CATEDRA MEDICINA INTERNA

NEUMOLOGIA

TUBERCULOSIS
OSTEOARTICULAR
DR. FREDDY ARIAS P.
MEDICO INTERNISTA
La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad
inflamatoria crónica del esqueleto producida por el
micobacterium tuberculoso.

Compromete las articulaciones, por lo cual

frecuentemente hablamos de osteoartritis
tuberculosa o tuberculosis osteoarticular.
VIA DE INFECCION
El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por vía hematógena.
Teóricamente puede llegar por vía directa a través de una
herida producida por un instrumento contaminado con
bacilo de Koch (nunca hemos tenido un caso comprobado).

A partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar, el

bacilo tuberculoso pasa a la vía sanguínea y de allí se localiza
en el esqueleto.

Del mismo modo se pueden constituir focos secundarios

(renal, genital, etc.) que podrían ser focos que envían bacilos
tuberculosos al torrente sanguíneo y que hagan entonces
una localización esquelética.
El foco productor de la siembra bacilar puede ser una lesión
clínica y bacteriológicamente activa, pero también puede
tratarse de lesiones clínicamente inactivas, asintomáticas, pero
bacteriológicamente activas.

Con frecuencia, este foco inactivo clínicamente corresponde a la

cicatriz ganglionar hiliomediastínica de un proceso tuberculoso
pulmonar apagado. Un proceso similar puede ser localizado más
raramente en otros órganos que fueron afectados por la
infección tuberculosa y cicatrizaron.

El cultivo de material extraído de estas lesiones cicatrízales

genera colonias bacilares activas. Lesiones urogenitales
coexisten con la TBC osteoarticular en un 20 a 45% de los casos.
De lo anterior se deduce que una Rx de tórax normal no
autoriza al clínico descartar el origen tuberculoso de una lesión
osteoarticular.

Aproximadamente el 50% de las osteoartritis tuberculosas se

acompañan de lesión tuberculosa pulmonar radiológicamente
demostrable y el resto tienen una Rx de tórax normal.

Sin duda que la demostración de una TBC pulmonar

concomitante con una osteoartritis, en la práctica clínica
confirmará el diagnóstico de osteoartritis TBC, si así lo justifica
el resto del cuadro clínico.
ANATOMIA PATOLOGICA
El bacilo de Koch se ubica inicialmente en la articulación, en el tejido subsinovial
linfoídeo, constituyéndose una sinovitis tuberculosa como primera expresión de
la enfermedad tuberculosa.

En los niños es más frecuente la iniciación sinovial y se mantiene en esta fase por
bastante tiempo antes de lesionar el resto de la articulación.
De importancia clínica, ya que puede dar el tiempo necesario para hacer el
diagnóstico antes que los daños óseos cartilaginosos sean irreversibles y, con
tratamiento puede conseguir una articulación recuperada desde el punto de
vista inflamatorio-infeccioso y anátomo-funcional.

En el adulto la fase sinovial es brevísima y el proceso destruye tempranamente el

hueso y el cartílago. En ocasiones una osteoartritis tuberculosa en el adulto
mejora con indemnidad funcional.
CLINICA
La TBC está constituida por un proceso inflamatorio crónico, lo que
determina que su evolución natural se presente como un cuadro
clínico también de carácter crónico, que evoluciona en meses, con
sintomatología habitualmente insidiosa, poco florida, lentamente
progresiva y no pocas veces asintomática. Puede debutar con la
aparición de un absceso frío a una fístula, llegando el paciente a la
primera consulta con un proceso destructivo articular avanzado.
Esta forma es frecuente en el adulto.

EDAD
Se puede presentar a cualquier edad, pero los grupos más
afectados son los niños y adultos jóvenes (5 a 25 años).
ARTICULACIONES COMPROMETIDAS
Compromete habitualmente grandes articulaciones y se presenta
como una monoartritis o una oligoartritis, es decir, compromiso de
una articulación; más raramente son dos o más las
comprometidas.

Las ubicaciones en columna vertebral, cadera y rodilla, conforman

aproximadamente el 80% del total.

Aun cuando cualquier articulación puede comprometerse, las

localizaciones más frecuentes son las siguientes:
• Columna (espondilitis TBC, o Mal de Pott).
• Cadera (coxitis TBC.).
• Rodilla.
• Sacro ilíaca.
• Tarso y carpo.
• Hombro.
• Codo.
• Tobillo.
La TBC del esqueleto puede presentarse también como
una ostemielitis TBC. Esta forma de presentación es más
rara y el diagnóstico diferencial con una osteomielitis de
otra etiología o con un tumor óseo.

La biopsia ósea y el cultivo de la lesión darán el diagnóstico

definitivo. Sin embargo, debemos recordar 3 ubicaciones
que son características:
• Trocanteritis TBC: cada vez que nos enfrentamos a
una trocanteritis, la primera posibilidad diagnóstica es la de
una osteomielitis tuberculosa.
• La espina ventosa que compromete falanges y
metacarpianos.
• Osteomielitis TBC del calcáneo (rara).
SINTOMATOLOGIA

El cuadro clínico puede presentarse en distintas formas, ya

sean aisladas o combinadas:

SINTOMATOLOGÍA GENERAL:
Puesto que se trata de un paciente tuberculoso, éste
presentará decaimiento, inapetencia, discreto
enflaquecimiento; si es un niño llama la atención la falta de
deseos de jugar o correr, prefiere permanecer sentado.
Puede aparecer fiebre, especialmente vespertina. Sin
embargo, esta sintomatología general no siempre está
presente.
• DOLOR
Puede aparecer precozmente, pero habitualmente es un dolor poco
importante, que va aumentando lentamente a través de los meses y
que le permite al paciente continuar en su actividad habitual, hecho
que muchas veces lleva al paciente a consultar tardíamente

Como el dolor inicialmente es producido por el proceso inflamatorio,

puede ser espontáneo, aumenta con la carga de la articulación
comprometida y suele ser de predominio nocturno.

El dolor puede estar referido a otras zonas alejadas; así por ejemplo,
en el Mal de Pott dorso lumbar el dolor es en fosa ilíaca o cadera;
cuando la articulación comprometida es la cadera, el paciente puede
presentar el dolor referido al muslo o rodilla.
AUMENTO DE VOLUMEN
En articulación de rodilla, codo, tobillo, son articulaciones
superficiales.
El aumento de volumen está producido por el engrosamiento de la
sinovial (sinovitis), de la cápsula y el derrame articular.
Aumentos de volumen localizados extraarticulares pueden ser la
representación de un absceso frío, que se drena por gravedad.
En el Mal de Pott lumbar, desciende a lo largo de la vaina del
psoas, apareciendo como un aumento de volumen de la región
inguinal o como abscesos vertebrales dorsales o dorso
lumbares en la región lumbar paravertebral.
Con frecuencia se confunden con lipomas subcutáneos.
FÍSTULAS CUTÁNEAS:
Los abscesos fríos pueden drenarse espontáneamente haciendose
una fístula. Es un signo tardío, pero puede ser el primer motivo de
consulta.
Frente a una fístula espontánea, la buena orientación clínica obliga
a pensar en una etiología tuberculosa.
CONTRACTURA MUSCULAR: en el examen de un Mal de Pott este
signo llama de inmediato la atención. La columna está rígida.
ATROFIA MUSCULAR: es importante en la TBC especialmente de
cadera y rodilla. El muslo comprometido está notablemente más
delgado por la atrofia del cuadriceps cuando hay compromiso de
la rodilla.
CLAUDICACIÓN: la cojera aparece como un signo llamativo,
especialmente cuando hay compromiso de cadera. Debe
examinarse cuidadosamente además columna, rodilla y pie.
TRATAMIENTO

Debe combinarse:

1. El tratamiento médico general: Higiene, reposo, aire

fresco, dieta balanceada, vitaminas, soporte psíquico.

2. El ortopédico incruento local: Inmovilización de la

articulación afectada con aparatos de yeso para el reposo
de la misma y evitar las deformaciones durante el
tratamiento, eventualmente buscando la anquílosis en
aquellas articulaciones destruidas.
LA CIRUGÍA

a) Tratamiento quirúrgico de las fístulas y abscesos que con

el tratamiento medicamentoso no remiten, más aún si
son causantes de síntomas compresivos, absceso póttico,
por ejemplo.

a) La artrodesis: Para estabilizar una articulación destruida,

dolorosa.
Para corregir posiciones viciosas.
Operación que se realiza pasado el período de
invasión, cuando el estado inmunológico es
favorable, eritrosedimentación en franco
descenso y con un buen soporte
medicamentoso.
MAL DE POTT
La enfermedad fue descrita por Pott en 1779.
Producida más frecuentemente por el bacilo de Koch humano, por contagio
interpersonal por la vía aérea y la colonización vertebral por bacteriemia a partir
de un "complejo primario" pulmonar.
Es más frecuente en niños de 2 a 5 años de edad y en la columna dorsal, menos
en la lumbar y rara en la columna cervical.

PATOGENIA
El bacilo llega por la arteria vertebral posterior, compromete primero el disco
intervertebral, infecta el cuerpo vertebral y tiende a respetar su estructura
posterior. Forma absceso, que tiende a progresar:

a) Hacia adelante: Bajo el ligamento longitudinal común anterior,

vértebras inferiores; a lo largo de las costillas en la columna dorsal; los abscesos
lumbares a lo largo de la vaina del psoas, y retrofaríngeos en la columna cervical.

b) Hacia atrás: Produciendo compresión medular o radicular, con la posibilidad

de paraplejias, casi siempre de buen pronóstico.
SINTOMATOLOGÍA
Al comienzo, signos generales de impregnación tóxico-bacilar,
alteración del carácter del niño. Más adelante aparece dolor,
impotencia funcional adoptando actitudes típicas buscando descargar
su lesión, por ejemplo, apoyando las manos en la posición de sentado
o parado. Al caminar lo hace en lordosis o se toma la cabeza si la
lesión es cervical. Actitud en flexión de la cadera por irritación del
psoas iliaco por un absceso osifluente.
Más adelante puede apreciarse la giba con disminución de la estatura
y acercamiento de las costillas a la pelvis. Pueden aparecer trastornos
neurológicos: Motores, sensitivos y neurove-getativos. Hiperreflexia
patelar y aquiliana y el clonus de rótula y pie, expresión de irritación
del haz piramidal.

RADIOLOGÍA
La imagen temprana muestra el pinzamiento intervertebral propio de
la destrucción del disco, la masa fusiforme paravertebral del absceso
frío; más adelante el colapso del o los cuerpos vertebrales, dando la
giba y tardíamente la anquílosis ósea.
TRATAMIENTO

Tratamiento general más lecho de yeso o corset.

a) Tratamiento local.- Los abscesos pueden tratarse
conservadoramente o punzarse u operarse si las
complicaciones obligan a ello.

b) Quirúrgico.- La artrodesis se indica para estabilizar la

columna y evitar posiciones viciosas, puede ser por vía
posterior:
Luego viene la artrodesis por vía anterior si lo requiere la
lesión, las vías que se usan son: Costotransversectomía o
transabdominal, según sea la columna dorsal o lumbar la
intervenida.
Como la enfermedad afecta las vértebras adyacentes, se fijan
también 2 vértebras por encima y 2 por debajo de la vértebra
lesionada.
 TBC DE LA CADERA (COXALGIA)

Sigue en frecuencia al mal de Pott.

Más frecuente en niños de 3 a 12 años de edad.
Compromete toda la articulación de la cadera: sinovial, cabeza, cuello y
cótilo.
Destrucción puede llegar a extremos tales que reduce la epífisis del fémur
a un muñón, provocando luxación patológica.
El pus forma absceso que fistuliza anterior o lateralmente a la articulación.

CLÍNICA
Aparte de los síntomas generales, el dolor suele ser el primer síntoma,
luego la cojera (claudicación).
La cadera tiende a adoptar una posición antálgica en flexión, además
adducción y rotación interna.
Esta deformidad, al comienzo funcional, posteriormente se fija por los
cambios estructurales.
RADIOLOGÍA
Los signos radiológicos son más tardíos que la clínica.
Al principio sólo hay osteopenia, luego viene el pinzamiento articular y la
destrucción ósea con escasa reparación.

TRATAMIENTO
a) Tratamiento general: (ya mencionado).
b) Inmovilización:
Con espica (pelvipedio) de yeso en posición funcional hasta revertir el
proceso o llevar a la anquílosis.
c) Quirúrgico:
Artrodesis para el tratamiento de las posiciones viciosas, incluye
osteotomías.
Estabilización de una anquílosis fibrosa dolorosa.
La rehabilitación debe estar presente en todas las etapas del tratamiento.
 TBC DE LA RODILLA (Tumor Blanco)
A diferencia del Pott o la coxalgia, que son caseosas.
La TBC de la rodilla es granulomatosa, por eso puede haber restitución
completa.
La caseosa es más destructiva.
El gran aumento de volumen y la poca intensidad de los signos
inflamatorios caracterizan la denominación de "tumor blanco".
Clínica
Dolor, claudicación, deformidad y rigidez son los signos y síntomas más
importantes.
La rodilla toma una actitud antálgica en flexión que lleva después al equino
del pie por aparente acortamiento del miembro.
Posteriormente este acortamiento es real a medida que la destrucción
ósea avanza.
Atrofia muscular, crujidos articulares y eventualmente una fístula.
Ocasionalmente llega a la anquílosis.
RADIOLOGÍA
Osteopenia, irregularidad, destrucción de los extremos
articulares, pinzamiento. Más adelante imágenes en "mordisco
de ratón" de las superficies articulares.
Diagnóstico diferencial con osteoartritis piógena, con la
articulación de Charcot, con la sinovitis vellonodular, neos.
Es decisivo el estudio del líquido sinovial o las biopsias
(articulación, ganglios satélites).

TRATAMIENTO
a) Tratamiento general.
b) Inmovilización con yeso muslopedio.
c) Quirúrgico: Sinovectomía o artrodesis según sea la intensidad
de la lesión de la rodilla.