BAB III

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Anak
Nama : An. K
Anak yang ke : Dua
Tanggal Lahir/Umur : 25 Februari 2018 (2 Bulan 18 Hari)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Cikampek
Diagnosa Medis : Bronchopnemonia
2. Orang Tua
a. Ayah
Nama : Tn. J
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Cikampek
Hub. Dgn Pasien : Ayah Kandung
b. Ibu
Nama : Ny. A
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Cikampek
Hub. Dgn Pasien : Ibu Kandung
B. Genogram

pasien

Keterangan:

: Laki – laki : Perempuan

: Keturunan : Tinggal Serumah

: Garis Perkawinan : Perempuan sudah meninggal

: Pasien : Laki-laki sudah meninggal

Penjelasan Genogram :
Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara. Pasien mempunyai kakak yang
berjenis kelamin perempuan. Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya.

C. Alasan Dirawat
1. Keluhan Utama
Pada waktu dilakukan pengkajian ibu mengatakan pasien masih merasa batuk,
serta pilek
 2. Riwayat Penyakit
Pada saat dilakukan pengkajian orang tua pasien mengatakan pasien batuk dan
pilek sejak 4 hari yang lalu, kemudian kedua orang tua pasien membawa
pasien ke dokter untuk memeriksa keadaan pasien. Setelah beberapa hari
kondisi pasien tidak kunjung menunjukkan perubahan, pihak keluarga
langsung membawa pasien ke dokter kembali kemudian pasien dirujuk ke
Rumah Sakit. Pasien tiba di ruangan Tanjung pada pukul 21.00 WIB dengan
diagnosa medis : Bronchopneumoia.

D. Riwayat Anak
1. Riwayat Kehamilan
Selama hamil ibu rajin memeriksakan kandungannya ke dokter ataupun
bidan tiap bulan sampai umur kehamilan 9 bulan. Ibu pasien juga rutin
melakukan USG dan mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali selama
hamil. Selama kehamilannya ibu tidak pernah mengalami penyakit seperti
asma ataupun hipertensi, juga tidak pernah mengonsumsi obat-obatan, rokok
dan alkohol. Dari hasil pemeriksaan dinyatakan kehamilannya normal, ibu
juga diberikan vitamin penambah darah. Ibu pasien mengatakan tidak ada
keluarga yang memiliki riwayat asma, hipertensi ataupun DM.
2. Riwayat Persalinan
Ibu pasien mengatakan bayi lahir secara normal di bidan dengan berat
badan dibawah dari berat badan normal, berat badan bayi lahir 1500 gram dan
panjang badan 45 cm, karena berat badan bayi lahir 1500 gram maka bayi
dibawa ke RS Sanjiwani untuk mendapatkan terapi. Riwayat imunisasi pasien
belum lengkap.

E. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1. Bernapas
Sebelum masuk rumah sakit ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki
masalah dalam bernafas, pasien tidak sesak ataupun batuk. Saat pengkajian ibu
pasien mengatakan anaknya masih mengalami batuk dan pilek. Batuk yang
terus menerus membuat pasien menjadi lemas serta terdapat sekret yang tidak
dapat dikeluarkan. Pasien tampak lemah, terdapat suara ronchi (suara “grok-
 grok” pada saat pasien bernafas), pergerakan dada tidak teratur, RR : 31
x/menit.
2. Makan dan Minum
a. Minum : Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa minum ASI/PASI
sebanyak 6 botol perhari. Saat pengkajian ibu pasien
mengatakan pasien hanya minum susu formula ± 4 botol susu
formula (60 ml) per hari.
3. Eliminasi
BAB : Sebelum masuk rumah sakit ibu pasien mengatakan pasien biasa
BAB 2 x sehari. Pada saat pengkajian pasien sudah BAB 1x pada
pagi hari.
BAK : Ibu pasien mengatakan sebelum sakit dan saat pengkajian pasien
tidak mengalami gangguan pada BAK, pasien biasanya 5-6 kali
ganti popok dalam sehari. Pada saat pengkajian pasien
menggunakan popok dan 3-4 kali mengganti popok dalam keadaan
popok penuh.
4. Gerak dan Aktivitas
Saat pengkajian ibu pasien mengatakan pergerakan pasien terbatas. Pasien
tampak lemah dan digendong oleh sang ibu.
5. Rekreasi
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah dibawa keluar rumah, ibu pasien
hanya menidurkan pasien selama dirumah dan kadang - kadang diajak jalan-
jalan keluar kamar.
6. Istirahat dan Tidur
Ibu pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit pasien dapat tidur
seperti biasa dan tidak mengalami gangguan dalam tidur walaupun pasien
sering terbangun saat merasa haus. Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa
tidur siang ±2-3 jam, dimalam hari pasien biasa tidur pada pukul 19.00 WIB
dan terbangun pukul 05.00 WIB. Saat Pengkajian ibu pasien mengatakan tidur
pasien terjaga karena batuk, dan pilek. Pasien terbangun tiap 1 jam dan rewel
pada tengah malam. Pada waktu siang hari pasien hanya dapat tertidur kurang
lebih 20 menit.
 7. Kebersihan Diri
Ibu pasien mengatakan pasien biasa dimandikan 2 kali sehari dengan
menggunakan sabun dan air hangat. Saat sakit dan saat pengkajian keluarga
pasien mengatakan anaknya hanya dilap setiap pagi dan sore dengan
menggunakan waslap dan air hangat 2 kali sehari, pakaian diganti setiap hari,
sehingga pasien tampak bersih.
8. Pengaturan Suhu Tubuh
Pada saat pengkajian suhu tubuh pasien adalah 36,90C.
9. Rasa Nyaman
Ibu pasien mengatakan sebelum dan saat pengkajian pasien tidak mengalami
nyeri, tidak ada kemerahan, ataupun bengkak pada tubuh pasien. Saat
pengkajian Ibu pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan keadaan
anaknya yang sakit saat ini, ia ingin agar anaknya cepat sembuh.
10. Rasa Aman (Orang Tua/Keluarga)
Ibu pasien mengatakan karena anaknya masih kecil ia merasa cemas dengan
kondisi anakanya itu.
11. Belajar (Keluarga/orang tua)
Ibu pasien mengatakan ingin mengetahui apa yang terjadi pada anaknya serta
bagaimana cara untuk mengatasi penyakitnya.
12. Prestasi
Pasien tidak meiliki prestasi karena pasien masih bayi ( karena umur pasien
masih 2 bulan )
13. Hubungan Sosial Anak
Saat pengkajian pasien tampak ditemani oleh orang tuanya. Hubungan pasien
dengan keluarga sangat baik karena pasien sering digendong oleh kakek dan
neneknya
F. Penyakit Yang Pernah Diderita
Keluarga mengatakan pasien sebelumnya belum pernah menderita sakit seperti
sesak, pilek, dan batuk dan belum pernah dirawat di Rumah Sakit.

G. Kesehatan Lingkungan
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami
penyakit yang sama seperti yang diderita oleh pasien. Kini keluarga lebih
memperhatikan kebersihan lingkungannya agar anaknya tidak sering batuk. Jika
 pasien sakit, keluarga pasien biasanya memeriksakan pasien ke Dokter ataupun
rumah sakit.

H. Perkembangan Anak

Motorik Kasar : terlentang gerakan seimbang dan telungkup kepala terangkap

sebentar.
Motorik Halus : Mengikuti ke garis tengah
Bahasa : Bereaksi terhadap bel
Personal Sosial : membalas senyuman, menatap wajah dan tersenyum spontan.

I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kebersihan anak : cukup
b. Keadaan kulit : tugor kulit elastis, tidak ada sianosis, ada lesi karena
luka pemasangan infus.
c. Kesadaran : compos mentis.
2. Antropometri
a. BB : 2,6 kg
b. TB : 50 cm
c. Lingkar Kepala : 35 cm
d. Lingkar Dada : 38 cm
e. Lingkar Lengan : 10 cm
3. Gejala kardinal
a. Suhu : 36,9 ºC
b. Nadi : 100 kali/ menit
c. Respirasi : 31 kali/ menit
4. Keadaan fisik
a. Kepala
Bentuk normochepali, rambut hitam, penyebaran rambut merata, ubun-
ubun datar, tidak ada benjolan dan kebersihan cukup.
b. Mata
Bentuk simetris, reflek pupil +/+ (isokor), pergerakan mata baik,
konjungtiva ananemis, sklera putih, bulu mata merata.
c. Hidung
 Kebersihan cukup, ada pilek, tidak ada lesi, ada sekret
d. Telinga
Bentuk simetris, kebersihan cukup, tidak ada cairan, pendengaran baik.
e. Mulut
Kebersihan mulut cukup, Mukosa bibir lembab dan merah muda, lidah
bersih.
f. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, pembesaran vena jugularis tidak ada,
kaku kuduk tidak ada.
g. Thorax
Pergerakan dada tidak teratur, ronkhi ada di paru-paru bagian kiri,
wheezing -/-, nyeri tidak ada, bunyi jantung S1S2 tunggal reguler.
h. Abdomen
Distensi abdomen tidak ada, kebersihan pusat cukup, bising usus 8x/mnt
i. Ekstremitas
Atas : Tidak ada sianosis, pergerakan terkoordinir, edema tidak ada,
terpasang IVFD Ds ½ Ns 8 tpm
Bawah : Pergerakan terkoordinir, sianosis tidak ada, edema tidak ada.
j. Genetalia dan anus
Tidak ditemukan kelainan, kemerahan tidak ada, kebersihan cukup.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Ibu pasien mengatakan Jamur, virus, bakteri, protozoa Bersihan jalan
nafas tidak efektif
pasien mengeluh
anaknya mengalami Saluran pernapasan atas
batuk dan pilek. .
Batuk yang terus
Kuman berlebih di bronkus
menerus membuat
pasien menjadi lemas
serta terdapat sekret Proses peradangan
yang tidak dapat
dikeluarkan. Akumulasi sekret di bronkus
DO: Pasien tampak lemah,
terdapat ronchi (suara
Ketidakefektifan bersihan
“grok-grok” pada saat jalan nafas
pasien bernafas),
pergerakan dada tidak
teratur. TD= -, Nadi=
100x/mnt, RR= 31
x/mnt, Suhu= 36,90C

DS : Ibu pasien mengatakan Saluran pernapasan atas Gangguan pola tidur

tidur pasien terjaga
karena batuk dan pilek
Kuman berlebih di bronkus
yang terus menerus

DO : Pasien terbangun tiap 1

Proses peradangan
jam dan rewel pada
tengah malam. Pada
Akumulasi sekret di bronkus
waktu siang hari
pasien hanya dapat
 tidur kurang lebih 20 Batuk, pilek
menit.
Gangguan pola tidur

II. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
sputum. ditandai dengan ibu pasien mengatakan pasien mengeluh anaknya
mengalami batuk dan pilek. . Batuk yang terus menerus membuat pasien
menjadi lemas serta terdapat sekret yang tidak dapat dikeluarkan. Pasien tampak
lemah, terdapat ronchi (suara “grok-grok” pada saat pasien bernafas),
pergerakan dada tidak teratur. Nadi= 100x/mnt, RR= 31 x/mnt, Suhu= 36,90C
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Peningkatan produksi sputum
ditandai dengan Ibu pasien mengatakan tidur pasien terjaga karena batuk dan
pilek yang terus menerus. Pasien terbangun tiap 1 jam dan rewel pada tengah
malam. Pada waktu siang hari pasien hanya dapat tidur kurang lebih 20 menit.
 III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/ Tgl/
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Criteria Hasil Intervensi Rasional
Jam
1. Jumat, 13 1. Bersihan jalan nafas Setelah diberikan asuhan 1) Auskultasi bunyi 1) Untuk mengetahui adanya kegagalan
April 2018 tidak keperawatan selama napas, catat adanya nafas karena
pukul 13.00 efektif berhubungan 1x24 jam diharapkan bunyi napas bersihan jalan nafas yang tidak efektif
WIB dengan peningkatan bersihan jalan nafas tambahan (msl. dapat dimanifesta-sikan dengan
produksi sputum ditandai pasien efektif dengan Mengik dan ronchi) adanya suara napas
dengan ibu pasien kriteria hasil : 2) Observasi vital sign adventisius.
mengatakan pasien 1. Mempertahan-kan tiap 2-4 jam. 2) Mengetahuai seberapa besar sesak
mengeluh anaknya kebersihan jalan nafas. 3) Memberikan pasien pasien.
mengalami batuk dan 2. Sesak dan batuk posisi semi fowler 3) Peninggian posisi kepala dari tempat
pilek. . Batuk yang terus berkurang dan meninggikan tidur akan mempermu-dah pasien
menerus membuat pasien 3. Sekret dapat kepala pasien. bernapas.
menjadi lemas serta dikeluarkan. 4) Untuk menurunkan kongesti lokal,
terdapat sekret yang tidak 4. Ronkhi -/- atau suara 4) Delegatif pemberian menurunkan spasme jalan nafas,
dapat dikeluarkan. Pasien grok-grok tidak obat dari dokter mengi,dan produksi mukosa.
tampak lemah, terdapat terdengar lagi.
ronchi (suara “grok-
grok” pada saat pasien
 bernafas), pergerakan
dada tidak teratur. Nadi=
100x/mnt, RR= 31
x/mnt, Suhu= 36,90C

2. Jumat, 13 2. Gangguan pola tidur Setelah diberikan asuhan 1) Jelaskan pentingnya 1. Agar pasien
April 2018 berhubungan dengan keperawatan selama tidur yang adekuat lebih segar dan vit
pukul 13.00 Peningkatan produksi 1x24 jam diharapkan 2) Ciptakan lingkungan 2. Perhatikan lingkungan waktu pasien
WIB sputum ditandai dengan Ibu pola tidur pasien dapat yang nyaman tidur.
pasien mengatakan tidur terpenuhi dengan kriteria 3) instruksikan untuk 3. Untuk mengetahui berapa
pasien terjaga karena batuk hasil: memonitor tidur kebutuhan tidur pasien pada
dan pilek yang terus 1. Jumlah jam tidur pasien pagi,siang, dan malam hari
menerus. Pasien terbangun dalam batas normal 4) Diskusikan dengan 4. Untuk mengetahui cara yang cepat
tiap 1 jam dan rewel pada 6-8 jam/hari pasien dan keluarga agar pasien dapat tertidur
tengah malam. Pada waktu 2. Pola tidur kualitas tentang teknik tidur 5. Agar anak selalu merasa nyaman
siang hari pasien hanya dalam batas normal pasien
dapat tidur kurang lebih 20 3. Perasaan segar 5) Beritahu ibu agar
menit. sesudah tidur atau selalu menemani
istirahat anaknya waktu tidur
4. Mampu
mengidentifikasi hal-
hal yang
meningkatkan tidur
IV. IMPLEMENTASI

NO. HARI/TGL/JAM NO.DX TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI FORMATIF PARAF

1. Jumat, 13 April 2018 Pukul 1 dan 2 - Mengobservasi KU pasien - Pasien tampak lemah
13.00 WIB
- Nafas pasien ronchi .
- mengobservasi bunyi nafas pasien
Pukul 13.04 WIB 1 - memberi posisi yang nyaman pada - Pasien kooperatif
pasien dan tinggikan kepala pasien.

Pukul 16.00 WIB 1 - Mengobservasi TTV - Suhu : 36,9 ºC

- Nadi : 100 kali/ menit
- Respirasi: 31 kali/ menit

Pukul 17.00WIB 1 - Meemberikan obat : - Obat masuk, tidak ada reaksi alergi
Metil prednisolon 3 mg - Pasien mendapatkan DS ¼ NS 8 TTS
IVFD DS ½ 8 TTS dan tidak terjadinya pembengkakan
pada tangan yang di pasang infus.
-
 Pukul 18 .30 WIB 2 - Menjelaskan pentingnya tidur yang - Ibu pasien mengerti dengan penjelasan
adekuat kepada ibu pasien yang diberikan
- Pasien berada di lingkungan yang
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
Pukul 18.40 WIB 2 nyaman - Ibu kooperatif dan akan
melaksanakannya
- Memberitahu ibu agar selalu

Pukul 18.45 WIB 2 menemani anaknya pada waktu - Pasien mau beristirahat
tidur

- Memberi pasien istirahat tidur serta Obat masuk, tidak ada reaksi alergi

Pukul 18.50 WIB 2 kaji frekuensi tidur pasien

- Memberikan obat:
Cefotaxime : 125 mg
Metil prednisolon 3 mg
Pukul 24.00 WIB 1

2. Sabtu, 14 April 2018 1 dan 2 - Mengobservasi KU pasien - Pasien tampak lemah

Pukul 08.00 WIB
1
Memberikan obat : Obat masuk, tidak ada rekasi alergi
 - Cefotaxime : 125 mg
- Metil prednisolon 3 mg - Pasien tidak sesak pasien merasa
Pukul 09.00 WIB nyaman
1
- Memberikan pasien posisi semi
fowler dan meninggikan kepala
- Tidak ada bunyi nafas tambahan
pasien.
Pukul 09.15 WIB
1
- Auskultasi bunyi napas, catat
adanya bunyi napas tambahan
Pukul 11.00 WIB 1, dan 2 - Observasi TTV - Suhu: 36,8 0C
- RR: 30 x/ menit
- Nadi: 100 x/ menit

Pukul 12.00 WIB 2 Mendiskusikan dengan pasien dan - Ibu mengatakan pasien dapat tertidur
keluarga tentang teknik tidur pasien jika diberi ASI dan dekat dengan
ibunya

Pukul 13.00 WIB 2 Memonitor tidur pasien - Pasien sudah dapat tidur seperti
biasanya, dan pasien tidak rewel lagi di
malam hari.
V. EVALUASI
No. Hari/tgl/jam Dx. Kep. Evaluasi Sumatif Paraf
1. Selasa 14 1
S : Ibu pasien mengatakan batuk pasien sudah berkurang,
April 2018
dan sudah tidak ada pilek lagi.
pukul 13.00
O : Tidak terdapat secret, tidak terdapat suara nafas
WIB
tambahan. Suhu: 36,8 0C, RR: 30 x/ menit, Nadi: 100 x/
menit
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
P : Pertahankan kondisi pasien
2 Selasa 14 2 S: Ibu pasien mengatakan pasien sudah dapat tidur seperti
April 2018 biasanya
pukul 13.00 O : Pasien tidak rewel lagi. Keluarga mampu
WIB mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur

A : Gangguan pola tidur

P : Pertahankan kondisi pasien