, constituye el grupo
más preguntado en el MIR, junto con la digoxina. De
todas formas, no es necesario aprenderse todas las
características de este grupo de fármacos. Basta hacer una
selección de los más preguntados. Los betabloqueantes
beta 1 selectivos son: atenolol, esmolol y metoprolol. La
opción de respuesta falsa es la 1, pues el carvedilol no
forma parte de este grupo. Lo que caracteriza al carvedilol
es su carácter alfa y betabloqueante. Este fármaco ha
demostrado una disminución del riesgo de muerte y de
reingreso hospitalario en pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva.
-13-
EXAMEN ETMR 17/17
37. El mecanismo de acción de la ticlopidina es:
1. Disminución del ADP plaquetario por la
inhibición de la fosfodiesterasa.
2. Inhibición irreversible de la ciclooxigenasa
plaquetaria.
3. Bloqueo irreversible del receptor para el ADP.
4. Bloqueo del receptor de tromboxano.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La ticlopidina es un antiagregante
plaquetario de la familia de las tienopiridinas. Es, por
tanto, un inhibidor del receptor de ADP. Los fármacos
que bloquean los receptores de tromboxano no han
demostrado todavía suficiente eficacia como para
recomendarse en la práctica.
38. Paciente que llega al Servicio de Urgencias
por haber sido encontrado inconsciente en
su domicilio. En la exploración, llama la
atención la coloración rojo cereza de la piel.
Lo MÁS probable es que este paciente se haya
intoxicado por:
1. Cianuro.
2. Insecticida organofosforado.
3. Ácido acetilsalicílico.
4. Monóxido de carbono.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El eritema rojo cereza es un dato muy típico
en la intoxicación de monóxido de carbono, descrito en
algunos libros clásicos como “eritema acarminado de La
Cassaigne”. Por supuesto, el resto de las intoxicaciones
mencionadas, si son lo suficientemente graves, también
podrían hacer que el paciente quede inconsciente, pero
disponemos de pocos datos aparte de este. Solo destaca el
hecho de que el paciente se encuentre en su domicilio, que
también haría posible la intoxicación por CO. Recuerda
que procede de la combustión incompleta de materia
orgánica, lo que sucede con cierta frecuencia en incendios
u otros accidentes domésticos.
39. ¿Cuál de estas situaciones constituye una
VERDADERA contraindicación para la
vacunación?
1. Reacción leve a dosis previa, como dolor,
malestar general o febrícula.
2. Tratamiento con corticoides tópicos o inhalados.
3. Lactancia materna.
4. Triple vírica en inmunodeprimido grave.
Respuesta correcta: 4
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Medicina
Comentario: Existen falsas contraindicaciones
para la vacunación infantil. Recuerda que el niño
inmunodeprimido grave no debe ser vacunado con virus
vivos atenuados (triple vírica).
40. Con referencia al tratamiento del asma
bronquial, una de las siguientes opciones es
FALSA. Señálela:
1. El salbutamol se indica como medicación de
rescate.
2. La prednisona oral a pequeñas dosis puede estar
indicada en el asma inestable moderada.
3. Los agonistas adrenérgicos beta-2 pueden
emplearse en combinación con los
glucocorticosteroides inhalados en el asma
persistente leve-moderada.
4. El efecto del salmeterol dura 24 horas.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta relativamente sencilla sobre
el manejo terapéutico del asma. El tratamiento de esta
enfermedad es muy preguntado en el MIR, por lo que una
pregunta como esta no debería sorprenderte en absoluto.
El salmeterol es un beta-agonista de acción prologada,
que actúa sobre los receptores adrenérgicos beta-2.
Produce una broncodilatación que dura 12 horas, no un
día entero (opción 4 falsa, por lo que la marcamos). Las
principales indicaciones terapéuticas son el asma y la
EPOC. En el asma se emplea como fármaco controlador
de la enfermedad, de uso diario. Por el contrario, tal como
explica la opción 1, los beta-agonistas de acción corta
(salbutamol) se consideran fármacos de rescate en crisis
agudas.
41. Señale cuál es el ÚNICO, de entre los
siguientes antibióticos quinolónicos, que
alcanza una concentración sérica adecuada
para el tratamiento de infecciones sistémicas,
y no solo urinarias:
1. Ácido pipemídico.
2. Ácido nalidíxico.
3. Norfloxacino.
4. Ciprofloxacino.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta de cierta dificultad, no importa
si la has fallado. Dentro de las quinolonas de segunda
generación, el ciprofloxacino es superior al norfloxacino
por su mayor concentración en localizaciones distintas a
las vías urinarias. Las opciones 1 y 2, ácido pipemídico
y nalidíxico, son quinolonas de primera generación,
prácticamente en desuso.
42. Varón de 36 años, que acude a la consulta por
clínica de infecciones de repetición de vías
-14-
EXAMEN ETMR 17/17
respiratorias altas. Desde hace varios años
presenta varios episodios de otitis y sinusitis al
año, requiriendo con frecuencia tratamiento
antibiótico. En la analítica realizada, los
niveles de IgG, IgA e IgM son normales, así
como las subpoblaciones linfocitarias. ¿Qué
prueba realizaría usted para descartar una
inmunodeficiencia humoral?
1. Subclases de IgG, IgG2 e IgG4.
2. Subclases de IgA, IgA1 e IgA2.
3. Los niveles de inmunoglobulinas detectados
con las técnicas realizadas hasta el momento
descartan la inmunodeficiencia humoral sin
necesidad de más pruebas.
4. Si existen rangos normales de subpoblaciones
linfocitarias, no es posible sufrir una
inmunodeficiencia humoral.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Una de las inmunodeficiencias primarias
humorales o de anticuerpos que debemos descartar ante
un caso clínico sugerente, es el déficit de subclases de IgG
(IgG2 e IgG4) que nos pueda pasar desapercibido, ya que
generalmente presentan cuantificación de IgG total en
niveles normales.
43. Señale cuál de las siguientes patologías es la
que MÁS intensamente se asocia a la presencia
de un fenotipo HLA concreto:
1. Espondilitis anquilosante y HLA B27.
2. Narcolepsia y DR15
3. Síndrome de Reiter y B27.
4. Diabetes y DR3/DR4.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La narcolepsia suele diagnosticarse en
jóvenes, con cierta agrupación familiar. Lógicamente,
hay factores genéticos asociados (HLA- DR15 (DR2)).
44. La neoplasia MÁS frecuente en los
inmunodeprimidos, es:
1. Linfoma de Hodgkin.
2. Linfoma no Hodgkin.
3. Timoma.
4. Carcinoma de estómago.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Las inmunodeficiencia (ID) son un tema
importante para el MIR. La incidencia de tumores en
inmunodeprimidos es de 10 a 100 veces mayor de la
esperada en grupos de edad similar. Son más frecuente
en las ID asociadas a alteraciones en las células T. Las
 Grupo CTO
Medicina
neoplasias más frecuentes son las origen linforreticular
y, en concreto, linfoma no Hodgkin, seguidas por el
carcinoma gástrico (este especialmente en deficiencias de
anticuerpos).
45. Los macrófagos tienen una gran capacidad
biosintética de citoquinas. Señale cuál de las
siguientes NO es producida por dichas células:
1. IL1.
2. IL2.
3. IL6.
4. TNF.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La IL2 es producida por los linfocitos Th1,
junto al interferón gamma y al TNF. Estas sustancias están
implicadas en el control de las reacciones de la inmunidad
celular. En cambio, los macrófagos no producen este tipo
de citoquina (opción 2 falsa, por lo que la marcamos).
46. Las enfermedades con herencia mitocondrial
presentan todas las siguientes características,
EXCEPTO:
1. Se transmiten con un patrón de herencia
materna.
2. Potencialmente una madre con mutaciones en el
DNA mitocondrial, transmitirá las mutaciones
a todos sus hijos e hijas.
3. Las enfermedades con este tipo de herencia
afectan especialmente al tejido muscular y
neurológico.
4. De un individuo de sexo masculino con
mutaciones, todas las hijas portarán las
mutaciones.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Las enfermedades con herencia mitocondrial
se transmiten con herencia materna, ya que es el ovocito
el que aporta las mitocondrias al cigoto por igual si este
cigoto es XX o XY. Un padre enfermo no transmitirá a
sus descendientes la enfermedad, ya que las mitocondrias
paternas en el espermatozoide se localizan en el cuello,
que no pasará al cigoto en la fecundación.
47. Un hombre de 30 años (caso índice), afecto de
atrofia óptica de Leber, presenta la mutación
del genoma mitocondrial LHON11778A.
En el consejo genético se le informará de
los riesgos de transmisión de la enfermedad
a su descendencia. ¿Qué información de las
siguientes es la CORRECTA?
1. El caso índice transmitirá la enfermedad a
todos sus descendientes varones (herencia
holándrica).
-15-
EXAMEN ETMR 17/17
2. La enfermedad se transmitirá al 50%
de los descendientes del caso índice,
independientemente de su sexo.
3. La enfermedad se transmitirá a los descendientes
de sexo femenino, pero a ningún varón.
4. La enfermedad no se transmitirá a los
descendientes del caso índice, por ser de
herencia materna.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La neuropatía óptica de Leber es una
enfermedad genética de herencia mitocondrial. La
herencia mitocondrial se caracteriza por afectar a genes
del ADN mitocondrial. Las mitocondrias que se aportan
a un cigoto durante la fecundación provienen del ovocito,
es decir, son de herencia materna y se transmiten a la
descendencia, sea cual sea su sexo (cigoto XX o cigoto
XY). Las mitocondrias del espermatozoide en condiciones
de una fecundación in vivo no son aportadas al cigoto,
por lo que las mitocondrias paternas no se transmiten a la
descendencia (respuesta 4 correcta).
48. Una de las técnicas paradigmáticas en el
laboratorio de Inmunología es la técnica de
ELISA. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones
es FALSA en relación a ella?
1. Es una técnica de radio-inmunoensayo.
2. Es una técnica de uso generalizado en la rutina
de un laboratorio de Inmunología.
3. Es una técnica que permite detectar y cuantificar
una determinada proteína.
4. Es una técnica aplicable a diversos campos
como la investigación y el diagnóstico clínico.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La técnica de ELISA se basa en la absorción
de un antígeno en una superficie sólida y su detección
mediante un anticuerpo, la reacción se revela con un
anticuerpo conjugado con una enzima. Finalmente se
añade a la reacción el sustrato de la enzima, lo que suele
producir una reacción colorimétrica, con un cambio en
la coloración, siendo la medida de la densidad óptica la
manera de cuantificarlo.
49. La regulación de la respiración está dada por
muchos factores, incluyendo los receptores
químicos centrales (localizados en la superficie
lateral, parte alta de la médula), los receptores
químicos y periféricos (localizados en el cuerpo
carotideo y aórtico) y los propioceptores
(situados en las vías respiratorias -Hering-
Breuer-), pared torácica y diafragma. El
ritmo básico de la respiración se controla
en el sistema nervioso, básicamente a nivel
del bulbo raquídeo y de la protuberancia. El
centro neumotáxico:
 Grupo CTO
Medicina
1. Se localiza en el bulbo.
2. Forma parte del grupo respiratorio ventral.
3. Regula fundamentalmente la fase espiratoria
del ciclo respiratorio.
4. Una señal neumotáxica intensa puede aumentar
mucho la frecuencia respiratoria.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El centro neumotáxico se encuentra en la
protuberancia alta y su misión es controlar la duración
de la inspiración. Cuando es estimulado, hace que las
inspiraciones sean más cortas, incrementando entonces
la frecuencia respiratoria (respuesta 4 correcta). Como
curiosidad, debes saber también que se especula la
existencia de un centro protuberancial cuya misión sería
inversa, al que se ha llamado “núcleo apnéustico”.
50. Una de las siguientes condiciones NO presenta
defecto pupilar aferente relativo. Señálela:
1. Glaucoma crónico simple avanzado, muy
asimétrico con defecto medio en campo visual
de OD de 28 dB y en OI de 3 dB.
2. Oclusión de arteria central de la retina, con AV
< 0.1.
3. DMAE húmeda, con AV < 0.1.
4. Neuropatía óptica isquémica arterítica con AV
< 0.1.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El defecto pupilar aferente relativo (DPAR)
aparece en aquellas enfermedades que comprometen
de forma importante la sensibilidad a la luz de un ojo,
con afectación extensa de su campo visual. Por ello,
es condición imprescindible que exista una asimetría
importante en la función visual de ambos ojos. Por esta
razón en el glaucoma crónico, que es una enfermedad
bilateral, es infrecuente, a no ser que se trate de una forma
muy asimétrica como la que nos describen. Aparece en
enfermedades retinianas y neuropatías ópticas. En estos
casos, al iluminar el ojo enfermo obtenemos una menor
miosis en ambos ojos que al iluminar el ojo sano. De las
cuatro enfermedades que nos presentan, la única que no
afecta de forma extensa al campo visual es la DMAE,
ya que afecta únicamente al campo visual central y por
ello es improbable que una DMAE produzca un DPAR
significativo.
51. Paciente de 47 años que consulta en el Servicio
de Urgencias por una pérdida brusca de
conciencia. De entre los siguientes, ¿cuál tiene
un MAYOR rendimiento diagnóstico?
1. Historia Clínica.
2. Electrocardiograma.
3. Registro Holter.
4. TC de cráneo.
-16-
EXAMEN ETMR 17/17
Respuesta correcta: 1
Comentario: Se trata de una pregunta típica del MIR,
bastante sencilla. Nos hablan de un paciente con un
síntoma, la pérdida brusca de conciencia, al que debemos
aplicar una medida que nos ofrezca un alto rendimiento
diagnóstico, es decir, que nos permita orientar con la
mayor precisión el diagnóstico. Las opciones que nos
ofrecen pueden formar parte, por supuesto, del estudio de
este paciente, y de ser positivas constituirían un elemento
muy importante de cara al manejo del paciente. Pero,
¿qué ocurre si son negativas? La lista de diagnósticos
diferenciales de la pérdida de conciencia es extensa,
desde un síncope vasovagal a una arritmia o un ACV.
Por este motivo, el elemento más importante del estudio
del paciente, y el que se debe realizar en primer lugar,
es la Historia Clínica, que nos va a permitir conocer los
antecedentes personales del paciente, la presencia de
episodios similares al actual, los síntomas acompañantes,
etc. En definitiva, es la “prueba” que nos va a dar más
información y en la que nos basaremos para continuar el
estudio de forma dirigida. Cuando en el MIR encuentres,
en el manejo diagnóstico de un paciente, la Historia
Clínica o la exploración física entre las opciones de
respuesta, considéralas muy seriamente como opciones
altamente probables. No olvides que, aún con todos los
avances de la medicina, muchos diagnósticos siguen
siendo eminentemente clínicos, como por ejemplo el de
cardiopatía isquémica, lo que demuestra la importancia
del conocimiento de la semiología.
52. La comunicación de malas noticias es un
proceso clínico diario en la práctica habitual.
Las malas noticias son aquellas que alteran
las expectativas de futuro de la persona. En
relación a la comunicación de malas noticias,
una de las siguientes afirmaciones NO es
correcta. Señálela:
1. Es importante mantener una esperanza real.
2. Se debe averiguar primero qué es lo que sabe
el paciente.
3. El bloqueo postinformación ocurre tras
pronunciar palabras como cáncer o muerte, la
persona no puede recordar nada de lo que se le
diga después.
4. Se debe dar toda la información al paciente y a
su familia inicialmente para poder resolver sus
dudas con rapidez.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En la comunicación de malas noticias es
necesario averiguar cuánto quiere saber el paciente y/o su
familia antes de ser informados. Las demás opciones de
respuesta son correctas.
53. En el control de síntomas de los pacientes
paliativos, una de las siguientes actuaciones
NO es adecuada. Señálela:
 Grupo CTO
Medicina
1. Realizar una evaluación etiológica que nos
permita determinar si un síntoma es atribuible
a la enfermedad neoplásica, secundario a
los tratamientos recibidos o sin relación con
ninguno de ellos.
2. Iniciar un tratamiento lo antes posible y
determinar la respuesta al mismo.
3. Tratar siempre los síntomas que pueda presentar
el paciente con todos los medios disponibles.
4. Monitorizar los síntomas mediante el uso de
instrumentos de medida estandarizados.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Es muy importante valorar la relación
riesgo/beneficio y ser conscientes de que no siempre es
necesario tratar todos los síntomas, como administrar
antibióticos a un paciente en fase agónica con fiebre de
etiología infecciosa.
54. El establecer una comunicación abierta con
el enfermo en situación terminal es para los
profesionales sanitarios un escollo difícil
de salvar en la práctica diaria. En relación
a la comunicación médico-paciente en esta
situación, una de las siguientes afirmaciones
NO es correcta. Señálela:
1. El 93% de la comunicación es no verbal.
2. La actitud de escucha adecuada es de pie al lado
de la cama del enfermo.
3. La comunicación de la verdad no se alcanza en
una sola entrevista, sino en múltiples.
4. La honestidad del mensaje nunca debe
cambiarse para mejorar su aceptación.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La actitud de escucha adecuada es sentado
al lado o en la cama del enfermo, nunca de pie y nunca
con los brazos cruzados. Las demás opciones de respuesta
son correctas.
55. La Historia Clínica se define como el conjunto
de documentos escritos y/o gráficos que
hacen referencia a los episodios de salud-
enfermedad de un paciente y a la actividad
sanitaria generada por estos. Todas las
siguientes afirmaciones forman parte de sus
funciones principales, EXCEPTO:
1. Atención al individuo y a la familia.
2. Garantizar la continuidad de la atención a lo
largo de la vida del paciente.
3. Asegurar la calidad de la asistencia sanitaria.
4. Garantizar el principio de autonomía del
paciente.
-17-
EXAMEN ETMR 17/17
Respuesta correcta: 4
Comentario: El principio de autonomía se garantiza
mediante el consentimiento informado, no mediante la
Historia Clínica.
56. Los elementos fundamentales que definen la
enfermedad terminal son todos los siguientes,
EXCEPTO:
1. Pronóstico de vida inferior a seis meses.
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta
al tratamiento específico.
3. Ausencia de otros problemas o sintomatología
multifactorial justificante.
4. Gran impacto emocional en el paciente y su
familia, así como en el equipo terapéutico, muy
relacionado con la presencia, explícita o no, de
la muerte.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La presencia de numerosos problemas o
sintomatología intensa, multifactorial y variable, es una
de las características que definen la enfermedad terminal.
Las demas opciones de respuesta son correctas.
57. Varón de 62 años, con historia de síndrome
de Sjögren de 15 años de evolución. En los
últimos meses presenta aumento persistente
de la parótida derecha y esplenomegalia.
En la Rx de tórax se observan infiltrados
pulmonares bilaterales. ¿Qué complicación es
necesario descartar?
1. Amiloidosis.
2. Obstrucción completa del conducto de Wirsung.
3. Infección por virus de Epstein-Barr.
4. Linfoma.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El caso planteado corresponde claramente a
un síndrome de Sjögren. En este contexto, la presencia de
tumefacción parotídea debe ponernos sobre aviso de un
posible linfoma, sobre todo si además tenemos afectación
pulmonar, adenopatías o esplenomegalia. Recuerda que,
en el síndrome de Sjögren, otro signo característico que
debe hacernos pensar en un linfoma, sería el descenso del
título de factor reumatoide.
58. María es una mujer de 70 años, sin
antecedentes traumáticos, que acude a
nuestra consulta porque desde hace tres
meses nota debilidad y cansancio y le cuesta
ducharse y peinarse, al no poder levantar los
brazos sobre sus hombros. En las últimas dos
semanas se ha preocupado por la aparición
de una cefalea hemicraneal y dificultad para
 Grupo CTO
Medicina
la masticación de alimentos sólidos. Además,
recuerda que hace tres días tuvo un episodio
de un minuto de duración de pérdida de
visión por su ojo derecho, que se recuperó
completamente de forma espontánea, por lo
que no le dio importancia. Señale la opción
FALSA:
1. El tratamiento con dosis altas de corticoides ha
de instaurarse de forma inmediata.
2. Dado que el tratamiento corticoideo será
prolongado, debemos proteger a la paciente de
la osteoporosis secundaria con bifosfonatos y
calcio.
3. Un resultado negativo de la biopsia de la arteria
temporal es suficiente para disminuir la dosis
de corticoide inmediatamente a 15-20 mg/día
de prednisona.
4. Una VSG aumentada junto con anemia
normocítica normocrómica apoyan el
diagnóstico.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La polimialgia reumática (PMR) suele
presentarse asociada a clínica de arteritis de células
gigantes (ACG). En tales casos, el tratamiento ha de
realizarse con corticoides a dosis altas para prevenir
graves complicaciones de una ACG, como la neuropatía
óptica isquémica anterior arterítica, que puede ser causa
de ceguera en el ojo afecto. La realización de la biopsia
de arteria temporal en estos pacientes es necesaria, pero
se realizará después de iniciar tratamiento corticoideo.
Un resultado positivo confirma el diagnóstico, pero
uno negativo no lo excluye, por lo que ante una clínica
compatible y datos de laboratorio que apoyen el
diagnóstico (como por ejemplo, un aumento en VSG)
hay que continuar con el tratamiento. Es imprescindible
proteger el hueso de una osteoporosis secundaria con
calcio y bifosfonatos.
59. La espondilitis anquilosante se diferencia de
la hiperostosis esquelética difusa idiopática
o enfermedad de Forestier-Rotés, en que en
esta última:
1. La movilidad espinal rara vez está
comprometida.
2. No existe sacroileítis radiográfica.
3. Es excepcional que afecte a la columna cervical.
4. El curso es agudo e invalidante.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta que plantea el diagnóstico
diferencial entre la espondilitis anquilosante y la
hiperostosis vertebral. Desde luego, la opción de respuesta
correcta tiene que ser la 2, ya que el dato específico
de la espondilitis anquilosante (EA) es la afectación
-18-
EXAMEN ETMR 17/17
de sacroilíacas, que no aparece en la hiperostosis
anquilosante vertebral difusa (HVAD).
60. Sobre las osteomielitis, señale cuál de las
siguientes afirmaciones es FALSA:
1. El mecanismo de producción más frecuente es
la diseminación hematógena del germen.
2. Debe realizarse siempre cirugía lo más precoz
posible para desbridamiento y/o estabilización.
3. En los casos de espondilodiscitis crónica, es
necesario descartar siempre tuberculosis.
4. El S. aureus es el germen responsable de la
mayoría de espondilodiscitis infecciosas.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Las osteomielitis más frecuentes son
las vertebrales, y la vía de llegada más frecuente del
germen es la hematógena. En todos los pacientes hay que
sospechar inicialmente S. aureus, aunque hay factores
de riesgo que pueden apuntar a que el germen causal sea
otro como P. aeruginosa en UDVP o en ancianos, donde
los gramnegativos adquiridos por una ITU, por ejemplo,
son más frecuentes. En las espondilodiscitis de evolución
tórpida y crónica, hay que sospechar gérmenes como
micobacterias o brucella. Generalmente el tratamiento
antibiótico debe ser prolongado al menos 4-6 semanas,
y puede ser necesario el tratamiento quirúrgico solo
ante determinadas situaciones (abscesos, compromiso
radicular, etc.).
61. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO
considera adecuada respecto a la arteritis de
células gigantes?
1. Se produce afectación de vasos de mediano y
pequeño calibre.
2. En alrededor del 50% de los casos se asocia a
polimialgia reumática.
3. La confirmación diagnóstica es histológica,
aunque el tratamiento no debe demorarse y se
debe iniciar, aún sin disponer de la misma, bajo
la sospecha clínica.
4. Actualmente menos del 10% de los casos se
complican con una neuritis óptica isquémica.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Debes conocer las vasculitis por el tipo de
vaso afectado. La arteritis de la temporal es una vasculitis
de células gigantes en la que se afectan los vasos de
gran y mediano calibre, especialmente las arterias
craneales. En aproximadamente la mitad de casos se
asocian a polimialgia reumática. Debes recordar que la
complicación más grave es la neuritis óptica isquémica,
por lo que se justifica el inicio del tratamiento bajo
la sospecha diagnóstica sin esperar al resultado de la
biopsia. Con ello, se ha conseguido que la tasa de dicha
 Grupo CTO
Medicina
complicación sea inferior al 10%. Recuerda de paso, que
la terapia se basa en el uso de corticoides a dosis elevadas
(1 mg/kg/día), lo que consigue una respuesta espectacular.
62. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable en
una mujer de 45 años con poliartralgias,
Raynaud, erupción malar bilateral y disfagia
para sólidos, que presenta VSG elevada,
anemia, títulos bajos de anticuerpo anti-DNA
de doble hélice y títulos altos de anticuerpos
antirribonucleoproteína (anti-RNP)?
1. Lupus eritematoso sistémico.
2. Esclerosis sistémica.
3. Enfermedad mixta del tejido conectivo.
4. Polimiositis.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta poco importante para el MIR,
ya que la enfermedad mixta del tejido conectivo no es,
para nada, un tema frecuente. Basta que conozcas los
criterios diagnósticos, especialmente el inmunológico:
- Criterio serológico: Anticuerpos anti RNP > 1/1600.
- Criterios clínicos: Edema de manos, miositis,
Raynaud, esclerodactilia, sinovitis.
Para establecer el diagnóstico debe coexistir el criterio
serológico con tres criterios clínicos (respuesta 3
correcta). Aunque en este caso no llegan a cumplirse con
exactitud, la enfermedad mixta del tejido conectivo es
la opción de respuesta que más se acerca al cuadro que
presenta la paciente.
63. En la esclerodermia, con respecto a la
afectación esofágica, señale lo MENOS
frecuente:
1. Se afectan sobre todo los dos tercios inferiores.
2. La mucosa esta adelgazada.
3. Se observa un aumento de fibras de colágeno en
la lámina propia, submucosa y serosa.
4. La fibrosis es muy extensa.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La afectación esofágica de la esclerodermia
es la manifestación visceral digestiva más frecuente.
La mayoría de los pacientes presentan disfunción
esofágica con alteración de la motilidad de los dos tercios
inferiores y disfunción del esfínter esofágico inferior.
Histológicamente, se advierte un adelgazamiento de
la mucosa, aumento del colágeno en la lámina propia,
submucosa y serosa, siendo la alteración más trascendente
la ATROFIA DE LA MUSCULAR, pero sin FIBROSIS
EXTENSA (opción 4 falsa, por lo que la marcamos).
64. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es
FALSA con respecto a la infección de prótesis
articular?
-19-
EXAMEN ETMR 17/17
1. El S. aureus es el germen más frecuentemente
implicado.
2. Son frecuentes gérmenes gramnegativos e
incluso anaerobios.
3. Suele ser aguda y mostrar signos inflamatorios
locales evidentes.
4. Requiere antibioterapia prolongada y, en
ocasiones, el recambio del material protésico.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La infección de prótesis articular suele cursar
de forma indolente y poco sintomática, en ocasiones solo se
manifiesta por síntomas como dolor en la zona afecta. El S.
aureus, y S. epidermidis, son los patógenos más habituales
y en su tratamiento habitualmente hay que realizar
recambio de prótesis junto con antibioterapia prolongada.
65. Acude a nuestra consulta un joven turco
de 15 años que refiere episodios periódicos
de fiebre de hasta 40 ºC y dolor abdominal
de 1-2 días de duración. Ha presentado
también pericarditis y artritis. En el examen
de orina nos encontramos el hallazgo de una
proteinuria no selectiva en rango nefrótico.
Sobre la enfermedad que sospecha que padece
el paciente, es FALSO que:
1. La fiebre mediterránea familiar tiene un patrón
de herencia autosómico recesivo.
2. Una temible complicación es el desarrollo de
amiloidosis tipo AL que genere insuficiencia
renal rápidamente progresiva.
3. El tratamiento con colchicina disminuye la
intensidad de los episodios de fiebre y serositis,
y protege frente al desarrollo de una amiloidosis.
4. Son características, aunque poco frecuentes,
las manifestaciones cutáneas, como el llamado
eritema erisipeloide en miembros inferiores.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La forma de amiloidosis que puede aparecer
como complicación de una FMF es de tipo AA, la forma
secundaria asociada a enfermedades inflamatorias
o infecciosas crónicas (AR, TBC, FMF, etc.). La
forma AL aparece en discrasias sanguíneas como el
mieloma múltiple. Las demás opciones de respuesta
son características típicas de la patología que conviene
recordar.
66. Todos los parámetros siguientes tienen valor
con respecto a la actividad de la enfermedad
en la artritis reumatoide, EXCEPTO la:
1. Anemia.
2. Eosinofilia.
3. Leucocitosis.
4. Elevación de la PCR.
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Medicina
Respuesta correcta: 3
Comentario: Durante los brotes de la enfermedad es común
apreciar elevación de los reactantes de fase aguda como
muestran la elevación de la VSG, PCR o haptoglobina.
Es característico de los brotes de la enfermedad la
exacerbación de la anemia de trastornos crónicos, así
como la trombocitosis. El recuento leucocitario suele
ser normal, salvo que exista una complicación añadida
(infección). Es más común la leucopenia, incluso en
ausencia de síndrome de Felty. La eosinofilia no es
frecuente y su presencia se asocia a grave afectación
sistémica.
67. Paciente de 48 años, tratado con corticoides
por haber sufrido anteriormente un proceso
autoinmune, presenta dolor en región inguinal
de la cadera derecha al que no dio importancia
pero posteriormente ha ido en aumento
progresivamente el dolor y la limitación
funcional, que no ceden actualmente a la
medicación. ¿Cuál sería el diagnóstico?
1. Artritis reumatoide.
2. Artritis postraumática.
3. Necrosis avascular de cabeza femoral.
4. Artritis secundaria a displasia congénita de
cadera.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta acerca de un tema no muy
importante para el MIR, la cirugía reconstructiva del
adulto. No obstante, hay que aprovechar la oportunidad
para formarnos una “imagen mental” de esta patología:
la necrosis avascular de la cabeza femoral. De las pocas
cosas que hay que saber, conviene recordar el antecedente
de toma de corticoides o de alcohol (dato típico en este
tipo de casos), que compromete la circulación de la
cabeza femoral. Esta afección es típica de varones de edad
media, como el que nos presentan en este caso clínico.
Los pacientes consultan por dolor sordo e intermitente de
comienzo gradual y referido a la ingle, nalgas y/o rodilla.
En la exploración física suele apreciarse limitación
dolorosa de la movilidad de la cadera, especialmente en
rotación interna. Ante la sospecha de este diagnóstico
se debe investigar la presencia de factores de riesgo
asociados y realizar radiografías simples (anteroposterior
y axial) de ambas caderas debido a la elevada prevalencia
de bilateralidad (50%- 80%). Recuerda, no obstante, que
la causa más frecuente de necrosis en la cadera es una
fractura intracapsular (subcapital) previa.
68. ¿Cuál es la fractura de estrés MÁS frecuente?
1. Cuello de fémur.
2. Tibia.
3. Metatarsianos.
4. Metacarpianos.
-20-
EXAMEN ETMR 17/17
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las fracturas de estrés ocurren con
frecuencia en huesos sometidos a un estrés repetitivo,
sobre todo los que soportan el peso del cuerpo (tibia y
metatarsianos). La fractura de estrés más frecuente es la
fractura de la diáfisis del segundo o tercer metatarsiano,
conocida como fractura de la marcha, y se produce sobre
todo en atletas y soldados, por el traumatismo repetitivo
que conlleva la marcha.
69. Una niña con cuello corto y movilidad cervical
restringida por la fusión de varias vértebras
cervicales, PROBABLEMENTE padecerá:
1. Artrosis cervical.
2. Osteomielitis cervical.
3. Tortícolis congénita bilateral.
4. Síndrome de Klippel-Feil.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El síndrome de Klippel-Feil es una rara
afectación de la columna cervical. Afecta por igual a
ambos sexos y se presenta mayoritariamente de forma
esporádica, aunque en algunos casos es hereditario. El
aspecto clínico es el un “hombre (o en este caso niña)
sin cuello”. La cabeza parece incluida entre los hombros.
Tienen brevedad y rigidez cervical, implantación baja
del cabello, anomalías faciales y tortícolis irreductible.
Se asocia a elevación de la escápula y aparición de
un hueso omovertebral y pueden aparecer trastornos
neurológicos (sordera, alteraciones sensitivomotoras de
miembros superiores o afectación de pares craneales).
En la radiografía se aprecia a nivel cervical uno o varios
bloques vertebrales, que incluyen dos o más vértebras
y hemivértebras laterales, por lo que se produce una
actitud en tortícolis. Estas alteraciones pueden tener
dos consecuencias funcionales: oblicuidad del cuello
e inestabilidad cervical. El número de agujeros de
conjunción es correcto y suelen tener defectos de cierre
dorsal del canal raquídeo. Cuando hay menos de tres
cuerpos vertebrales fusionados, los síntomas son más
leves que si existe una unión cervicoccipital o de C2- C3.
Generalmente no precisa tratamiento, excepto en casos
sintomáticos o con inestabilidad, precisando una fusión
a ese nivel.
70. De los factores que se citan a continuación,
¿cuál es el MÁS importante en la etiopatogenia
de la pseudoartrosis?
1. La separación de los fragmentos.
2. La falta de inmovilización de los fragmentos.
3. Hipovitaminosis D.
4. Alteraciones hormonales.
Respuesta correcta: 2
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Medicina
Comentario: Dentro de los factores que influyen en la
consolidación de una fractura, el más importante es una
correcta inmovilización de los fragmentos, que podría
originar una ausencia de consolidación (pseudoartrosis)
hipertrófica. La separación de la fractura puede afectar
negativamente, pero es más importante el exceso de
movilidad.
71. Un ganadero presenta en la mano derecha
una lesión ulcerada con una escara necrótica
negruzca, rodeada por edema de consistencia
dura. La lesión es indolora y se acompaña
de linfadenitis regional. ¿Cuál le parece el
tratamiento MÁS adecuado de la lesión del
paciente?
1. Bencilpenicilina.
2. Estreptomicina.
3. Ceftacidima.
4. Cloxacilina.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El cuadro nos describe un carbunco
cutáneo, con su característica lesión necrótica, rodeada
de edema duro. Si además consideramos que el paciente
es ganadero, resulta todavía una situación más típica. El
tratamiento del carbunco cutáneo es la penicilina.
72. Una chica de 20 años acude a la consulta
con un cuadro agudo de fiebre, adenopatías
cervicales y rash cutáneo. Según refiere la
paciente, hace tres semanas tuvo una relación
sexual que pudo ser de riesgo para contraer el
virus del VIH. Indique cuál de las siguientes
opciones es VERDADERA:
1. Una serología VIH-1/VIH-2 negativa, realizada
por medio de la técnica de ELISA, descarta
la posibilidad de que la paciente haya sido
contagiada con el virus VIH.
2. El proceso clínico que padece la paciente no
concuerda con el de la infección aguda por VIH.
3. Si el test de ELISA de la paciente fuera positivo,
no sería necesario realizar nada más para el
diagnóstico de infección por VIH.
4. Si el test de ELISA para diagnosticar VIH en la
paciente fuera negativo, podríamos determinar
por la técnica de PCR la carga viral en sangre.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Nos presentan un caso clínico que podría
ser compatible con una primoinfección por VIH en
forma de síndrome mononucleósido semanas después
de que la paciente mantuviera una relación sexual de
riesgo. Recuerda que, incluso con las más recientes
técnicas de screening (ELISA de cuarta generación),
existe un período ventana de unas cuatro semanas
-21-
EXAMEN ETMR 17/17
aproximadamente durante el que la serología nos puede
ofrecer un resultado falsamente negativo. Por ese motivo,
el diagnóstico de una sospecha de primoinfección debe
basarse en técnicas que detecten directamente el virus,
bien sea la captación del antígeno p24 o, preferentemente,
la cuantificación de la carga viral plasmática mediante
PCR (respuesta 4 correcta). Por otra parte, recuerda que
el ELISA, como toda técnica de screening o cribado,
se caracteriza fundamentalmente por su elevada
sensibilidad, pero relativamente baja especificidad.
Son múltiples las situaciones que pueden dar un falso
positivo en esta técnica (multiparidad, hemodiálisis, otras
infecciones virales concurrentes, vacunación reciente
con un virus vivo atenuado, enfermedades autoinmunes
sistémicas, etc.), por lo que siempre debe ser confirmada
mediante un test más específico, habitualmente basado en
el Western-Blot.
73. ¿Cuál de las siguientes enfermedades NO se
transmite por picaduras de garrapatas?
1. Fiebre recurrente por Borrelia hispanica.
2. Fiebre botonosa mediterránea.
3. Fiebre maculosa de las montañas rocosas por
R. rickettsii.
4. Tifus exantemático.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de una pregunta directa en la que
hay escaso margen para la deducción. La fiebre recurrente
trasmitida por garrapatas es debida a Borrelia hispanica,
y otras especies de Borrelia, y como su propio nombre
indica, se trasmite por estos artrópodos (particularmente
garrapatas blandas del género Ornithodoros). La fiebre
botonosa mediterránea es producida por Rickettsia conorii,
y se trasmite por la garrapata del perro (Rhipicephalus
sanguineus), que pertenece a la familia de las garrapatas
blandas o argásidas. La fiebre de las montañas rocosas (R.
rickettsii) se trasmite por garrapatas del género Dermacentor.
Por último, el tifus exantemático o epidémico, producido
por Rickettsia prowazekii, se trasmite por la picadura del
piojo humano (Pediculus humanusvar. corporis), al igual
que la fiebre de las trincheras (Bartonella quintana) y la
fiebre recurrente por Borrelia recurrentis (opción 4 falsa,
por lo que la marcamos).
74. Un adicto a heroína, VIH positivo, fue traído
al hospital por fiebre, escalofríos y dolor
musculoesquelético en hombros y espalda.
En Urgencias no se detectaron soplos y la
radiografía de tórax era normal. 48 horas
más tarde, tenía dolor pleurítico derecho y
en la radiografía se observaron múltiples
nódulos pulmonares periféricos, algunos de
ellos cavitados. ¿Qué tipo de infección tiene
este paciente?
1. Tuberculosis diseminada.
2. Criptococosis diseminada.
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3. Endocarditis tricuspídea.
4. Neumonía por P. jirovecii.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El cuadro que nos presentan corresponde
a un cuadro de endocarditis tricuspídea. Esta entidad
es bastante frecuente en ADVPs. Al emplear drogas
parenterales se producen en la piel soluciones de
continuidad por las que pasará S. aureus al torrente
sanguíneo. Después llega al corazón a través del retorno
venoso, anidando entonces en la tricúspide, que es la
primera válvula que encuentra a su paso. Establecido en
la válvula, produce émbolos sépticos que van al pulmón,
produciendo un patrón radiológico como el que nos
describen en la pregunta. Por ello, ante la sospecha de S.
aureus, el tratamiento más correcto sería la combinación
entre un betalactámico y un aminoglucósido.
75. Un varón de 43 años, con el diagnóstico
de leucemia mieloide aguda tipo M6 de la
clasificación FAB, recibe tratamiento de
inducción con citarabina e idarrubicina.
Es portador de un catéter venoso central
tunelizado permanente. Al cabo de 15 días
del primer ciclo, el hemograma muestra una
neutropenia profunda (50 neutrófilos/mcl),
con discreta anemia (hemoglobina 12 g/dL)
y trombopenia (99.000 plaquetas/mcl). Tres
días después comienza con tos no productiva
y fiebre elevada. Tras extraer hemocultivos se
inicia tratamiento empírico con meropenem
y daptomicina. La radiografía de tórax es
normal, y el paciente persiste febril al cabo
de 72 horas de tratamiento. El Servicio de
Microbiología informa de que los hemocultivos
son estériles. En ese momento, usted solicita
una determinación de galactomanano sérico,
que resulta positiva. Señale cuál de los
siguientes fármacos asociaría en ese momento
al tratamiento:
1. Anfotericina B liposomal.
2. Fluconazol.
3. Anfotericina B deoxicolato.
4. Voriconazol.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Como principio general en el manejo de la
neutropenia febril, la persistencia de la fiebre al cabo de
3- 5 días de tratamiento antibiótico de amplio espectro
(con cobertura frente a Pseudomonas, y, en algunos
casos, cocos grampositivos) nos obliga a considerar la
posibilidad de una infección fúngica como responsable
de la sintomatología. La aspergilosis pulmonar invasora
es el cuadro más grave de los producidos por Aspergillus.
Típicamente afecta a pacientes inmunodeprimidos, en
especial a pacientes con neutropenia profunda, como
-22-
EXAMEN ETMR 17/17
en el caso presentado. En esta forma de aspergilosis, el
hongo filamentoso invade el parénquima pulmonar y
produce una infección que radiológicamente adquiere
el aspecto de una neumonía cavitada. La radiografía de
tórax a veces es normal. Una prueba no invasiva, que se
emplea como coadyuvante en el diagnóstico, consiste
en la detección en sangre de un antígeno de este hongo,
denominado galactomanano. Actualmente el tratamiento
de elección de la aspergilosis pulmonar invasora es el
voriconazol, pues se ha demostrado más eficaz que la
anfotericina B y con menos efectos adversos.
76. Una mujer de 32 años ha viajado a Cuba,
de donde ha llegado hace tres días. Al día
siguiente de su regreso acude a su médico de
cabecera por fiebre elevada, artromialgias
intensas y cefalea que le había comenzado
antes de iniciar el viaje de regreso y le
prescribe paracetamol. Tres días más tarde
y sin haber experimentado mejoría, presenta
por la mañana un exantema maculopapuloso
pruriginoso generalizado que es más intenso
en miembros inferiores, en donde evoluciona
a la formación de petequias, por lo que
acude a Urgencias. En las exploraciones
complementarias no se aprecian datos
relevantes excepto las plaquetas 75.000/mm³
(hematocrito 36%, leucocitos 4.100 79%
neutrófilos). ¿Cuál es el diagnóstico MÁS
probable?
1. Exantema alérgico.
2. Malaria por Plasmodium falciparum.
3. Fiebre tifoidea.
4. Dengue.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta típica sobre un tema bastante
preguntado en el MIR. El dengue es una fiebre
hemorrágica de etiología vírica (Flavivirus) transmitida
por la picadura de mosquitos Aedes. Siempre debemos
tener en cuenta el dengue como causa de síndrome
febril en los primeros 15 días tras el regreso de un
área endémica (los antecedentes en el MIR son una
pista muy útil). Típicamente el dengue se caracteriza
por fiebre elevada, con cefalea intensa y artromialgias
graves (“fiebre quebrantahuesos”). Además son datos
importantes el exantema maculopapuloso pruriginoso
generalizado (a veces se describe como islas blancas
sobre un mar rojo), y la trombopenia (o petequias), que
orientan sin duda a dengue (fiebre hemorrágica). La fiebre
suele durar de 3-5 días y la aparición del exantema y de
las lesiones hemorrágicas suele coincidir con el descenso
de la temperatura, aunque en este caso el exantema y la
trombopenia aparecen sin haber experimentado mejoría.
Hay otros virus que producen un cuadro clínico parecido
y que han sido descritos como causantes de infección en
los últimos años en las islas del Caribe y otros países de
América, fundamentalmente virus Chikungunya, y virus
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Medicina
Zika. La mononucleosis infecciosa puede producir un
exantema morbiliforme maculopapuloso, pero no en este
contexto epidemiológico. La ausencia de datos típicos de
mononucleosis como linfadenopatías, organomegalias
o linfocitosis, hace improbable este diagnóstico. El
exantema alérgico puede producir fiebre en casos graves
además de las lesiones cutáneas, pero no nos hablan de
exposición a ningún alérgeno (de ahí la importancia de
los antecedentes), ni el resto de los síntomas se explican
por una alergia. La malaria por lo general no produce
exantema ni otras manifestaciones cutáneas, a pesar de
ser uno de los principales diagnósticos diferenciales de
la fiebre a la vuelta de viajes a áreas endémicas. La fiebre
tifoidea (Salmonella typhi) tampoco tiene manifestaciones
cutáneas y lo que es característico es la leucopenia, no
trombopenia (no confundas fiebre tifoidea – Salmonella–,
con el tifus – Rickettsias– , que típicamente produce
exantema y fiebre elevada).
77. La ulceración amebiana se aprecia MÁS
comúnmente en:
1. Íleo.
2. Ciego.
3. Colon ascendente.
4. Colon transverso.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta relativamente difícil sobre la
amebiasis. Entamoeba histolytica, coloniza y produce
patología fundamentalmente a nivel colónico. Puede
manifestarse en forma variada, desde la infección
asintomática hasta la disentería fulminante. Son típicas
las úlceras que se extienden por la submucosa (en
“botón de camisa”), cuya localización más habitual es
el ciego. También a este nivel podemos encontrar masas
pseudotumorales por amebas, denominadas amebomas.
78. La anemia relacionada con el tratamiento con
zidovudina, puede responder a:
1. Eritropoyetina.
2. Ácido folínico.
3. Vitamina B12.
4. Esteroides.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La pregunta puede resultar algo compleja,
pero se debe recordar que la zidovudina produce
neutropenia y anemia de origen central (medular), por
lo que no es secundaria a ningún déficit nutricional ni
vitamínico, ni tampoco mediada por mecanismo inmune
que pueda responder al uso de esteroides. Lo que sí puede
producir alguna mejora es administrar eritropoyetina, ya
que estimularía la producción de hematíes a nivel de la
médula ósea.
-23-
EXAMEN ETMR 17/17
79. Una de las siguientes formas de micobacterias
atípicas puede producir un cuadro de
infiltrado pulmonar cavitado en lóbulos
superiores. Señálela:
1. Kansasii.
2. Marinum.
3. Fortuitus.
4. Haemophilum.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta muy difícil sobre micobacterias
atípicas. No te preocupes si la has fallado.- M. kansasii,
produce un cuadro parecido a una tuberculosis
convencional, pudiendo producir cuadros pulmonares y
extrapulmonares. En pacientes inmunodeprimidos, es
más probable la infección diseminada.- M. haemophilum,
produce lesiones cutáneas nodulares con tendencia
a ulcerarse. En pacientes inmunodeprimidos, tiene
tendencia a complicarse con osteomielitis o sepsis.- M.
fortuitum, es realmente un grupo de micobacterias.
Produce infecciones similares a M. chelonae, con la
diferencia de que este es más resistente a antibióticos.
Clínicamente, producen infecciones de piel y partes
blandas (heridas quirúrgico, material protésico y
catéteres). El tratamiento se realiza con amikacina,
cefoxitina y quinolonas.- M. marinum, es el agente causal
del llamado granuloma de los acuarios.
80. Un varón homosexual, con infección por el
VIH con cifra de linfocitos CD4 (+) de 100/
mm³, desarrolla una neumonía intersticial
bilateral difusa con PO2 basal de 50 mmHg.
En el esputo inducido se observan quistes de
Pneumocystis jirovecii. Recibía zidovudina
y no realizaba profilaxis con cotrimoxazol
por hipersensibilidad cutánea. ¿Cuál será el
tratamiento de elección?
1. Pentamidina en aerosol.
2. Pentamidina i.v.
3. Primaquina + fansidar.
4. Cotrimoxazol en dosis bajas.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta importante sobre la infección por
VIH, en este caso complicada con una neumonía por P.
carinii. El tratamiento de elección de esta bacteria es
el cotrimoxazol. No obstante, entre los datos que nos
aportan figura una hipersensibilidad al fármaco, con
manifestaciones cutáneas. En caso de no poder emplearse,
la alternativa sería la pentamidina intravenosa (en aerosol
podría servir como profilaxis).
81. Un paciente de 68 años fue intervenido hace
dos días de artroplastia total de hombro. Su
tratamiento analgésico postoperatorio consta
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Medicina
de paracetamol, metamizol y perfusión
continua de morfina. A pesar del tratamiento,
refiere dolor de la articulación que no le ha
impedido dormir, además de somnolencia
diurna desde esta mañana. Señale qué actitud
le parece la MÁS adecuada:
1. Añadir dolantina al tratamiento.
2. Añadir tramadol al tratamiento.
3. Aumentar la dosis de morfina.
4. Disminuir la dosis de morfina.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La somnolencia es el primer síntoma por
sobredosificación de opiáceos mayores. La artroplastia
de hombre se caracteriza por un postoperatorio doloroso,
especialmente las primeras 48 horas. El dolor leve es
aceptable si permite el descanso, debiendo garantizar la
seguridad del paciente en primer lugar. Por tanto, ante
la aparición de efectos secundarios dosisdependientes,
es obligado disminuir la dosis de mórficos (respuesta
4 correcta). Los mórficos menores podrían ser una
alternativa siempre y cuando se suspendiese el mórfico
mayor en primer lugar.
82. Acerca de la técnica de intubación orotraqueal,
es CIERTO que:
1. El laringoscopio se introduce por la comisura
bucal izquierda con el objetivo de retirar la
lengua.
2. La colocación correcta del paciente consiste en
flexión cervical baja y extensión cervicoccipital.
3. La maniobra BURP puede dificultar la
intubación al comprimir la glotis desde el
exterior.
4. Es necesario calzar la epiglotis para realizar la
intubación.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La opción 2 corresponde con la posición
denominada “de olfateo” o “sniffing”, y además es
la opción correcta. El laringoscopio se sujeta con la
mano izquierda y se introduce por la comisura derecha.
Avanzaremos la pala del laringoscopio hasta la vallécula,
fondo de saco formado por la unión de la base de la lengua
y la epiglotis, sin calzar la misma, y traccionaremos
hacia delante y hacia arriba, evitando maniobra de
“palanca”. Si con esto no es suficiente, solicitaremos que
se realice la maniobra BURP para mejorar la visión de
la glotis. El número máximo recomendado de intentos
de laringoscopia directa es de tres, en manos de un
anestesiólogo experto, puesto que los intentos repetidos
provocan edema de glotis, traumatismos con laceraciones
y aumento de secreciones, dificultando la técnica.
Llegados a este punto es preciso utilizar un dispositivo
diferente, por ejemplo un videolaringoscopio.
-24-
EXAMEN ETMR 17/17
83. Paciente de 74 años que ingresa por anorexia,
vómitos incoercibles y dolor abdominal, con
pérdida de 12 kg en el último mes. En el TAC
se objetiva obstrucción intestinal. Proteínas
totales: 6.5 mg/dL, albúmina: 3.6 mg/dL. Se
decide nutrición parenteral, aportándole 1800
kcal según la ecuación de Harris-Benedict.
Al cabo de dos días de iniciar la nutrición
parenteral, el paciente comienza con disnea
de reposo, ortopnea y edemas con fóvea en
extremidades inferiores. La saturación basal
de oxígeno es de 88%. En la analítica: Glu:
150 mg/dL, C 1.4 mg/dL, Na: 134 mEq/l, K:3.5
mEq/l, Fósforo: 1.8 mEq/L, Albúmina: 3 mg/
dL. Respecto a este cuadro, señale la opción
VERDADERA:
1. Se podría haber evitado administrando al
paciente un mayor aporte calórico.
2. Se suele asociar con alteraciones electrolíticas,
tales con hipopotasemia, hiperfosfatemia,
hipermagnesemia.
3. Entre sus posibles complicaciones hay que tener
en cuenta el desencadenamiento de arritmias,
con potencial mortal.
4. Solo se asocia a la administración de nutrición
parenteral.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Este es un tema que debes dominar de cara
al MIR. Se trata del síndrome de realimentación, que es
la complicación más grave de la nutrición artificial, pero
que afortunadamente, es poco frecuente. Se produce
por la excesiva administración de calorías a pacientes
previamente desnutridos, asociando o no factores de
riesgo como el alcoholismo, adicción a drogas o anorexia
nerviosa. El cuadro puede producir insuficiencia
cardiorrespiratoria, edema agudo de pulmón o incluso
arritmias que deriven a parada cardiaca (respuesta
3 correcta). Se suele asociar déficit de electrolitos:
hipofosfatemia, hipomagnesemia, e hipopotasemia. Para
evitarlo, al iniciar la nutrición conviene administrar a
los pacientes de riesgo menos del 50% de las calorías
calculadas y suplementar con aportes vitamínicos y de
electrolitos, monitorizando los niveles de estos.
84. ¿Cuál de los siguientes es un marcador MÁS
fiable de malnutrición en el paciente mayor?
1. Pérdida de peso de 1 kg en el último mes.
2. Índice de masa corporal mayor de 24.
3. Dificultad para tragar, masticar y/o falta de
apetito.
4. Mini Nutritional Assessment menor de 17.
Respuesta correcta: 4
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Comentario: El “Mini Nutritional Assessment” (MNA)
es un test de cribado nutricional que está específicamente
diseñado y validado para valorar el estado nutricional de
la población anciana. Consta de 18 ítems que se dividen
en cuatro grupos: antropometría, valoración geriátrica
global, hábitos dietéticos y percepción de salud. Su
puntuación máxima es de 30 puntos. En función de la
puntuación global, el paciente se puede dividir en tres
categorías: estado nutricional normal (de 24 a 30 puntos),
riesgo de malnutrición (de 17 a 23,5 puntos) y malnutrición
(menos de 17 puntos), tal y como indica la opción 4.
85. Se debe descartar la existencia de
feocromocitoma asociado en todas las
siguientes enfermedades, EXCEPTO en:
1. Enfermedad de von Hippel-Lindau.
2. Neurofibromatosis tipo 1.
3. Carcinoma papilar de tiroides.
4. Carcinoma medular de tiroides.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El 20% de los feocromocitomas se presentan
como parte de síndromes familiares, siendo características
las formas asociadas a MEN 2 (junto con carcinoma
medular de tiroides, no papilar -respuesta 3 incorrecta-),
en la enfermedad de von Hippel-Lindau (asociando
hemangioblastoma cerebeloso/espinal o retiniano,
tumores pancreáticos y cáncer renal de células claras
entre otros), o en la neurofibromatosis tipo 1 (manchas
café con leche, nódulos de Lisch, neurofibromas, glioma
del nervio óptico, etc.).
86. Una mujer de 19 años, procedente de un
país árabe, fue diagnosticada en su país de
origen, hace dos años, de epilepsia y tratada
con carbamacepina y difenilhidantoína, sin
conseguir controlar del todo los episodios
comiciales. Acude a Urgencias por crisis
tónico-clónicas generalizadas. En la analítica
presenta: calcio 5,8 mg/dL, fósforo 7 mg/dL
y magnesio 2 mg/dL. Existe alargamiento del
QT en el electrocardiograma y calcificación
de los ganglios basales en la TC craneal.
Puede tratarse de:
1. Meningioma calcificado.
2. Hipoparatiroidismo.
3. Hipocalcemia secundaria a tratamiento con
antiepilépticos.
4. Intoxicación por vitamina D.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Aunque tiene apariencia de caso clínico
difícil, en realidad la pregunta es sencilla:
- El meningioma queda descartado por la sencilla
razón de que la prueba de imagen no muestra nada de
-25-
EXAMEN ETMR 17/17
esto. Solo nos hablan de calcificación de los ganglios
basales, que probablemente tendrá que ver con algún
trastorno del metabolismo fosfocálcico.
- La intoxicación por vitamina D hubiera producido
hipercalcemia, no hipocalcemia.
- Una hipocalcemia por antiepilépticos sería debida
al efecto inductor que tienen estos fármacos sobre
el metabolismo de la vitamina D, que se termina
agotando, disminuyendo tanto el calcio como el
fosfato.
La opción correcta es la 2. Recuerda que la acción de la
PTH aumenta el calcio y disminuye el fosfato. Cuando
existe un déficit de esta hormona, se produce la situación
contraria (calcio bajo y fosfato elevado, como en esta
paciente). Parece que el diagnóstico de epilepsia no era
correcto, de ahí la falta de control con anticomiciales, y
las crisis convulsivas serían debidas a la hipocalcemia. El
alargamiento del QT y la calcificación de ganglios basales
también son secundarios a la hipocalcemia.
87. ¿Qué efecto secundario se describe MÁS
frecuentemente en el tratamiento con
bromocriptina?
1. Erupción cutánea.
2. Glaucoma.
3. Molestias gastrointestinales.
4. Colestasis.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La bromocriptina es un derivado del
cornezuelo del centeno que disminuye las cifras de
prolactina, debido a su efecto bloqueante sobre el receptor
de dopamina D2 de las células lactotropas. Normaliza las
cifras de prolactina hasta en el 70% de los pacientes con
prolactinomas y disminuye más de la mitad el tamaño de
los macroprolactinomas en el 40% de los casos. En un
5% de los pacientes con microprolactinomas se produce
la desaparición del tumor. Su principal efecto adverso son
las molestias gastrointestinales, náuseas y vómitos, así
como la hipotensión postural, que disminuyen iniciando
el tratamiento a dosis bajas nocturnas acompañadas de
la ingestión de alimentos. Otros efectos secundarios
menos frecuentes son el estreñimiento, la congestión
nasal, sequedad de  boca, insomnio, pesadillas, vértigo,
alucinaciones auditivas, delirio, y cambios en el estado
de ánimo. Un 20% de los pacientes no responden al
tratamiento con este fármaco.
88. ¿Qué afirmación referente al tratamiento
sustitutivo con L-tiroxina en un paciente con
hipotiroidismo es CORRECTA?
1. Se determinará la función tiroidea a las 48 horas
de su inicio para valorar la eficacia.
2. En los pacientes ancianos y con el fin de mejorar
la sintomatología de manera rápida, se inicia
tratamiento con L-T4 a una dosis de 150-200
microgramos al día.
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3. En el embarazo los requerimientos de
hormona tiroidea suelen aumentar en unos 50
microgramos al día sobre la dosis previa.
4. Debe tomarse la medicación en medio de las
comidas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta sencilla en relación al tratamiento
sustitutivo con levotiroxina. En el embarazo, los
requerimientos de hormona tiroidea y yodo aumentan
debido al incremento de captación fetal de T4 durante
las primeras semanas, y a un mayor aclaramiento
renal, recomendando aumentar la dosis de levotiroxina
en aproximadamente un 30% de la dosis habitual. La
hormona tiroidea debe tomarse en ayunas y separada
de otros medicamentos para evitar interferencias en su
absorción. En sujetos ancianos el inicio del tratamiento
debe realizarse paulatinamente, para evitar síntomas
derivados de una mayor demanda metabólica, como dolor
torácico. El control del tratamiento en el hipotiroidismo
primario se realiza con la monitorización de TSH, pasadas
al menos unas seis semanas desde el último cambio de
dosis.
89. Un paciente de 40 años acude al Servicio de
Urgencias por cefalea y alteraciones visuales
no bien definidas. En el TC craneal se
objetiva un gran tumor hipofisario. ¿Cuál de
los siguientes datos esperaría encontrar en la
exploración?
1. Hemianopsia homónima izquierda.
2. Hemianopsia bitemporal.
3. Hemianopsia binasal.
4. Cuadrantanopsia nasal bilateral.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Una pregunta muy fácil, de las más sencillas
que pueden hacernos sobre alteraciones del campo visual.
Los tumores hipofisarios producirían una compresión
a nivel del quiasma óptico, con el que se relacionan
anatómicamente. Esta compresión afectaría a las fibras
más mediales del quiasma, que son las que se decusan
a este nivel (fibras nasales). Como sabes, en la retina se
forma una imagen invertida del mundo, con lo que estas
fibras nasales recogerían imágenes procedentes de los
campos temporales. El defecto campimétrico sería, en
consecuencia, una hemianopsia heterónima bitemporal
(respuesta 2 correcta).
90. Mujer de 30 años, que acude a consultas
de Endocrinología para valoración de
hiperprolactinemia. En la analítica destaca
la existencia de prolactina de 210 ng/mL, y
al solicitar RMN de silla turca, se visualiza
una imagen hipodensa de 14 mm en la
adenohipófisis, sugestiva de macroadenoma.
-26-
EXAMEN ETMR 17/17
Clínicamente, asocia oligomenorrea y
galactorrea. Señale cuál será el tratamiento
de elección en este caso:
1. Cirugía transesfenoidal.
2. Iniciar tratamiento con dosis bajas de
cabergolina.
3. Iniciar tratamiento con dosis elevadas de
bromocriptina.
4. No iniciar tratamiento farmacológico y realizar
seguimiento periódico con RMN, campimetría
y cifras de prolactina.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En este caso clínico se presenta a una
paciente con un macroprolactinoma, que es el tumor
hipofisario secretor más frecuente. Presenta indicación
de recibir tratamiento, puesto que asocia sintomatología
como oligomenorrea y galactorrea, y porque el tamaño
del tumor es mayor a 1 cm. El tratamiento de elección
de los prolactinomas es la administración de agonistas
dopaminérgicos, siendo de elección la cabergolina. La
bromocriptina es preferible en caso de que la paciente
desee quedarse embarazada o que precise tratamiento
con fármacos durante la gestación. Los agonistas
dopaminérgicos presentan con frecuencia efectos
secundarios molestos (náuseas, vómitos, hipotensión
ortostática), por lo que el tratamiento se inicia con dosis
bajas y se va incrementando de forma paulatina según la
tolerancia y eficacia (respuesta 2 correcta).
91. ¿Qué fármacos son de utilidad para frenar el
hipercortisolismo endógeno?
1. Ketokonazol.
2. Metimazol.
3. Octreótido.
4. Propiltiouracilo.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta sencilla en relación al tratamiento
farmacológico del síndrome de Cushing. Existen
varios fármacos de utilidad en el tratamiento del
hipercortisolismo en el síndrome de Cushing, entre
los que se encuentran aminoglutetimida, ketoconazol,
metirapona, fluconazol y etomidato, ya que inhiben una
o más enzimas implicadas en la síntesis del cortisol. El
metimazol es un fármaco antitiroideos, el octeotride
es un análogo de la somatostatina de utilidad en el
tratamiento de la acromegalia y la fludrocortisona es un
mineralcorticoide que usamos en el tratamiento de la
insuficiencia suprarrenal primaria.
92. Los padres de una niña de 6 años de edad
consultan porque su hija ha desarrollado
botón mamario y ha comenzado a presentar
vello en la región púbica desde hace tres
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meses. A la exploración, presenta un estadio
2 de Tanner y una velocidad de crecimiento
acelerada en el último año. Tras la petición de
pruebas complementarias, se determina que
tiene una edad ósea equivalente a 9 años y se
confirma una LH y FSH elevadas, así como
17 OH progesterona y estradiol también en
rango alto. Respecto a la entidad que usted
sospecha, señale la opción que considere MÁS
correcta:
1. Es obligatorio la realización de un TAC o RMN
craneal.
2. En un alto porcentaje se debe a quistes
foliculares.
3. En el caso de los niños, la etiología suele ser
idiopática.
4. Se trata de un cuadro de pseudopubertad
precoz, ya que el desarrollo puberal no ha sido
completo.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Se trata de un caso de pubertad precoz central
o verdadera, ya que es dependiente de gonadotropinas (FSH
y LH elevadas). La pseudopubertad precoz o pubertad
precoz periférica es independiente de gonadotropinas
(estarían suprimidas), siendo la causa más frecuente de
esta los quistes foliculares en las niñas. En la pubertad
precoz central el 80%-90% de los casos son idiopáticos
en niñas, si bien conviene descartar alteraciones del SNC
relacionadas, por lo que es obligatoria la realización
de una prueba de imagen como TAC o RMN cerebral
(respuesta 1 correcta). En los niños este tipo de lesiones
son la causa más frecuente, especialmente hamartomas.
La realización de un cariotipo no tendría utilidad en este
caso.
93. Un paciente diabético de 60 años consulta
por primera vez respecto al tratamiento de
su enfermedad, ¿Qué objetivo a alcanzar, de
los siguientes, le recomendaría en PRIMER
lugar?
1. Mantener la tensión arterial por debajo de
110/70 mmHg.
2. Abandono del hábito tabáquico.
3. Mantener un Índice de Masa Corporal (IMC)
menor de 21.
4. Realizarse glucemia capilar basal a diario.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una pregunta sobre
recomendaciones en la diabetes tipo 2, dado que la
edad del paciente de la pregunta nos sugiere este tipo de
diabetes con mayor probabilidad. Dado que los pacientes
diabéticos presentan un riesgo aumentado de enfermedad
cardiovascular, la deshabituación del hábito tabáquico
-27-
EXAMEN ETMR 17/17
es una recomendación inicial prioritaria y fundamental
en este grupo (respuesta 2 correcta). El control lipídico
y tensional también es importante. Entre los objetivos
tensionales se recomienda que las cifras de presión arterial
no sobrepasen los 130 mmHg de sistólica y 80 mmHg de
diastólica. Respecto al control de peso, el objetivo es un
Índice de Masa Corporal (IMC) por debajo de 25, sin llegar
a la desnutrición. Se recomienda una dieta hipocalórica
y ejercicio físico en aquellos pacientes que presenten
sobrepeso u obesidad, hipercalórica si el paciente está
desnutrido y normocalórica si presenta normopeso.
Finalmente, los beneficios del autocontrol domiciliario
en paciente con DM tipo 2 son controvertidos. Como
norma general, los autocontroles no estarían indicados en
pacientes con DM tipo 2 en tratamiento dietético o con
antidiabéticos orales que no produzcan hipoglucemia, y
sí lo estarían en aquellos con insulina o antidiabéticos
orales que puedan producir hipoglucemia.
94. Una de las siguientes enfermedades NO se
produce por mutación de algún elemento del
receptor hormonal. Señálela:
1. Enanismo de tipo Laron.
2. Diabetes insípida central.
3. Síndrome de Morris o feminización testicular.
4. Pseudohipoparatiroidismo.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El enanismo tipo Laron se debe a una
insensibilidad a la acción de la GH, por anomalías
de su receptor. Por ello, su tratamiento consiste en la
administración de IGF-I, no la GH en sí. El síndrome
de Morris se debe a una insensibilidad de los receptores
androgénicos. El pseudohipoparatiroidismo comparte
características clínicoanalíticas con el hipoparatiroidismo.
Sin embargo, lo que se produce no es un déficit de PTH,
sino insensibilidad de su receptor, que no responde a ella.
La opción correcta es la 2, ya que la diabetes insípida
CENTRAL se debe al déficit de ADH. Recuerda que la
diabetes insípida nefrogénica sería un problema distinto,
debido a una insensibilidad del receptor.
95. Paciente de 29 años, recolector de algodón,
que acude con tos paroxística desde hace dos
días. En la auscultación pulmonar destaca
la existencia de sibilancias localizadas en
el lóbulo superior derecho. El resto de la
exploración es anodina. ¿Qué diagnóstico
sospecha?
1. Bronquiolitis obliterante.
2. Bisiniosis.
3. Asma profesional.
4. Carcinoma broncopulmonar.
Respuesta correcta: 2
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Comentario: La bisiniosis es una enfermedad relacionada
con la exposición al algodón, que produce disnea y
opresión torácica hacia el final del primer día de trabajo,
después de un período de descanso. Por ello, también
es conocida como la “opresión torácica del lunes”. Los
pacientes con bisiniosis tienen mayor probabilidad de
desarrollar una bronquitis crónica, puesto que el algodón,
si se asocia al tabaco, potencia sus efectos sobre la mucosa
respiratoria.
96. El mediastino puede ser dividido en tres
compartimentos (anterosuperior, medio o
visceral y posterior). De los tumores que se
enumeran a continuación, señale cuál NO suele
localizarse en el mediastino anterosuperior:
1. Fibrosarcoma.
2. Ganglioneuroma.
3. Hemangioma.
4. Linfangioma.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Las enfermedades del mediastino son
un tema poco preguntado, pero conviene saberse bien
las divisiones anatómicas y las causas más frecuentes
de masa mediastínica en cada compartimiento. El
mediastino se puede dividir en anterior (por delante y
encima del corazón), medio (inferoposterior al anterior)
y posterior (márgenes vertebrales), y en cada uno de ellos
predominan cierto tipo de tumores:
- Anterior: las “4 T”, timoma, tiroides, teratoma y
terrible linfoma.
- Medio: linfoma y metástasis ganglionares de otras
neoplasias (sobre todo pulmón).
- Posterior: linfoma y fundamentalmente neoplasias
neurogénicas.
El ganglioneuroma es un tumor derivado de los ganglios
simpáticos, por lo que su localización preferente es el
mediastino posterior, siendo excepcional su presencia en
otras regiones (mediastino anterior o medio).
97. El tratamiento quirúrgico del EPOC o
cirugía de reducción de volumen pulmonar,
es actualmente un arma terapéutica más
dentro del tratamiento multidisciplinario del
mismo. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones
es CORRECTA?
1. La indicación de tratamiento quirúrgico será
en aquellos pacientes que presenten al mismo
tiempo una insuficiencia cardíaca congestiva
moderada/grave.
2. La EPOC con predominancia enfisematosa en
lóbulos inferiores y medio asociada a patología
pleural se asocia a mejores resultados.
3. La presencia de un enfisema de distribución
difusa con un FEV1 > 20% y DLCO < 20% son
indicadores de buen pronóstico.
-28-
EXAMEN ETMR 17/17
4. La rehabilitación prequirúrgica, junto con
la distribución del enfisema en los lóbulos
superiores y la capacidad de realizar ejercicio
físico postoperatorio, hace que los resultados de
la cirugía sean beneficiosos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Esta es una pregunta importante, pues alude
a una de las cuatro medidas que en EPOC aumentan
la supervivencia, como es la cirugía de reducción
de volumen pulmonar en pacientes con enfisema de
predominio en campos superiores con mala tolerancia
al esfuerzo. Los pacientes con enfisema homogéneo que
además tengan o un FEV1 < 20% o una difusión de CO <
20% tienen con esta cirugía mayor mortalidad, por lo que
su única opción es el trasplante pulmonar. Las otras tres
medidas con influencia beneficiosa en la supervivencia en
EPOC son la oxigenoterapia crónica domiciliaria cuando
está indicada, el abandono del hábito tabáquico y la
ventilación no invasiva en las exacerbaciones cuando está
indicada (reduce la mortalidad hospitalaria).
98. Un paciente de 45 años presenta tos y
expectoración muy abundante, y en la
radiografía de tórax un patrón difuso
multinodular. Se le realiza una broncoscopia
cuyo diagnóstico es carcinoma de pulmón. De
los siguientes tipos histológicos, indique el que
considere MÁS probable:
1. Adenocarcinoma.
2. Carcinoma anaplásico de células pequeñas.
3. Carcinoma anaplásico de células grandes.
4. Carcinoma bronquioloalveolar.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El carcinoma bronquioloalveolar se origina en
los septos alveolares y se disemina por vía transbronquial,
por lo que puede aparecer como una masa periférica, única
o múltiple, o como un infiltrado parenquimatoso difuso
(respuesta 4 correcta). Es posible encontrarnos también con
imágenes de condensación alveolar. Recuerda que este tumor
cursa con disnea e hipoxemia (por su localización en la zona
en que se produce el intercambio gaseoso), con producción
abundante de esputo (dado que deriva de una proliferación de
las células de Clara, que producen surfactante bronquiolar),
lo que es compatible con la clínica del paciente.
99. Una mujer de 67 años, con antecedentes de
insuficiencia cardiaca congestiva (que lleva
tratamiento con ramipril y furosemida) y
diabetes tipo 2 (en tratamiento con insulina),
acude a Urgencias por disnea. En la gasometría
realizada respirando aire ambiente se observa
un pH: 7.45, PaO2 56 mmHg, PaCO2 30
mmHg, HCO3 26 mmol/L. ¿Qué alteración
gasométrica presenta la paciente?
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1. Insuficiencia respiratoria hipoxémica con
alcalosis respiratoria compensada.
2. Alcalosis metabólica aguda con insuficiencia
respiratoria hipoxémica e hipocápnica.
3. Insuficiencia respiratoria hipoxémica crónica
con acidosis metabólica compensada.
4. Insuficiencia respiratoria hipoxémica, con
alcalosis mixta compensada.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Esta pregunta es de dificultad media/alta,
pues nos muestra un trastorno del equilibrio ácido-base
compensado, ya que el pH es normal. En este caso, para
ser exactos, está en el límite superior de la normalidad,
muy cerca de la alcalosis. Por lo tanto, para averiguar
cuál es el trastorno primario (respiratorio o metabólico),
debemos ver cómo están el bicarbonato y la pCO2. Si se
trata de una alcalosis, para ser metabólica, deberíamos
tener un bicarbonato elevado, mientras que para ser
respiratoria lo esperable es una pCO2 disminuida. Lo
que tenemos es, precisamente, una pCO2 baja (30) con
bicarbonato normal (26) y pH en el límite superior de
la normalidad (7.45), por lo que debemos concluir que
se trata de una alcalosis respiratoria compensada. Si
además la pO2 es de 56 presenta insuficiencia respiratoria
‘hipoxémica’ (este término no debería emplearse porque
todas las insuficiencias respiratorias son hipoxémicas,
aunque se utiliza para diferenciarla de la insuficiencia
respiratoria hipercápnica que obviamente no tiene), por lo
que está claro que la opción de respuesta correcta es la 1.
100. Un hombre de 37 años, sin antecedentes
de interés, acude a Urgencias por haber
sufrido un síncope mientras caminaba.
Había comenzado dos días antes con disnea
de esfuerzo. Exploración: peso 75 kg, TA
75/50 mmHg. Saturación de oxígeno 89%.
Auscultación pulmonar normal. Auscultación
cardiaca: tonos rítmicos taquicárdicos a
130 lpm, abdomen normal. Extremidades:
sin alteraciones. Hemograma: normal.
Troponina: 1.2 ng/mL (normal: < 0.04). ECG:
Taquicardia sinusal a 130 lpm. T invertida
en V1-V4. AngioTC torácica: defecto de
repleción en ambas arterias pulmonares
principales. Una hora después de su llegada
a Urgencias persiste TA 70/55 mmHg. ¿Cuál
sería el tratamiento inicial MÁS adecuado?
1. Heparina no fraccionada, 5000 U i.v. ante la
sospecha clínica. Fibrinólisis con activador
tisular del plasminógeno (tPA), l00 mg i.v., una
vez confirmado el diagnóstico.
2. Enoxaparina: 80 mg s.c. cada 12 horas,
comenzando ante la sospecha diagnóstica.
3. Enoxaparina: 80 mg s.c. cada 12 horas,
comenzando tras la confirmación diagnóstica.
4. Fondaparinux, 7.5 mg s.c. diarios.
-29-
EXAMEN ETMR 17/17
Respuesta correcta: 1
Comentario: Es una pregunta acerca del tratamiento del
tromboembolismo pulmonar (TEP). El cuadro clínico
es muy sugestivo, si bien falta la presencia de algún
factor de riesgo, aunque al darnos el resultado de la
prueba diagnóstica (la TAC) no ofrece dudas. Se trata
de un TEP de alto riesgo, definido por la presencia de
inestabilidad hemodinámica, cuya característica esencial
es la hipotensión mantenida. Esta situación es la única
indicación inequívoca de fibrinólisis en el TEP. Es
conocido que ante la sospecha clínica alta se debe iniciar
anticoagulación con heparina, pero para la fibrinólisis
se requiere confirmación diagnóstica, pues no hay
evidencia firme que indique que este tratamiento reduzca
la mortalidad en el TEP, y se asocia con complicaciones
hemorrágicas potencialmente graves, por lo que solo ante
un diagnóstico cierto de TEP, la relación riesgo/beneficio
se considera favorable.
101. La mediastinitis se puede presentar
súbitamente (aguda) o se puede desarrollar
lentamente y empeorar con el tiempo
(crónica). La mayoría de los casos se presenta
en pacientes a quienes se les ha practicado una
cirugía abierta de tórax y es una complicación
que ocurre en menos del 5% de todos los
pacientes que se han sometido a este tipo
de cirugía. También se puede manifestar en
otros pacientes que presentan una ruptura en
el esófago, ya sea debido a vómito excesivo,
trauma o una endoscopia. Existen formas
menos frecuentes, como las fibrosante o
hemorrágica. Uno de los siguientes agentes
infecciosos se relaciona con la aparición de
mediastinitis hemorrágica. Señálelo:
1. Streptococcus sanguis.
2. Bacillus anthracis.
3. Pseudomonas pseudomallei.
4. Vibrio hemorragicus.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Una pregunta bastante difícil, referente
a una manifestación muy específica del carbunco, la
mediastinitis hemorrágica. Recuerda que es típica del
carbunco adquirido por inhalación, también llamado
enfermedad de los cardadores de lana. La opción de
respuesta correcta es, por lo tanto, la 2, ya que el carbunco
es una enfermedad producida por B. anthracis.
102. Paciente de 19 años, diagnosticado de
osteosarcoma en tibia derecha, que va a ser
operado. En el estudio preoperatorio se le
realiza una Rx de tórax, donde se observa un
nódulo pulmonar de 1 cm de diámetro en el
LSD. Se realiza TAC torácica mediante la que
se confirma nódulo pulmonar en LSD, muy
periférico, de 1 cm de diámetro. Se le realiza
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una PET, donde no se objetiva captación
patológica en el nódulo descrito ni a ningún
otro nivel, salvo en la tibia derecha. La
broncoscopia es normal. También se le realiza
punción-aspiración del nódulo pulmonar,
guiada por TAC, con resultado positivo
para células tumorales malignas, compatible
con metástasis de osteosarcoma. Indique la
actitud CORRECTA:
1. Dado que es un osteosarcoma con metástasis
pulmonar, el único tratamiento es la
quimioterapia.
2. No es fiable el resultado de la punción. Hay que
realizar una punción-biopsia con aguja gruesa.
3. Se debe realizar cirugía de la metástasis
pulmonar y del tumor primario.
4. Es necesario realizar una RNM torácica, que es
mucho más sensible que la TAC.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las metástasis pulmonares de tumores
primarios de otra localización son bastante frecuentes, y
se pueden ver en forma de metástasis única o múltiples
(imagen en suelta de globos). En general se acepta la
metastectomía como un tratamiento adecuado, siempre
que la metástasis sea resecable y el tumor primario esté
controlado.
103. Varón de 30 años, que acude por fiebre,
disnea y mal estado general. Presenta lesiones
nodulares rojizas y dolorosas en miembros
inferiores. En la Rx aparece un patrón
reticulonodular bilateral. Presenta un patrón
ventilatorio restrictivo. Analíticamente llama
la atención la elevación de los niveles de
enzima convertidora de la angiotensina. El
diagnóstico MÁS probable es:
1. Fibrosis pulmonar idiopática.
2. Sarcoidosis.
3. Carcinoma broncogénico.
4. Brucelosis.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El caso descrito debe hacernos pensar
en una sarcoidosis con forma de presentación aguda.
Cuando la sarcoidosis se presenta de esta forma,
hecho que ocurre en el 20%-40% de todos los casos,
clínicamente se manifiesta con fiebre, disnea y mal estado
general. Es característico además el eritema nodoso,
que consiste en nódulos subcutáneos rojos y sensibles
a la palpación, localizados en la cara anterior de las
piernas. Aunque radiológicamente lo más característico
son las adenopatías hiliares bilaterales, también puede
haber afectación parenquimatosa pulmonar en forma
de infiltrados reticulonodulares difusos. Desde el punto
-30-
EXAMEN ETMR 17/17
de vista funcional, lo típico es el patrón restrictivo y la
disminución de la DLCO. El aumento de los niveles de
enzima convertidor de la angiotensina también es muy
propio de la sarcoidosis.
104. Varón de 35 años, diagnosticado desde hace
10 años de esquizofrenia paranoide, con
buen apoyo familiar y médicamente bien
controlado. Al acudir a la consulta, la familia
nos refiere que han notado que últimamente,
en situaciones que le generan estrés, el paciente
ha comenzado a reaccionar sentándose,
abrazándose a su propia y cintura, e iniciando
un movimiento de balanceo del tronco hacia
delante y hacia atrás, como si se meciera, al
que acompaña una vocalización repetitiva,
carente de sentido, pero siempre igual. La
repetición reiterada e innecesaria de un gesto
de la mímica es la definición de uno de los
siguientes términos. Señálelo:
1. Manierismo.
2. Tic.
3. Ecopraxia.
4. Estereotipia.
Respuesta correcta: 4
Comentario: No te preocupes si has fallado esta pregunta,
se trata de definiciones psicopatológicas de muy
improbable aparición en un examen como el MIR. Es
posible que te hayas confundido con la opción de respuesta
2, pero los tics pueden ser suprimidos voluntariamente.
Los manierismos son movimientos excesivamente
ornamentados, que aparecen de forma muy exagerada
en los pacientes. La ecopraxia es la repetición de un
gesto que hace el examinador y aparece en los síndromes
catatónicos.
105. Todos los siguientes son criterios diagnósticos
de anorexia nerviosa, EXCEPTO:
1. Rechazo a mantener el peso corporal en el
mínimo normal según edad y talla, con pérdida
superior al 10%.
2. Intenso temor a la obesidad.
3. Alteración de la imagen corporal.
4. Intentos de pérdida de peso mediante dieta,
asociada o no a conductas purgantes (vómitos,
laxantes, diuréticos).
Respuesta correcta: 1
Comentario: Una pregunta algo ‘perra’, puesto que
lo que han hecho ha sido copiar los criterios del DSM,
cambiando ligeramente uno para convertirlo en falso. La
opción de respuesta incorrecta es la 1. El criterio de peso
es: rechazo a mantener el peso corporal en el mínimo
normal según edad y talla, que lleva a mantener este en
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un 85% o menos de lo esperado. Recuerda que la anorexia
puede ser restrictiva (solo dieta) o restrictivo-purgativa
(dieta, vómitos, laxantes, etc.), evolucionando esta última
forma a una bulimarexia (dieta, atracones, purgas).
106. A su madre le han diagnosticado un
síndrome de Briquet. ¿Cuál de las siguientes
características de este trastorno es
CORRECTA?
1. Los síntomas suelen aparecen antes de los 30
años.
2. Se asocia con un rechazo a los médicos y a la
toma de medicación.
3. El síntoma fundamental es la preocupación por
una posible deformidad física.
4. Se presenta por igual en ambos sexos.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El epónimo “síndrome de Briquet” hace
referencia al trastorno por somatización o trastorno por
síntomas somáticos. Se trata de una forma de presentación
de la histeria clásica, mucho más frecuente en mujeres que
en varones, que suele iniciarse a lo largo de la infancia
o adolescencia y sigue un curso crónico. Los pacientes
van acumulando de forma progresiva múltiples síntomas
somáticos repartidos entre todo tipo de dolores, síntomas
gastrointestinales, síntomas genitourinarios y síntomas
neurológicos. Consultan de médico en médico buscando
nuevas pruebas diagnósticas y nuevos tratamientos, no
aceptan el que los médicos sugieran un origen psicológico
de su problema y abusan de fármacos con frecuencia. La
clave en su tratamiento es la prevención de iatrogenia,
aunque conviene no olvidar que muchos trastornos
ansiosos o depresivos presentan también somatizaciones,
lo que obliga a considerarlos en el diagnóstico diferencial.
La presencia de signos neurológicos incongruentes en la
exploración física es típica de la conversión histérica.
107. Un varón, de 67 años, con antecedentes de
alcoholismo (sin consumo desde hace varios
años), es operado de un cáncer de páncreas.
Al día siguiente su familia le nota inatento y
algo desconectado del entorno. Por la noche
se muestra evidentemente confuso, con un
lenguaje incoherente y posibles alucinaciones
visuales. Progresivamente se va agitando y
termina por arrancarse la sonda nasogástrica.
¿Qué medicación prescribiría para el control
sintomático?
1. Diazepam.
2. Haloperidol.
3. Clorpromacina.
4. Rivastigmina.
Respuesta correcta: 2
-31-
EXAMEN ETMR 17/17
Comentario: El desarrollo rápido de alteraciones
cognitivas (problemas de atención, desorientación,
lenguaje incoherente, confusión mental) en relación con
un problema médico importante caracteriza al delirium, o
síndrome confusional agudo. En este cuadro el tratamiento
fundamental es la resolución de la causa subyacente, pero
con frecuencia hace falta pautar un tratamiento sintomático
para el control de los problemas conductuales (agitación,
psicosis). El haloperidol es el fármaco de elección, dado que
carece de efectos cardiovasculares y respiratorios relevantes,
aunque antipsicóticos atípicos como la risperidona, la
olanzapina o el aripiprazol se están utilizando cada vez más.
Los antipsicóticos clásicos sedantes (como la clorpromacina)
tienen efectos anticolinérgicos y antiadrenérgicos que
pueden agravar el cuadro clínico. Las benzodiacepinas
(como el diazepam) se utilizan en los delirium secundarios
a abstinencia alcohólica o de otros sedantes, aunque no
parece que este sea el caso. Por último, la rivastigmina
es un inhibidor de la acetilcolinesterasa empleado para
el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, no para
los delirium, aunque en ocasiones un fármaco afín, la
fisostigmina, se ha utilizado por vía parenteral para los
delirium secundarios a intoxicaciones por anticolinérgicos.
108. Varón de 35 años que, desde la adolescencia,
muestra un patrón de conducta caracterizado
por tendencia a intentar ser el centro de la
atención de los demás, actitudes seductoras y
provocadoras, expresión emocional superficial
y excesivamente subjetiva, gran teatralidad y
fácil sugestionabilidad. Corresponde a una
personalidad de tipo:
1. Antisocial.
2. Histriónico.
3. Límite.
4. Narcisista.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El caso corresponde a una paciente con
un trastorno de personalidad de tipo histriónico. Este
tipo de trastorno es más frecuente en mujeres, y se
caracteriza por su dependencia y necesidad constante
de apoyo. No suelen establecer relaciones profundas, a
pesar de que aparentemente son “el alma de las fiestas”.
En su comportamiento, son teatrales, seductoras y
manipuladoras. Ante la frustración, tienden a reaccionar
de forma inmadura.
109. El cuadro clínico caracterizado por la
desintegración progresiva del pensamiento
abstracto, deterioro de la memoria y
alteraciones tales como afasias, apraxias y
agnosias, es CARACTERÍSTICO de:
1. El estado confusional.
2. El coeficiente intelectual bajo.
3. La pseudodemencia depresiva.
4. La demencia degenerativa primaria.
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Respuesta correcta: 4
Comentario: Lo que nos están describiendo es un
deterioro global de las funciones superiores, que es lo
esencial del concepto de demencia. El dato típico es el
deterioro intelectual, aunque a veces puede acompañarse
de alteraciones conductuales o del estado de ánimo. La
causa más frecuente es una enfermedad degenerativa
(sobre todo la enfermedad de Alzheimer), aunque puede
haber otras muchas razones. El estado confusional produce
un deterioro AGUDO, la discapacidad intelectual NO es
PROGRESIVA (está presente desde el nacimiento) y la
pseudodemencia depresiva nunca alcanza esta gravedad.
110. Señale en cuál de los siguientes trastornos NO
se observa déficit cognitivo:
1. Esquizofrenia.
2. Pseudodemencia.
3. Depresión unipolar.
4. Trastorno dismórfico corporal.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta de dificultad media sobre
enfermedades más o menos frecuentes en el Examen
MIR, especialmente la depresión y la esquizofrenia.
La esquizofrenia, a largo plazo, puede producir
alteraciones cognitivas. No en vano, una de las primeras
denominaciones de la esquizofrenia fue la de demencia
praecox (demencia precoz). En los episodios depresivos
(unipolares o bipolares) existen síntomas cognitivos
(fallos de atención y memoria, dificultades en la toma
de decisiones) que en ocasiones toman tal intensidad
que hacen que el cuadro clínico parezca una demencia
(pseudodemencia). De las opciones que nos plantean,
el trastorno dismórfico corporal no produce deterioro
cognitivo. En esta enfermedad aparece una preocupación
excesiva sobre un defecto físico inexistente o irrelevante,
que conduce a la búsqueda de soluciones estéticas con
dermatólogos o cirujanos plásticos.
111. Queremos diseñar un estudio para valorar la
proporción de sujetos de una población que
padecen HTA. Para la estimación del tamaño
muestral, necesitaremos hacer todas las
siguientes asunciones, EXCEPTO:
1. El error tipo II.
2. La precisión con que se quieren dar los
resultados.
3. El nivel de seguridad de nuestra afirmación.
4. Número de no respuestas esperable.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Para el cálculo del tamaño muestral en un
estudio descriptivo para una proporción, los datos que
necesitamos saber son:
-32-
EXAMEN ETMR 17/17
- Precisión que queremos.
- Nivel de seguridad que deseamos (normalmente
0,05).
- Prevalencia de la variable en la población.
- Porcentaje esperable de pérdidas.
El error tipo II lo utilizaremos para la predeterminación
del tamaño muestral cuando el estudio sea un contraste
de hipótesis (esto es, queramos establecer diferencias
entre grupos). Para estimar un porcentaje o una media
no es necesario el error tipo II, ya que no se trata de un
contraste de hipótesis.
112. Ante un paciente de 50 años con sospecha
clínica de disección aguda de aorta tipo
A (clasificación de Stanford) en situación
inestable (dolor precordial agudo, hipotensión
arterial ligera y ansiedad intensa), indique
el estudio diagnóstico PERTINENTE para
confirmar el diagnóstico e identificar los
detalles anatómicos previos a la cirugía:
1. Tomografía computarizada.
2. Ecocardiografía transesofágica.
3. Ecocardiografía transtorácica.
4. Resonancia magnética.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Ante una sospecha clínica de disección, la
técnica de elección es el TC. El ETT no permite visualizar
la aorta más allá de la raíz aórtica. En todo caso, esta
pregunta creó mucha discusión entre opositores, debido
a que el hecho de que el paciente se encuentre inestable,
hace que pueda ser más eficiente realizar un ETT sobre la
marcha mientras se sube al paciente a quirófano. De todas
maneras y, ante la duda, la primera prueba a realizar para
el diagnóstico de disección aórtica debe ser un TAC
pórtico.
113. Una vez instaurada la trombosis venosa
profunda, el paso siguiente es evitar el
tromboembolismo pulmonar, para lo que
una de las siguientes actitudes es ERRÓNEA.
Señálela:
1. Media elástica.
2. Movilización precoz.
3. Anticoagulación oral.
4. Elevación de miembros inferiores.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Para evitar que se forme una TVP, habría
que evitar la inmovilización, ya que es un factor de
riesgo, pero en un paciente con la TVP ya formada, lo que
hay que evitar es que mueva el miembro afecto, porque
aumenta el riesgo de que el trombo se suelte y llegue a los
vasos pulmonares. En cambio, la elevación del miembro
inferior tiene sentido, para reducir el estasis venoso y, de
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esta forma, el riesgo de que el trombo crezca o se formen
otros nuevos.
114. En un paciente con dolor torácico sospechoso
de angina de pecho cuya prueba de esfuerzo
no es diagnóstica o no es interpretable, por
presentar bloqueo de rama izquierda o
hipertrofia ventricular izquierda, ¿cuál de
los siguientes es el método de elección para
demostrar la isquemia?
1. La gammagrafía miocárdica con pirofosfato de
tecnecio.
2. La gammagrafía miocárdica con talio-201.
3. La monitorización con Holter durante 24 horas.
4. La ecocardiografía bidimensional.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En ocasiones la ergometría no puede ser
interpretada correctamente, por existir algún tipo de
alteración electrocardiográfica. En estos casos, habría que
realizar algún otro tipo de prueba, cuya interpretación
no se base en el ECG. En esta pregunta, nos ofrecen dos
pruebas gammagráficas, y de las dos que nos ofrecen,
habitualmente preferimos las que utilizan talio, por
su mayor sensibilidad y especificidad. No obstante, es
lógico que dudases entre las dos primeras opciones, no te
preocupes si la fallaste por eso.
115. Anciana de 78 años, con insuficiencia cardíaca
sistólica compensada. Respecto a su patología,
señale la afirmación CIERTA:
1. Los betabloqueantes están contraindicados.
2. El carvedilol debe empezarse en dosis plenas.
3. Es beneficioso unir la espironolactona al
tratamiento con diuréticos más IECAs.
4. No debe usarse la amiodarona.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta de dificultad media-baja
sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. La
opción correcta es la 3, puesto que estamos hablando de
dos fármacos que prolongan la supervivencia: IECAs y
espironolactona, que pueden combinarse sin problemas.
Recuerda que, tanto uno como otro, pueden elevar el
potasio sérico. Sin embargo, podemos contrarrestar este
efecto con diuréticos del asa o con tiazidas. El resto de las
opciones son incorrectas. Los betabloqueantes no estarían
contraindicados, al tratarse de una IC compensada.
Por supuesto, no se comienza con dosis plenas, sino
que se empieza a dosis bajas para mejorar la tolerancia.
Posteriormente se va subiendo la dosis progresivamente.
Por otra parte, la amiodarona no está contraindicada en
los pacientes con insuficiencia cardíaca.
-33-
EXAMEN ETMR 17/17
116. ¿En cuál de las siguientes situaciones
está CONTRAINDICADO el uso de
anticoagulantes?
1. Trombosis venosa profunda.
2. Angina inestable.
3. Pericarditis.
4. Fibrilación auricular crónica en el seno de una
estenosis mitral.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El uso de anticoagulantes durante una
pericarditis puede producir un hemopericardio con
taponamiento cardíaco, lo que puede comprometer la
vida del paciente. Por este motivo, los anticoagulantes
están contraindicados en esta situación.
117. ¿Cuál es la causa MÁS frecuente de edema en
esclavina?
1. Fibrosis mediastínica.
2. Carcinoma broncógeno.
3. Aneurisma de aorta.
4. Trombosis idiopática de vena cava superior.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta de dificultad moderada. Aunque
la obstrucción de la vena cava superior no es un tema
muy preguntado en el MIR, es importante conocer que
en la mayoría de los casos la obstrucción se debe a una
causa maligna. El tumor más frecuente es el carcinoma
broncógeno con invasión del mediastino, en especial
el carcinoma microcítico de pulmón. Otros tumores
menos frecuentes son tumores mediastínicos, linfomas y
metástasis. También puede deberse a fibrosis mediastínica
(generalmente de causa desconocida), los granulomas por
hongos o los aneurismas de aorta.
118. Paciente que consulta por dolor intenso en el
centro del tórax, que se extiende a la espalda,
agudo, y que se incrementa con la tos, pero
se alivia al inclinarse hacia delante. En la
auscultación se escucha un roce distante de
espiración con el paciente sentado. El ECG
demuestra elevación de los segmentos ST de
V2 a V6. Este cuadro NO está producido por:
1. Virus Coxackie B.
2. Lupus eritematoso sistémico.
3. Tetraciclinas.
4. Procainamida.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Lo que nos están describiendo es una
pericarditis aguda. Está claro que el virus Coxsackie
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puede producirla, puesto que es la causa más frecuente
de pericarditis aguda vírica (sobre todo Coxsackie B).
Por otra parte, es una manifestación típica del lupus
eritematoso sistémico (serositis, es uno de sus criterios
diagnósticos), pudiendo aparecer también en el lupus
inducido por fármacos (hidralazina, procainamida,
d-penicilamina, etc.). Sin embargo, las tetraciclinas hasta
ahora no se han descrito como causa de pericarditis aguda
(respuesta 3 correcta).
119. En un varón de 62 años, fumador hasta los 34
años, diagnosticado de estenosis mitral severa
a los 52 años, se realiza una espirometría
que demuestra disminución de la capacidad
vital, de la capacidad pulmonar total, de
la capacidad inspiratoria máxima y de la
captación de oxígeno por unidad ventilatoria.
¿Cuál cree que es la explicación MÁS probable
de esta circunstancia?
1. El paciente ha desarrollado una enfermedad
pulmonar restrictiva por su tabaquismo previo.
2. El paciente ha desarrollado una enfermedad
pulmonar obstructiva tipo enfisema por su
tabaquismo previo.
3. Se han producido cambios en el lecho vascular
pulmonar y engrosado de las paredes de
los alveolos y capilares pulmonares como
consecuencia de la estenosis mitral.
4. Se ha desarrollado dilatación del ventrículo
derecho y de la aurícula izquierda que ha
condicionado el desplazamiento pulmonar.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los antecedentes de tabaquismo podrían
hacernos pensar en un EPOC, pero los cambios que nos
describen no corresponden con esta enfermedad. En
el EPOC, cabría esperar un aumento de la capacidad
pulmonar total al ser una enfermedad obstructiva,
pero ha ocurrido todo lo contrario. La clave está en la
estenosis mitral severa de más de 10 años de evolución.
Esta valvulopatía puede producir hipertensión pulmonar
secundaria, que es lo que probablemente ha sucedido,
ya que las alteraciones espirométricas y de la capacidad
pulmonar total son compatibles con un patrón restrictivo,
que es el que se produce en esta enfermedad (respuesta 3
correcta).
120. Si en un corte histológico de miocardio se
encuentra un granuloma de Aschoff, se
deberá establecer el diagnóstico de:
1. Miocarditis vírica.
2. Miocarditis estafilocócica.
3. Miocarditis reumática.
4. Miocarditis marántica.
Respuesta correcta: 3
-34-
EXAMEN ETMR 17/17
Comentario: Una pregunta bastante difícil, puesto que,
para acertarla, nos exige un dato puramente memorístico
al que difícilmente podemos acceder por razonamiento
lógico. El granuloma de Aschoff es la lesión histológica
más característica de la fiebre reumática.
121. ¿Cuál de las siguientes taquiarritmias
cardiacas tiene como sustrato un circuito de
reentrada?
1. Fibrilación auricular.
2. Taquicardia ventricular polimórfica en contexto
de SCA.
3. Taquicardia por reentrada intranodal.
4. Fibrilación ventricular.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La TRIN se produce por un circuito de
reentrada en el NAV.
122. Un paciente de 38 años acude a Urgencias
con dolor centrotorácico de características
anginosas. Por estudios realizados, se concluye
que padece angina de Prinzmetal. ¿Qué
tratamiento estaría CONTRAINDICADO?
1. Nitroglicerina sublingual.
2. Nifedipina.
3. Betabloqueantes.
4. Mononitrato de isosorbide.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Aunque los betabloqueantes son excelentes
fármacos antianginosos, también tienen cierto carácter
vasoconstrictor. Por este motivo, no deben emplearse
en la angina de Prinzmetal, ya que el fenómeno de
base es un espasmo coronario, que podría agravarse
en caso de utilizar este tratamiento. Recuerda que, por
el mismo motivo, no debemos emplear betabloqueantes
en pacientes con Raynaud, claudicación intermitente o
disfunción eréctil.
123. ¿Cuál es el diagnóstico de un paciente portador
de una bioprótesis en posición mitral, que
presenta un infarto agudo de miocardio y dos
días después y de forma brusca desarrolla
hipotensión, soplo pansistólico y edema agudo
de pulmón?
1. Insuficiencia mitral postinfarto.
2. Taponamiento cardiaco.
3. Miocardiopatía postinfarto.
4. Comunicación interventricular postinfarto.
Respuesta correcta: 4
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Comentario: Una pregunta relativamente sencilla sobre
las complicaciones mecánicas del infarto agudo de
miocardio (IAM). En el contexto de un IAM, la aparición
de un soplo pansistólico con hipotensión y edema agudo
de pulmón debería hacernos pensar en dos posibilidades:
- Insuficiencia mitral aguda, por necrosis de un
músculo papilar.
- Comunicación interventricular, por necrosis del
tabique que separa ambos ventrículos.
Sin duda, un ecocardiograma resolvería el dilema. Sin
embargo, en esta pregunta no contamos con este dato. En
cambio, nos dan otro que sirve como pista fundamental:
el paciente tiene una bioprótesis mitral. Por lo tanto, la
respuesta correcta no puede ser la IM aguda por ruptura
del músculo papilar. Las bioprótesis no van ancladas a
los músculos papilares, por lo que la necrosis de estos
no produciría insuficiencia mitral aguda, con lo que la
opción de respuesta correcta solo podría ser la CIV.
124. Pilar, de 73 años, acude a la consulta
derivada desde Urgencias por presentar
metamorfopsia y escotoma central relativo en
su ojo izquierdo de dos días de evolución. Al
explorar el fondo de ojo se aprecia una mancha
foveal verde grisácea, asociada a hemorragia
intrarretiniana y desprendimiento
neurosensorial macular. ¿Cuál de las
siguientes afirmaciones es FALSA?
1. Puede presentar el mismo cuadro en el otro ojo.
2. La imagen del fondo de ojo sugiere la presencia
de una membrana epirretiniana.
3. La agudeza visual puede mejorar con
tratamiento.
4. Es una causa frecuente de ceguera legal.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La paciente presenta una DMAE húmeda,
y la imagen de fondo de ojo describe la presencia de una
membrana neovascular subrretiniana (mancha foveal
verde grisácea) que asocia hemorragia y fluido en la
mácula (opción 2 falsa, por lo que la marcamos). Esta es
una patología bilateral asimétrica, siendo la causa más
frecuente de ceguera irreversible en nuestro medio. Con
el tratamiento actual, no solo se puede evitar una mayor
pérdida de agudeza visual, sino que es posible recuperar
algo de la perdida.
125. La causa MÁS frecuente de pérdida visual
irreversible en el mundo occidental en
personas de más de 50 años, es:
1. Retinopatía diabética.
2. Glaucoma crónico simple.
3. Degeneración macular asociada a la edad.
4. Cataratas.
Respuesta correcta: 3
-35-
EXAMEN ETMR 17/17
Comentario: La causa más frecuente de pérdida visual
irreversible (y por lo tanto de ceguera legal) en el mundo
occidental es la DMAE. Como puedes imaginar, en
los países occidentales,  con una pirámide poblacional
invertida, las enfermedades asociadas al envejecimiento
cobran especial relevancia. Esta pregunta da pie a
repasar la epidemiología de la ceguera a nivel mundial.
Si la pregunta no se restringiera al mundo occidental, la
respuesta sería diferente. La causa más importante de
pérdida visual irreversible a nivel mundial es el glaucoma,
puesto que es una enfermedad muy prevalente y la mayor
parte de los pacientes que la sufren no reciben tratamiento
de ningún tipo. Hasta hace poco tiempo, la causa más
importante de ceguera irreversible era el tracoma, pero
gracias a las campañas que numerosas ONG han realizado
en los últimos años, el tracoma ha reducido su prevalencia
y hoy es una causa más frecuente de ceguera el glaucoma
que el tracoma.  Date cuenta de que si en la pregunta no
se incluyera el término irreversible, la respuesta sería
diferente, puesto que la causa más importante de ceguera
a nivel mundial, por delante del glaucoma, es la catarata
(pero lógicamente se trata de una causa fácilmente
tratable y reversible).
126. Ante una úlcera corneal bacteriana (absceso
corneal), NO está indicado:
1. Analgésicos vía oral.
2. Antibióticos tópicos.
3. Colirio ciclopléjico.
4. Oclusión.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Para tratar las úlceras o abscesos corneales
se usan colirios antibióticos. Si el cuadro es severo,
pueden usarse además inyecciones subconjuntivales
diarias de los mismos antibióticos. Se usan midriáticos
como el ciclopléjico para evitar la formación de sinequias
y disminuir el dolor, así como analgésicos orales. Si no
confiamos en que el paciente vaya a realizar correctamente
el tratamiento, es preferible hospitalizarle para hacer
un buen seguimiento y estar seguros de que se sigue la
medicación. Nunca se debe ocluir un ojo infectado porque
se favorece la replicación de los gérmenes.
127. Paciente de 42 años, que hace un año comenzó
a presentar lesiones cutáneas infiltradas en
forma de placas eritematosas diseminadas.
En la analítica complementaria se aprecia
hipercalcemia y aumento del enzima
convertidor de la angiotensina. En la Rx de
tórax se observa adenopatía hiliar bilateral
y un patrón parenquimatoso micronodular.
¿En qué proceso pensaría de entrada?
1. Lepra lepromatosa.
2. Sarcoidosis.
3. Mastocitosis sistémica.
4. Lupus eritematoso sistémico.
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Respuesta correcta: 2
Comentario: El caso descrito debe hacernos pensar en una
sarcoidosis con forma de presentación aguda. Cuando la
sarcoidosis se presenta de esta forma, hecho que ocurre en
el 20%-40% de todos los casos, clínicamente se manifiesta
con fiebre y mal estado general. Es característico además
el eritema nodoso, que consiste en nódulos subcutáneos
rojos y sensibles a la palpación, localizados en la cara
anterior de las piernas. Aunque radiológicamente lo más
característico son las adenopatías hiliares bilaterales,
también puede haber afectación parenquimatosa pulmonar
en forma de infiltrados reticulonodulares difusos. Desde
el punto de vista funcional, lo típico es el patrón restrictivo
y la disminución de la DLCO. El aumento de los niveles
de enzima convertidor de la angiotensina también es muy
propio de la sarcoidosis.
128. Paciente de 50 años que, desde hace unos
meses, presenta lesiones ulcerosas en diferentes
partes de la piel, que crecen en superficie y
profundidad. Son dolorosas. En los bordes de
estas úlceras a veces nos encontramos lesiones
pustulosas. Los traumatismos producen
la aparición de nuevas lesiones. Dice ser
hipertenso y padecer colitis ulcerosa desde su
juventud. ¿Cuál sería su diagnóstico?
1. Paniculitis pancreática.
2. Eritema nodoso.
3. Micosis sistémica.
4. Pioderma gangrenoso.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El pioderma gangrenoso se caracteriza por
la aparición de úlceras dolorosas. En un 40%-50% de los
casos, aparece de forma idiopática, pero también puede
asociarse, como en este caso, a colitis ulcerosa. El borde
de la lesión habitualmente es sobreelevado, violáceo, y
en algunas ocasiones regresan espontáneamente. Son más
frecuentes en miembros inferiores y abdomen. Pueden
acompañarse de fiebre. El tratamiento del pioderma
gangrenoso suele basarse en corticoides en altas dosis.
Recuerda que, a pesar de su nombre (pioderma) no tiene
un origen infeccioso, sino inmunológico.
-36-
EXAMEN ETMR 17/17
129. El nivel III de la clasificación de Clark en el
melanoma maligno corresponde a una de las
siguientes proposiciones. Indíquela:
1. Invasión de la epidermis.
2. Invasión de la dermis papilar parcialmente.
3. Invasión de la dermis papilar totalmente.
4. Invasión de la dermis reticular parcialmente.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los tumores cutáneos malignos son un
tema clave para el examen MIR dentro del bloque de
dermatología. Los niveles de Clark se utilizaron en
el pasado y servían para hacer un “estadiaje” local del
melanoma, en función de la profundidad de infiltración.
Los niveles de Clark son:
- I: no rebasa la membrana basal, melanoma
intraepidérmico o in situ.
- II: invade parte de la dermis papilar.
- III: invade toda la dermis papilar de forma masiva.
- IV: invade dermis reticular.
- V: afecta al tejido celular subcutáneo.
De todas formas, en este momento se utiliza el llamado
índice de Breslow, que mide la profundidad en mm desde
el estrato granuloso hasta la célula melánica tumoral
más profunda, lo que tiene mejor correlación con la
supervivencia que los niveles de Clark. Recuerda que los
márgenes de resección al practicar la cirugía, dependen
del índice de Breslow, así como de la presencia de mitosis
y/o ulceración (< 1 mm, no ulcerado y sin mitosis =
ampliamos a 1 cm; 1 o más mm o ulcerado o mitosis =
ampliamos a 2 cm).
130. Varón de 72 años, con deterioro cognitivo
severo por enfermedad de Alzheimer
avanzada, acude a Urgencias traído por su
familia por distensión abdominal progresiva
y quejidos de dolor que focaliza a nivel
abdominal. En la exploración física está
afebril, destacando un abdomen distendido y
timpánico sin aparente irritación peritoneal.
La Rx de abdomen muestra en región central
de abdomen una imagen en grano de café.
Tras la sospecha clínica inicial, se administran
enemas sin que sean efectivos. ¿Cuál sería
la actitud MÁS adecuada para resolver de
forma urgente este cuadro?
1. Hemicolectomía izquierda.
2. Colonoscopia.
3. Sigmoidopexia.
4. Neostigmina.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de la clínica, evolución y radiología
típicas de un vólvulo presumiblemente en sigma (grano de
café, Alzheimer, etc.). Tras la administración de enemas
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que no resuelven el mismo, lo más adecuado, más en este
paciente con deterioro significativo basal y sin signos de
sufrimiento intestinal, sería el intento de reducción con
colonoscopia antes de valorar reducción quirúrgica.
131. Una de las malformaciones más frecuentes del
intestino delgado es el divertículo de Meckel.
Señale cuál de las siguientes afirmaciones
acerca de esta entidad es FALSA:
1. Con relativa frecuencia presenta mucosa
ectópica gástrica o pancreática.
2. Se localiza habitualmente en yeyuno medio, a
1-2 metros de la válvula ileocecal.
3. Es un vestigio del conducto onfalomesentérico
o vitelino, que no se reabsorbe de forma
completa.
4. Puede producir hemorragia digestiva baja
aguda o crónica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El divertículo de Meckel es un verdadero
divertículo, ya que está compuesto por las tres capas de
la pared intestinal. Si fuera un pseudodivertículo, solo
lo formarían una o dos. Este divertículo es un vestigio
del conducto onfalomesentérico, que no se reabsorbe
en su totalidad durante la época neonatal, con lo que no
desaparece por completo. Suele localizarse a 30-40 cm
de la válvula ileocecal. Puede estar revestido de mucosa
ileal, o contener mucosa gástrica, lo que podría justificar
ulceración en las inmediaciones, si produce ácido. Es raro
que produzca síntomas después de los 5 años de edad,
pero si lo hace, suele ser en forma de hemorragia (HDB
aguda o crónica), oclusión intestinal o diverticulitis.
132. El tratamiento quirúrgico de elección en los
casos de carcinoma de la ampolla de Vater, es:
1. Colecistoyeyunostomía.
2. Duodenectomía total.
3. Duodenopancreatectomía cefálica.
4. Resección local del tumor.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Actualmente el tratamiento quirúrgico
de elección en el cáncer de la ampolla de Vater sigue
siendo la duodenopancreatectomía cefálica (como en
todos los tumores periampulares), si bien en casos
seleccionados puede realizarse una resección local del
tumor (ampulectomía). También hay que recordar que
en estos casos se puede optar por una modificación
de la intervención clásica de Whipple, en la que se
preserva el piloto (‘duodenopancreatectomía cefálica con
preservación pilórica’).
133. Varón de 60 años, acude a consulta con
cuadro de halitosis y regurgitación de saliva
-37-
EXAMEN ETMR 17/17
y partículas de alimento consumidos varios
días antes. Tiene antecedentes de procesos
bronconeumónicos de repetición y crisis de tos
con la deglución. ¿Ante qué proceso patológico
nos encontramos con MAYOR probabilidad?
1. Divertículo de Zenker.
2. Anillo de Schatzki.
3. Adenocarcinoma de esófago.
4. Acalasia esofágica.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El divertículo de Zenker se localiza en la
parte posterior de la hipofaringe, por encima del músculo
cricofaríngeo y debajo del músculo constrictor inferior
de la faringe. Los divertículos de Zenker se originan por
pulsión, debido a una mala coordinación de la musculatura
faríngea. Puede causar halitosis, regurgitación, disfagia
orofaríngea e incluso una obstrucción completa por
compresión. Como complicaciones, puede producir
episodios de broncoaspiración, formación de fístulas entre
el divertículo y la tráquea, hemorragia intradiverticular
(sobre todo con la aspirina) y, más raramente, la aparición
de un carcinoma epidermoide dentro del divertículo. La
colocación de una sonda nasogástrica o la realización
de una endoscopia en estos pacientes tiene riesgo de
perforación del divertículo, por lo que deben evitarse.
El tratamiento es quirúrgico, realizando una miotomía
cricofaríngea y extirpando el divertículo. Si es pequeño,
la miotomía aislada puede ser suficiente.
134. La expresión clínica MÁS frecuente de los
tumores gástricos benignos, es:
1. Ser asintomáticos.
2. Dolor.
3. Hemorragia.
4. Obstrucción de píloro o cardias.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La mayoría de los tumores gástricos
benignos (ya sean leiomiomas o adenomas) suelen ser
asintomáticos. Ocasionalmente, pueden manifestarse
como sensación de plenitud postprandial, dolor en
hemiabdomen superior y, más raramente, hemorragia
por ulceración superficial. Solo se tratarán si presentan
síntomas. Y el tratamiento normalmente consiste en la
enucleación quirúrgica o la exéresis del tumor.
135. La pomada de nitroglicerina puede ser útil
en el tratamiento de una de las siguientes
patologías anales. Señálela:
1. Fístula perianal.
2. Hemorroides.
3. Fisura anal crónica.
4. Condilomas anales.
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Respuesta correcta: 3
Comentario: El uso de pomadas de nitroglicerina es
útil para el tratamiento de la fisura anal crónica por su
efecto para relajar el esfínter anal interno y aumentar la
vascularización de la zona, ambos efectos favorecedores
de la cicatrización.
136. Una mujer de 24 años acude a Urgencias por
dolor abdominal de 24 horas de evolución
localizado en fosa iliaca derecha (FID),
acompañado de vómitos que aparecieron
después del dolor. La exploración es difícil
por la poca colaboración de la paciente, que
está muy nerviosa, y por la obesidad que
presenta, pero parece focalizar el dolor en
FID con Blumberg positivo. En la analítica
destaca leucocitosis con desviación izquierda
y elevación de PCR. Niega relaciones sexuales;
no obstante, es sometida a una ecografía
ginecológica, donde solo se aprecia pequeña
cantidad de líquido libre en Douglas. ¿Cuál
le parece la opción MENOS adecuada en este
caso?
1. Mantener en observación hospitalaria para ver
evolución.
2. Laparotomía, porque parece que tiene una
apendicitis aguda.
3. Laparoscopia diagnóstica y actuar según los
hallazgos.
4. Completar el estudio con otras pruebas de
imagen: eco abdominal o CT abdominal.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El abdomen agudo en la mujer presenta
un manejo más dificultoso que en el varón. Este mismo
cuadro en un varón joven sería susceptible de cirugía
urgente por la alta probabilidad de que se tratara de una
apendicitis aguda. En el caso de una mujer joven, ante
este tipo de cuadros siempre hemos de descartar primero
patología ginecológica (enfermedad inflamatoria pélvica,
quiste torsionado, etc.), como se hizo en Urgencias en el
caso que planteamos. Una vez descartado, existen varias
opciones válidas, como la realización de más pruebas de
imagen como la eco abdominal o el escáner. Este último
presenta el inconveniente de la radiación pélvica a una
mujer fértil. Por otro lado, la vigilancia y seriación de
analíticas y exploraciones también serían válidas, ya
que la paciente no presenta ningún signo de alarma de
sepsis grave. La laparoscopia diagnóstica en este caso
se podría considerar de elección, ya que está indicada
fundamentalmente en mujeres jóvenes y pacientes obesos
que presentan cuadros compatibles con apendicitis
aguda, no siendo conveniente la laparotomía (respuesta 2
correcta) por la ausencia de diagnóstico.
137. Son indicaciones de tratamiento de un
pseudoquiste pancreático de larga evolución,
-38-
EXAMEN ETMR 17/17
complicación de una pancreatitis aguda
litiásicas grave, todas las que a continuación
se enumeran, EXCEPTO:
1. Presencia de sintomatología importante.
2. Crecimiento en los controles.
3. Antecedentes familiares de cáncer de páncreas.
4. Migración del pseudoquiste a cavidad
mediastínica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La indicación para tratar un pseudoquiste se
establece por el tiempo de evolución y la sintomatología
acompañante. Debemos esperar al menos seis semanas
para establecer que es un verdadero pseudoquiste, y
que no regresa espontáneamente. Las complicaciones y
la sintomatología marcan la indicación de tratamiento.
Síntomas como dolor, obstrucción, ictericia, etc. y
complicaciones como la infección, o la migración a
cavidades, son los más característicos. Por último
debemos tener en cuenta que determinadas localizaciones
como la periesplénica, deben de tratarse por el riesgo de
sangrado que pueden producir durante su crecimiento.
138. Mujer de 54 años que acude a consulta al
mes del alta, tras ingreso hospitalario por
una pancreatitis aguda litiásica por vómitos
de repetición. La analítica fue normal.
Se le realiza una ecografía abdominal,
observándose en transcavidad de los epiplones
y comprimiendo tercera porción duodenal
una colección de 7 cm. ¿Cuál sería la actitud
MÁS adecuada?
1. Tratamiento antibiótico.
2. Drenaje transgástrico por ecoendoscopia.
3. Metoclopramida oral.
4. Duodenopancreatectomía cefálica de Whipple.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de un pseudoquiste sintomático,
ya que produce compresión gástrica y por eso presenta
vómitos de repetición. Al ser sintomático debe drenarse,
ya que los antieméticos por sí solos no serán suficientes
para resolver el cuadro. La mejor manera de drenarlo es
por vía endoscópica, ya que tiene menos morbimortalidad.
139. Mujer de 30 años que consulta porque se
siente sin “fuerzas para nada” desde hace
meses, a lo que se suman molestias y distensión
abdominal, en ocasiones hasta dolor, que se
ha visto acompañado en las últimas semanas
por flatulencia. Refiere que, hace 10 años
le diagnosticaron de intestino irritable por
molestias similares, y que desde entonces, y por
períodos de tiempo variables, ha presentado
heces de características blandas (no llegando,
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salvo en raras ocasiones, a ser diarreicas). Al
realizar un estudio analítico encontramos datos
que son compatibles con anemia ferropénica.
Se realizan más estudios que nos conducen al
diagnóstico de enfermedad celíaca. Señale la
afirmación INCORRECTA en relación con el
diagnóstico de esta enfermedad:
1. El tránsito baritado demuestra dilatación de las
asas, con distorsión del patrón mucoso.
2. Histológicamente es característica la atrofia de
las criptas.
3. Los anticuerpos antiendomisio y los
antitransglutaminasa están entre los más
específicos para el diagnóstico de esta patología.
4. El aspecto histológico es característico, pero no
patognomónico.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Los pacientes con enfermedad celíaca tienen
unos hallazgos histológicos muy característicos pero no
específicos: atrofia de vellosidades, hiperplasia de criptas
y aumento de mitosis.
140. A la urgencia pediátrica acude un niño de 4
años de edad, tras la ingesta accidental de
lejía. De las siguientes pruebas diagnósticas,
¿cuál NO aporta beneficio alguno en el
momento agudo?
1. Exploración física de la cavidad orofaríngea.
2. Radiografía simple de tórax.
3. Endoscopia alta.
4. Tránsito digestivo baritado.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Ante una causticación esofágica, es
obvio que conocer el tóxico ingerido es fundamental,
para distinguir si es de naturaleza ácida o alcalina. La
exploración de la cavidad orofaríngea permite ver si
hay úlceras por el cáustico o sospechar lesión de la vía
aérea. La Rx de tórax es precisa para evaluar la posible
perforación, que se manifestaría como neumomediastino.
En cuanto a la endoscopia, debe realizarse de forma
urgente durante las primeras 24 horas para valorar
la extensión, localización y severidad de las lesiones
(habiendo descartado previamente perforación esofágica
mediante la Rx de tórax).
141. Los signos clínicos que caracterizan una
colangitis aguda supurativa, comprenden
todos los siguientes, EXCEPTO:
1. Fiebre.
2. Ictericia.
3. Dolor en fosa ilíaca derecha.
4. Shock.
-39-
EXAMEN ETMR 17/17
Respuesta correcta: 3
Comentario: La colangitis es una infección de las vías
biliares que clínicamente se caracteriza por fiebre,
ictericia y dolor abdominal en hipocondrio derecho
(triada de Charcot). La pentada de Reynolds define la
clínica de la colangitis aguda supurativa, añadiendo a los
anteriormente citados, el shock y la depresión del SNC u
obnubilación.
142. Un paciente de 35 años acude a su consulta por
presentar dolor epigástrico intenso de varios
meses de evolución, que a veces le despierta
por la noche y que cede con la ingesta, excepto
con determinados alimentos (salsa de tomate,
cebolla, alcohol y especias). Con solo estos
datos clínicos, señale cuál de los siguientes es
su diagnóstico de sospecha:
1. Cáncer de estómago.
2. Úlcera duodenal penetrada en páncreas.
3. Úlcera duodenal.
4. Úlcera gástrica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El cuadro que nos presentan es bastante
sugestivo de una úlcera duodenal. En esta enfermedad,
el síntoma más frecuente es dolor epigástrico, que
aparece entre 1,5 y 3 horas después de las comidas, y
que se alivia con los alimentos o antiácidos. El síntoma
más discriminante, pero lejos todavía de ser perfecto,
es el dolor que despierta al paciente por la noche entre
las 00:00 h y las 3:00 a.m. El dolor es inducido por el
ácido. Un cambio en las características del dolor debe
hacer pensar en una complicación. Ten cuidado y no lo
confundas con una úlcera gástrica. Estas manifestaciones
también podrían deberse a este tipo de úlcera, pero es
menos frecuente y, desde el punto de vista clínico, no se
comporta de una forma tan típica. Un dato habitual en las
úlceras gástricas es la mayor frecuencia de vómitos (por
ejemplo, en este paciente no aparecen).
143. Mujer de 16 años, sin antecedentes familiares
de interés y con antecedente personal de
cuadro de fiebre y diarrea (no acompañada
de productos patológicos) dos meses antes,
con coprocultivos negativos. Es remitida
a nuestra consulta por presentar nuevo
cuadro de diarrea de consistencia blanda, sin
productos patológicos, durante cinco días,
con aumento del número de deposiciones
(llegando hasta seis deposiciones diarias),
dolor abdominal periumbilical de tipo cólico,
pérdida de peso de 4 kg y nula afectación del
estado general, con picos febriles durante
todo el proceso de hasta 39 ºC. En el estudio
analítico presenta los siguientes valores:
Hb 11,2; Hto 33%; Leucocitos 11.620 (con
predominio de neutrófilos); Plaquetas
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600.000; VSG 24 mm primera hora; PCR
1,77 mg/dL (normal hasta 0,5 mg/dL). Los
coprocultivos y parásitos en heces siguen
siendo negativos. Ante la sospecha de una
enfermedad inflamatoria intestinal, se decide
realizar estudio inmunológico, con resultado
de ANA -, factor reumatoide negativo,
anticuerpos antigliadina y antiendomisio
negativos. Se le realiza estudio endoscópico
digestivo para estudio histopatológico, con
resultado de enfermedad de Crohn. ¿Cuál
es la localización MÁS frecuente de esta
enfermedad?
1. Intestino delgado.
2. Ileocólica.
3. Colon.
4. Anorrectal.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La afectación más frecuente es a nivel
ileocólico (respuesta 2 correcta). No te confundas con la
colitis ulcerosa, que casi siempre afecta al recto y luego
se extiende proximalmente. Recuerda también que la
enfermedad de Crohn, aunque esta es su localización
más frecuente, puede afectar a cualquier parte del tubo
digestivo.
144. Varón de 27 años, sin antecedentes de interés,
que consulta por astenia, anorexia, vómitos
y febrícula de cinco días de evolución. En
la exploración física se observa buen nivel
de conciencia, ictericia mucocutánea y
hepatomegalia. En la analítica destaca: GOT
830 UI/l, GPT 1.600 UI/l, F. Alcalina 830
UI/l, Bb 12,5 g/lL y protrombina 75%. Las
siguientes solicitudes diagnósticas estarían
justificadas, EXCEPTO:
1. IgM VHA.
2. RNA VHC.
3. DNA VHB.
4. IgM AntiHBc.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El cuadro que nos plantean es una hepatitis
aguda, y se trata de diagnosticar la causa. Sobre los
distintos virus, podemos decir que la IgM anti-VHA, si es
positiva, traduce una hepatitis aguda por este virus, con lo
que la opción de respuesta 1 estaría justificada. Recuerda
que si apareciese una IgG anti-VHA positiva, no sería el
autor del cuadro, porque implicaría infección pasada. El
VHC suele producir cuadros crónicos, no agudos, como
sucede en este caso. No obstante, habría que tenerlo en
cuenta entre las posibles etiologías. En este caso, estaría
justificado solicitar el RNA, y no anticuerpos anti-VHC,
porque al estar en fase aguda es muy probable que todavía
-40-
EXAMEN ETMR 17/17
sean negativos. No olvides que en el virus C es posible
que la seroconversión se produzca después de semanas o
meses. En el caso del VHB, para distinguir si la infección
es aguda o crónica, se solicitarían anticuerpos anti-core
(IgM anti- HBc e IgG anti- HBc). Si es positivo el IgM,
sería una hepatitis aguda; en caso de serlo el IgG, crónica.
En cambio, la opción de respuesta 3 es la que tiene menos
interés. Date cuenta de que nos hablan de una hepatitis
aguda, no una crónica. La cuantificación del DNA del
VHB se utiliza para estimar el grado de replicación,
dato importante en una hepatitis crónica, pero ante un
cuadro de hepatitis aguda de causa todavía no filiada, lo
que nos interesa es averiguar la causa. Por supuesto, si
sale positivo el DNA del VHB, también sabríamos que
está presente, pero hay formas más baratas y sencillas de
detectar su presencia (como el HBsAg). Además el DNA
puede estar elevado en hepatitis crónicas replicativas,
por lo que no tiene por qué ser la causa del cuadro agudo
actual del paciente. Por tanto, el DNA resérvalo para
circunstancias en las que te interese conocer el estado
replicativo (por ejemplo, para monitorizar la respuesta al
tratamiento en una hepatitis crónica).
145. Mujer de 35 años, diagnosticada de carcinoma
de endometrio en estadio avanzado por el que
recibe quimioterapia, acude a Urgencias por
presentar desde hace una semana odinofagia.
Una radiografía de tórax resultó normal. Se le
realizó una endoscopia donde, desde el tercio
medio del esófago, la mucosa presentaba
importante afectación con vesículas y
ulceraciones, siendo informada como
esofagitis necrotizante. ¿Cuál es su impresión
diagnóstica?
1. Esofagitis por Candida.
2. Esofagitis por virus varicela zóster.
3. Esofagitis por CMV.
4. Esofagitis por VHS.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta de considerable dificultad. La causa
más frecuente de esofagitis infecciosa es la candidiásica,
pero en este caso no existen hallazgos sugerentes (no
hay lesiones blanquecinas en la mucosa esofágica). La
presencia de vesículas y ulceraciones orienta a etiología
vírica. Estas esofagitis son más frecuentes en pacientes
inmunocomprometidos, como es el caso de la paciente
por la quimioterapia. El CMV no es una buena opción,
puesto que suele producir una úlcera única y de gran
tamaño, y aquí son múltiples. Solo nos queda el VHS y el
virus varicela zóster, siendo los dos capaces de producir
vesículas y ulceraciones. La razón para decantarse por el
VVZ es el carácter NECROTIZANTE de la esofagitis,
que no sería típica por el virus herpes simplex (VHS).
146. En relación con la hemorragia digestiva alta
del paciente cirrótico, indique la afirmación
FALSA:
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1. La gastropatía congestiva produce un sangrado
más lento que el que produce la rotura de
varices.
2. En el sangrado agudo por varices no está
indicado el uso de propranolol.
3. Un paciente cirrótico que presenta anemia debe
ser sometido a una endoscopia urgente.
4. El plasma fresco suele ser necesario en el
tratamiento de la hemorragia en estos enfermos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Un paciente cirrótico puede padecer
anemia por diversos motivos. Uno de ellos podría
ser la hemorragia de varices debido a la hipertensión
portal, pero no es el único, también puede obedecer a
otros mecanismos como por ejemplo, destrucción de
hematíes por hiperesplenismo, enfermedades asociadas,
malabsorción por edema intestinal, etc., es decir, habría
que iniciar un estudio reglado para orientar la causa de la
anemia como en cualquier otro paciente con anemia. La
endoscopia urgente se emplearía de entrada únicamente
si existiesen signos de sangrado activo: hipotensión,
taquicardia, hematemesis o melenas. La hemorragia
digestiva secundaria a gastropatía congestiva es de menor
cuantía y más lenta que la hemorragia por varices. Como
ya sabes, el propranolol está indicado en la profilaxis
primaria y secundaria de la hemorragia por varices,
pero no en el episodio agudo de hemorragia, en donde el
tratamiento consiste en somatostatina o terlipresina junto
a ligadura endoscópica o esclerosis de varices. Muchos
de los pacientes cirróticos tienen coagulopatía porque no
sintetizan factores de la coagulación por la enfermedad
hepática, por eso, en el episodio de hemorragia, además
del tratamiento que acabamos de comentar, es importante
valorar si existe coagulopatía y corregirla con plasma
fresco congelado, ya que ayuda a controlar la hemorragia.
147. ¿Cuál de los siguientes supuestos cumple los
criterios de Ámsterdam-II para el diagnóstico
del síndrome de Lynch?
1. Hombre diagnosticado de cáncer colorrectal
(CCR) a la edad de 52 años. Padre diagnosticado
de CCR a los 75 años. Hermano diagnosticado
de CCR a los 61 años.
2. Mujer de 48 años diagnosticada de CCR. Madre
diagnosticada de CCR a los 78 años. Prima
materna diagnosticada de cáncer de mama a los
39 años.
3. Mujer de 71 años diagnosticada de CCR.
Hermana diagnosticada de cáncer de endometrio
a los 52 años. Abuela materna diagnosticada de
CCR a los 80 años.
4. Hombre diagnosticado de CCR a los 49 años.
Padre diagnosticado de CCR a los 60 años.
Hermano diagnosticado de CCR a los 45 años.
Respuesta correcta: 4
-41-
EXAMEN ETMR 17/17
Comentario: Criterios de Ámsterdam-II: Tres o más
familiares con cáncer asociados a síndrome de Lynch
(cáncer colorrectal, cáncer de endometrio, intestino
delgado, uréter, o pelvis renal) más todos de los siguientes:
- Un paciente afectado debería ser familiar de primer
grado de los otros dos.
- Dos o más generaciones sucesivas deberían ser
afectadas.
- Cáncer en uno o más familiares afectados debería ser
diagnosticado antes de los 50 años de edad.
- La poliposis familiar adenomatosa debería ser
excluida de los casos de cáncer colorrectal.
- Los tumores deben ser verificados por un examen
histopatológico.
La única de todas las opciones que cumple estos criterios
es la número 4.
148. Varón de 49 años, bebedor de 50 g/día de alcohol
y fumador de 20 cig/día, que acude a su consulta
por dolor abdominal y diarrea de tres meses
de evolución. La exploración física demostró la
existencia de dolor abdominal en hemiabdomen
superior a la palpación, sin peritonismo. La
radiografía simple de abdomen mostraba
un patrón gaseoso inespecífico con pequeñas
calcificaciones en región central de abdomen
superior. La analítica realizada fue la siguiente:
Hb 12.2 g/dL, leucocitos 7.900/mm³, plaquetas
159.000/mm³, glucosa 103 mg/dL, urea 55 mg/dL,
creatinina 0,9 mg/dL, albúmina 5.1 g/dL, GOT 97
U/l, GPT 40 U/l, GGT 65 U/l, bilirrubina total 0,7
mg/dL, fosfatasa alcalina 180 U/l, LDH 100 U/l,
amilasa 8 U/ml, sodio 140, potasio 4. ¿Cuál sería el
tratamiento MÁS adecuado para la diarrea?
1. Pancreatina.
2. Loperamida.
3. Mesalazina.
4. Metronidazol.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Se trata de un paciente bebedor y fumador
que tiene clínica y radiología simple diagnósticas de
pancreatitis crónica, por lo que la diarrea se produce por
probable esteatorrea y, por tanto, el tratamiento más eficaz
consistirá en la administración de enzimas pancreáticos.
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149. Un varón de 24 años presenta cuadros de
dolor abdominal desde hace varios meses, con
aumento del número de deposiciones, de una
duración aproximada de una semana y que
ceden espontáneamente. Acude al Servicio
de Urgencias por un cuadro similar a los
previos, pero claramente más intenso, con
deposiciones líquidas y rectorragia. Hb 10,4
mg/dL, Hto 33%, VCM 78 fl, leucocitos 10.200
(83% PMN), VSG 48, plaquetas 390.000,
urea, iones y bioquímica hepática: normales,
PCR 2.1 mg/dL. Fe 37 mcg/dL. Tránsito
intestinal: estenosis a nivel de íleon terminal.
La colonoscopia revela úlceras serpiginosas en
la mucosa colónica, con afectación parcheada.
¿Cuál de las siguientes bacterias produciría
un cuadro MÁS parecido a la enfermedad
que padece el paciente?
1. Clostridium difficile.
2. Escherichia coli.
3. Salmonella.
4. Yersinia.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta de cierta dificultad. Para
acertarla, debes saber que las infecciones abdominales por
Yersinia, pueden cursar como ileítis con cierta frecuencia,
imitando clínicamente a la enfermedad inflamatoria
intestinal. El parecido puede ser todavía mayor, ya que
también pueden asemejarse histológicamente y a nivel de
los hallazgos endoscópicos (respuesta 4 correcta).
150. Hombre de 42 años, con antecedentes
familiares de cáncer colorrectal y cáncer
endometrial de su madre y su hermana.
Presenta en una colonoscopia pólipos
dispersos (4-5 pólipos), y en ángulo hepático,
una masa tumoral ulcerosa y de apariencia
infiltrativa, que se biopsia. Histológicamente
se corresponde con un adenocarcinoma
moderadamente diferenciado de tipo
mucinoso. Los pólipos resecados son
adenomas tubulares con displasia leve. ¿Ante
qué síndrome hereditario y mutación genética
es MÁS probable que nos encontremos?
1. Poliposis adenomatosa familiar. Mutación de
gen APC.
2. Síndrome de Li-Fraumeni. Mutación en TP53.
3. Cáncer de colon no polipósico (síndrome de
Lynch). Mutación de MSH2 y MLH-1.
4. Síndrome de Cowden. Mutación en PTEN.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El paciente cumple criterios de Síndrome de
Lynch:
-42-
EXAMEN ETMR 17/17
- Criterios de Ámsterdam-II. Tres o más familiares
con cáncer asociados a HNPCC (cáncer colorrectal
o cáncer de endometrio, intestino delgado, uréter,
o pelvis renal) más todos de los siguientes:· Un
paciente afectado debería ser familiar de primer
grado de los otros dos.· Dos o más generaciones
sucesivas deberían ser afectadas.· Cáncer en uno o
más familiares afectados debería ser diagnosticado
antes de los 50 años de edad.· La poliposis familiar
adenomatosa debería ser excluida de los casos de
cáncer colorrectal.· Los tumores deben ser verificados
por un examen histopatológico.- Criterios Ámsterdam
Modificados. Uno de estos criterios necesita ser
encontrado:· Familias muy pequeñas, puede ser
considerado que tiene HNPCC con solo dos cánceres
colorrectales en familiares de primer grado si al
menos dos generaciones tienen cáncer y al menos
un caso de cáncer colorrectal fue diagnosticado a
los 55 años de edad.· En familias con dos parientes
de primer grado afectados por cáncer colorrectal, la
presencia de un tercer familiar con una neoplasia poco
común de comienzo temprano o cáncer de endometrio
es suficiente.- Criterios Revisados de Bethesda.
Estos criterios necesitan ser encontrados:· Cáncer
colorrectal diagnosticado antes de los 50 años
de edad.· Tumores colorrectales sincrónicos o
metacrónicos u otros relacionados a HNPCC. Esto
incluye estómago, vejiga, uréter, pelvis renal, tracto
biliar, cerebro (glioblastoma), adenomas de glándulas
sebáceas, queratoacantomas y carcinoma de intestino
delgado, sin considerar la edad.· Cáncer colorrectal
con una elevada inestabilidad microsatelital que fuera
diagnosticada antes de los 60 años.· Cáncer colorrectal
con uno o más familiares de primera generación con
cáncer colorrectal u otros tumores relacionados con
HNPCC. Uno de los cánceres puede ser diagnosticado
antes de los 50 años (esto incluye adenomas, que
pueden haber sido diagnosticados antes de los 40 años
de edad).· Cáncer colorrectal con dos o más familiares
con cáncer colorrectal u otros tumores relacionados
con HNPCC, sin considerar la edad.
151. ¿Cuál es la craneosinostosis MÁS frecuente?
1. Escafocefalia.
2. Plagiocefalia.
3. Trigonocefalia.
4. Turricefalia.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La craneosinostosis o craneoestenosis
es el cierre precoz de una o más suturas craneales. La
más frecuente es la escafocefalia, que consiste en el
cierre precoz de la sutura sagital, fundamentalmente en
varones. El diagnóstico se realiza mediante la exploración
del paciente y pruebas de imagen: radiografía o TC.
Puede realizarse tratamiento ortopédico mediante cascos
correctores o mediante craniectomías de la sutura afecta.
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152. Un recién nacido a término, de adecuado
peso, es atendido en la sala de partos. Nace
impregnado de líquido amniótico espeso,
presenta hipotonía, bradicardia severa y
apnea. Señale la medida inicial de elección en
su reanimación:
1. Intubación y ventilación manual.
2. Intubación y aspiración de la vía respiratoria.
3. Aspiración orofaríngea y ventilación con bolsa.
4. Aspiración orofaríngea y masaje cardíaco.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Ante un neonato con riesgo de aspiración de
meconio y Apgar bajo (en este caso Apgar 0-1) debemos
proceder a intubación orotraqueal y aspiración de vía
respiratoria para intentar retirar el mayor contenido de
meconio posible de la vía aérea del neonato. A posteriori,
se procederá a realizar masaje cardiaco si el recién
nacido lo requiere. Actualmente SE DESCARTA la
recomendación previa de aspirar la nariz y la boca del
feto mientras la cabeza se encuentre todavía en el periné
de la madre si se aprecia líquido amniótico meconial.
153. La leche humana es el alimento natural y
apropiado durante el primer año de vida.
¿Cuál de las siguientes aseveraciones al
respecto NO es cierta?
1. La lecha humana contiene anticuerpos
bacterianos y víricos.
2. La lactancia natural se asocia con una menor
incidencia de alergia o intolerancia a la leche
de vaca.
3. Están bien reconocidas las ventajas psicológicas
de la lactancia al pecho tanto para la madre
como para el niño.
4. No se ha documentado la transmisión de
infección por VIH por la leche materna.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La lactancia materna ofrece múltiples
ventajas, lo que supone que su promoción sea un cometido
de los profesionales sanitarios. Sin embargo, existen una
serie de situaciones en las que no se recomienda, como
por ejemplo, la infección materna por VIH, ya que el
virus puede ser transmitido de la madre al niño a través
de la leche. Recuerda que en los países pobres el riesgo de
mortalidad por desnutrición puede ser mucho mayor que
el riesgo de contraer el SIDA, por lo que en estos casos la
indicación debe ser individualizada.
154. Niña de 4 meses de vida, con antecedentes
de retraso en la evacuación de meconio y
estreñimiento, que acude con distensión
abdominal y vómitos biliosos de 24 h de
evolución. La radiografía simple de abdomen
-43-
EXAMEN ETMR 17/17
muestra distensión de asas intestinales y
ausencia de aire distal. Indique cuál debe ser
el manejo MÁS adecuado:
1. Lo más probable es que la paciente presente
una enfermedad de Hirchsprung, que requerirá
colostomía urgente con extirpación del
segmento agangliónico dilatado en el mismo
acto.
2. Seguramente se trate de una invaginación
intestinal, y la ecografía será muy útil en el
diagnóstico.
3. En la medida de lo posible, se recomienda un
tratamiento conservador inicial con enema
de suero y estimulaciones rectales hasta la
realización de manometría, enema opaco y
biopsia rectal que faciliten el diagnóstico y
proporcionen datos sobre la extensión del
intestino afecto.
4. La toma de biopsias intestinales durante
la realización de la ileostomía no debe
realizarse, pues convierte una cirugía limpia en
contaminada.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La enfermedad de Hirchsprung o
aganglionosis colónica es todo un clásico en las
preguntas del MIR de Pediatría. Antecedentes típicos son
estreñimiento desde el período neonatal (tapón meconial)
y a lo largo del primer año de vida (esta paciente tiene 4
meses), debido a la peristalsis inadecuada del segmento
agangliónico. Otros signos típicos serían la distensión
abdominal (megacolon) debido a la retención fecal y
ausencia de gas distal, donde generalmente asienta el
tramo agangliónico. Entre las complicaciones probables
nos encontramos la de la pregunta: obstrucción.
Inicialmente se toman medidas de desobstrucción, hasta
la realización de pruebas más específicas que confirmen
la sospecha diagnóstica (enema, manometría y biopsia
-respuesta 3 correcta-).
155. A su consulta acude un niño de 6 años con fiebre
y exantema muy pruriginoso, con elementos
vesiculosos y pustulosos de predominio en
tronco, que le ha aparecido el día anterior.
Cuando usted aconseja a la madre aislar al
niño del resto de los niños y de embarazadas,
ella asegura estar embarazada de dos meses y
no sabe si ha pasado la varicela. ¿Qué actitud
es la MÁS apropiada?
1. No hacer nada, dado que lo más probable es que
la madre haya pasado la varicela en la infancia.
2. Administrar Ig anti-varicela-zoster al niño y a
la madre.
3. Realizar serología inmediata a la madre, y
administrar Ig anti-varicela-zoster.
4. Tratar a la madre con aciclovir.
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Respuesta correcta: 3
Comentario: Ante un caso clínico como este, debemos
hacer las siguientes consideraciones:
- La gestante está en el primer trimestre y no tenemos
evidencia de que haya padecido la varicela. En caso
de que, efectivamente, nunca la haya pasado, podría
contagiarse en este momento.
- El máximo riesgo de afectación fetal es el primer
trimestre de la gestación, por ser el período durante
el que se produce la organogénesis fetal. Realmente,
no se trata de un riesgo muy alto, un 1- 2%, pero es el
período donde es más probable.
Aunque la eficacia de la gammaglobulina para la
prevención de la varicela congénita es dudosa hasta
cierto punto, la opción de respuesta más adecuada es 3.
El balance riesgo-beneficio aconseja su uso y, por otra
parte, el haber tomado esta medida, también servirá para
protegernos ante posibles reclamaciones legales en caso
de que la madre se contagie y el recién nacido tuviese
algún tipo de malformación atribuible a la varicela.
156. Niño de 5 años, diagnosticado de infección
por VIH de transmisión vertical. Presenta un
cuadro de tos de unas semanas de evolución.
La auscultación pulmonar y cardíaca es
normal, al igual que el resto de la exploración,
excepto linfadenopatías generalizadas. TA
90/50 mmHg, FC 98 lpm, FR 40 rpm, Tª 36,3
ºC, saturación periférica de oxígeno: 90%. Es
FALSO que:
1. Las infecciones oportunistas en el niño son más
frecuentes que en al adulto, siendo de las no
oportunistas las más incidentes las infecciones
bacterianas, especialmente la neumonía por
Streptococcus pneumoniae.
2. La neumonía por Pneumocystis jirovecii en
niños tiene una incidencia máxima entre los 3
y los 6 meses de edad, y una gran mortalidad
sobre todo por encima del año de edad, aunque
ha disminuido con las nuevas pautas de
tratamiento intensivo.
3. El cuadro que más probablemente presenta este
paciente es causado por la propia infección del
VIH.
4. El tratamiento de la complicación que más
probablemente presenta el paciente será con
corticoides orales.
Respuesta correcta: 1
Comentario: De las complicaciones respiratorias del VIH
en la infancia hay que saber el diagnóstico diferencial
entre la neumonía por Pneumocystis jiroveci, la
neumonía intersticial linfoide y otros cuadros comunes.
La neumonía por Pneumocystis jirovecies un cuadro
agudo de fiebre, taquipnea, disnea e hipoxemia severa,
con infiltrados intersticiales bilaterales rápidamente
progresiva. El diagnóstico se confirme detectando
-44-
EXAMEN ETMR 17/17
el germen en una muestra obtenida mediante lavado
broncoalveolar. Tratamiento con Trimetoprim-
Sulfametoxazol. La neumonía intersticial linfoide es un
cuadro crónico que ocurre en un 25% de los pacientes.
Cursa con taquipnea y tos insidiosas e hipoxemia leve-
moderada con acropaquias en los casos avanzados. En la
radiografía se aprecia un patrón reticulonodular difuso.
Se asocia a la infección por el propio VIH y la hiperplasia
linfoide que ocasiona en el epitelio bronquiolar. Se trata
con corticoides orales y broncodilatadores. Son muy
frecuentes las infecciones por gérmenes comunes sobre
todo el neumococo, pero también virus respiratorios,
Haemophylus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, y
Legionella. La tuberculosis con frecuencia tiene extensión
extrapulmonar. En la infección por VIH infantil son más
frecuentes las infecciones de repetición por bacterias
comunes que las infecciones oportunistas típicas, aunque
estas tienden a ser más graves que en el adulto (opción 1
falsa, por lo que la marcamos).
157. Unos padres acuden a Urgencias con su hijo
de 2 años porque refieren que se ha dado
un golpe cerca del ojo derecho jugando.
Efectivamente, se observa un hematoma
en el párpado derecho, aparentemente sin
importancia. En el fondo de ojo se observan
hemorragias intrarretinianas, no solo en el
ojo que refieren los padres, sino también en el
otro ojo. Llama la atención que el niño parece
adormilado y con poco tono. ¿Cuál de las
siguientes afirmaciones debería considerar
respecto a este cuadro clínico?
1. Es una historia altamente sugestiva de maltrato
infantil.
2. Es la evolución normal de un traumatismo
intraocular no perforante.
3. El diagnóstico más probable es un edema de
Berlín.
4. Es el cuadro característico de la angiopatía
retiniana traumática de Purtscher.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Analicemos opción por opción:
1.- Las hemorragias retinianas son el hallazgo
característico del síndrome del niño zarandeado
debido a mecanismos de aceleración-desaceleración
del encéfalo secundario a sacudidas de la cabeza del
niño. Debemos pensar en maltrato siempre que no nos
cuadren los hallazgos exploratorios con el mecanismo
lesional que refieren. Hay muchos otros hallazgos
sugestivos de maltrato que podréis encontrar en el
tema correspondiente del manual CTO (respuesta 1
correcta).
2.- En la evolución normal de un traumatismo ocular
podremos observar hemorragias intrarretinianas, pero
no es esperable la afectación bilateral ni la clínica de
afectación neurológica del paciente con somnolencia
e hipotonía.
 Grupo CTO
Medicina
3.- El edema de Berlín se puede observar en los
traumatismos oculares cerrados. La exploración
del fondo de ojo NO revela afectación vascular (NO
existen hemorragias intrarretinianas). Se caracteriza
por opacificación de la retina y manchas blanquecinas
SIN afectación vascular. No se considera un edema
verdadero al no observarse fugas de líquido.
4.- La retinopatía de Purtscher (según criterios de
Agrawal) se caracteriza por la presencia de múltiples
exudados algodonosos en la superficie de la retina
(NO presentes en nuestro caso clínico) y hemorragias
retinianas en torno al disco óptico, que están asociadas
a una pérdida de visión grave. Se puede observar tras
un traumatismo craneal o torácico, pero también en
casos de insuficiencia renal, pancreatitis, etc.
158. El absceso periamigdalino es la complicación
más frecuente de la amigdalitis aguda.
Respecto al mismo, señale la afirmación
CORRECTA:
1. La úvula se desplaza al lado enfermo.
2. Es la causa más frecuente del síndrome de
Lemièrre.
3. El tratamiento de elección es la clindamicina.
4. El dolor se hace unilateral.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El absceso periamigdalino presenta
odinofagia UNILATERAL (respuesta 4 correcta). El
tratamiento de elección son los corticoides y la penicilina
de amplio espectro. La úvula se desplaza hacia el lado sano
(empujada desde el enfermo). El síndrome de Lemièrre,
producido por tromboflebitis de la vena yugular interna,
aparece en los abscesos/flemones parafaríngeos.
159. Mujer de 67 años que acude a consulta por
episodios de vértigo de segundos de duración
que le dan principalmente en la cama cuando
se gira a la izquierda desde hace un mes. Le
cuesta levantarse porque le suele dar otra crisis
de vértigo, pero el resto del día, si evita los
movimientos bruscos de la cabeza se encuentra
más o menos bien, quizás algo inestable. Si
la maniobra de Dix-Halpike es positiva y
de características periféricas, y teniendo en
cuenta que no tiene artrosis cervical y está más
o menos ágil, ¿cómo trataría a la paciente?
1. Sulpiride 10 días en dosis decreciente.
2. Diazepam 5 mg por la noche siete días.
3. Maniobra de liberación (Semont o Eppley).
4. Aspirina 100 mg al día de por vida.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se describe la clínica típica de un vértigo
posicional paroxístico benigno. El tratamiento de elección
-45-
EXAMEN ETMR 17/17
son las maniobras de liberación. Tienen una eficacia,
hechas una o dos veces, de más del 90% en la curación
del VPPB.
160. Respecto a la fisiología y patología de las
glándulas salivales, señale lo CORRECTO:
1. El tumor maligno más frecuente de las glándulas
salivales es el cilindroma.
2. El tumor más frecuente de las glándulas salivales
es el adenoma pleomorfo, que generalmente se
sitúa en la parótida.
3. El tumor maligno más frecuente de la glándula
submaxilar es el carcinoma mucoepidermoide.
4. El adenoma pleomorfo, dado que es un tumor
benigno, nunca evoluciona a la malignidad.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El tumor maligno más frecuente es el
mucoepidermoide localizado en la parótida, pero el
más frecuente de las glándulas submaxilar, sublingual y
menores es el cilindroma o adenoide quístico. El adenoma
pleomorfo es el tumor más frecuente de las glándulas
salivales, es benigno, localizado con más frecuencia en
la parótida y su tratamiento consiste en parotidectomía
superficial (respuesta 2 correcta). Aunque es benigno,
potencialmente puede malignizar.
161. Paciente de 60 años que acude por odinofagia
de tres meses de evolución, que en la
actualidad le permite la ingesta de dieta blanca
únicamente. Refiere pérdida de peso de 6 kg y
dolor a la movilización cervical a la derecha.
Reconoce haber fumado los últimos 20 años,
habiendo desistido de su hábito con el inicio
de los síntomas. A la exploración cervical se
objetiva una adenopatía yugulodigástrica
izquierda, de 3x4 cm no dolorosa a la
palpación, inmóvil y de consistencia pétrea. Se
le realiza una fibroscopia flexible, objetivando
presencia de tumoración excrecente
dependiente de cara laríngea izquierda de la
epiglotis, que no parece comprometer bandas
ventriculares, ventrículo o cuerdas vocales. Su
gran tamaño disminuye la luz supraglótica,
casi contactando con la pared posterior de
la faringe. Señale la opción CORRECTA
respecto al tratamiento:
1. Realizaría un TAC cervical para conocer el
estado de las adenopatías, el compromiso de las
estructuras vasculares cervicales y el estudio de
extensión de la tumoración.
2. Lo primero que deberemos llevar a cabo es una
punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la
adenopatía izquierda.
3. Dado el gran tamaño tumoral debe indicarse
una laringuectomía total, evitando el riesgo de
insuficiencia respiratoria.
 Grupo CTO
Medicina
4. Realizaría un TAC cervical para estudiar la
tumoración y realizaría una laringuectomía
supraglótica con vaciamiento radical cervical
izquierdo.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La tumoración que se describe corresponde
a un tumor epiglótico, es decir, supraglótico. Presenta
al menos una adenopatía yugulodigástrica izquierda y
deberemos estudiar exhaustivamente la presencia de
otras adenopatías mediante palpación y TAC cervical.
Se debe confirmar el diagnóstico con una biopsia de la
lesión de la epiglotis (no de la adenopatía, ya que el tumor
primario es el supraglótico). El tratamiento quirúrgico
de esta neoplasia es la laringuectomía supraglótica junto
a vaciamiento cervical funcional bilateral, asociado a
radioterapia y quimioterapia de forma complementaria
si requiriera. Se puede evitar la laringuectomía total, ya
que no hay afectación glótica, sin renunciar a la cirugía
amplia para extirpar la tumoración. Se debería realizar
un vaciamiento cervical radical cuando se evidencie
infiltración del músculo esternocleidomastoideo, yugular
interna y/o nervio espinal. Otra opción son los protocolos
de organopreservación basados en quimiorradioterapia
para evitar la cirugía.
162. Mujer de 32 años, con síndrome de Angelman,
que presenta rinorrea purulenta y fétida por
la fosa nasal derecha de ocho días de duración.
La piel del vestíbulo nasal homolateral
aparece eritematosa y edematosa. No ha
tenido fiebre. Ante este cuadro clínico, señale
la prueba diagnóstica MÁS apropiada:
1. Radiografía de senos paranasales.
2. TC de senos paranasales.
3. Endoscopia nasal.
4. Analítica con bioquímica, hemograma, PCR y
VSG.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La rinorrea fétida unilateral, la irritación
que esta produce en el vestíbulo nasal y el antecedente
de un retraso mental, son sugestivos de la presencia de
un cuerpo extraño intranasal. La prueba diagnóstica
de elección será la endoscopia nasal con extracción del
objeto.
163. La asociación de lengua geográfica, parálisis
facial recidivante y edema hemifacial, se
presenta HABITUALMENTE en:
1. Síndrome de Ramsay-Hunt.
2. Fiebre uveoparotídea.
3. Síndrome de Melkersson-Rosenthal.
4. Sarcoidosis.
-46-
EXAMEN ETMR 17/17
Respuesta correcta: 3
Comentario: El síndrome de Melkersson-Rosenthal se
caracteriza por parálisis facial periférica idiopática de
repetición. En ocasiones puede ser simultánea y afectar a
ambos lados de la cara. Se asocia con lengua geográfica
y edema hemifacial (respuesta 3 correcta). El síndrome
de Ramsay-Hunt se caracteriza por parálisis facial
periférica debida al virus herpes- Zoster. Se diagnostica
por la existencia de vesículas en el CAE o la concha del
pabellón. Es una polineuritis y puede afectar al VIII
par, asociándose con hipoacusia, acúfeno y vértigo. La
fiebre uveoparotídea o síndrome de Heerfordt es una
manifestación extrapulmonar de la sarcoidosis. En ella
existe parálisis facial, con uveítis y parotiditis.
164. Varón de 70 años, asintomático, a quien en
estudio de salud rutinario se le detecta un
componente monoclonal plasmático de IgG de
3.5 g/dL. El hemograma y la creatinina sérica
son normales y el estudio óseo radiológico no
demuestra lesiones osteolíticas. En el aspirado
de médula ósea se objetiva una plasmocitosis
del 20%. ¿Cuál es el diagnóstico?
1. Gammapatía monoclonal de significado
incierto.
2. Macroglobulinemia de Waldenström.
3. Mieloma múltiple quiescente.
4. Leucemia de células plasmáticas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La cuantía del componente monoclonal y la
plasmocitosis medular superior al 10% son criterios de
mieloma, que, por no cursar con anemia, insuficiencia
renal, ni lesiones óseas, se denomina quiescente.
165. En un paciente mayor se descubre
accidentalmente en una radiografía de
cráneo una lesión en sacabocados aislada.
Se le realiza una anamnesis y descubrimos
que tiene dolor de espalda constante, que no
empeora por la noche y que se exacerba con
el movimiento. Presenta anemia y tuvo una
pielonefritis recidivante hace un año. ¿Cuál
sería su actuación?
1. Realizar una serie radiográfica de la columna
vertebral y torácica.
2. Administrar AINEs sistémicos y reposo.
3. Realizar una gammagrafía para valorar la
extensión de las lesiones.
4. Curetaje de la lesión craneal.
Respuesta correcta: 1
Comentario: En un paciente mayor con dolores óseos y
lesiones en sacabocados debemos descartar siempre la
 Grupo CTO
Medicina
presencia de un mieloma. Recuerda que la gammagrafía
no es útil en esta patología, por lo que para estudiar su
extensión debemos hacer una serie radiológica (respuesta
1 correcta).
166. ¿Cuál de los siguientes fármacos es útil en el
tratamiento de neoplasias hematológicas a
través de un mecanismo desmetilante de ADN
de las células tumorales?
1. Rituximab.
2. Azacitidina.
3. Lenalidomida.
4. Citarabina.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Rituximab es AcMo anti-CD20,
utilizado en neoplasias linfoides B. Lenalidomida es
fundamentalmente antiangiogénico e inmunomodulador
y se emplea sobre todo en mieloma múltiple, mientras que
Citarabina es citostático y se usa en LAM. Azacitidina
actúa sobre alteraciones epigenéticas como desmetilante
de ADN y se utiliza en SMD especialmente.
167. Todas los siguientes son factores de mal
pronóstico en la leucemia aguda linfoblástica,
EXCEPTO:
1. Edad adulta.
2. Inmunofenotipo T.
3. Marcador CALLA.
4. Presencia de cromosoma Filadelfia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El marcador CALLA (CD10) es un
factor pronóstico favorable que alguna vez ya se había
preguntado en el MIR. Merece la pena que recuerdes
algún otro:
- Niños de 1- 9 años.
- Adultos jóvenes (16- 35 años).
- Ausencia de infiltración del SNC.
- Leucocitosis por debajo de 20.000.
- Fenotipo B.
- Blastos en médula ósea menores del 5% a las dos
semanas de tratamiento.
168. Una mujer de 43 años consulta a su médico
de Atención Primaria por cansancio,
gingivorragias y petequias. Se le realiza
analítica en la que destaca: anemia de 8 g/dL,
trombopenia de 4.000/microlitro y Ieucopenia
de 1.200/microlitro con neutropenia absoluta.
En el estudio de coagulación se observa
alargamiento del APTT (43”), actividad
de la protrombina disminuida (55%),
hipofibrinogenemia (98 mg/dL) y presencia
de concentración elevada de dímero-D y
-47-
EXAMEN ETMR 17/17
monómeros de fibrina. Se remite para estudio
hematológico urgente, realizándose un
aspirado de médula ósea en el que se observa
una infiltración masiva por elementos
inmaduros con núcleo hendido, y numerosas
astillas y bastones de Auer en el citoplasma.
¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable de esta
paciente?
1. Leucemia mieloide crónica.
2. Leucemia aguda promielocítica.
3. Leucemia aguda monoblástica.
4. Leucemia linfoide aguda.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El cuadro de pancitopenia elimina la opción
de respuesta 1 (cursan con leucocitosis), por lo que es
evidente que se trata de una leucemia aguda. Dos datos,
por separado, permiten contestar la pregunta, el cuadro
de CID (prolongación de los tiempos de coagulación y
existencia de monómeros de fibrina y aumento de dímero
D), y los bastones de Auer en las células leucémicas.
Ambos son datos característicos de LAM promielocítica.
169. En un hemograma se encuentran los siguientes
hallazgos: anemia con volumen corpuscular
medio elevado, cuerpos de Howell-Jolly,
ovalocitos, dacriocitosis, reticulocitos
normales, leucopenia y plaquetopenia. ¿Cuál
es el diagnóstico MÁS probable?
1. Hepatopatía crónica.
2. Anemia aplásica.
3. Hipotiroidismo.
4. Anemia perniciosa.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En esta pregunta la clave está en la
pancitopenia, con aumento del VCM y ovalocitos, lo que
sería fuertemente sugestivo de una anemia por déficit
de B12. Los cuerpos de Howell-Jolly suelen asociarse
a hipoesplenismo, mientras que los dacriocitos suelen
aparecer en el contexto de un síndrome mieloptísico. No
obstante, estas entidades no aparecen entre las posibles
opciones de respuesta. Teniendo en cuenta que, además,
estos hallazgos tampoco son excesivamente específicos y
pueden verse en otras entidades, la opción de respuesta
correcta sería la 4.
170. En el estudio de un paciente diagnosticado
de anemia se objetivan algunas células
indiferenciadas en el estudio de sangre
periférica. ¿Cuál es el diagnóstico MENOS
probable?
1. Síndrome mielodisplásico.
2. Leucemia mieloide crónica.
 Grupo CTO
Medicina
3. Leucemia mielomonocítica crónica.
4. Leucemia linfática crónica.
Respuesta correcta: 4
Comentario: A diferencia del resto de opciones de
respuesta, la LLC es un tumor constituido por células
maduras y su evolución a leucemia aguda, en contra de que
sucede en la LMC, es extraordinariamente infrecuente.
171. Mujer de 24 años en estado de gestación
que refiere aparición de debilidad intensa
reciente. La exploración física no revela
anomalías excepto llamativa palidez de piel
y mucosas y taquicardia. El hemograma
presenta leucocitos 1.2 x 10^9/l, hemoglobina
5 g/dL y plaquetas 30 x 10^9/l. El aspirado de
médula ósea es muy hipocelular. ¿Cuál es el
diagnóstico MÁS probable?
1. Leucemia aguda linfoblástica.
2. Anemia megaloblástica por deficiencia de
folato.
3. Hemoglobinuria paroxística clásica.
4. Aplasia de médula ósea.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Aunque las cuatro opciones de respuesta
pueden cursar con pancitopenia, el resultado del aspirado
medular va más a favor de aplasia (aunque el diagnóstico
exija la realización de biopsia) y, además, el embarazo
es causa reconocida de aplasia medular. De hecho, la
descripción original de la aplasia se realizó a través de
la autopsia de una mujer joven embarazada que falleció
de aplasia.
172. Un paciente consulta por anemia crónica
y refiere tener antecedentes familiares de
anemia. ¿Cuál le parece el diagnóstico
MENOS probable?
1. Esferocitosis hereditaria.
2. Talasemia beta.
3. Hemoglobinopatía de alta afinidad por el O2.
4. Déficit de G6PD.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Un paciente con hemoglobinopatía de alta
afinidad por el oxígeno tendría policitemia, no anemia.
Ten en cuenta que, en ese caso, la hemoglobina tendría
dificultad para ceder el oxígeno a los tejidos periféricos,
por lo que habría que compensar esa hipoxia tisular con
un incremento de la eritropoyetina.
173. Un varón de 32 años es diagnosticado de
enfermedad de Hodgkin subtipo histológico
-48-
EXAMEN ETMR 17/17
esclerosis nodular. Presenta un estadio
III de la clasificación de Ann Arbor y
síntomas B. ¿De qué factor depende
FUNDAMENTALMENTE el tratamiento de
este paciente?
1. Edad.
2. Estadio Ann Arbor.
3. Aparición de síntomas B.
4. Subtipo histológico.
Respuesta correcta: 2
Comentario: De los factores mencionados, el más
importante para el pronóstico y el tratamiento es el
estadiaje de Ann Arbor. En cambio, en un linfoma no
Hodgkin tendría más valor la histología. Cuando el
estadiaje es localizado, el tratamiento puede basarse en
radioterapia exclusivamente, aunque la tendencia actual
ya no es así. Hoy día, cuando se trata de un estadio
muy localizado, se prefiere emplear quimioterapia más
quimioterapia local, evitándose así las complicaciones
derivadas de la radioterapia en campos ampliados. En
casos de mayor extensión, el pilar fundamental del
tratamiento es la quimioterapia, como referencia el
protocolo ABVD.
174. Si quisiera realizar un estudio y tuviera que
trabajar con una muestra sesgada, ¿qué
parámetros utilizaría?
1. Tamaño muestral, mediana, rango
intercuartílico.
2. Media, moda, mediana.
3. Tamaño muestral, media, desviación típica.
4. Media, varianza y moda.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Los parámetros que definen a una muestra
son su tamaño, una medida de tendencia central y una de
dispersión. Las más utilizadas son la media y la desviación
típica, sin embargo, nos especifican que tenemos una
muestra SESGADA, es decir, heterogénea o asimétrica,
por eso preferimos utilizar la mediana y, por lo tanto, el
rango intercuartílico.
175. Para evaluar la eficacia de una nueva vacuna
contra el neumococo, se seleccionaron 4.000
niños menores de 2 años, asignándoles de
manera aleatoria a 2.000 de ellos la vacuna
frente a 13 serotipos, y a los otros 2.000 la
vacuna frente a 7 serotipos. ¿De qué tipo de
diseño se trata?
1. Estudio de cohortes.
2. Ensayo comunitario de intervención.
3. Ensayo clínico aleatorizado.
4. Ensayo de campo.
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de un estudio experimental, al
cumplirse dos condiciones: el investigador es quien define
la intervención, y los participantes son aleatorizados a
los grupos de intervención. Se diferencia de un ensayo
clínico aleatorizado en que los sujetos son sanos, y en
que el propósito es valorar la eficacia de una medida
preventiva.
176. Si se desea evaluar la concordancia entre
dos observadores independientes sobre si
el resultado de una prueba diagnóstica es
normal o anormal, ¿cuál de los siguientes
índices utilizaría?
1. Coeficiente kappa.
2. Coeficiente de correlación.
3. Valor predictivo.
4. Sensibilidad.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Una pregunta importante, sobre un
tema muy frecuente en el MIR: el estudio de un test
diagnóstico. El coeficiente Kappa es una medida del
grado de concordancia no aleatoria entre observadores, o
entre distintas mediciones de determinada variable. Varía
de - 1 a +1, con la siguiente interpretación:
- Kappa positivo: Concuerdan más mediciones de
las que serían esperables por azar. Si k=1, habría
concordancia de todas las mediciones.
- Kappa = 0. Concordancia debida al azar.
- Kappa negativo. Discrepan más mediciones de las
esperables por azar. Si k = - 1, habría discordancia
de todas las mediciones.Ten cuidado y que la opción
de respuesta 2 no te confunda. El coeficiente de
correlación sirve para estudiar y cuantificar la posible
correlación lineal entre dos variables cuantitativas,
que no es el caso de la pregunta.
177. Un estudio analiza la relación entre la presión
arterial sistólica (PAS) y la edad en una
muestra de mujeres adultas. Los autores
presentan los resultados como la siguiente
ecuación de regresión lineal: PAS = 81,5 + 1,2
x EDAD. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones
acerca de este análisis es FALSA?
1. La edad se ha utilizado como variable
independiente.
2. La pendiente de la recta es 1,2 mmHg/año de
edad.
3. El valor 81,5 corresponde a la media de PAS en
la muestra de mujeres.
4. Por cada año más de edad de las mujeres de la
muestra, su PAS se incrementa en 1,2 mmHg
de promedio.
-49-
EXAMEN ETMR 17/17
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta de dificultad media sobre la
regresión lineal. Debes saber que esta técnica trata de
encontrar una ecuación que, a partir de una variable,
permita estimar el valor de otra. En este caso la variable
independiente es la edad, y la dependiente la presión
arterial sistólica. La pendiente de la recta resultante
corresponde al coeficiente que se multiplica por la variable
independiente, en este caso 1,2. La opción falsa es la 3, ya
que lo que representa 81,5 es el punto de corte de la recta
con el eje de ordenadas cuando la variable independiente
(edad) es igual a cero, es decir la PAS durante el primer
año de vida.
178. ¿En cuál de las siguientes situaciones se
requiere un MAYOR número de sujetos?
1. Cuanto menor es la variabilidad del criterio de
evaluación.
2. Cuanto mayor es el riesgo que se acepta de
cometer un error alfa.
3. Cuando se trabaja con una hipótesis unilateral.
4. Cuanto menor es el riesgo que se acepta de
cometer un error beta.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Cuando lo que medimos está sujeto a gran
variabilidad se precisa de un mayor número de sujetos,
ya que al ser tan variable nuestra muestra, podría no ser
representativa de la población de la que parte sí es muy
pequeña. Asimismo, las grandes diferencias no precisan
un gran tamaño muestral. En cambio, este debería ser
mayor para poner de manifiesto diferencias pequeñas.
Cuando pretendemos minimizar el error alfa o el error
beta, debemos aumentar el tamaño muestral (respuesta
4 correcta). Por último, merece la pena recordar que las
hipótesis unilaterales precisan de un tamaño muestral
menor que las bilaterales.
179. ¿Cuál de las siguientes características NO se
corresponde con un error aleatorio?
1. Ser controlable por métodos de
enmascaramiento.
2. Simétrico.
3. Estimable por estadística.
4. Incorregible.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Los errores aleatorios se derivan del hecho
de trabajar con muestras, de la variabilidad aleatoria que
puede llevar a que nuestra muestra no sea representativa.
Son impredecibles, pero hay una manera de minimizarlos
(que no de evitarlos completamente), que es aumentar el
tamaño muestral: a mayor número de individuos incluidos
en el estudio, más se acercará la muestra a la población,
 Grupo CTO
Medicina
por lo que la posibilidad de error aleatorio será menor. El
error aleatorio no afecta a la validez interna del estudio,
pero reduce la posibilidad de sacar conclusiones sobre la
relación factor de riesgo-enfermedad, aunque sin cambiar
el sentido de la asociación entre ambos. Desde el punto de
vista estadístico, podemos estimar la posibilidad de que
los resultados observados se deban al azar (“p” o grado de
significación estadística).
180. Se diseñó un estudio para determinar la
posible relación entre las reagudizaciones de
la EPOC y la infección por el virus de la gripe.
Para ello se eligieron 100 pacientes con EPOC
de 10 años de evolución y 100 controles.
Se obtuvo una relación estadísticamente
significativa. ¿Qué tipo de sesgo se está
cometiendo?
1. Efecto Hawthorne.
2. Sesgo de autoselección.
3. Sesgo de Berkson.
4. Falacia de Neyman.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La falacia de Neyman se produce en los
estudios casos y controles al seleccionar casos prevalentes
(ya existentes) en vez de casos incidentes (casos nuevos).
En este caso, los pacientes con EPOC seleccionados tienen
10 años de evolución. Esto conlleva que la asociación con
el factor estudiado (virus gripal) parezca más pequeña
de lo que es en realidad. Las reagudizaciones del EPOC
pueden ser mortales, con lo que algunos pacientes
podrían no sobrevivir 10 años al diagnóstico (al morir
por la infección no llegarían a entrar en nuestro estudio,
con lo que infravaloramos la importancia real del virus).
En otras palabras, la falacia de Neyman conlleva que, al
elegirse casos antiguos, la exposición al factor estudiado
PARECE menos frecuente en aquellos factores de riesgo
que disminuyen la supervivencia.
181. Si en un ensayo clínico que compara
dos tratamientos, nosotros concluimos
erróneamente que sí existen diferencias,
cuando realmente no las hay, estamos ante:
1. Un acierto.
2. Un error alfa.
3. Un error beta.
4. La potencia del test.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En este contraste de hipótesis, la H0 establece
que no hay diferencias entre los dos tratamientos,
mientras que la H1 supone que sí hay dichas diferencias.
Si realmente las hay pero yo concluyo erróneamente que
no, estoy ante un error beta. Si aceptara las diferencias
cuando realmente existen, estaría ante la potencia del test.
-50-
EXAMEN ETMR 17/17
Por último, como ocurre en nuestro estudio, si yo afirmo
que hay diferencias pero me equivoco porque realmente
no las hay, estoy ante un error alfa.
182. La teoría de la estimación sirve para:
1. Estimar un porcentaje en una población a partir
de una muestra.
2. Estimar un parámetro poblacional a partir de
los estadísticos de la muestra.
3. Estimar los intervalos de fluctuación de las
proporciones observadas.
4. Esta teoría no existe en estadística.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta teórica que puede resolverse por
sentido común. Como su nombre indica, la teoría de la
estimación sirve para obtener parámetros poblacionales a
partir de datos procedentes de una muestra. Lógicamente,
se aplica en estadística inferencial, cuyo principal objetivo
es precisamente este.
183. El sistema español de farmacovigilancia ha
recibido varias notificaciones espontáneas
de lesiones hepatocelulares, algunas de ellas
graves, asociadas a un medicamento que
lleva dos años comercializado. Durante
la realización de ensayos clínicos antes de
comercializarlo no se describió ningún caso.
¿Cuál de las afirmaciones siguientes cree que
es CORRECTA ante esta situación?
1. Hay que evaluar la posibilidad de una alerta,
por lo que es necesario conocer la cantidad
de medicamento que se ha vendido, como
aproximación al número de pacientes que han
podido estar expuestos.
2. La existencia de una notificación adversa grave
ya es motivo suficiente para retirar el fármaco
del mercado.
3. El que se haya recibido más de un caso implica
que existe una fuerte asociación causa-efecto
entre la administración del medicamento y la
hepatitis.
4. La presencia de otros fármacos sospechosos
en alguna de las notificaciones, junto al
hecho de la poca información que contienen,
imposibilitan tomar en cuenta la hipótesis de
que el medicamento pueda haber producido la
hepatitis.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Cuando nos encontramos en una situación
como esta, es obvio que no podemos admitir opciones
de respuesta como la 2 y la 3. Las alteraciones hepáticas
pueden deberse a otros factores y no necesariamente
al fármaco, por lo que no podemos concluir, de forma
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Medicina
precipitada, que el tratamiento en cuestión sea el causante
de estos problemas. Tampoco podemos sostener lo
contrario. Si no se ha visto en los ensayos clínicos, puede
deberse a dos razones: que estos efectos no los produzca
el fármaco o que sean tan infrecuentes que puedan no
detectarse con un número limitado de participantes. Por
lo tanto, la opción más prudente (y la correcta) es la 1.
Dado que existe la posibilidad de que el problema se
deba al fármaco, habrá que dirigir más investigaciones
en este sentido, para tratar de confirmar o refutar esta
posible asociación, y para eso hace falta algo más que
notificaciones aisladas.
184. Para valorar la eficacia de un nuevo
tratamiento en el mantenimiento de la
remisión en pacientes con un brote moderado
o grave de colitis ulcerosa, se ha diseñado
un estudio cuya variable principal es la
recaída de la enfermedad un año después de
iniciado el tratamiento. Si el estado actual
del conocimiento de esta enfermedad indica
la existencia de un tratamiento eficaz en
esta indicación, señale cuál es el diseño ética
y metodológicamente MÁS adecuado para
responder a la pregunta de investigación
planteada:
1. Ensayo clínico de distribución aleatoria con dos
grupos que comparan el fármaco experimental
con placebo.
2. Estudio de cohortes anterógrado en el que se
analiza la evolución de la enfermedad en dos
grupos de pacientes tratados respectivamente
con el tratamiento reconocido y el tratamiento
experimental, sin intervención por parte del
investigador en la distribución de los pacientes
a cada grupo.
3. Ensayo clínico de distribución aleatoria con dos
grupos en los que se compara el tratamiento
experimental con el tratamiento eficaz
previamente reconocido.
4. Estudio de cohortes histórico en el que se recoge
la evolución de dos grupos históricos tratados
respectivamente con el tratamiento reconocido
y el tratamiento experimental.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El estudio metodológicamente indicado será
aquel que aporta mayor evidencia científica: el ensayo
clínico aleatorizado controlado. Para elegir el control es
importante proceder de forma éticamente correcta, por lo
que si existe un tratamiento eficaz , ese será el control (y
no el placebo, que sería éticamente incorrecto al privar de
una alternativa eficaz y validada a un grupo de pacientes).
Así diseñaremos dos grupos con aleatorización: el del
tratamiento eficaz y el experimental que queremos probar.
185. La capacidad que tiene un test estadístico
para detectar diferencias significativas, se
-51-
EXAMEN ETMR 17/17
denomina:
1. Ajuste.
2. Sesgo.
3. Potencia.
4. Significación.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Debes dominar los conceptos de error
alfa y beta y el concepto de potencia del test, ya que
son preguntados con frecuencia en el MIR. El poder o
la potencia del test es la capacidad que tiene un test de
detectar una diferencia cuando esta existe en realidad,
es decir, corresponde a la probabilidad que tengo de
demostrar la hipótesis alternativa, siendo cierta. Es el
complementario del error beta.
186. Señale la afirmación INCORRECTA en
relación con la validez de una prueba
diagnóstica:
1. La sensibilidad indica la probabilidad que
tiene una prueba diagnóstica de dar resultados
positivos entre los sujetos enfermos.
2. La especificidad indica la probabilidad que
tiene una prueba diagnóstica de dar resultado
negativo entre los sujetos que no presentan la
enfermedad.
3. Las pruebas que se aplican en el cribado de una
enfermedad requieren una alta sensibilidad.
4. Los valores predictivos no dependen de la
prevalencia de la enfermedad.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta muy básica del bloque de
Epidemiología y Estadística. Los valores predictivos
positivo y negativo dependen de la prevalencia. Cuanto
más prevalente sea una enfermedad, más alto será el valor
predictivo positivo, porque al haber más enfermos en esa
población, es más probable que la prueba “acierte” al dar
un positivo, es decir, que corresponda a un enfermo. El
aumento de la prevalencia hace que disminuya el valor
predictivo negativo por la misma razón. Al haber menos
sanos en ese colectivo, es menos probable que un negativo
en la prueba corresponda a un sano en la realidad.
Pongamos un ejemplo, para así entender hasta qué punto la
prevalencia puede influir sobre estos valores: Imaginemos
una población donde TODOS están enfermos. ¿Cuál será
el valor predictivo positivo? Evidentemente, del 100%,
porque todos los positivos que la prueba encuentre van a
coincidir, obligatoriamente, con un enfermo. ¿Cuál sería
el valor predictivo negativo? Pues el 0%, ya que, si todos
están enfermos, todos los negativos que nos dé la prueba
serán falsos negativos, porque ninguno corresponderá a
uno sano.
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Medicina
187. Se está realizando un estudio sobre la
valoración inicial de las quemaduras a su
ingreso por la puerta de Urgencias, y su
valoración posterior a las 48 h en caso de ser
necesario su ingreso en una unidad de grandes
quemados para su tratamiento. Se emplea
la regla de Wallace (“regla de los nueves”)
para determinar la extensión de la superficie
cutánea quemada total en cada paciente. A la
hora de unificar las valoraciones realizadas
por cada residente de cirugía plástica al
ingreso, nos encontramos con un coeficiente
Kappa de 0,8. Esto significa que:
1. Existe una discordancia alta, mayor de lo
esperable por el azar.
2. El resultado es estadísticamente significativo.
3. La probabilidad de un FP es del 80%.
4. Existe una concordancia alta, mayor de lo
esperable por el azar.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta de relativa facilidad si se tiene
claro el concepto del coeficiente Kappa, que es el grado
de concordancia no aleatoria entre distintos observadores,
a la hora de medir una misma variable. En este caso,
un coeficiente Kappa de 0,8 indica que tenemos una
concordancia alta entre los distintos observadores, mucho
más de lo esperable por el azar.
188. El principio de bioética de autonomía ha
ganado relevancia a lo largo de las últimas
décadas. Entre las excepciones a la autonomía
del paciente, NO se incluye:
1. Incapacidad legal o judicial.
2. Enfermedades que alteran la capacidad de juicio.
3. Menor de 18 años.
4. Menor de 16 años.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Existen diferentes razones para retirar la
capacidad de decidir de un individuo sobre su propia
salud. En cuanto a la edad, actualmente se considera que
la mayoría de edad está en 16 años para razones médicas
en general. Recalcaríamos que, desde los 12 años, la
opinión del sujeto es relevante, aunque no autónoma.
189. El principio por el que un sujeto es atendido
de similar manera por el sistema sanitario,
independientemente de su condición social,
sexo o lugar de nacimiento, se denomina:
1. Equidad.
2. Universalidad.
3. Gratuidad.
4. Atención integral.
-52-
EXAMEN ETMR 17/17
Respuesta correcta: 1
Comentario: La equidad hace mención a la garantía de un
sistema sanitario de atender de la misma manera y con los
mismos recursos independientemente de la condición del
sujeto. Este concepto estaría en relación con el principio
básico de Justicia.
190. Una mujer de 52 años acude a Urgencias
porque apenas ha orinado en las últimas
24 horas. Se encuentra muy cansada pero
no tiene dolor y la exploración física es
normal. La creatinina en sangre es de 3 mg/
dL. NO hay datos de depleción de volumen
y la ecografía renal es normal. Se decide
hacer una biopsia renal, encontrándose
proliferación extracapilar con semilunas
epiteliales en el 80% de los glomérulos. ¿Qué
es lo CARACTERÍSTICO de esta entidad?
1. Presentar un rápido deterioro de la función
renal.
2. Ser siempre hipocomplementémica.
3. Ser idiopática en el 90% de los casos.
4. Presentar tendencia familiar.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La enfermedad que padece este paciente es
una glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP)
o proliferativa extracapilar. La GNRP produce un
cuadro clínico variable aunque, en general, se produce
un rápido deterioro de la función renal y desarrollo de
síndrome nefrítico. Es más frecuente en adultos que
en niños y es una patología de gravedad considerable,
ya que es frecuente la necesidad de diálisis y tiene un
elevado porcentaje de mortalidad. La gran mayoría de
extracapilares tienen el complemento normal (pues
suelen ser vasculitis pauciinmunes o antimembrana basal
glomerular), aunque las extracapilares tipo II (aquellas
con inmunocomplejos circulantes) en ocasiones presentan
hipocomplementemia. En cualquier caso, debes dudar
ante toda respuesta donde aparezca la palabra “nunca”
o “siempre”, pues en medicina nada es cierto al 100%.
Los casos idiopáticos son un 10% y no se ha encontrado
asociación familiar.
191. Mujer de 80 años, sin antecedentes personales
de interés. Tras cuadro infeccioso de vías
respiratorias, refiere progresivo malestar
generalizado, astenia, anorexia y artralgias.
Dos meses después se añadieron orinas
oscuras hasta presentarse en oligoanuria y
con edemas en extremidades inferiores. La
exploración física fue normal, salvo palidez de
mucosas y fetor urémico. TA 160/95 mmHg.
Analítica: Cr 12 mg/dL, BUN 290 mg/dL, Hgb
8 g/dL, Hto 24%, VCM 92, plaquetas 430.000/
mm³, leucocitos 12.000 (N 75%). Sedimento
de orina: cilindros eritrocitarios con cambios
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Medicina
dismórficos y cilindros hialinos. Proteinuria
cuantificada 2 g/día. ¿Qué NO sospecharía?
1. GN rápidamente progresiva.
2. Síndrome nefrítico.
3. Síndrome nefrótico.
4. Insuficiencia renal establecida.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Aunque inicialmente habría que pensar
en un GN postinfecciosa, ante un nefrítico también hay
que hacer el ddx con una GN rápidamente progresiva.
La insuficiencia renal es claramente parenquimatosa, no
hay ninguna causa de prerrenal y la analítica y la clínica
son compatibles con un FRA parenquimatoso (cociente
Urea/Cr < 40). Lo que en ningún caso sospecharíamos es
un síndrome nefrótico, puesto que no existe la suficiente
proteinuria (< 3,5 g/día).
192. Varón de 32 años, con AP de HTA de tres
años de evolución y fumador de 5 cig/día, que
acude a Urgencias por haber presentado un
único episodio de hematuria macroscópica.
Interrogado, refiere haber estado tomando,
durante los cuatro días previos al ingreso,
paracetamol y N-acetilcisteína por infección
de VRS de probable origen viral. EF destaca
TA 160/78 mmHg, FC 85 lpm, Tª 37 ºC, resto
sin hallazgos. En analítica de Urgencias
presenta Hb 13 g/dL, leucocitos: 11.000
(linfocitos 45%), plaquetas 272.000, Cr 1,3
mg/dL, Urea 44 mg/dL, Na 137 meq/l, K 4,2
meq/l, Alb 4 g/dL. En este caso, la actitud
MÁS adecuada sería:
1. Realizar estudio inmunológico, administrar
bolos de metilprednisolona y biopsia renal
urgente.
2. Derivar a MAP. Se sospecha GN mesangial de
IgA y en ningún caso va a precisar tratamiento
inmunosupresor ni biopsia.
3. Realizar estudio inmunológico e ingreso en
planta con tratamiento sintomático, evitando la
administración de corticoides, ya que con toda
probabilidad se trata de una GN postinfecciosa.
4. Realizar estudio inmunológico, cuantificar
proteinuria y valorar la necesidad de biopsia
renal programada.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El cuadro clínico es característico de una
GN Mesangial de IgA, con un episodio de hematuria
macroscópica tras una infección respiratoria de vías
altas y sin latencia. La ausencia de latencia permite
descartar un GN postinfecciosa. Lo habitual es que la
GN Mesangial de IgA tenga una evolución benigna y
no precise tratamiento inmunosupresor ni realización
-53-
EXAMEN ETMR 17/17
de biopsia renal, pero en aproximadamente un tercio
de los casos presenta mala evolución con aparición de
proteinuria significativa, HTA o insuficiencia renal. En
este caso clínico el paciente había sido diagnosticado
de HTA y, si presenta proteinuria mayor a 0,5 g/día,
estará indicado realizar biopsia renal. El tratamiento con
corticoides en la GN Mesangial de IgA queda reservado
para brotes graves en los que vemos insuficiencia renal
aguda/subaguda o proteinuria nefrótica.
193. Un enfermo de 60 años, con riñón único,
debuta con proteinuria progresiva que
termina en síndrome nefrótico florido e
insuficiencia renal. ¿Qué lesión esperaría
encontrar en la biopsia renal?
1. Glomerulonefritis membranoproliferativa.
2. Glomerulonefritis membranosa.
3. Hialinosis segmentaria y focal.
4. Enfermedad de cambios mínimos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta sencilla que se puede contestar
manejando la etiología de las GN. En este caso, la GN
focal y segmentaria es la opción de respuesta correcta.
Las principales causas de GN focal y segmentaria pueden
ser: adicción a la heroína, infección por VIH, la nefropatía
del reflujo vesicoureteral, obesidad y diferentes causas
de disminución de la masa renal. Estos últimos casos,
incluyendo esta pregunta, se pueden agrupar en una
reducción de la masa nefrónica, y las lesiones en los
glomérulos residuales sugieren que estas pueden también
obedecer a fenómenos de hiperfiltración. ¡Cuidado porque
las demás opciones también se relacionan con el síndrome
nefrótico, la clave está en que tiene solo un riñón!
194. Está valorando a una paciente de 47 años
con antecedente de una fractura de Colles,
por lo que está tomando dexketoprofeno 12.5
mg cada ocho horas desde hace cuatro días.
Presenta una TA 110/60 mmHg, exploración
física normal, y una Cr 4 mg/dL, siendo la
previa (cuando se hizo la fractura) normal.
Usted empieza a plantearse la posibilidad
de una nefritis tubulointersticial aguda
inmunoalérgica. ¿Cuál de los siguientes datos
le haría cambiar su sospecha diagnóstica?
1. Na orina 15 mmol/l.
2. Cr 1 mg/dL 24 h tras suspender el fármaco y
sueroterapia.
3. Cifras de C3 80 mg/dL y C4 20 mg/dL.
4. Cifras de leucocitos normales con 3% de
eosinófilos en plasma.
Respuesta correcta: 2
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Comentario: El Na urinario bajo no descarta en ningún caso
una NTIA a pesar de tratarse de un FRA parenquimatoso
y no un prerrenal, ya que hay determinados FRA
intrarrenales llamados ‘falsos prerrenales’ que se
presentan con una EFNa muy disminuida por la rapidez
del cuadro. Solo el 30%-35% de los casos presentan
eosinofilia periférica, por lo que su ausencia nunca
descarta el diagnóstico. La mejoría tan rápida de función
renal es lo menos compatible con el diagnóstico. Si en
solo 24 h tras suspender el fármaco y con hidratación, la
función renal ha mejorado desde una Cr 4 mg/dL a 1 mg/
dL, lo más probable es que el deterioro fuera funcional,
pues la inflamación intersticial responsable de la NTIA
no desaparece con esta rapidez.
195. Existen múltiples factores que contribuyen
a la afectación renal en el mieloma múltiple
y causantes de insuficiencia renal. Señale la
opción FALSA:
1. Proteinuria de Bence-Jones y tubulopatía con
cilindros.
2. Amiloidosis.
3. Vasculitis.
4. Hipercalcemia e hiperuricemia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La vasculitis no es una de las formas
habituales de daño en el mieloma múltiple. Sin embargo
las otras tres opciones de respuesta son afectaciones
renales típicas en el contexto de un mieloma múltiple.
196. Un paciente con enfermedad renal crónica
estadio 4, secundaria a nefropatía vascular
en situación de estabilidad, con tratamiento
con IECAs para su control tensional, acude a
la revisión con la siguiente analítica: Hb 11,2
g/dL, Urea 120 mg/dL, Cr 3 mg/dL, Na 135
mEq/L, K 4 mEq/L, Ca 8,5 mg/dL, P 6 mg/dL,
PTH 200 ng/l. ¿Qué le añadiría, en PRIMER
lugar, al tratamiento?
1. ARA2.
2. Análogos de la vitamina D.
3. Eritropoyetina.
4. Quelantes del fósforo.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El paciente presenta unos datos analíticos
compatibles con su estadio de enfermedad renal, con
la salvedad de no tener un buen control de los niveles de
fósforo. La dificultad de la pregunta puede estar en no saber
los valores normales de fósforo, que son de 2,5 a 4,5 mg/dL.
197. ¿Cuál de las siguientes consideraciones es
CORRECTA respecto al tratamiento de las
vasculitis?
-54-
EXAMEN ETMR 17/17
1. La ciclofosfamida es el fármaco de elección de
mantenimiento en LES y ANCA junto a dosis
bajas de corticoides.
2. El micofenolato no se debe utilizar como
tratamiento de inducción en el LES.
3. La plasmaféresis mejora el pronóstico de las
vasculitis ANCA cuando estas debutan con
hemorragia pulmonar.
4. El rituximab es el fármaco de elección en el
tratamiento de inducción de la crioglobulinemia
mixta esencial.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta de dificultad moderada sobre el
manejo de las vasculitis de pequeño vaso. La ciclofosfamida
(CF) no se utiliza en terapia de mantenimiento, sino de
inducción. El micofenolato (MMF) ha demostrado similar
eficacia a la CF en el tratamiento de inducción del LES.
La plasmaféresis en las vasculitis ANCA se debe asociar
en presencia de hemorragia pulmonar, combinándolo con
el tratamiento de inducción farmacológico (prednisona +
CF/RTX), que ha demostrado una mejoría del pronóstico
en estos pacientes (respuesta 3 correcta). Por último,
el Rituximab (RTX) se puede utilizar como fármaco
de rescate en la crioglobulinemia que no responde a
tratamiento, aunque no será el fármaco de elección.
198. Señale la asociación FALSA:
1. Vómitos - Alcalosis metabólica hipopotasémica.
2. Intoxicación por AAS - Acidosis metabólica
con AG alto.
3. Insuficiencia renal - Acidosis metabólica con
anión gap alto.
4. Diarrea - Alcalosis metabólica hipopotasémica.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La falsa es la opción de respuesta 4, ya que la
diarrea provoca acidosis metabólica hipopotasémica, por
pérdida directa de bicarbonato y potasio por las heces.
199. Un niño de 7 años acude al pediatra por
disminución de la diuresis e HTA. Dos
semanas antes había padecido una faringitis
aguda. La exploración física era normal,
excepto edema palpebral leve. En la analítica
en sangre destacaba elevación de productos
nitrogenados e hipocomplementemia. En el
sedimento urinario se detectaron cilindros
hemáticos. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS
probable?
1. Glomerulonefritis proliferativa endocapilar
difusa.
2. Lesiones mínimas glomerulares.
3. Glomerulonefritis mesangial con depósitos de IgA.
4. Síndrome de Goodpasture.
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Respuesta correcta: 1
Comentario: El cuadro que nos describen corresponde
con una GN aguda postinfecciosa, muy probablemente
postestreptocócica, dado que se trata de un niño con
faringitis reciente. Las características principales de esta
entidad son:
- Agente causal: Streptococcus pyogenes
(betahemolítico A).
- Latencia de 1- 3 semanas desde la infección.
- Clínica: Síndrome nefrítico (HTA, edema palpebral,
cilindros hemáticos, etc.).
- Microscopio óptico: Proliferación de todos los
elementos glomerulares: endotelio, mesangio, matriz
mesangial, etc. Existe un infiltrado de PMN y
monocitos.
- IF: Depósitos granulares IgG y C3. Patrón en
guirnalda o en cielo estrellado.
- Microscopio electrónica: Se muestran las típicas
“humps” o jorobas.- Hipocomplementemia transitoria.
- Resolución en 2- 3 semanas.
200. Una mujer de 40 años ingresa en el Servicio de
Urgencias con fiebre de 38 °C y dolor lumbar
derecho. En la analítica destacan 25.000
leucocitos/mm³ con desviación a la izquierda
y en la ecografía abdominal se evidencia una
litiasis coraliforme. Al realizar un urocultivo
¿cuál es el microorganismo que esperamos
encontrar?
1. Escherichia coli.
2. Enterococcus faecalis.
3. Candida albicans.
4. Proteus mirabilis.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta muy sencilla, cuyo concepto
ha sido preguntado alguna vez en el MIR. La presencia
de litiasis coraliforme se vincula típicamente a gérmenes
ureasa positivos en orina, siendo el más típico Proteus
mirabilis (respuesta 4 correcta). La composición
química de estos cálculos es fosfato amónico magnésico,
también conocido como estruvita, que forma cristales
con una morfología muy característica (“en ataúd”).
Macroscópicamente los cálculos adoptan la forma de
la pelvis renal, formando a veces grandes masas que
recuerdan al coral, de ahí su clásica denominación de
litiasis “coraliforme”. Los poetas de la urología también se
han inspirado en ellos para crear otra metáfora: “cálculos
en asta de ciervo”.
201. Un hombre de 56 años acude a la consulta por
hematuria monosintomática autolimitada.
Refiere haber tenido un episodio previo
hace mes y medio, por el que no consultó.
Es fumador de media cajetilla al día desde
hace 35 años. Además es hipertenso y está en
estudio por cefalea. En cuanto a las pruebas
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EXAMEN ETMR 17/17
diagnósticas para este paciente:
1. La citología será positiva en todos los casos si
existe un tumor urotelial.
2. Una ecografía negativa nos permitirá descartar
la presencia de un tumor urotelial.
3. Una cistoscopia negativa nos permitirá descartar
la presencia de un tumor vesical papilar.
4. No es necesario el estudio del tracto urinario
superior.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La citología es tanto más positiva cuanto
más infiltrante e indiferenciado sea el tumor, por lo que no
se positiviza en todos los casos. La ecografía no permite
identificar los tumores vesicales de pequeño tamaño, y
además, en todos los casos debe descartarse tumores del
tracto urinario superior sincrónicos.
202. Un hombre de 54 años es diagnosticado de
tumor renal izquierdo sugestivo de carcinoma
de células renales. En su estudio analítico
preoperatorio se detectan niveles elevados de
GPT, fosfatasa alcalina y alfa-2-globulina y
tiempo de protrombina alargado. El hígado
está aumentado de tamaño de forma difusa,
pero sin defectos de infiltración hepática. La
justificación MÁS probable de estos hallazgos
se debe a:
1. Metástasis hepáticas.
2. Trombosis tumoral intrahepática.
3. Hepatitis aguda.
4. Presencia de sustancias hepatotóxicas
producidas por el tumor.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta repetida otras veces, que refiere
un caso clínico de un paciente con tumor renal que
asocia un síndrome de Stauffer, es decir, elevación de las
transaminasas por efectos hepatotóxicos del tumor, sin
presencia de lesiones metastásicas asociadas. Conviene
recordar que al carcinoma renal se le denomina el tumor
del internista, debido a la gran cantidad de síndromes
paraneoplásicos que puede asociar.
203. Una paciente de 58 años acude por síndrome
miccional irritativo de varios meses de
evolución. Refiere que su MAP le ha realizado
múltiples urocultivos que han resultado
ser negativos. Es fumadora. DM tipo II en
tratamiento dietético e HTA en tratamiento
con enalapril. En el sedimento de orina se
objetiva microhematuria. Señale la afirmación
FALSA:
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1. Si la citología es positiva, el cese del hábito
tabáquico ayudará a disminuir las recurrencias.
2. Es necesaria la realización de una RTU de
estadiaje.
3. Es necesario solicitar una PCR en orina.
4. Se debe hacer una ecografía urológica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El cuadro clínico de esta paciente puede
hacernos sospechar un carcinoma in situ de vejiga, una
TBC urinaria y una cistitis intersticial y se deben realizar
las pruebas necesarias para descartarlos. La RTU no
aporta nada, ya que el carcinoma in situ es plano.
204. Primigesta de 41 años, en la 38 semana, con
diabetes gestacional en tratamiento con
dieta de 2.200 Kilocalorías e hipertensión
arterial esencial. Acude a Urgencias por dolor
hipogástrico de inicio brusco, con afectación
de su estado general, acompañado de una
metrorragia escasa de sangre oscura. En
la Monitorización No Estresante (MNS)
detectamos un patrón de frecuencia cardiaca
fetal no reactivo. La PRINCIPAL sospecha
diagnóstica será:
1. Descompensación de su diabetes gestacional.
2. Desprendimiento prematuro de la placenta.
3. Preeclampsia grave.
4. Placenta previa.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de un caso clínico de una gestante
que presenta una hemorragia del tercer trimestre.
Recuerda que para resolver sin error estas preguntas basta
con que busques la información que te da el diagnóstico
diferencial que es la presencia o no de dolor abdominal,
el tono del músculo uterino y el bienestar fetal. En el
caso que nos plantean nos cuentan que aparece dolor
hipogástrico de inicio brusco, por lo que deberemos
pensar en el abruptio placentae, o en la rotura uterina.
El diagnóstico diferencial lo establece el tono uterino
que estará aumentado en el abruptio, mientras que en la
rotura habrá tendencia a la atonía. En el caso clínico no
nos aportan información a este respecto, pero esto no nos
impide que podamos saber la opción de respuesta correcta,
ya que solo nos plantean uno de estos dos diagnósticos
entre las opciones. Además, fíjate que la paciente tiene
antecedentes de hipertensión arterial, que es uno de los
factores de riesgo de abruptio placentae.
205. Respecto al transporte de sustancias
transplacentario, ¿cuál de los siguientes
mecanismos NO es el verdadero?
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EXAMEN ETMR 17/17
1. El paso de O2 al feto está facilitado por la menor
concentración de hemoglobina en los hematíes
fetales.
2. Mayor avidez de hemoglobina fetal por el
oxígeno que la materna.
3. La glucosa es el principal sustrato energético
del feto para el corazón y el cerebro.
4. Los aminoácidos pasan por transporte activo,
ya que su paso se realiza contra gradiente.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta sobre fisiología placentaria
nada fácil. La clave está en que la concentración de
hemoglobina en los eritrocitos fetales (17 g/dL) es mayor
que en los eritrocitos maternos (11 g/dL). Por otra parte, el
paso de oxígeno también es facilitado por la mayor avidez
de la hemoglobina fetal al oxígeno que la hemoglobina
materna (opción 1 falsa, por lo que la marcamos). El
principal sustrato energético del feto es la glucosa, por
eso pasa por difusión facilitada.
206. Una gestante de 35 semanas de edad
gestacional ingresa por Urgencias con cefalea,
escotomas visuales centelleantes y dolor
epigástrico en barra. Su tensión arterial es de
170/110 mmHg, tiene edemas y proteinuria
3+. En la analítica sanguínea el hematocrito,
las plaquetas y las enzimas hepáticas son
normales. ¿Qué actitud recomendaría?
1. Tratamiento con sulfato de magnesio y después
inducción del parto o cesárea si no reúne
condiciones favorables para la inducción.
2. Inducción del parto.
3. Tratamiento con hidralazina y si se normaliza
la tensión arterial continuar el embarazo hasta
alcanzar las 36-37 semanas.
4. Cesárea inmediata.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta de dificultad moderada que hace
referencia a un tema muy preguntado y muy clásico
en el MIR, siendo obligado su estudio con atención: la
preclamsia. En este caso clínico, se nos hace mención de
una serie de datos (cefalea, escotomas, dolor epigástrico,
etc.) que sugieren que la preclamsia que padece la paciente
es grave. Se debe manejar con urgencia esta situación, que
obligatoriamente requiere terminar el embarazo. Nótese
la diferencia entre la preclamsia grave y el síndrome
HELLP, que queda descartado por los datos analíticos
mencionados en el enunciado. La vía preferente para
terminar el embarazo en la preclamsia es la vía vaginal,
por lo que descartamos la opción 4. La preclamsia
grave no es indicación de cesárea per sé. El tratamiento
antihipertensivo por sí solo no reestablecerá la situación
basal. Además, si hemos mencionado anteriormente
que la preclamsia grave requiere terminar el embarazo,
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Medicina
no tiene sentido pues tampoco la opción 3. La opción 1
es la correcta. El sulfato de magnesio además de tratar
las convulsiones (caso de eclampsia), las previene, por
lo que tiene sentido administrarlo en esta situación. La
inducción del parto será mejor opción que la cesárea,
siempre y cuando sea posible realizarla.
207. Mujer de 55 años, fumadora desde hace 30,
a la que se le descubre, en su revisión anual,
un nódulo de 1,5 cm duro, indoloro y fijo en
el cuadrante superior externo de la mama
izquierda. En la exploración física no se palpan
adenopatías axilares ni supraclaviculares.
La mamografía muestra la existencia de un
nódulo con características de malignidad. Se
le realiza una biopsia intraoperatoria que se
informa como carcinoma ductal infiltrante
con bordes de resección libres de tumor. La
actitud terapéutica MÁS adecuada es:
1. Mastectomía simple.
2. Mastectomía radical, ya que tiene factores de
mal pronóstico, como es la edad.
3. Tumorectomía + biopsia ganglio centinela
+ radioterapia postoperatoria en el lecho
quirúrgico.
4. Mastectomía subcutánea + biopsia ganglio
centinela + letrozol.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Ante el diagnóstico en la biopsia de un
carcinoma ductal infiltrante debemos además extirpar el
tumor, valoración axilar mediante la biopsia del ganglio
centinela. Para la extirpación del tumor tenemos dos
opciones: la cirugía conservadora y la mastectomía. En
este caso, al tratarse de un tumor de pequeño tamaño
y no existir ninguna indicación de mastectomía,
nos decantamos por la tumorectomía. Recuerda que
toda tumorectomía debe ir seguida de radioterapia
postoperatoria.
208. Paciente de 30 años, gestante de 32 semanas
que acude a su consulta refiriendo prurito
generalizado, más intenso por la noche, y que
no presenta otras lesiones dermatológicas,
salvo las producidas por el rascado. Señale lo
FALSO en cuanto a la patología que sospecha:
1. Se acompaña de elevación de enzimas de
colestasis.
2. No es recurrente en futuras gestaciones.
3. El tratamiento consiste en administrar ácido
ursodesoxicólico y colestiramina.
4. El prurito es generalizado, incluyendo la
distribución palmoplantar.
Respuesta correcta: 2
-57-
EXAMEN ETMR 17/17
Comentario: La patología sospechada es la colestasis
intrahepática gestacional (CIG), que consiste en una
alteración en la excreción de las sales biliares que se
acumulan y por ello aparece el prurito. Está influida por
los niveles estrogénicos y típicamente puede recurrir
en futuros embarazos además de con tratamiento
anticonceptivo de tipo hormonal, por lo que es, de hecho,
una contraindicación de dicho tratamiento.
209. Mujer de 64 años que acude a su consulta
refiriendo sangrado genital de varios meses
de evolución. Niega tratamiento hormonal
sustitutivo y anticoagulación. Aporta citología
cervicovaginal normal. Exploración física
general y genital sin hallazgos de interés. IMC
de 38 kg/m². Indique la actitud MÁS correcta:
1. Prescribir progesterona cíclica.
2. Biopsia endometrial.
3. Biopsias de cérvix al azar.
4. Valoración hormonal con FSH, LH y estradiol.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una pregunta sencilla acerca del
manejo de un síntoma frecuente, como es la metrorragia.
Es importante darse cuenta de que nos presentan el caso de
una mujer postmenopáusica y obesa, con sangrado genital
en la que es prioritario descartar una patología endometrial
(hiperplasia o carcinoma). Para ello, de las opciones que
nos plantean, la más útil es la biopsia endometrial. Si
además esta biopsia se toma bajo control histeroscópico,
la eficacia diagnóstica se eleva considerablemente. Sin
tener descartado un origen tumoral no podremos plantear
tratamientos médicos y además, al tratarse de una mujer
postmenopáusica, las determinaciones analíticas que nos
plantean no tienen sentido, ya que los sangrados en estas
edades no son producidos por alteraciones hormonales.
210. En una paciente de parto que se encuentra
con 3 cm de dilatación y, coincidiendo con una
contracción, expulsa líquido amniótico teñido
de sangre, al mismo tiempo que se objetiva
un deterioro en el estado fetal, el diagnóstico
MÁS probable será:
1. Una hipertonía uterina.
2. Una placenta baja o previa.
3. Una apoplejía uteroplacentaria o hemorragia
retroplacentaria.
4. Una rotura de vasa previa.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Tanto la placenta previa como la rotura
de vasos previos producen un sangrado indoloro. El
diagnóstico diferencial entre ambos cuadros puedes
basarlo en la afectación fetal. Mientras en la placenta
previa no aparece sufrimiento fetal, en la rotura de vasos
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previos se presenta inmediatamente, ya que la sangre
procede del feto, y además suele ser grave. Por otra parte,
cuando se trata de una rotura de vasos previos, el sangrado
coincide con el momento de la rotura de la bolsa, como
en este caso.
211. Mujer de 40 semanas de gestación en
trabajo de parto con 6 cm de dilatación.
Presenta patrón fetal decelerativo en registro
cardiotocográfico, por lo que se decide
realizar microtoma de sangre fetal para
valorar bienestar fetal. Resultado: pH 7,22.
La conducta CORRECTA es:
1. Acidosis grave. Cesárea urgente.
2. Valor prepatológico. Repetir toma en 15-20
minutos.
3. Valor en límites normales. Dejar evolución
natural de parto.
4. Repetir en el momento. Posible error en la
obtención de toma.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La evaluación del bienestar fetal intraparto
se realiza fundamentalmente mediante el registro
cardiotocográfico. Cuando en este aparezcan alteraciones
que nos hagan sospechar la presencia de sufrimiento fetal,
como por ejemplo las desaceleraciones que nos describen,
estará indicada la microtoma fetal para confirmar o
descartar la acidosis. La actitud a seguir en función de los
valores que podemos encontrar es:
- pH < 7,20: acidosis fetal que indica extracción fetal
inmediata.
- pH 7,20-7,25: valorar prepatológico; esperar 15-20
minutos y repetir nueva determinación. Durante
este tiempo se establecerán medidas que ayuden a la
oxigenación fetal.
- pH > 7,25: valor normal. Se descarta la acidosis fetal
y se continuará con el parto por vía vaginal.
212. En una paciente de 35 años, primigesta, usted
sospecha, por la ecografía de la semana 32, un
CIR. Señale la afirmación FALSA:
1. La causa más frecuente es la preclamsia.
2. La circunferencia abdominal será menor de lo
esperado.
3. Realizaría una ecografía Doppler.
4. Realizaría un RCTE estresante.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La causa más frecuente de CIR en nuestro
medio es la hipertensión-preclamsia. Se produce por
una alteración de la función placentaria y un aporte
insuficiente de nutrientes, por lo que la circunferencia
abdominal será menor de lo esperado (feto ‘delgado’).
Hay que realizar una valoración del bienestar fetal para
-58-
EXAMEN ETMR 17/17
ver si el feto CIR se oxigena adecuadamente o no y esta
puede hacerse con el Doppler o con el RCTE basal (no el
estresante).
213. Una de las siguientes características NO es
propia del retraso de crecimiento intrauterino
simétrico. Señálela:
1. Todos los órganos, incluida la placenta,
aparecen reducidos en igual proporción.
2. Es frecuente la aparición de malformaciones
fetales.
3. Existe un aplanamiento tardío de la curva de
crecimiento por ultrasonidos.
4. La relación perímetro cefálico/perímetro
abdominal es normal.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El CIR simétrico o de tipo I, suele estar
causado por déficits nutricionales, infecciones del grupo
TORCH, cromosomopatías, con lo que es frecuente
encontrarnos con malformaciones fetales. Debido a
su etiología, todos los parámetros están disminuidos
(por ello, la relación perímetro cefálico/perímetro
abdominal es normal), incluida la placenta, en la que
podemos demostrar los agentes infecciosos. Una de las
características de este tipo de CIR es su precocidad, ya
que la noxa etiológica es precoz, y por ello la opción falsa
es la 3, porque la detención del crecimiento podemos
verla en la ecografía de la semana 20.
214. Respecto a la endometriosis, ¿cuál de las
siguientes afirmaciones es CIERTA?
1. El diagnóstico clínico de la endometriosis
es muy seguro y no suele precisar métodos
diagnósticos complementarios.
2. Las recidivas de la endometriosis tras el
tratamiento quirúrgico conservador de los
ovarios son raras.
3. La hormonoterapia posterior a la cirugía
aumenta mucho las posibilidades de conseguir
después un embarazo.
4. El embarazo influye favorablemente sobre la
endometriosis.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La endometriosis consiste en la presencia
y proliferación de tejido endometrial ectópico, es decir,
fuera de la cavidad uterina. Puede afectar a cualquier
órgano. Afecta a un 10% de las mujeres y se piensa que
los ciclos cortos con sangrado abundante podrían ser un
factor de riesgo, puesto que favorecerían el reflujo de
sangre a cavidad peritoneal, facilitando los implantes
extrauterinos. La localización más frecuente de la
endometriosis es el ovario, donde es habitual la formación
de quistes que se rellenan de sangre, que con el tiempo
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adquiere un color marrón oscuro (“quistes de chocolate”),
no siendo infrecuente las recidivas. Sus manifestaciones
clínicas más frecuentes son:
- Dolor: Es el síntoma más frecuente. Suele ser pélvico
y se manifiesta como una dismenorrea progresiva,
que no cede con la toma de anticonceptivos orales.
También puede consistir en dispareunia.
- Alteraciones menstruales: Ciclos cortos y con
sangrado abundante.
- Infertilidad. Sin embargo, aunque resulta más difícil
conseguir el embarazo, este tiene una influencia
positiva sobre la evolución de la endometriosis.
El diagnóstico de certeza se alcanza por laparoscopia,
ya que permite visualizar directamente las lesiones, que
típicamente se describen como “quemaduras de pólvora”.
215. Con respecto al tema de las funciones
placentarias, y centrándonos en la
denominada función de barrera, término tal
vez un tanto inapropiado, ya que son pocas
las sustancias que no atraviesan la membrana
placentaria de forma mensurable (aunque
algunas de las que la atraviesan no alcanzan
concentraciones suficientes como para afectar
al feto o embrión), ¿cuál de las siguientes
sustancias NO atraviesa la placenta?
1. Vitaminas hidrosolubles.
2. Insulina.
3. TRH.
4. Virus.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta nada fácil sobre una de las
funciones de la placenta, como es la transferencia
placentaria. Las vitaminas hidrosolubles atraviesan la
barrera placentaria por transporte activo con consumo
de energía. Los virus, las proteínas complejas y la TRH
atraviesan la placenta por pinocitosis. Es la insulina la
que no traspasa la barrera placentaria (opción 2 falsa, por
lo que la marcamos). Recuerda que ni la heparina, ni la
IgM atraviesan tampoco la placenta.
216. Paciente de 18 años que acude al médico
por cefaleas repetidas y dolor de cuello al
flexionarlo. Además presenta polaquiuria
y espasticidad progresiva en miembros
inferiores. Realiza usted una RM craneal, y
en un corte sagital observa un deslizamiento
de las amígdalas cerebelosas hacia el canal
raquídeo cervical. ¿Cómo se llama el cuadro
que tiene este paciente?
1. Malformación de Dandy-Walker.
2. Malformación de Chiari tipo I.
3. Malformación de Chiari tipo II.
4. Síndrome de Meckel-Grüber.
-59-
EXAMEN ETMR 17/17
Respuesta correcta: 2
Comentario: Una pregunta bastante difícil. Precisa
conocer en qué consisten las cuatro variantes de las
malformaciones de Chiari, con especial atención a la
forma más frecuente, que es la de tipo I:
- La malformación de Chiari tipo I es un descenso
de las amígdalas cerebelosas por debajo del plano
del foramen magnum, que se puede asociar a una
siringomielia. Suele debutar en la segunda o tercera
década de la vida, con una cefalea occipital que
aumenta con las maniobras de Valsalva. En casos
evolucionados, puede haber sintomatología de pares
bajos, del tronco del encéfalo o del cerebelo. Un
dato muy característico es el nistagmusvertical.
El diagnóstico se establece mediante la resonancia
magnética. El tratamiento de elección es la realización
de una craniectomía suboccipital descompresiva.
- La malformación de Chiari de tipo II consiste en un
descenso de vermis, cuarto ventrículo, bulbo raquídeo
y protuberancia, por debajo del plano del foramen
magnum.
- La de tipo III es un descenso de todo el contenido
de la fosa craneal posterior, produciéndose un
encefalomeningocele cervical alto.
- La malformación de Chiari de tipo IV es una
hipoplasia del cerebelo sin herniación.
217. La indicación MÁS aceptada de tratamiento
quirúrgico o endovascular de las estenosis de
la arteria de carótida interna extracraneal
a nivel de la bifurcación asintomática, es
cuando la arteria presenta:
1. Estenosis del 50% de la luz de la arteria.
2. Estenosis del 30% de la luz.
3. Estenosis del 90% de la luz.
4. Estenosis del 70% de la luz.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta básica, de respuesta directa, cuya
solución viene textualmente en el Manual CTO y que
ya había sido preguntada en el MIR con anterioridad.
Copiamos el párrafo a continuación:’La endarterectomía
carotidea es el procedimiento de elección en pacientes
con estenosis carotidea sintomática que supera el 70% de
la luz. Si la estenosis fuese inferior al 50%, la tendencia
general es antiagregar. Entre un 50% y un 69%, la
decisión terapéutica debe individualizarse, dependiendo
de los factores de riesgo vascular (por ejemplo, podría
indicarse en varones, con factores de riesgo y síntomas
hemisféricos recientes)’.Como puedes ver, este párrafo
hace referencia a las estenosis sintomáticas. En este caso
clínico nos plantean la actitud ante un caso asintomático.
Sin embargo, dado que no se contempla la opción de
antiagregar, lo más lógico sería asumir el mismo límite
que para las estenosis sintomáticas, es decir, el 70%.
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218. ¿Cuál de los siguientes subtipos celulares
NO participa en la inmunopatología de la
esclerosis múltiple?
1. Linfocito T CD4+.
2. Linfocito T CD8+.
3. Linfocitos B.
4. Basófilos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta de dificultad media, que se contesta
directamente con la información contenida en el manual
CTO. En la esclerosis múltiple (EM) la alteración más
característica son las áreas o placas de desmielinización
bien delimitadas a nivel del SNC. Recuerda que el sistema
nervioso periférico nunca se afecta (detalle preguntado
en el MIR en varias ocasiones), y que no hay correlación
entre el número de placas y su tamaño con los síntomas
clínicos. Para responder bien a esta pregunta hay que
saber que en las placas hay un infiltrado de células T
CD4+ y macrófagos, y que cuando cronifica, la población
linfocitaria predominante es la de linfocitos B y T CD8+.
No está demostrado que los basófilos participen en la
inmunopatología de la EM.
219. Un paciente de 72 años acude a consulta con
pérdida de memoria progresiva y dificultad
para encontrar las palabras, de un año de
evolución. ¿Cuál es la exploración MÁS útil
para caracterizar el tipo de déficit cognitivo
que presenta?
1. Evaluación neuropsicológica.
2. Resonancia magnética cerebral.
3. Tomografía de emisión de positrones.
4. Electroencefalograma.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Cada demencia tiene una lesión histológica
típica y una predilección por una determinada parte del
cerebro. El diagnóstico diferencial de las mismas se
fundamenta en evaluar mediante los síntomas del paciente
cual es la zona del encéfalo que está siendo afectada, lo
que se complementa con la exploración y las pruebas
complementarias. Aparte de la anamnesis, la prueba
fundamental a realizar es la exploración neuropsicológica,
en la que, mediante test estandarizados, se evalúa
la función de los distintos dominios cognitivos (por
ejemplo, para evaluar el lóbulo temporal mesial se hacen
test de memoria; el lóbulo temporal lateral y anterior con
test de lenguaje; el lóbulo parietal se estudia mediante
las praxias y las gnosias; el lóbulo frontal evaluando la
presencia de perseveración, alteración en la planificación,
etc.). Las pruebas complementarias son de gran ayuda,
como el PET, que suele mostrar las zonas del cerebro
que tienen un funcionamiento deficitario, mostrando
-60-
EXAMEN ETMR 17/17
hipometabolismo. Dado que el hipometabolismo es un
paso anterior a la atrofia, parece tener mayor sensibilidad
que las pruebas de neuroimagen estructural, no obstante
su disponibilidad es menor que en estas. Cuando se ha
instaurado una atrofia considerable, se puede objetivar la
misma en pruebas como el TC y la resonancia magnética.
El electroencefalograma es de ayuda en algunas demencias
atípicas o rápidamente progresivas, pudiendo mostrar
hallazgos específicos o alteración en la funcionalidad de
alguna determinada región, si bien es menos específico
y sensible. Como estudio fundamental de todo paciente
con alteración cognitiva, hay que realizar una evaluación
neuropsicológica, generalmente una analítica para excluir
causas tratables de demencia (como déficit de vitamina
B12, alteraciones tiroideas o metabólicas) y una prueba
de imagen para evaluar causas tratables (hidrocefalia
crónica del adulto, hematoma subdural crónico) y ver el
patrón de atrofia.
220. ¿En cuál de las siguientes enfermedades se
observa pleocitosis en el LCR?
1. Síndrome de Guillain-Barré.
2. Encefalitis herpética.
3. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
4. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Una pregunta muy sencilla que se resuelve
de forma inmediata a partir del Manual CTO de
Enfermedades Infecciosas. El LCR de una encefalitis
herpética sería similar al de una meningitis vírica.
Cabría esperar un aumento de las proteínas, pleocitosis
linfocitaria y glucosa en un rango normal (respuesta
2 correcta). Este patrón estaría presente en la práctica
totalidad de pacientes con encefalitis herpética. En el
resto de las opciones sería insólito encontrar células en
el LCR. Con respecto a la opción 1, recuerda la famosa
“disociación albuminocitológica” del síndrome de
Guillain- Barré. Esto significa que existiría un incremento
de las proteínas en ausencia de células en el LCR.
221. Un paciente alcohólico presenta en su
domicilio, durante la convalecencia de una
neumonía, un cuadro de confusión y ataxia
severa. La exploración muestra un nistagmus
horizontal en ojo derecho, en la mirada hacia
la derecha. La familia asegura que no ha
bebido alcohol. ¿Cuál es su opinión?
1. El paciente ha bebido, aunque la familia lo
niegue.
2. Padece un infarto cerebeloso.
3. Debe recibir tiamina con urgencia.
4. Debe recibir suero glucosado con urgencia
antes que nada.
Respuesta correcta: 3
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Comentario: La aparición de un cuadro de confusión,
ataxia y nistagmo horizontal en un paciente alcohólico,
debe hacernos pensar en una encefalopatía de Wernicke,
por lo que administraremos como tratamiento tiamina o
vitamina B1.
222. Respecto a la miastenia gravis, señale el
enunciado FALSO:
1. Es una patología del sistema nervioso periférico
que tiene una etiología disinmune.
2. La miastenia gravis congénita se produce por
el paso de IgG contra el receptor de acetilcolina
por parte de la madre al feto, provocando una
afectación transitoria que desaparece en pocas
semanas.
3. Existe un respeto pupilar y los reflejos de
estiramiento muscular no se encuentran
alterados a diferencia de otras enfermedades
de la placa motora como el síndrome de Eaton
Lambert.
4. Fatigabilidad, debilidad y fluctuación
con empeoramiento al final del día son
características de esta enfermedad.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta con cierta mala intención, pero que
sirve para recordar algo, la miastenia gravis neonatal se
produce por el paso de anticuerpos de la madre al feto, al
segundo o tercer día de nacer se inicia la clínica que es
transitoria, que es radicalmente diferente de la miastenia
gravis congénita, que NO es de etiología autoinmune,
tiene que ver con trastornos de la unión neuromuscular,
pero no disinmune. No te preocupes, es una pregunta
con bastante complicación y pensada para hacer fallar.
Recuerda que los reflejos y la pupila no se ven afectados
en la miastenia gravis. Las palabras clave de la clínica de
la miastenia gravis son: fatigabilidad (como comprueba el
test de Cogan en mirada mantenida en supraversión, que
el paciente no tolera), debilidad asociada a la repetición
de movimientos por la fatigabilidad previa, además de la
fluctuación con claro empeoramiento al final del día.
223. Varón de 56 años, fumador e hipertenso,
que consulta por dolor lumbar de varios
meses de evolución. El dolor irradia por cara
posterolateral de miembro inferior derecho
hasta en la cara dorsal del pie y primer dedo. A
pesar de la toma regular de analgésicos, AINEs
y períodos cortos de relajantes musculares,
el dolor no cede, aunque todavía es capaz de
realizar su trabajo habitual. ¿Cuál de las
siguientes opciones respecto a la patología que
presenta el paciente NO es correcta?
1. El dolor probablemente empeorará con la
flexión del tronco y las maniobras de Valsalva,
mejorando con la extensión del tronco y el
decúbito supino.
-61-
EXAMEN ETMR 17/17
2. En la exploración podemos encontrar dificultad
en la marcha taloneante, un Lasegue directo
positivo a 30 en miembro inferior derecho y los
reflejos osteotendinosos conservados.
3. La RM mostrará una hernia discal L5-S1
posterolateral derecha y el EMG datos de
denervación aguda en el territorio de la raíz S1
derecha.
4. Antes de optar por la cirugía, indicaría
tratamiento rehabilitador.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El paciente presenta un cuadro de
lumbociática derecha secundario a una hernia discal
lumbar. El disco intervertebral permite la transmisión
adecuada del peso corporal hacia las extremidades
inferiores y el correcto movimiento de una vértebra
sobre otra. Cuando uno de estos discos se hernia, lo hace
habitualmente hacia la zona posterolateral, comprimiendo
por un lado a la raíz nerviosa y pudiendo desestabilizar
esa función mecánica. El dolor típicamente empeora con
la flexión anterior del tronco y las maniobras de Valsalva,
ya que el vector de fuerza generado “empujaría” a la
hernia discal hacia atrás, comprimiendo más la raíz. Los
movimientos de extensión y el reposo invierten este vector
y descargan el peso de la columna vertebral, mejorando
la clínica. Las maniobras de Lasegue estiran las raíces
nerviosas, de forma que si no están comprimidas no son
dolorosas, pero cuando sí lo están evocan el dolor ciático
característico. Para estirar las raíces inferiores (L5 y S1)
utilizamos la maniobra de Lasegue directo, mientras
que para estirar las superiores (L2 a L4) utilizaremos el
Lasegue invertido. La compresión radicular genera un
dolor que típicamente sigue el territorio del dermatoma
correspondiente, de forma que en este caso la afectación
de la cara posterolateral de miembro inferior derecho
hasta la cara dorsal del pie y primer dedo es típica de L5.
La RM mostraría una hernia discal lumbar izquierda L4-
L5 y el EMG una denervación de L5. En el manejo de
los pacientes con este cuadro clínico se tiende a agotar el
tratamiento conservador antes de indicar la cirugía, salvo
que aparezcan cuadros de compresión radicular aguda
(síndrome de cola de caballo). En este caso todavía puede
hacer rehabilitación antes de la opción quirúrgica. En
caso de optar finalmente por la cirugía, esta consistiría en
hemilaminectomía, flavectomía y discectomía del nivel
afectado.
224. Una mujer de 23 años es traída a Urgencias
tras sufrir su primer episodio de pérdida de
conciencia. La paciente solo recuerda que
estaba caminando y comenzó a sentir náuseas,
sudoración, sensación de calor ascendente
y oscurecimiento visual. Un testigo afirmó
que, durante el episodio, que apenas duró 10
segundos, tuvo sacudidas en los brazos y se
orinó. La paciente se recuperó rápidamente.
¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?
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1. Crisis epiléptica parcial compleja.
2. Síncope.
3. Crisis epiléptica primariamente generalizada.
4. Crisis epiléptica parcial, secundariamente
generalizada.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Lo esencial en esta pregunta es saber
distinguir entre un síncope y una crisis epiléptica. Aunque
en esta pregunta se registraron muchos fallos entre los
opositores de esta convocatoria, existe un dato que resulta
muy revelador. El cuadro que nos describen (náuseas,
sudoración, calor ascendente) podría ser compatible con
el comienzo de un síncope, pero también con una crisis
parcial compleja. Sin embargo, existe un dato que va
muy en contra de la naturaleza comicial de este cuadro:
nos hablan de una recuperación rápida, dato mucho
más propio de un síncope que de una crisis convulsiva.
Normalmente las crisis comiciales van seguidas de lo que
llamamos “estado postcrítico”, de duración mucho más
prolongada (incluso varias horas - respuesta 2 correcta-).
225. Un paciente de 57 años es evaluado por
trastorno del lenguaje. Entre sus antecedentes
destaca una diabetes mellitus con buen
control e hipertensión. La familia refiere que,
en las últimas semanas, el paciente cambia
con frecuencia unas palabras por otras y no
parece comprender correctamente lo que se
le dice. En la exploración se observa lenguaje
fluente, con abundantes parafasias semánticas
y fonéticas, y escaso contenido informativo.
El paciente es incapaz de obedecer órdenes
complejas. Se objetiva, además, la presencia
de una cuadrantanopsia homónima derecha
superior. Señale, de entre las siguientes, la
opción MÁS adecuada:
1. Solicitaría evaluación psiquiátrica ante la
escasa correlación de los hallazgos con una
localización anatómica compatible.
2. Solicitaría estudio con RM cerebral para
descartar lesión ocupante de espacio en lóbulo
occipital izquierdo.
3. Solicitaría estudio neuropsicológico para
confirmar diagnóstico de demencia de perfil
cortical.
4. Solicitaría RM cerebral para descartar la
presencia de lesión focal en lóbulo temporal
izquierdo.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Para responder la pregunta hay que tener
conocimiento de los principales síndromes lobares.
El paciente presenta la asociación de afasia de perfil
sensitivo por afectación de la circunvolución temporal
-62-
EXAMEN ETMR 17/17
superior izquierda y cuadrantanopsia homónima superior
por afectación de las radiaciones ópticas temporales
izquierdas. La combinación de ambas sitúa la lesión en el
lóbulo temporal izquierdo.
226. Paciente de 66 años, diagnosticado de
adenocarcinoma de páncreas estadio IV hace
ocho meses. Sigue tratamiento con morfina
de liberación retardada 200 mg/12 horas vía
oral, ibuprofeno 600 mg/6 horas vía oral,
parafina y lactulosa. Desde hace 15 días refiere
parestesias y dolor lancinante ocasional en
zona lumbar derecha y periumbilical, que no
cede con ingesta de morfina de rescate. La
exploración neurológica es normal. Señale
cuál sería el manejo MÁS apropiado:
1. Realizar tomografía axial computarizada y
evaluar compresión nerviosa, ya que se trata de
dolor neuropático.
2. Valorar tratamiento neurolítico, ya que el dolor
neuropático es de difícil control.
3. Disminuir la dosis de morfina, ya que es ineficaz
en este tipo de dolor.
4. Administrar amitriptilina o gabapentina,
dexametasona y aumentar la dosis de morfina.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En este caso se nos pregunta por el manejo
del dolor de un paciente en situación terminal por un
cáncer de páncreas. El paciente se maneja en su domicilio
con morfina de liberación prolongada y antiinflamatorios
no esteroideos, pese a lo cual presenta dolor periumbilical
y lumbar. Dado que no presenta alteraciones neurológicas,
probablemente se trate de dolor neuropático, por lo que lo
correcto sería añadirle al tratamiento un fármaco capaz de
controlar ese dolor, así como ajustarle la dosis de mórfico
para lograr que el paciente no presente dolor (respuesta 4
correcta). Recuerda que los mórficos no tienen techo.
227. Un paciente de 64 años, con antecedentes
personales de cáncer de próstata,
en tratamiento con radioterapia y
hormonoterapia desde hace cuatro años,
acude a la consulta por un cuadro de ciatalgia
bilateral. Al realizar un estudio radiológico de
la columna lumbar apreciamos la existencia de
lesiones en los cuerpos vertebrales de L1 a L4,
con características blásticas, muy similares a
las de la enfermedad de Paget, sin pérdida de
altura de los cuerpos vertebrales, compatibles
con metástasis óseas. Se realiza analítica que
confirma niveles elevados de PSA. Por último
se le realiza una gammagrafía que presenta
captación a nivel de vértebras lumbares, a
nivel de costillas y en ambas palas ilíacas.
Desde un punto de vista fisiopatológico, ese
cuadro doloroso se clasificaría como dolor:
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1. Óseo.
2. Neuropático.
3. Visceral.
4. Somático.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Es conveniente que conozcas los tipos de
dolor, puesto que habría que elegir el mejor tratamiento
en función de sus mecanismos fisiopatológicos. Esto
es especialmente importante en el manejo del paciente
terminal, sobre el que cada vez se insiste más en el MIR.-
El dolor nociceptivo se puede subdividir en:
1) Somático: se produce por estímulo de nociceptores
a nivel de piel, periostio, peritoneo y pleura. Se
caracteriza por ser constante, intenso y bien localizado,
como el producido por las metástasis óseas.
2) Visceral: por daño de órganos abdominales
inervados por el simpático. Es un dolor sordo,
profundo, mal localizado, irradiado a zonas cutáneas
y puede acompañarse de síntomas vegetativos, como
el producido por una crisis suboclusiva.
- El dolor neuropático se produce por desaferenciación
o afectación directa del nervio, como lo que se describe
en este caso clínico.
228. El hiperaldosteronismo primario se
caracteriza por un cuadro clínico consistente
en HTA con hipocalemia. Acude a su consulta
un paciente joven, de 20 años, remitido por
el médico de Atención Primaria por presentar
alteraciones iónicas en la analítica, y dado
que tiene un familiar de primer grado con
HTA, decide remitirle a un especialista de
Endocrinología para realizar un despistaje de
hiperaldosteronismo. Una vez le realiza una
determinación de aldosterona y actividad de
renina plasmáticas en sedestación tras dos
horas de deambulación, ante los resultados
obtenidos de unas cifras de aldosterona
elevadas, junto con una actividad de renina
plasmática también elevadas, procede
al diagnóstico de hiperaldosteronismo
secundario. Ante esta situación, recaba
información de los antecedentes familiares de
manera pormenorizada y procede al estudio
de los iones en la orina del paciente mediante
recogida de orina de 24 horas. Su impresión
diagnóstica final es que se trata probablemente
de un síndrome de Bartter, pero usted sabe
que el endocrino está equivocado. ¿Cuál de
los siguientes datos NO es compatible con un
síndrome de Bartter?
1. Hipopotasemia.
2. Hipertensión arterial.
3. Alcalosis metabólica.
4. Poliuria.
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Respuesta correcta: 2
Comentario: El síndrome de Bartter es una tubulopatía
hereditaria de las llamadas pierdesal, con poliuria,
polidipsia, nicturia y típicamente tendencia a la
hipotensión arterial, por lo que este paciente no puede
tener un síndrome de Bartter, ya que el motivo de consulta
es justo la HTA.
229. Un paciente portador de trasplante renal
acude a su nefrólogo por fiebre y dolor a nivel
del injerto. Su creatinina basal es de 1,4 mg/
dL y se ha deteriorado hasta 4 mg/dL. Se le
realiza un sedimento de orina, que es anodino.
¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?
1. Pielonefritis del injerto.
2. Nefritis aguda inmunoalérgica.
3. Rechazo agudo del injerto.
4. Pielonefritis de los riñones propios.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Ante este cuadro clínico debe plantearse
el diagnóstico diferencial entre rechazo del injerto y
pielonefritis. La ausencia de bacteriuria en el sedimento
orienta más hacia la primera causa.
230. La medida de frecuencia de enfermedad MÁS
adecuada para el estudio de una enfermedad
con largo período de latencia es la:
1. Incidencia acumulada.
2. Densidad de incidencia.
3. Prevalencia.
4. Tasa de incidencia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En enfermedades con un largo período
de inducción es conveniente evitar el uso de diseño de
cohortes, por lo que tarda en aparecer la enfermedad.
En este tipo de situaciones son preferibles otros diseños
como el transversal, por lo que la medida de enfermedad
será la que podemos deducir a partir de este estudio.
231. En un paciente hospitalizado que no es capaz
de alimentarse por vía oral durante más de
seis días, ¿en cuál de las situaciones clínicas
siguiente hemos de usar NECESARIAMENTE
nutrición parenteral?
1. Ictus cardioembólico con disfagia neurológica
completa.
2. Caquexia por empiema crónico en paciente
inmunodeprimido.
3. Íleo paralítico prolongado.
4. Enfermedad de Alzheimer avanzada con grave
riesgo de broncoaspiración.
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Respuesta correcta: 3
Comentario: Se nos plantea una pregunta sencilla sobre
el soporte nutricional en el paciente hospitalizado. La
pregunta se resuelve teniendo en cuenta que, siempre que
sea posible, debe utilizarse la vía de aporte nutricional
más fisiológica posible. Esto significa que de ser posible,
debe utilizarse el aparato digestivo (nutrición enteral),
reservándose la vía parenteral para aquellos casos en
que no sea posible utilizar la enteral. Entre las opciones
disponibles, en todas las situaciones existe una vía enteral
factible, a excepción del paciente con un íleo paralítico,
en cuyo caso solo será posible la alimentación parenteral
hasta la resolución del cuadro.
232. Varón de 55 años que acude a la consulta
refiriendo dolor vago en flanco izquierdo y
síndrome cístico rebelde de varios meses de
evolución, sin fiebre. En el examen físico se
evidencia epidídimo con lesiones nodulares.
Los análisis complementarios reflejan una
orina ácida, con microhematuria y piuria,
y urocultivo estéril. ¿Cuál de los siguientes
microorganismos sería el agente causal MÁS
probable?
1. Neisseria gonorrhoeae.
2. Ureaplasma urealyticum.
3. Mycobacterium tuberculosis.
4. Chlamydia trachomatis.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La tuberculosis genitourinaria es muy
importante para el MIR, puesto que ya ha sido motivo
de muchas preguntas. El tracto genitourinario es el
lugar más frecuentemente afectado, después del aparato
respiratorio. Los aspectos más importantes de esta
enfermedad son los siguientes:
- La mayoría de los pacientes presentan síntomas leves.
Lo más frecuente es la aparición de microhematuria,
dolor vago en flanco o cólico renal.
- La afectación vesical puede ser muy expresiva, con
síndrome cistítico rebelde, donde la polaquiuria es lo
más llamativo, debido a una pérdida de la capacidad
vesical.
- En el varón es típica la orquiepididimitis crónica,
que suele manifestarse como una induración en el
epidídimo o por la presencia de lesiones nodulares en
esta misma zona.
- Típicamente se produce piuria ácida con urocultivo
negativo, creciendo Mycobacterium tuberculosis,
si la muestra se siembra en un medio selectivo
(Lowenstein).
233. El gen de la apolipoproteína epsilon, en el
cromosoma 19, posee tres alelos, E2, E3, E4.
Se conoce que interviene en el transporte del
colesterol. Su forma E4 se considera un factor
de riesgo para:
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EXAMEN ETMR 17/17
1. Enfermedad de Alzheimer.
2. Enfermedad de Parkinson.
3. Corea de Huntington.
4. Ataxia-telangiectasia.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Esta pregunta parece difícil porque requiere
conocer con precisión determinados datos memorísticos,
pero la asociación entre la enfermedad de Alzheimer y
la apoproteína E4 ya había sido preguntada en el MIR,
por lo que no es tan complicada. En la EA esporádica se
ha visto implicado la apolipoproteína E4 (cromosoma 19),
la edad, el sexo femenino, y la historia de traumatismos
craneales. En la EA de inicio precoz, la proteína
precursora de amiloide (cromosoma 21), presenilina
1 y presenilina 2. Recuerda que no existen hallazgos
histológicos patognomónicos, pero las placas de amiloide
(extracelulares) y los ovillos neurofibrilares de proteína
TAU hiperfosforilada (intracelulares) son típicos. Es
importante en la clínica de EA las cuatro Aes: Amnesia,
Afasia, Apraxia y Agnosia. El tratamiento farmacológico
consiste en inhibidores de acetilcolinesterasa (donepezilo,
rivastigmina, galantamina) y antagonistas no competitivos
del receptor NMDA del glutamato (memantina) para
fases avanzadas.
234. La forma más frecuente de psoriasis, o
“psoriasis vulgar”, se caracteriza por lesiones
crónicas en superficies extensoras. En relación
al resto de formas clínicas, señale lo que le
parezca ERRÓNEO:
1. La psoriasis guttata aparece como lesiones
lenticulares, preferentemente en el tronco.
2. En la psoriasis invertida, el signo de Auspitz
carece de valor diagnóstico.
3. La psoriasis ungueal es una de las manifestaciones
más frecuentes de la enfermedad, pudiendo
aparecer de forma aislada.
4. Las lesiones ungueales patognomónicas de
psoriasis, como la leuconiquia distal en mancha
de aceite, no son sin embargo más frecuentes.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta de dificultad media sobre la
psoriasis. Analicemos todas las opciones:
1.- La psoriasis en gotas aparece en tronco,
normalmente a edades muy jóvenes y en relación con
infecciones faríngeas por estreptococo.
2.- El signo de Auspitz recibe el nombre de signo del
rocío hemorrágico y se pone de manifiesto mediante
el raspado metódico de Brocq. Dada la ausencia de
descamación de la psoriasis de pliegues, no puede
practicarse el raspado y por tanto el signo no es útil.
3.- La opción de respuesta incorrecta es esta, ya que en
la psoriasis no existen lesiones ungueales que puedan
considerarse patognomónicas.
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4.- La afectación ungueal es muy frecuente en la

psoriasis, sobre todo la forma de piqueteado. Sin
embargo, el signo de la mancha de aceite es mucho
más raro, así como la onicodistrofia.

235. Una reducción importante de la capacidad

de difusión del monóxido de carbono en un
paciente con una obstrucción ventilatoria
marcada, significa que:

1. Está afectado de cor pulmonale.

2. Probablemente está afecto de un enfisema
pulmonar.
3. Tiene bronquiectasias.
4. Está afecto de una bronquitis crónica moderada.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Ante un paciente con obstrucción

ventilatoria, deberíamos sospechar un EPOC, ya sea en
forma de bronquitis crónica o de enfisema. Si además
nos dicen que la difusión de monóxido de carbono está
reducida de forma importante, debemos decantarnos por
el enfisema pulmonar (respuesta 2 correcta). Recuerda
que en la bronquitis crónica el dato clínico típico es la
tos con expectoración abundante, y que no afecta a la
difusión de CO.

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