E u ro E c o

Junio, 2010
Revista digital de Ecografía Clínica Volumen 1, número 2

Ecografía ginecológica y obstétrica

Aplicación de la ecografía en el estudio de la fisiología ginecológica
Javier Durán Rodríguez

Centro de Salud de Socuéllamos (Ciudad Real)

En la actualidad, prácticamente no existe pro-
ceso patológico ginecológico que no sea suscepti-
ble de ser estudiado por medio del ultrasonido,
tanto porque se requiera para llegar a un diag-
nóstico etiológico, como para descartar otras po-
sibles intercurrencias de procesos en otros más
banales.
Bajo el concepto general de ecografía clínica,
lógicamente también aplicable a la patología del
aparato genital interno femenino, la ecografía tie-
ne que dejar de ser utilizada como medio de diag-
nóstico complementario y pasar a ser una más de
las maniobras exploratorias que se utilizan para
cada aparato o sistema, evidentemente realizada
por los médicos clínicos, entre los que también se
encuentra el médico general y de familia.
Naturalmente, el empleo de la técnica requie-
re, como todo, una formación específica en el ma-
nejo de la misma, dado su carácter explorador-
dependiente, así como adquirir conocimientos
anatómicos y fisiológicos que nos permitan,
cuando menos, reconocer las estructuras y órga-
nos del aparato genital femenino en su estado de
normalidad.
Una de las características de la ecoanatomía
que encontraremos es su aspecto variable en fun-
ción del día del ciclo menstrual, que naturalmen-
te tenemos que conocer para evitar tomar como
patológicas situaciones que son normales en un
determinado momento del ciclo.
Dado el carácter del presente artículo, vamos
a describir, pues, las características normales de
los genitales internos femeninos. El estudio eco-
gráfico que vamos a exponer es el que se lleva a
cabo por vía abdominal a nivel suprapúbico, que
necesita que la vejiga contenga cantidad suficien-
te de orina para que se convierta en una buena
ventana ecográfica. Para ello basta con que la pa-
ciente ingiera un litro de agua antes de una hora
de la exploración y que lógicamente no miccione.
En general, se utiliza sonda de 3-5 MHz. El estu-
dio con soda endovaginal no necesita esta reple-
ción de la vejiga y presenta una mejor resolución,
pero pierde la información topográfica; por ello no
son herramientas antagónicas sino complemen-
tarias: en casos de grandes obesidades o de in-
continencias urinarias, se utiliza de entrada el
estudio endocavitario.
VALORACIÓN ECOGRÁFICA DEL CICLO
MENSTRUAL
La influencia hormonal del eje hipotálamo-
hipofisario y las propias hormonas ováricas in-
ducen una serie de cambios destacados, consis-
tentes en el desarrollo de los folículos en el ovario
en la primera parte del ciclo menstrual (fase pro-
liferativa) y en el crecimiento endometrial en la
segunda (fase secretora).
Estudio del útero
En un corte longitudinal, el útero presenta
una forma de pera invertida, en la que se distin-
guen cuerpo, istmo y cuello, así como la línea
media endocavitaria, correspondiente al endome-
trio que se está empezando a desarrollar en la
primera fase del ciclo. Dicha línea endometrial se
observa con alguna dificultad durante la primera
semana; en general, la podemos ver como una fi-
na línea central ecogénica que aumenta progresi-
vamente, rodeada de un halo hipoecogénico que
se corresponde con la basal de dicho epitelio. En
los cortes transversales, su visualización será di-
ferente, según la zona que se corte del útero: se
visualizará de forma redondeada o elipsoidea; en
los cortes más craneales se puede observar la
porción proximal de la unión de las trompas (en-
sanche ampular) y la línea endocavitaria central
adquiere forma redondeada.
En la segunda quincena, días después de la
ovulación, la línea endocavitaria ecogénica se ro-
dea de una banda hiperecogénica que se corres-
ponde con el engrosamiento del endometrio, todo

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ello rodeado del halo hipoecogénico basal. El en-
dometrio se encuentra en su fase secretora y
aparecen vacuolas de glucógeno en el interior de
las células glandulares, las cuales se pliegan y
adoptan una disposición en dientes de sierra: es
la transformación predecidual.
Figura 1.- Corte longitudinal y transversal del útero en
fase proliferativa.
Si el endometrio es visible en la primera fase,
ha de medir 3-11 mm, en función del día, y nun-
ca debe superar los 15 mm, pues sería patológi-
co. En la segunda fase, la secretora, este aumen-
to del grosor endometrial se puede acercar hasta
los 15 mm y no debe superar los 20.
Figura 2.- Cortes longitudinales y transversales en los
que se muestra un endometrio fisiológicamente engro-
sado en fase secretora.
El cuello uterino y su continuidad con la vagi-
na, que siempre se consideran en una posición
media, se observaran igualmente en el corte lon-
gitudinal más central. La ecoestructura de la va-
gina, que es una cavidad virtual y tubular, se
presenta con tres bandas: una central ecogénica
(unión de las mucosas), rodeada por otras dos
hipoecogénicas correspondientes a la muscular.
En el estudio del útero tendremos en cuenta
su posición respecto a un eje umbílico-coxígeo
imaginario. El útero puede hallarse en posición
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de anteversión, retroversión o media, en función
de que se encuentre más inferior o posterior o en
coincidencia en los cortes longitudinales. Una ve-
jiga excesivamente llena puede hacer variar esta
posición. El útero en condiciones normales se
encuentra en leve anteversión y anteflexión.
Figura 3.- Corte longitudinal de la vagina.
También hemos de tener en cuenta el tamaño
del útero, que variará en función de la edad de la
mujer y del estado reproductivo. Las medidas
normales de una mujer adulta son 6-10 cm de
eje longitudinal, 4-6 cm de ancho y 2,5-4 cm de
grosor.
Figura 4.- Útero en retroversión.
El miometrio uterino, que no varía con los
cambios hormonales, presenta una ecoestructura
sólida, isoecogénica y homogénea. El cuello tiene
una ecoestructura prácticamente idéntica a la del
cuerpo, discretamente más ecogénico, y no es po-
sible precisar sus límites ecográficamente. Las
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trompas no son visibles (salvo su porción más
proximal, que se ve como una expansión del
cuerpo uterino), excepto cuando presenten pato-
logía.
Figura 5.- Izquierda: corte longitudinal del útero, medi-
ción del eje longitudinal. Derecha: corte transversal del
cuerpo uterino, medición del eje transversal y del grosor.
Estudio del ovario
Los ovarios postpuberales pueden tener una
posición variable, aunque suelen situarse por de-
lante de de los vasos hipogástricos; es decir, son
laterouterinos. Tienen una forma ovoide, con tres
ejes: uno oblicuo, que mide 2,5-3,5 cm, uno hori-
zontal, de 1,5-2 cm, y uno anteroposterior de 1-
1,5 cm.
Figura 6.- Ovario en fase folicular.
El ovario tiene una ecoestructura sólida y ho-
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mogénea, en la que se diferencian dos partes:
una externa o cortical, donde se desarrollan los
folículos, menos ecogénica, y otra central o me-
dular, más ecogénica, donde se encuentran los
vasos y nervios.
La visualización del ovario también será dife-
rente según el día del ciclo en el que se encuentre
la mujer.
En la fase folicular se desarrolla el crecimiento
de los folículos. En la primera semana del ciclo,
veremos que inician su desarrollo 5-6 folículos en
cada ovario, más predominantes en el lado en
que se vaya a producir la ovulación, con su forma
redondeada habitual y con contenido líquido, con
un comportamiento ecográfico, por tanto, igual al
de cualquier otra estructura quística; miden 0,5-
1 cm de diámetro. Se desarrollan por la influen-
cia positiva de la FSH hipofisaria y se habla de
ovarios de aspecto multifolicular.
Figura 7.- Ovario con folículo preovulatorio.
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Alrededor del día 7-8, un folículo se erige co-
mo folículo dominante; mide alrededor de 1-1,2
cm y sigue creciendo, alrededor de 2-3 mm dia-
rios. Los demás se atresian, sobre todo los folícu-
los del ovario donde no se encuentra el dominan-
te. Éste puede alcanzar los 2,5-3 cm momentos
antes de la ovulación, cuando se constituye como
folículo preovulatorio.
El estradiol producido por los folículos ya ha
inducido una retroalimentación negativa sobre la
hipófisis: descienden los niveles de FSH y au-
mentan los de LH, que facilitan la ovulación de
este folículo preovulatorio.
Figura 8.- Ovario con cuerpo amarillo.
Después de la ovulación el ovario muestra una
nueva estructura, el cuerpo amarillo, que puede
no verse ecográficamente hasta en un 50% de los
estudios. Suele presentarse como una estructura
hipoecogénica central, con finos ecos internos, y
con paredes más gruesas y algo más irregulares
que las del folículo; en ocasiones también puede
verse como una formación ecogénica estrellada o
incluso con aspecto quístico. Puede llegar a me-
dir hasta 3 cm para desaparecer al inicio del ciclo
siguiente. El cuerpo amarillo produce progeste-
rona, necesaria para el crecimiento endometrial y
su deciduación si se produce fecundación.
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En ausencia de embarazo, el cuerpo amarillo
involuciona y regresa el crecimiento endometrial
producido. La deprivación hormonal (disminu-
ción de progesterona) hace desaparecer la retroa-
limentación negativa sobre la FSH y ello da lugar
a que se contraigan las arteriolas con la consi-
guiente isquemia y necrosis, lo que desencadena
la menstruación y el inicio de un nuevo ciclo.
Hay que interpretar las imágenes ecográficas
en función del día del ciclo en que se realice el
estudio. Hemos de tener en cuenta, pues, que los
problemas de ovulación se abordaran mejor en la
primera fase del ciclo y los del endometrio en la
segunda. A la vez que estudiamos el útero y los
ovarios, hemos de prestar atención a cada uno de
los elementos de la vejiga urinaria.
Lo mismo que hemos visto que existe una va-
riación de acuerdo con el día de ciclo, existe tam-
bién una variación de acuerdo con la edad de la
paciente, es decir, en función de su momento re-
productivo:
• En el nacimiento puede verse actividad ovárica
relacionada con las hormonas maternas, has-
ta incluso quistes funcionales.
• En la niña los folículos están bloqueados en
fase precentral y raramente son detectables.
• En la edad puberal la actividad gonadal pre-
cede en 3-4 años a la pubertad clínica; se pro-
duce un aumento de tamaño del ovario y apa-
recen folículos centrales de 3-8 mm, de aspec-
to multifolicular. El aumento del tamaño del
útero es más tardío.
Tras la menopausia el ovario se atrofia progre-
sivamente, aunque puede presentar actividad fo-
licular 2-3 años después. Sin embargo, una for-
mación quística de más de 2 cm y persistente
debe hacer sospechar organicidad. Posteriormen-
te, disminuye su tamaño hasta prácticamente de-
saparecer; por eso hay que sospechar de todo
ovario presente en esta época, aunque su tamaño
sea igual al de una mujer fértil.
El útero también involuciona, aunque ecográ-
ficamente se muestra visible hasta en edades
muy avanzadas, con atrofia tanto del tamaño de
sus ejes como de sus estructuras (miometrio), y
pueden persistir calcificaciones arteriales y de
miomas. Si el endometrio es visible en los prime-
ros años de la menopausia, no deber ser mayor
de 6 mm, salvo en caso de tratamientos sustitu-
torios, en que no debería sobrepasar los 10 mm.
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